Forebyggende tuberkulosebehandling Tesfaye Madebo Overlege, dr.med Lungeseksjonen, SUS
Innhold Introduksjon /definisjon Patogenese og forløp Risikofaktorer Diagnostikk Behandling Bivirkninger/interaksjoner Oppsummering
Latent TB-infeksjon (LTBI) LTBI er tilstedeværelsen av M. tuberkulose (tuberkel basiller) uten klinisk tegn og symptomer, radiologisk eller mikrobiologisk bevis på TB-sykdom
Noen aspekter ved TB 1/3 av verdens befolkning har LTBI Flere studier ( randomiserte ) har vist signifikant reduksjon av aktiv TB( 60-90 % ) ved forebyggende behandling av LTBI Utfordringer i forhold til diagnose og behandling
Formålet med forebyggende behandling Individuelt perspektiv Hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose Folkehelseperspektiv Hindre spredning av infeksjon Redusere helseutgifter
Norge er blant de land med lavest insidens med ca 6-7 tilfeller per 100 000 innbyggere 250-350 tilfeller TB pr år Ca 400 000 smittet av tuberkulose (LTBI) i Norge
Behandling av latent TB 2005-2013 v/sus
Patogenese Eksponert Smittet Sykdom (5-10 %) Starter immunologisk reaksjon (3-6 uker) CMI Beskyttende effekt DTH Positiv tuberkulin-reaksjon Granuloma-formasjon m/ vevsdestruksjon Kaverne
Ca 90 % vil ha smitten (LTBI) i seg, men utvikler ikke klinisk TB (slumringstid)
Referent: Infection >7 yr past Infection <1 yr past HIV infection Fibrotic lesions Selected Risk Factors for Tuberculosis Given that Tuberculous Infection has Occurred Silicosis Carcinoma of head or neck Hemophilia Immunosuppressive treatment Hemodialysis Underweight Diabetes Smoking, heavy Gastrectomy Jejunoileal bypass Infecting dose 1 2 5 10 20 50 100 Relative risk / odds (log scale)
Diagnostikk Anamnese Symptomer? Nærkontakt med TB Tidl. TB-behandling (adekvat?) BCG vaksinert? Risikofaktorer Rtg thorax Mantoux (tuberkulintest) Qvantiferon-TB Gold test Saltvannsindusert ekspektorat Utelukke aktiv TB HIV diagnostikk / evt. Hepatitt B og C Evt. andre us. Bronkoskopi / Ultralyd veiledet biopsi / osv
Mantoux Test (begrensninger) Ikke sensitiv (falsk negativ) 20 % med aktiv TB har neg. test 30 til 80% av HIV/TB, har neg. test Mantoux/pirquet innen 12 uker etter eksponering Barn < 6 mnd Ikke spesifikk (falsk positiv) Infekjon m/ nontuberculous mycobacteria Tidligere BCG vaksinasjon Måling: Store variasjoner, poorly reproducible, skjønnsvurdring Tolking: Avhengig av flere faktorer: alder, tidligere BCG vaksine, eksponering av enviromental mycobacteria
Qvantiferon-test Quantiferon-test ESAT-6, CFP-10 og ( Antigen 7.7 (Rv2645) ) ESAT-6 og CFP-10 Finnes i M.tb, M.Africanum, M. Bovis, M. Kansalii, M. Szulgai og M. Mariunum Finnes ikke i BCG vaksine Quantiferon-TB Gold / Quantiferon-TB Gold In-Tube / T-Spot.TB Quantiferon-TB (metaanalyse vs enkelte studier) Barn, immunosupprimert, smitteoppsporing Sensitivt for T-Spot. TB-test bedre enn Quantiferon TB-Gold test og TST Ferrara G et al 2006, Ann Intern Med. 2007;146(5):340.
Risikovurdering ift forebyggende behandling
Indikasjoner for forebyggende behandling av TB hos HIV-smittede Før man starter forebyggende behandling må man være sikker på at pasienten ikke har aktiv tuberkuløs sykdom Mantoux >6 mm og negativ IGRA-test dersom høy risiko for tuberkulosesmitte Positiv IGRA-test Nærkontakt (med CD4 < 200 x 10 6 /l) med personer som har smitteførende tuberkulose uavhengig av resultat av IGRA-test, tuberkulintest eller BCG vaksine status MWR 2009;58(RR-4):1. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(4 Pt 2):S221/ Uptodate
Dagens behandling for LTBI Regimen Durasjon HIV Anbefaling INH 9-12mnd Ja A INH 6 mnd Nei B (Norge) Rif / INH 3 mnd Ja/Nei B (Norge) Rifampcin 4 mnd Ja/Nei B Rifapentine /INH 3 mnd (ukentlig) Ja/Nei B? (CDC) A= best, B= akseptabel ATS / CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:735-9 Thorax 2000:55:887-901 Saukkonen et al Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935 52
Anbefalt regime i Norge 3RH (Rifampicin/Isoniazid) + Pyridoksin 40 mg 6H (Isoniazid) + Pyridoksin 40 mg som alternativ
Andre behandlingskombinasjoner 3 mnd Rifapentine (900 mg) + INH (900 mg) 1 gang pr uke Prevent TB study-tbtc study 26 (N=7731) USA, Canada, Spania og Brasil Randomisert: 3RPT/DOT (n=3986) / 9 INH (n=3745) Ca 100 HIV pasienter i hver gruppe Resultat: 7 TB (3RPT) vs 15 (9INH) Gjennomførte kuren, 82% (3RPT) vs 69% (9INH) Seponering pga bivirkninger 4.9 % (3RPT) vs 3.7 % (INH) Lever toksisitet/hepatitt 0.4 % (3RPT) vs 2.7 % (INH) 3RPT er trygg og effektiv (DOT) Sterling TR et al N Engl J Med 2011;365:2155 66
New Regimens to Prevent Tuberculosis in Adults with HIV Infection (N=1150) Martnson NA et al NEJM 2011 jul 7:365(1):11-20
Cochrane database System Review 2013
Forebyggende behandling av MDR-LTBI (HIV-/HIV+) Ingen randomiserte, kontrollerte studier som har vurdert effektiviteten. Fortsatt kontroversielt og svært begrenset data Passannante et al Chest 1994;106(2):431 4, Schaaf 1999/2002; Kritski 1996. Ethambutol / PZA 6-12 mnd PZA / Quinolone (Moxifloxacin) 6-12 mnd Int J Tuberc Lung Dis 2006: 10(1):19-23 CDC, ATC, IDSA. Cochrane
Frequency of Adverse Reactions to Major Antituberculosis Drugs During Routine Treatment Services Thrombocytopenia Neuropathy RMP (fatal) INH Vertigo SM Hepatitis Rash INH RMP PZA EMB RMP PZA 0.1 0.3 1 3 10 Events per 1,000 person-months (log scale) Ormerod LP, et al. Tuber Lung Dis 1996;77:37-42
Resistensutvikling? Systematisk gjennomgang av data publisert (1951-2003 ) Vurdere effekten av primær INH-profylakse på risikoen for Isoniazid-resistent TB. 13 studier (N = 18 095 personer i INH vs N = 17 985 personer i kontrollgruppen) Relativ risiko for resistens 1,45 (95% CI 0,85 til 2,47). Samme trend mellom HIV+ og HIV- personer (vurdert separat) Emerg infect dis 2006; 12(5):744-51
Oppfølging Direkte observert behandling (DOT). Motivasjon / bivirkning Kontroll m/ blodprøver etter 2-3 uker, 6 uker samt ved avslutting av behandling. Ingen videre kontroll etter avsluttet behandling. Alle omslagere med økt risiko som ikke tilbys forebyggende behandling og alle tvilstilfelle, bør kontrolleres i 2-3 år 3 mnd, 6 mnd, 1 år, 2-3 år
Oppsummering Kjemoprofylakse målrettet behandling av LTBI Latent TB med høyrisiko HIV, immunosuppressiv, lav alder, nysmitte Vi skal ikke behandle alle med LTBI Nye behandlingsalternativer har komt Bivirkninger / interaksjon/ resistensutvikling
Takk for oppmerksomheten!