OSLO, 19. SEPTEMBER 2014 BEHANDLING AV ARTERIOSKLEROSE BILDE: AVISEN AGDER MARCUS GÜRGEN AVDELINGSOVERLEGE KIRURGISK-ORTOPEDISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF FLEKKEFJORD
RISIKOFAKTORER OG NIVÅ FOR ARTERIOSKLEROSE KOLESTEROL RØYKING HYPERTENSJON ALDER DIABETES
Fire lag Endothel Intima Kledning Svak Alt rask havner her Kan fjernes! Media Forkalkes hos diabetikere Adventitia Sterk ANATOMI ARTERIE
UTVIKLING ARTERIOSKLEROSE Stenose Trangt Okklusjon Stengt Aterosklerose Mykt atherom Hardt / forkalket sklerose
CRITICAL LIMB ISCHAEMIA - CLI En konsekvens av ubalanse mellom tilført oksygen og den mengde oksygen vevet trenger for å overleve i hvile Diagnose: hvilesmerter (behov for analgetika > 2 uker), eller sår eller gangren Revaskularisering er absolutt nødvendig BLOD NÆRING MAT OG OKSYGEN SIGNALSTOFFER +++ TRANSPORTANSVARLIG? TRANSPORTRUTE?
CRITICAL LIMB ISCHAEMIA - CLI Skilles fra akutt ischemi (arteriell emboli/trombose) CLI trenger ofte måneder på å utvikle seg Analgetika er ofte ineffektive Manifesteres gjerne ved sår Diabetikere 80-90% DM/PAS betydelig økt cardiovaskulær og cerebro-vaskulær risiko Ila 5 år vil 20% få ikke-fatalt MI eller slag, 30% fatalt CLI prognose verre: 33% vil bli amputert og 20% vil dø innen 6 mndr. Ischemiske fotsår/dm er den vanligste årsaken til ikketraumatisk amputasjon 65 74 år DM øker risikoen for amputasjon > 20 ganger 20% av diabetikere utvikler fotsår i løpet av livet. Ubehandlet vil 33% av disse bil amputert.
FONTAINE-KLASSIFIKASJON FONTAINE-STADIUM SYMPTOMER FOREKOMST BEHANDLING I ASYMPTOMATISK 66-90% INGEN II II a II b CLAUDICATIO INTERMITTENS > 200 M GANGDISTANSE < 200 M GANGDISTANSE 10-30% ELEKTIV III HVILESMERTER 3% PRIORITERT IV GANGREN 1-6% PRIORITERT
DIAGNOSTIKK Inspeksjon Palpasjon abdomen Ratschow-test Pulsstatus Gangdistanse Ankel-arm-indeks PASIENT 2 MIN. EKSTENSJON-FLEKSJON LEGE HUDEN BLEKNER? FOTSÅLE? TÆR? SYMMETRISK? JEVNT? KLAUDIKASJON? REAKTIV HYPEREMI INNEN 5 SEK.? FOTSÅLE? TÆR? SYMMETRISK? JEVNT? VENEFYLLING? INNEN 20 SEK.? FOTSÅLE? TÆR? SYMMETRISK? JEVNT?
ANKEL-ARM-INDEKS ATP ADP
ANKEL-ARM-INDEKS ANKEL-ARM INDEKS FUNN 1,0 NORMALFUNN >50 MILLIMETER 0,7 MODERAT SIRKULASJONSSVIKT, FOR KVIKKSØLV SYST. EKSEMPEL FEMOROPOPLITEAL TRYKK KREVES LESJON FOR AT SÅR I DET HELE TATT 0,5 ALVORLIG SIRKULASJONSSVIKT, FOR TILHELER EKSEMPEL LEGGARTERIEOKKLUSJON < 0,4 KRITISK ISKEMI AAI= SYSTOLISK TRYKK ANKEL-/FOTARTERIE SYSTOLISK TRYKK ARMARTERIE
ANKEL-ARM-INDEKS Sensitivitet 90%, spesifitet 98% for stenoser >50% i leggarteriene Pitfalls: Mediasklerose (D.M., kronisk nyresvikt, storrøykere) Tilstrekkelig opplæring og trening Standardisert protokoll ALLISON MA, HIATT WR, HIRSCH AT, COLL JR, CRIQUI MH. A HIGH ANKLE-BRACHIAL INDEX IS ASSOCIATED WITH INCREASED CARDIOVASCULAR DISEASE MORBIDITY AND LOWER QUALITY OF LIFE. J AM COLL CARDIOL. 2008;51 (13): 1292 8. WILD SH, BYRNE CD, SMITH FB, LEE AJ, FOWKES FG. LOW ANKLE-BRACHIAL PRESSURE INDEX PREDICTS INCREASED RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASE INDEPENDENT OF THE METABOLIC SYNDROME AND CONVENTIONAL CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN THE EDINBURGH ARTERY STUDY. DIABETES CARE 2006; 29(3): 637 42.
NORGREN L, HIATT WR, DORMANDY JA, NEHLER MR, HARRIS KA, FOWKES FG; TASC II WORKING GROUP. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II). J VASC SURG 2007;45(SUPPL S):5-67. DIAGNOSTIKK/KLASSIFIKASJON TASC-II-KLASSIFIKASJON DSA (digital substraksjonsangiografi) Duplex ultralyd MR-angiografi CT-angiografi TYPE A: ENKEL STENOSE < 10 CM ENKEL OKKLUSJON < 5 CM TYPE B: FLERE LESJONER,< 5 CM ENKEL STENOSE/OKKLUSJON < 15 CM, IKKE I A- POPLITEA UNDER KNENIVÅ ENKEL ELLER FLERE LESJONER UTEN ÅPNE TIBIALE KAR (INFLOW TIL BYPASS) KALSIFISERT OKKLUSJON < 5 CM ENKEL POPLITEAL STENOSE TYPE C: FLERE STENOSER ELLER OKKLUSJONER I ALT < 15 CM MED ELLER UTEN KALSIFIKASJONER RESIDIVSTENOSER ELLER OKKLUSJONER SOM TRNENER BEHANDLING ETTER 2 ENDOVASKULÆRE BEHANDLINGER TYPE D: KRONISKE TOTALOKKLUSJONER A. FEM. COM. ELLER A. FEM SUP. (> 20 CM, INVOLVERER A.POP.) KRONISK TOTALOKKLUSJON A. POP. OG TRIFURKASJON
BEHANDLING PTA Stenting Bypasskirurgi TEA Gåtrening Medisinsk behandling
FIGUR: STRANDEN E, SLAGSVOLD CE.ARTERIELLE SÅR I UNDEREKSTREMITETEN. TIDSSKR NOR LÆGEFOREN 2005; 125(7):895 8. PTA Perkutan transluminal angioplastikk (PTA) ble tidligere hovedsakelig anvendt for å åpne korte stenoser eller okklusjoner. Metoden er spesielt godt egnet i iliakale arterier. Bruk av subintimal perkutan transluminal angioplastikk (s-pta) har i den senere tid gitt lovende resultater også hos pasienter med kritisk iskemi.
PTA (UTBLOKKING) www.spesiellradiografi-rad2010
FIGUR: LARS FJETLAND SUBINTIMAL REKANALISERING
PTA RTG.BILDER: OVERLEGE PÅL J. STOKKELAND, BALLONGKUNSTNER OG RØRLEGGER, RADIOL. AVD. SØRLANDET SYKEHUS HF, KRISTIANSAND
PTA Diabetiker med fotsår PTA a. tib. post. RTG.BILDER: OVERLEGE PÅL J. STOKKELAND, BALLONGKUNSTNER OG RØRLEGGER, RADIOL. AVD. SØRLANDET SYKEHUS HF, KRISTIANSAND
PTA Samme pasient PTA a. tib. ant. Amputasjon 1. tå Såret grodde fint RTG.BILDER: OVERLEGE PÅL J. STOKKELAND, BALLONGKUNSTNER OG RØRLEGGER, RADIOL. AVD. SØRLANDET SYKEHUS HF, KRISTIANSAND
STENTING www.spesiellradiografi-rad2010
FIGURER: STRANDEN E, SLAGSVOLD CE.ARTERIELLE SÅR I UNDEREKSTREMITETEN. TIDSSKR NOR LÆGEFOREN 2005; 125(7):895 8. SPRINGER IMAGES BYPASSKIRURGI Biologisk graft Autograft vena saphena, in-situ eller reversert arteria mammaria interna Allograft umbilikal vene (Dacron coated) Syntetisk graft Dacron Polytetrafluoroethylene (PTFE)
SHEARMAN C P. MANAGEMENT OF INTERMITTENT CLAUDICATION. BR J SURG 2002; 89: 529-531 PEREIRA CE, ALBERS M, ROMITI M, ET AL..META-ANALYSIS OF FEMOROPOPLITEAL BYPASS GRAFTS FOR LOWER EXTREMITY ARTERIAL INSUFFICIENCY. J VASC SURG 2006;44(3):510-17. LUTHER BP. KOMPAKTWISSEN GEFÄSSCHIRURGIE. SPRINGER MEDIZIN VERLAG HEIDLEBERG, 2007 BYPASSKIRURGI VALG AV GRAFTMATERIALET: Avhengig av patency = åpen graft etter et definert tidsrom Autolog vene er best, men ikke alltid tilgjengelig Veneinterponat mellom PTFE-graft og distal anastomose kan forbedre overlevelsesrater HVORFOR FEILER BYPASSEN? Mindre enn 30 dager operasjonstekniske komplikasjoner 30 dager opptil 1 år - neointimal hyperplasi ved distal anastomose Mer enn 1 år - progresjon av arteriosklerosen distalt PATENCY ANASTOMOSE ETTER 5 ÅR OVER KNENIVÅ UNDER KNENIVÅ VENEGRAFT 80% 65% PTFE 60% <50% IKKE-AMPUTERT TYPE BYPASS % VENEGRAFT REVERSERT >80 VENEGRAFT IN- SITU >90 PTFE 60 PTFE + VENEPATCH 79
TEA = trombendarteriektomi Karkirurgen skreller ut arteriosklerosen og evt. tromber fra den innerste delen av arterieveggen Brukes oftest i a. carotis og bekken-/ lyskearteriene Evt. i kombinasjon med bypass TEA
KONSERVATIV TERAPI Gåtrening organisert, for eksempel i samarbeid med fysioterapeut: utgangspunkt=2/3 av smertefri gangdistanse 3x30 min/ uke; økning i gangdistansen opp mot 122% Ikke påvist utvikling av kollateraler Medisinsk behandling Prostaglandin og pentoksyfyllin uten påvist effekt i RCT Plateaggregasjonshemmer som profylakse HBO mangler dokumentasjon Behandling av ødem, hjertesvikt, hypertoni og hyperkolesterolemi Røykeslutt (10 års overlevelsesrate claudicatio intermittens: 46% røykere, 82 % ikke-røykere)
OPPSUMMERING Mål AAI Henvises karkirurg ved symptomatisk arteriosklerose til utredning og behandling Ved sår: behandle infeksjonen, revaskularisering, amputasjon (IRAprinsipp) KONSERVATIV STADIUM TERAPI II III GÅTRENING GÅTRENING INTERVENSJONELL STADIUM INDIKASJON TERAPI IIb DISTANSE < 100 M PTA/STENT III IV OPERATIV TERAPI BYPASS (VSM, PROTESE) HVILESMERTE ULCUS, GANGREN, NEKROSER INDIKASJON OVER KNE, PTA STENOSER < 5 CM TRUNCUS TIBIOFIBULARIS, A.FIBULARIS, A.TIB.POST OG A.TIB. ANT. STENOSER > 5 CM, TOTALOKKLUSJONER OVER/UNDER KNENIVÅ, RESIDIVSTENOSER ETTER PTA (>2)
OPPSUMMERING Forenklet algoritme for behandling av symptomatisk infrainguinal perifer arteriosklerose Forutsetter at arteriosklerose i aorta og iliakalkar er behandlet, og at pasienten er egnet til revaskularisasjon TASC II: A B C D GRAY B H ET AL. CIRCULATION. 2008;118:2864-2872 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!