TANNHELSETJENESTEN I BUSKERUD FKF

TANNHELSETJENESTEN I BUSKERUD FKF Rapport 2013: "SYKE BARN FRISKE TENNER" Samarbeidsprosjekt mellom Barneavdelingen og Habiliteringssenteret Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune [Tannhelsetjenesten] desember 2013

Forord Samarbeidsprosjekt mellom Barneavdelingen og Habiliteringssenteret Vestre Viken HF og har lang erfaring med forpliktende samarbeid med ulike samarbeidspartnere i kommunene. Det har vi oppnådd gjennom systematisk implementering av målsetningene formulert i Tenner for livet. Til tross for dette, har vi liten erfaring med samhandling med spesialisthelsetjenesten om gode løsninger for våre prioriterte pasienter. Gjennom politiske føringer, lovgivning og kunnskapsutvikling har tannhelsetjenesten et ansvar for og forbedringspotensial når det gjelder kvalitetsutvikling. For å møte disse utfordringene og bidra til kvalitetsheving i tjenestene, startet et samarbeidsprosjekt med Drammen sykehus i 2010 for å sikre at barn og unge på sykehus opprettholder god oral helse. Prosjektet har bidratt til bevisstgjøring om hvordan vi kan samarbeide og samhandle om en felles pasientgruppe på tvers av organisering av tjenestene på ulike forvaltningsnivåer. Gjennom de tre prosjektårene er det etablert rutiner og prosedyrer for smidigere pasientforløp spesielt i overgangen mellom de ulike tjenester. Vi har også fått mer kunnskap om brukernes erfaringer og behov samtidig som vi har etablert samarbeidsformer og arenaer for forpliktende samarbeid og deling av erfaringer og kunnskap. I 2011 ble prosjektet tildelt Zendiumprisen. Prosjektet har vært mulig å gjennomføre pga. vilje til samarbeid og forståelse for felles ansvar for pasientgruppen. Det har vært et felles engasjement og entusiasme for prosjektet både på Barneavdelingen, Habiliteringssenteret og i tannhelsetjenesten. Det rettes en stor takk til prosjektleder Eline Juel Bjørkevik og til alle som har vært viktige bidragsytere i prosjektet. En spesiell takk til forskningskoordinator Ewa S. Hovden ved TkS og overtannpleier Eva Rydgren Krona for deres bidrag. Drammen, 16. desember 2013 Berit Binde Fylkestannlege 2

INNHOLD FORORD... 2 FORKORTELSER... 5 SAMMENDRAG... 6 1. INNLEDNING... 7 1.1 Bakgrunn... 7 1.2 Prosjektets mandat og mål... 8 1.3 Målgrupper... 9 1.4 Samarbeidspartnere og organisering av prosjektet... 9 1.4.1 Andre samarbeidspartnere... 9 1.4.2 Bidragsytere... 9 1.4.3 Organisering av prosjektet... 9 1.5 Økonomi... 10 1.6 Organisering av tjenestene... 11 1.6.1 Tannhelsetjenesten... 11 1.6.2 Vestre Viken Helseforetak... 11 1.7 Avvik og endringer underveis... 12 2. GJENNOMFØRING OG RESULTAT... 14 2.1 Metode... 14 2.2 Spørreundersøkelse for helsepersonell... 14 2.3 Rutiner og prosedyrer for tann- og munnstell... 17 2.3.1 Prosedyrer for tann- og munnstell... 17 2.3.2 Informasjonsskriv som del av behandlingslinje... 18 2.4 Rutiner for henvisning og oppfølging... 18 2.5 Undervisning og veiledning av helsepersonell... 20 2.6 Undervisning og veiledning av pasienter og foreldre/foresatte... 21 2.7 Etablering av samarbeid... 21 2.8 Zendiumprisen... 22 3. DISKUSJON... 23 3.1 Samhandling og samarbeid... 23 3.2 Rutiner og prosedyrer... 23 3.3 Opplæring... 24 3.4 Ulikhet i tannhelse... 26 4. EVALUERING... 27 5. KONKLUSJON... 30 6. REFERANSER... 31 3

7. VEDLEGG... 32 Vedlegg 1: Kurs, opplæring og presentasjoner, prosjektleder... 32 Vedlegg 2: Gjennomført i tannhelsetjenesten... 34 Vedlegg 3: Gjennomført på Barneavdelingen... 35 Vedlegg 4: Gjennomført på Habiliteringssenteret... 36 Vedlegg 5: Gjennomført ved Lærings- og mestringssenteret og DiaHelse... 37 Vedlegg 6: Spørreundersøkelse for å kartlegge rutiner for tann- og munnstell... 38 Vedlegg 7: Prosedyrer Tann- og munnstell... 41 Vedlegg 8: Informasjonsskriv diabetes type 1... 51 Vedlegg 9: Informasjonsskriv IBD... 53 Vedlegg 10: Henvisningsskjema og rutiner i tannhelsetjenesten ved mottak av henvisninger 56 4

Forkortelser BFK: FKF: VVHF: IBD: ISO-sertifisering: MIGRA: OPUS: TAKO: TKS: TKØ: LMS: Norsk Helsenett: Buskerud fylkeskommune Fylkeskommunalt foretak Vestre Viken Helseforetak Betennelsesaktig tarmsykdom (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt og uspesifisert kolitt) Sertifisering av et kvalitetsstyringssystem Migrasjonshelseprosjekt Et Elektronisk pasientjournalsystem for tannhelsetjenesten (EPJ) TannhelseKOmpetansesenter, nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne medisinske tilstander (SMT) Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Sør Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Øst Lærings- og mestringssenter Kommunikasjon i samsvar med Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren 5

Sammendrag startet i 2010 et treårig samarbeidsprosjekt med Vestre Viken Helseforetak (VVHF) med intensjon om å bedre system for å ivareta oral helse hos barn på sykehus, samt å utarbeide henvisningsrutiner mellom sykehus og tannhelsetjenesten. Samarbeid med helsestasjonstjenesten og erfaringer fra Fjellprosjektet viste at det var behov for ekstra tannhelseoppfølging av barn og unge med kronisk eller langvarig sykdom. Prosjektet ble startet på bakgrunn av disse erfaringene, et allerede eksisterende samarbeid med Lærings- og mestringssenteret, samt politiske føringer. Prosjektets hovedmål var å utarbeide og implementere forpliktende samarbeids- og henvisningsrutiner mellom tannhelsetjenesten og sykehuset. Prosjektet startet med en spørreundersøkelse til helsepersonell på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret om rutiner for tann- og munnstell. Resultatene fra undersøkelsen viste behov for opplæring av helsepersonell for å øke kunnskap om betydning av god tann- og munnhelse. Dette er viktig for at pasienter skal unngå tilleggsbelastninger i tenner og munnhule i forbindelse med sykdom og sykehusinnleggelse. Det var også behov for å systematisere rutiner for henvisning. Etter kartleggingsfasen startet arbeidet med å etablere rutiner for henvisning og oppfølging, plan for opplæring, samt samarbeid og samhandling mellom tjenestene. Her er noen av tiltakene som er iverksatt etter prosjektet: Henvisningsrutiner fra sykehuset til tannklinikk på pasientens hjemsted Prosedyrer for tann- og munnstell på Barneavdelingen Rapportering fra tannhelsetjenesten på henviste pasienter fra sykehuset Det jobbes med kvalitetsutvikling av rutiner for oppfølging av henviste pasienter i tannhelsetjenesten Undervisning og veiledning for helsepersonell og pasienter med foreldre/foresatte ved Habiliteringssenteret og Barneavdelingen er systematisert Samarbeidet mellom tannhelsetjenesten og avdelingene er forankret og implementert Tannpleier er på Barneavdelingen hver 14. dag for å veilede helsepersonell og pasienter med foreldre/foresatte Oppfølging og bruk av rutiner er en kontinuerlig kvalitetsutviklingsoppgave. Det er oppnevnt kontaktpersoner for tann- og munnstell på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret som følger opp tiltakene som er iverksatt. De har ansvar for at henvisningsrutinene følges og for å holde seg faglig oppdatert, samt å videreformidle kunnskap om tann- og munnhelse til sine kollegaer. Prosjektet er et eksempel på hvordan man kan få til samarbeid og samhandling på tvers av forvaltningsnivåene. Det har vært viktig med forankring i ledelsen på avdelingene og i tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten vil følge opp prosjektet ved å lage en pilot for ISOsertifisering av samarbeidsrutinene. Intensjonen er å standardisere prosedyrer for å bidra til systematisk kvalitetsarbeid og kvalitetsutvikling i tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten er blitt en samarbeidspartner for Habiliteringssenteret og ikke minst pasienter og pårørende vil oppleve at tannhelse er et tema som integreres i de øvrige tjenester i spesialisthelsetjenesten. Habiliteringssenteret 2012 Vi har gjennom dette prosjektet fått en økt forståelse for og ser betydningen av et godt samarbeid med Tannhelsetjenesten." Barneavdelingen 2012 6

1. Innledning 1.1 Bakgrunn (heretter kalt tannhelsetjenesten) har erfaring med forpliktende samarbeid med ulike samarbeidspartnere i kommunene. En viktig samarbeidspartner for tannhelsetjenesten er helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Samarbeidet omfatter blant annet henvisningsrutiner fra helsestasjon til tannhelsetjenesten, når det er behov for tannhelsekontroll før barnet fyller 3 år. Imidlertid har det ikke vært samarbeid mellom tannhelsetjenesten og Barneavdelingen for barn med hyppige eller lange sykehusinnleggelser. Disse barna kan lett falle ut av systemet, så derfor ønsket tannhelsetjenesten å bruke sin erfaring til å etablere rutiner for samarbeid og samhandling med helseforetaket. I 2009 etablerte tannhelsetjenesten forpliktende samarbeid med Lærings- og mestringssenteret (LMS) ved Sykehuset Buskerud. Samarbeidet med LMS var viktig for å etablere kontakt med ressurspersoner på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret. Satsingen er forankret i St. meld. nr. 35 (2006-2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning - Framtidas tannhelsetjenester (1), som sier at det er et stort behov for kunnskapsoppbygging når det gjelder tannhelsetjenester til pasienter på sykehus. I meldingen står det: Fylkeskommunen har ansvar for å drive oppsøkende virksomhet, forebygging og behandling overfor de prioriterte gruppene. Dette forutsetter at tannhelsetjenesten har et godt tverrfaglig samarbeid med andre tjenesteytere både i og utenfor helsetjenesten. Etter lov om tannhelsetjenesten (2) skal fylkeskommunene fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. I 1-3, «Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten» står det at den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til: a) Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år b) Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon c) Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie d) Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret e) Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere Det er også beskrevet behov for samhandling 1 og samarbeid 2 i St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, rett behandling på rett sted til rett tid (3). Samhandlingsreformen stiller krav til samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Samhandling på tvers av forvaltningsnivåer er meget viktig. Tannhelsetjenesten må være en naturlig inkludert samarbeidspartner i all virksomhet som sørger for å sikre pasienter deres lovfestede tilbud. (God klinisk praksis i tannhelsetjenesten en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling. Veileder1/2011 Helsedirektoratet) (5) 1 Def samhandling: Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. (3) 2 Def tverrfaglig samarbeid: Målene for tverrfaglig samarbeid er å sikre kvalitet i arbeidet ved at den samlede faglige kompetanse utnyttes, og å utvikle et felles kunnskapsgrunnlag på tvers av profesjoner og fag. Å stimulere til faglig utvikling er også et sentralt mål. (4) 7

På bakgrunn av erfaringene fra samarbeidet med helsestasjonstjenesten og Fjellprosjektet i Drammen (6) ønsket tannhelsetjenesten å samarbeide med Barneavdelingen for å kartlegge eventuelt behov for ekstra henvisning og oppfølging av barn med kroniske sykdommer og hyppige og/eller langvarige sykehusinnleggelser. Behov for samarbeid om denne gruppen av pasienter er beskrevet i Handlingsplan, IS-1672 (2009) Handlingsplan for habilitering av barn og unge (7): Helsedirektoratet mener at tannhelsetjenesten har en utfordring i det å være en organisasjon som samhandler, utveksler informasjon og utvikler seg slik at tannhelsepersonell regnes som relevante samarbeidspartnere i habiliteringsarbeidet. Helsedirektoratet har under arbeidet med handlingsplanen ikke hatt kjennskap til utredninger som har vurdert samarbeidsrutinene mellom tannhelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten omkring barn med kronisk sykdom eller funksjonsnedsettelser. Samarbeid med ledelsen på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret ble etablert, og det ble formidlet kontakt mellom prosjektleder og ressurspersoner på avdelingene. Samarbeidet har vært viktig for å få rutiner og tiltak utarbeidet, gjennomført og implementert. 1.2 Prosjektets mandat og mål Prosjektets hovedmål var å utarbeide og implementere forpliktende samarbeids- og henvisningsrutiner mellom tannhelsetjenesten og sykehuset for å sikre oppfølging av barn og unge med kronisk sykdom, langvarige og/eller hyppige sykehusinnleggelser. Mandatet for prosjektet Kartlegge rutiner for tann- og munnstell på Kvinne- og barneklinikken, Sykehuset Buskerud, Vestre Viken HF Kartlegge eksisterende rutiner for henvisning og oppfølging mellom Kvinne- og barneklinikken, Sykehuset Buskerud og kommunehelsetjenesten Etablere rutiner for samarbeid og samhandling, samt henvisnings- og oppfølgingsrutiner mellom Kvinne- og barneklinikken, Sykehuset Buskerud og Delmål som ble definert for prosjektet Barn og unge som ligger på avdelingen mer enn 3 dager skal ha egen rutine for tann- og munnstell, utarbeidet etter gjeldende prosedyrer Barn og unge som har ligget på sykehus i mer enn 14 dager, eller oftere enn 2 ganger pr år, skal ha henvisning til tannhelsetjenesten på hjemstedet Barn og unge med kronisk sykdom eller hyppige sykehusinnleggelser skal ikke ha mer karies enn gjennomsnittet for sitt årskull Tannhelsetjenesten skal ha samarbeid om undervisning og veiledning for helsepersonell og pasienter med foreldre/foresatte Tannhelsetjenesten skal ha tilpasset rutiner for oppfølging av barn og unge med kronisk sykdom eller hyppige og/eller langvarige sykehusinnleggelser Tannhelsetjenesten skal ha forpliktende samarbeid med Kvinne- og barneklinikken Tannhelsetjenesten skal ha samarbeidsavtale med avdelingene og avtale om jevnlige samarbeidsmøter Samhandlingsrutiner skal være implementert i daglig drift på Kvinne- og barneklinikken og i tannhelsetjenesten 8

1.3 Målgrupper Pasienter med foreldre/foresatte Helsepersonell ved Barneavdelingen og Habiliteringssenteret Tannhelsepersonell 1.4 Samarbeidspartnere og organisering av prosjektet har vært prosjekteier, og samarbeidet med Barneavdelingen og Habiliteringssenteret ved VVHF. 1.4.1 Andre samarbeidspartnere Lærings- og mestringssenteret VVHF Ernæringsfysiologer ved Drammen sykehus Drammen kommune - Helsestasjons- og skolehelsetjenesten - Nettverk for barn i bydelene - MIGRA prosjektet - Flyktninghelsetjenesten - Fjell 2020 prosjektet - Fysioteket - DiaHelse Overtannlegene i Buskerud Overtannlegene i Jevnaker kommune i Oppland, kommunene Sande og Svelvik i Vestfold og Asker og Bærum i Akershus 1.4.2 Bidragsytere TAKO senteret ved Lovisenberg sykehus i Oslo, ved leder Hilde Nordgarden Barneavdelingen ved Det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo ved avdelingstannlege Anne Rønneberg og professor Ivar Espelid Tannhelsetjenestens Kompetansesenteret Sør, ved forskningskoordinator Ewa Szyszko Hovden 1.4.3 Organisering av prosjektet Prosjektet har vært organisert med en styringsgruppe, en arbeidsgruppe og en ressursgruppe. Fylkestannlegen i Buskerud har vært prosjektansvarlig og har ledet styrings- og arbeidsgruppen. Prosjektleder har vært tannpleier Eline Juel Bjørkevik, som har hatt 40 % stilling til prosjektet. Styringsgruppen har fulgt opp fremdrift, ressursbruk og kvalitet i prosjektet. Arbeidsgruppen har bestått av styringsgruppen og representanter fra sykehuset. Det har vært møter hver 8. uke med statusrapportering, godkjenning av planer og endringer. Arbeidsgruppen har også diskutert overgang fra prosjekt til drift. Ressursgruppen ble opprettet på initiativ fra Barneavdelingen, med ansvar for området tann- og munnstell. Gruppen har hatt et spesielt ansvar for at henvisningsrutiner og prosedyrer blir fulgt. 9

Tabell 1: Organiseringen av prosjektet, oversikt over gruppene 1.5 Økonomi Prosjektet har vært finansiert av tannhelsetjenesten innenfor eksisterende rammer, med tilskudd fra Helsedirektoratet. Tabell 2: Fordeling av tilskuddet fra Helsedirektoratet 10

1.6 Organisering av tjenestene 1.6.1 Tannhelsetjenesten Fylkeskommunens ansvar for å yte tannhelsetjenester til befolkningen er hjemlet i Lov av 3. juni 1983 nr. 54 (2). hadde i 2012 ca. 37.000 barn mellom 0-18 år under tilsyn, som er 98 % av det totale antallet i denne gruppen. er organisert som fylkeskommunalt foretak etter kommunelovens kapittel 11 (8), og har 182 ansatte. Tannhelsetjenesten ledes av et styre bestående av tre medlemmer valgt av fylkestinget og to medlemmer fra de ansatte. Tannhelseforetaket rapporterer til fylkestinget. Faglig og administrativ leder er fylkestannlege Berit Binde. Fylket er delt i fem tannhelsedistrikt, og hvert distrikt blir ledet av en overtannlege. har en egen avdeling for folkehelsearbeid som blir ledet en overtannpleier. I avdelingen jobber fire ledende tannpleiere og en prosjektkoordinator. Avdelingen har ansvar for å initiere og følge opp helsefremmende- og forebyggende arbeid. Tannhelsetjenesten skal sørge for at fylkets 269 000 (2013) innbyggere har tilgjengelige tannhelsetjenester. 1.6.2 Vestre Viken Helseforetak VVHF ble etablert 1. juli 2009 da Ringerike sykehus, Sykehuset Buskerud, Sykehuset Asker og Bærum og Kongsberg sykehus ble slått sammen til ett regionalt helseforetak. I 2011 skiftet Sykehuset Buskerud navn til Drammen sykehus. VVHF eies av Helse Sør-Øst. VVHF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca. 450.000 mennesker fordelt på 4 fylker og 26 kommuner. Helseforetaket har rundt 9 500 ansatte, og foretaket ledes av administrerende direktør Nils Fredrik Wisløff. Drammen sykehus er det eneste sykehuset i helseforetaket som har Barneavdeling og Habiliteringssenter (9). Pasientgrunnlaget til VVHF omfatter fire fylkeskommunale tannhelsetjenester, Buskerud, Akershus (Asker og Bærum), Oppland (Jevnaker) og Vestfold (Sande og Svelvik). 1.6.2.1 Barneavdelingen Barneavdelingen behandler barn og unge fra fødsel til 16 år bosatt i Buskerud fylke, kommunene Svelvik, Sande, Jevnaker, Asker og Bærum. Barneavdelingen har ansvar for sykehus- og spesialisthelsetjenester til omtrent 92 000 barn. Prosjektsamarbeidet med Barneavdelingen er på sengeposten og på seksjon for poliklinikk og dagbehandling. Sengeposten har 24 senger og 65 ansatte fordelt på 51 årsverk. På dagbehandling og poliklinikk er det 12,8 årsverk fordelt på 22 ansatte. Samarbeidsprosjektet omfatter ikke seksjonen nyfødt intensiv, som også er en del av Barneavdelingen. Barneavdelingen har fagutviklingssykepleiere som skal bidra til å opprettholde og forbedre kvaliteten i sykepleietjenesten ved å fremme utvikling av holdninger, kunnskaper og ferdigheter blant de ansatte. Fagutviklingssykepleiere har vært viktige samarbeidspartnere i den praktiske gjennomføringen av prosjektet på Barneavdelingen. 1.6.2.2 Habiliteringssenteret Habiliteringssenteret skal ivareta spesialisthelsetjenestens oppgaver innenfor habilitering av barn, unge og voksne med medfødte eller tidlig ervervede nevrologiske funksjonsnedsettelser som gir sammensatte vansker. Det overordnede målet med habilitering er at den funksjonshemmede skal oppnå deltagelse i samfunnet ut fra sine forutsetninger og behov. På Habiliteringssenteret er det ansatt leger, psykologer, fysioterapeuter, sosionomer, spesialpedagoger, vernepleiere, sykepleiere, hjelpepleiere og kontorfaglig personale, totalt 54 ansatte. Habiliteringssenteret er delt i en enhet for barn opp til 15 år, og en for ungdom og voksne. 11

Habiliteringssenteret i VVHF kan gi tilbud om: Tverrfaglig diagnostisering og funksjonskartlegging Nødvendig opplæring av pasienter og pårørende gjennom kurs og gruppesamlinger Råd og veiledning til ansatte i kommunene. Tilbyr kurs for helsepersonell Intensiv trening for grupper av barn Spesialiserte helsetjenester, som for eksempel langtidsregistrering EEG m/video (9) 1.6.2.3 Lærings- og mestringssenteret Samarbeidet mellom tannhelsetjenesten og Lærings- og mestringssenteret (LMS) ved Sykehuset Buskerud ble etablert i 2009, og da ble det skrevet samarbeidsavtale. Hovedmålet til LMS er å Etablere samhandlingsforløp som sikrer opplæring og informasjon til pasienter og pårørende med fokus på mestring. Tannhelsetjenesten har i samarbeid med LMS blitt enige om hvilke pasientkurs det er relevant å ha tannhelseinformasjon på, og har deltatt som foredragsholder på Diabetes type 2 startkurs og på kursene kalt Nyreskolen. I perioden 2009 2012 har det vært ca. 500 deltagere, fordelt på LMS ved Drammen- og Ringerike sykehus, samt på sjukestugu på Ål. Tannhelsetjenesten har vært deltager i DiaHelse prosjektet (10), som var et samarbeidsprosjekt mellom Drammen kommune og VVHF ved LMS. Målgruppen var kvinner som hadde, eller var i fare for å utvikle diabetes. Prosjektet er avsluttet og implementert i daglig drift, og tannhelsetjenesten fortsetter som fast samarbeidspartner i denne satsningen. 1.7 Avvik og endringer underveis Omorganiseringen av VVHF i prosjektperioden har ført til endringer både i navn og struktur. Dette medførte også en forlengelse av prosjektperioden. Ved prosjektstart var Barneavdelingen og Habiliteringsavdelingen organisert i Kvinne- og barneklinikken, og hadde pasienter fra Buskerud og kommunene Svelvik, Sande og Jevnaker. Etter omorganiseringen er Barneavdelingen organisert som egen enhet, mens Habiliteringsavdelingen har skiftet navn til Habiliteringssenteret og er organisert i avdeling for nevrologi. Barneavdelingen på Bærum sykehus ble overført til Drammen, og dette førte til en stor økning i antall konsultasjoner og innleggelser. På grunn av omorganiseringen av helseforetaket ble tannhelsetjenesten i fylkene Vestfold, Oppland og Akershus involvert i prosjektet. Omorganiseringen har også ført til øking i antall ansatte både på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret i prosjektperioden. Derfor har det vært behov for kontinuerlig informasjon om prosjektet og opplæring i tann- og munnstell. På Barneavdelingen har antall ansatte økt fra 123 i 2010 til 200 i 2012. I prosjektperioden har avdelingen flyttet mellom etasjer på sykehuset, og det har blant annet ført til forsinkelser med implementering av henvisningsrutiner og prosedyrer. Habiliteringssenteret har økt fra 25 til 54 ansatte, og flyttet fra Åssiden, noen kilometer unna, til nye lokaler nær Drammen sykehus. Omorganiseringen har ført til at antallet henviste pasienter har økt med 67 %, fra 250 henvisninger i 2010 til 667 henvisninger i 2012. Ett mål som var satt opp i prosjektbeskrivelsen ble endret i tråd med gjeldende rutiner på Barneavdelingen. Grunnen til endringen er at svært få pasienter ligger på sykehus i syv dager, og helseforetaket har etablerte rutiner som sørger for at prosedyrer iverksettes når pasientene har vært innlagt i tre døgn. Opprinnelig var målet barn og unge som ligger på avdelingen mer enn syv dager skal ha egen rutine for tann- og munnstell, utarbeidet etter gjeldende prosedyrer 12

Målet ble endret til barn og unge som ligger på avdelingen mer enn tre dager skal ha egen rutine for tann- og munnstell, utarbeidet etter gjeldende prosedyrer Rutine i helseforetaket er at henvisninger skal underskrives av lege. I 2011 bestemte avdelingsleder på Barneavdelingen at sykepleiere fikk ansvar for å underskrive henvisninger til tannhelsetjenesten. Etterhvert ble det bestemt at også barnepleiere kunne underskrive henvisninger til tannhelsetjenesten for å få til en mer hensiktsmessig og praktisk gjennomføring. 13

2. Gjennomføring og resultat Prosjektet ble gjennomført i løpet av en periode på tre år, fra 2010 til 2013, etter en fremdriftsplan utarbeidet årlig. I prosjektperioden har prosjektleder deltatt på kurs, møter og hospiteringer (vedlegg nr. 1). Oversikt over hva som er gjennomført av kurs og tiltak i tannhelsetjenesten, på Barneavdelingen, på Habiliteringssenteret, ved Lærings- og mestringssenteret og i DiaHelse - prosjektet framgår av vedlegg nr. 2-5. 2.1 Metode Prosjektet er et kvalitetsutviklingsprosjekt der det er brukt både kvantitative og kvalitative tilnærminger i form av Spørreundersøkelse Henvisningsrutiner, prosedyrer og informasjonsskriv Undervisning og veiledning av helsepersonell, pasienter og foreldre/foresatte Ressursgruppemøter Arbeidsgruppemøter I løpet av prosjektet er det foretatt pasientkonsultasjoner med veiledning på pasienter som Barneavdelingen har bedt om bistand til. Foreldre/foresatte og pasienter har gitt informert samtykke før konsultasjonene. 2.2 Spørreundersøkelse for helsepersonell Informasjon om prosjektet ble gitt på fagdager på sykehuset i 2010, der en spørreundersøkelse for å kartlegge tann- og munnstell ble gjennomført. 73 av 123 ansatte fra Barneavdelingen, og 15 av 25 ansatte fra Habiliteringssenteret ble spurt. På Barneavdelingen besvarte 90 % av de spurte undersøkelsen (73 spurte, 66 svar). Av disse var over halvparten sykepleiere, de øvrige var hjelpepleiere og leger, og noen av disse hadde videreutdanning i kreftsykepleie og pediatri. På Habiliteringssenteret besvarte 80 % spørreundersøkelsen (15 spurte, 12 svar). Her var sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleier, fysioterapeuter og psykologer representert (vedlegg nr. 6).Både alderen på de ansatte og ansettelseslengden varierte ved de to avdelingene (Tabell 3 og 4). Tabell 3: Alderen på de ansatte Tabell 4: Ansettelseslengde 14

På spørsmålet om utdanningssted var 24 utdanningsinstitusjoner oppgitt på Barneavdelingen, sammenlignet med fire på Habiliteringssenteret. Ni respondenter på Barneavdelingen hadde oppgitt utdanningssted utenfor Norge. For å kartlegge kunnskap om tann- og munnhelse ble deltakerne spurt om de har fått opplæring i tann- og munnhelse under utdanning og på arbeidsplassen. På Barneavdelingen hadde 56 av de 66 som var med på undersøkelsen svart at de hadde fått opplæring i tann- og munnstell under utdanning (Figur 1A), mens bare syv svarte at de har fått opplæring i tann- og munnstell på arbeidsplassen (Figur 1B). Et tilsvarende resultat kom fra Habiliteringssenteret, hvor åtte av 12 hadde fått opplæring under utdanning, mens to hadde fått opplæring på arbeidsplassen. Mange av respondentene er utdannet ved Høgskolen i Buskerud, der tannhelsetjenesten gjennom mange år har samarbeidet med sykepleierutdanningen om tannhelseundervisning. Figur 1: Oversikt over hvor mange av respondentene som har fått opplæring i tann- og munnhelse under utdanning (A) og på arbeidsplassen (B). Tabell 5: Tann- og munnstell på inneliggende pasienter På spørsmålet om hvem som foretar tann- og munnstell på inneliggende pasienter på Barneavdelingen, var svaret at det som oftest var foreldre/foresatte som utfører dette, etterfulgt av pasientene selv og helsepersonell på avdelingen (Tabell 5). Ved Habiliteringssenteret var tannog munnstell utført av foreldre/foresatte (Tabell 5). Grunnen til dette er at det kun er polikliniske konsultasjoner der. Nesten halvparten av de spurte på Barneavdelingen opplevde at pasienter hadde plager i tenner og munnhule under sykehusopphold eller ved utredning, sammenliknet med 25 % på Habiliteringssenteret (Figur 2A). Forskjellige typer tilstander/plager i tenner og munnhule hadde blitt observert hos pasienter under sykehusopphold eller ved utredning (Figur 2B). 15

Figur 2: Oversikt over hvor mange av respondentene opplever at pasientene har plager i tenner og munnhule under sykehusopphold eller ved utredning (A) og typer av de observerte tilstandene nevnt i tilfeldig rekkefølge (B). 53 av de som svarte på Barneavdelingen mente de hadde god nok kompetanse til å utføre tannog munnstell på pasienter (Figur 3A), men bare 31 hadde kjennskap til følgetilstander i tenner og munnhule for ulike pasientgrupper (Figur 3B). Følgetilstander som respondentene kjente til vises i Figur 3C. På spørsmålet om behov for kompetanseheving har hele 94 % svart ja på Barneavdelingen og 67 % på Habiliteringssenteret (Figur 4A). I tillegg har 80 % av respondentene fra Barneavdelingen og 33 % av respondentene fra Habiliteringssenteret svart at de ønsker kompetanseheving i bruk av tann- og munnpleiemidler til å utføre daglig tann- og munnstell (Figur 4B) Figur 3: Oversikt over (A) hvor mange av respondentene mener at de har god nok kompetanse til å utføre tann- og munnstell på pasienter, (B) hvor mange av respondentene har kjennskap til følgetilstander i tenner og munnhule for ulike pasientgrupper, og (C) oversikt over typer følgetilstander respondentene har kjennskap til. 16

Figur 4: Oversikt over (A) hvor mange av respondentene har behov for kompetanseheving for at pasientene skal unngå tilleggsbelastninger i tenner og munnhule i forbindelse med sykdom og (B) hvor mange av respondentene har ønske om kompetanseheving innenfor bruk av nødvendige tann- og munnpleiemidler til å utføre daglig tann- og munnstell hos pasientene. På spørsmål om eksisterende henvisningsrutiner hadde 19 av 66 på Barneavdelingen og 8 av 12 på Habiliteringssenteret henvist pasienter eller konsultert samarbeidspartnere på grunn av plager i tenner eller munnhule hos pasienten (Figur 5A). Oversikten over hvor pasientene henvises til vises i Figur 5B. Figur 5: Oversikt over hvor mange av respondentene har henvist pasienter til videre konsultasjon (A) og (B) over institusjoner pasienter henvises til. 2.3 Rutiner og prosedyrer for tann- og munnstell I prosjektperioden ble det utarbeidet prosedyrer for tann- og munnstell samt rutiner for henvisning og oppfølging av pasienter. 2.3.1 Prosedyrer for tann- og munnstell Spørreundersøkelsen og gjennomgang av daglige rutiner viste varierende praksis i forhold til rutiner for tann- og munnstell både på Barneavdelingen og Habiliteringssenteret. Ressursgruppen startet derfor arbeidet med å utarbeide prosedyrer for tann- og munnstell. Foreløpig er det utarbeidet fire prosedyrer. Den første er en generell prosedyre for barn og unge innlagt på sykehus. Hensikten er å gjøre helsepersonell i stand til å forebygge infeksjoner, bevare 17

intakte slimhinner, forebygge komplikasjoner i tenner og munnhule, samt å sikre nødvendig oppfølging og eventuell henvisning til tannhelsetjenesten. I tillegg er det utarbeidet spesifikke prosedyrer i tann- og munnstell til onkologipasienter, til pasienter med spiseforstyrrelser og til pasienter med funksjonsnedsettelser. Diagnosene ble valgt på bakgrunn av pasientkonsultasjoner. Prosedyrene ble godkjent av avdelingstannlege Anne Rønneberg og professor Ivar Espelid ved Barneavdelingen, Det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo sammen med leder ved TAKO senteret, spesialist i pedodonti Hilde Nordgarden. Prosedyrene ble innført etter prosjektslutt, fra januar 2013, og er lagt inn i helseforetakets e-håndbok under kapittelet Tann- og munnstell. På linje med øvrige prosedyrer, iverksettes de når pasienten har vært innlagt i tre dager. (Vedlegg nr. 7) 2.3.2 Informasjonsskriv som del av behandlingslinje Fagutviklingsgruppen på Barneavdelingen ønsket at det skulle utarbeides informasjonsskriv om tannhelse for foreldre/foresatte til pasienter med diagnosene diabetes type 1 og IBD. Informasjonsskrivene skulle inngå som en del av pasientens behandlingslinje 3. Informasjonsskrivene ble utarbeidet av ressursgruppen, så ble de godkjent og implementert i behandlingslinjen. Pasienter med diabetes type 1 blir ved sykdomsdebut innlagt i 14 dager hvor det gis grundig informasjon om- og opplæring i å leve med sykdommen. I behandlingslinjen er tann- og munnhelse nå en del av denne informasjonen. Pasienten får informasjonsskriv og henvises tannhelsetjenesten på hjemstedet. (Vedlegg nr.8) Pasienter med IBD får oppfølging på dagbehandlingsenheten ved sykdomsdebut, der får de informasjonsskrivet og henvises tannhelsetjenesten på hjemstedet. Ernæringsfysiologer ved Drammen sykehus har deltatt i utarbeidelsen av IBD-informasjonsskrivet. (Vedlegg nr. 9) Foreløpig er det disse to informasjonsskrivene som er utarbeidet fordi Barneavdelingen bare har behandlingslinjer for disse diagnosene. Hvis andre diagnoser får behandlingslinje, vil behov for tannhelseinformasjonsskriv bli vurdert. 2.4 Rutiner for henvisning og oppfølging Et av hovedmålene i prosjektet var å implementere rutiner for henvisning av pasienter fra Barneavdelingen og Habiliteringssenteret til tannhelsetjenesten på pasientenes hjemsted. Det ble undersøkt om det allerede fantes rutiner for henvisning, men det hadde ikke sykehuset. Ressursgruppen utarbeidet forslag til henvisningsskjema, som ble laget etter mal for henvisninger mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten i kommunene og tannhelsetjenesten (Vedlegg nr.10). Henvisningsskjemaet ble tatt i bruk i januar 2012, og etter hvert kan både leger, sykepleiere og barnepleiere henvise. Henvisningsstatistikken viser variasjon i hvilke diagnoser de som blir henvist til tannhelsetjenesten har. Rapportering fra tannhelsetjenesten i 2012 viste at 41 pasienter ble henvist fra Barneavdelingen og Habiliteringssenteret det første året. 3 En behandlingslinje er en dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater. Bakgrunnen for å standardisere pasientforløp gjennom behandlingslinjer, er å skape en forutsigbar behandling av pasientgruppen hvor variasjon i behandlingen minimeres, hvor kvaliteten og effektiviteten er høy og forbedringer søkes gjennomført på en systematisk og kontinuerlig måte. Behandlingslinjer er utarbeidet av Helse Sør-Øst og skal implementeres i alle helseforetak. 18

Tannhelsetjenesten benytter det elektroniske pasientjournalsystemet Opus. Henvisninger fra sykehuset blir lagt inn som egen gruppe fra henholdsvis Barneavdelingen og Habiliteringssenteret i Opus, slik at det kan hentes ut statistikk. Denne statistikken blir brukt til å lage en rapport, som skal inneholde - kopi av henvisningsskjema uten personopplysninger - tannstatus på pasienter som har vært i tannhelsetjenestens system før henvisning - tannstatus på pasienter som ikke har vært inne tidligere - plan for oppfølging av henvist pasient i forhold til diagnose og medikamenter og planlagt Innkallingsintervall Tabell 6:Oversikt over hvilke diagnoser pasientene som blir henvist har i 2012 Diagnoser: Antall: Diabetes type 1 17 IBD 4 Onkologi 5 Funksjonsnedsettelser 6 Psykisk utviklingshemmet 3 Luftveisinfeksjoner 1 Nyresvikt 2 Usikre diagnoser/syndromer 2 Andre 1 Tabell 7: Oversikt over henvisninger til ulike tannhelsedistrikt i 2012 Tannhelsedistrikt: Antall henviste: Lier, Røyken og Hurum 10 Drammen og Nedre Eiker 4 Ringerike 4 Hallingdal 1 Lågen 8 Asker og Bærum 12 Sande og Svelvik 2 Jevnaker 0 En del av behandlingslinjen til pasienter med diabetes type 1 og IBD er at de skal henvises til tannhelsetjenesten ved diagnosedebut. De årlige rapporteringene fra tannhelsetjenesten på henviste pasienter, skal stemme med antall nyoppdagete pasienter med diabetes type 1 og IBD på Barneavdelingen. Dette er en metode for å kvalitetssikre at henvisningsrutinene blir brukt. Barneavdelingen ønsket før prosjektslutt å få tilbakemelding fra tannhelsetjenesten om pasientene som er henvist får spesiell oppfølging. Rapporteringen viste at alle henviste så langt har hatt behov for individuell oppfølging. Ressursgruppen jobber med å lage system for tilbakemelding fra tannhelsetjenesten til sykehuset. 19

For å kvalitetssikre arbeidet som er gjort og sikre at rutinene blir fulgt opp, fortsetter ressursgruppen med møter to ganger pr år. Kontaktpersoner for tann- og munnstell på Barneavdelingen følger opp tiltakene der, blant annet ved å ha ansvar for at henvisningsrutiner blir fulgt samt å holde seg faglig oppdatert på temaet og å informere sine medarbeidere. Vi ser også behovet for å legge henvisningsrutinene inn i eksisterende behandlingslinjer for å kvalitetssikre at alle pasienter i gjeldende gruppe blir henvist. Barneavdelingen 2012 2.5 Undervisning og veiledning av helsepersonell Som oppfølging av resultatene fra spørreundersøkelsen fikk 65 sykepleiere og barnepleiere fordelt på sengepost og poliklinikk på Barneavdelingen praktisk veiledning og undervisning i tannog munnstell. Hensikten var å øke kunnskap, ferdigheter og holdninger hos helsepersonell til å ivareta tann- og munnstell hos pasientene. Veiledningen foregikk i grupper på fire, med 30 minutters varighet. Innhold i veiledningen: Praktisk munnstell i seng: - observasjon av munnslimhinne, tenner og tunge - vurdere munntørrhet på bakgrunn av spyttmengde, medisinbruk og spørsmål til pasienten - se etter sår, blødning og hevelser på leppe, slimhinne, tunge og munnviker - munnmotorikk - eventuell smerte generelt eller ved tannpuss/spising Demonstrasjon av tann- og munnpleiemidler: - myke tannbørster til barn og voksen - såpefrie barne- og voksentannkrem - saliva gel/midler mot munntørrhet - munnskyll: 0,1 % klorheksidin med 0,2 % fluor - munnpensel/tupfer - daglig fluorskylling/fluortabletter - klorheksidin - andre spesialskyllevæsker på indikasjon - vaselin eller lignende for smøring av såre lepper I tillegg til undervisningen gjennomførte helsepersonellet individuelt e-læringsprogrammet Tann og munnstell i sykepleien (11), som er laget på Akershus universitetssykehus 2011. Dette finnes i Læringsportalen til Helse Sør-Øst og på nettsidene til Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Øst. (TKØ). Det er et nettbasert, gratis e-læringskurs som gir basisinformasjon i tann- og munnstell for sengeliggende pasienter. Det inneholder også informasjon om av de vanligste munnhulesykdommene. Ansatte på Barneavdelingen gjennomførte kurset som et av flere obligatoriske e-læringskurs. Undervisning og veiledning i tann- og munnstell har blitt en fast del av programmet for alle nyansatte på Barneavdelingen. Nyansatte sykepleiere får rutinemessig en times tannhelseundervisning i løpet av et seks dagers opplæringsprogram, mens nyansatte leger får skriftlig informasjon om tannhelsetilbudet på Barneavdelingen: Tannhelse: Tannpleier er på Barneavdelingen hver 14. dag for å undersøke og å gi tannhelseinformasjon til pasientgrupper som barn med kroniske sykdommer og med hyppige og/eller lange sykehusinnleggelser. Pasienter med behov for oppfølging, henvises av helsepersonell på Barneavdelingen til tannhelsetjenesten på pasientens hjemsted. Det er 20