DROPOUT-TEAM HELSE STAVANGER

DROPOUT-TEAM HELSE STAVANGER 1. Innledning Helse Stavanger ved Psykiatrisk divisjon etablerer prosjektet i et nært samarbeid med de private ideelle institusjonene innenfor TSB i vårt helseforetaksområde, og brukerorganisasjoner på rusfeltet. Dropout-teamet skal bidra til å utvikle metoder og systemer som styrker kontinuiteten i rusbehandling. 2. Forståelsen av rusavhengighet, behandling og kontinuitet som ligger til grunn for Dropout-teamet Det er over femten år utviklet en kultur for samarbeid på rusfeltet i Helse Stavanger HFs helseforetaksområde. Det er et etablert, formelt samarbeid mellom helseforetakets rustjenester og de private ideelle tjenestene og en omfattende kontakt mellom brukere/ brukerorganisasjoner og fagfolk, dessuten mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenestene, enten de er offentlige eller private ideelle institusjoner. Dette har ført til at aktørene har en høy grad av tillit til hverandre og har lagt grunnlaget for en felles grunnleggende tenkning knyttet til forståelsen av rusavhengighet og prinsipper for hva som er god rusbehandling. Det er på dette grunnlaget Dropout-teamet søkes etablert. Rusavhengighet er en kompleks tilstand. Avhengighet kan bli forstått som en langvarig/kronisk tilstand som involverer en sterk motivasjon til å utføre en aktivitet i en grad som forårsaker skade. Avhengigheten underminerer og overvelder forsøk på å begrense den skadelige aktiviteten (1). Ikke alle med en ruslidelse har den i en langvarig eller kronisk form. Men i mange tilfeller vil rusavhengighet ligne på en kronisk lidelse fordi tilbakefall er vanlig og fordi en over lang tid vil ha en forhøyet sårbarhet for tilbakefall. Internasjonale studier viser at 50-70 % som har vært i rusbehandling vender tilbake til rusbruken i løpet av det første året etter rusbehandlingen, de fleste i løpet av de 90 første dagene etter rusbehandling. 25-35 % blir tatt inn igjen i behandling innen 1 år og nærmere 50 % blir tatt inn igjen i behandling i løpet av 2 til 5 år (2). Minst halvparten av alle pasienter som får behandling i hjelpeapparatet går igjennom flere behandlingsrunder (3). Fordi rusavhengighet har så mange dimensjoner og forstyrrer så mange deler av livet til den rusavhengige, forstår vi behandling som alle profesjonelle bidrag til å hjelpe en rusmiddelavhengig person til å redusere sin avhengighet og redusere og/eller mestre sine rusrelaterte problem. Og de profesjonelle bidragene må spille sammen med bidrag fra pårørende og andre nærstående, og med bidrag fra selvhjelpsorganiserte hjelpetilbud. Dette kan fremstilles på følgende måte: 1

Figur 1. Det er ikke gitt at god kontinuitet i kontakten mellom pasient og det profesjonelle hjelpetilbudet alltid er en nødvendig forutsetning for å oppnå gode behandlingseffekter. Dersom en person har mer moderate problem og/eller gode egne ressurser og/eller god støtte i sitt nærmiljø, vil en avgrenset behandlingskontakt være det mest effektive. I andre tilfeller vil det heller ikke være nødvendig med en kontinuitet i kontakten så lenge tilgjengeligheten til tjenester er god, dersom pasienten skulle trenge hjelp senere i forløpet. Men for de som har mer omfattende problem, med stor risiko og sårbarhet for tilbakefall, vil spørsmålet om kontinuitet i kontakten med hjelpeapparatet kunne være svært avgjørende. Mer enn et generelt spørsmål om hva som er dem mest effektive formen for behandling, dreier det seg om hva som er den mest effektive settingen for å etablere og opprettholde den nødvendige typen kontakt med den enkelte (4). 2

Sammenhengen mellom tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering kan vises på følgende måte: Figur 2: Ut fra denne forståelsen av rusavhengighet, behandling og kontinuitet er følgende prinsipper lagt til grunn for utviklingen av hjelpesystemet i Helse Stavanger HFs foretaksområde: 1. Behandlingsstart: Dette er en egen fase i endringsprosessen. Kommune, spesialisthelsetjeneste, pasient, pårørende og andre bidrar til at den rusmiddelavhengige trygt skal få prøve ut endringsforsøk med endret rusbruk (helst rusfrie perioder), normalisering av kognitive, psykologiske og sosiale funksjoner, og utvikling av motivasjon i en fase der ambivalensen er særlig sterk. 2. Aktiv behandlingsfase: Gradvis overlapp fra behandlingsstart til aktiv behandlingsfase der spesialisthelsetjenesten har en mer dominerende rolle, men der behandlingsintensitet og behandlingsform, inkludert samarbeid med ulike aktører, tilpasses den individuelle endringsprosessen, fortsatt i trygge rammer. 3. Fase med aktiv samfunnsintegrasjon og langvarig oppfølging: I denne fasen vil kravene til tilpasset intensitet og kontaktform være enda viktigere om en skal kunne opprettholde den nødvendige varigheten av kontakt, særlig fra spesialisthelsetjenestens side. 4. Etter utskrivning: Stabile støttetjenester fra kommunen og spesialisthelsetjenesten gjennom hele behandlingsforløpet vurdert ut fra behov. Radikalt bedre muligheter for re-inntak i aktive behandlingstjenester eller annen økt intensitet i kontakt ved glipper og fare for tilbakefall. 3

Disse prinsippene gjenfinnes også i Delavtale nr. 2a Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser. 3. Organisering av Dropout-teamet Dropout-teamet vil bestå av ansatte med brukererfaring, ansatte fra de private ideelle institusjonene på rusfeltet og ansatte fra ulike deler av TSB i Helse Stavanger HF. Teamet vil ha muligheter for å trekke inn personale fra kommunal sektor når det gjelder å sikre kontinuitet i behandlingen. De ansatte vil komme fra både polikliniske tilbud og fra døgntilbud som møter brukere vi vet står i fare for å avbryte behandling. Organisatorisk vil prosjektet ved oppstart plasseres i RPS-teamet (Rus-, psykiatri- og somatikkteamet), som er plassert i linje til avdelingssjef i Avdeling for unge voksne i Psykiatrisk divisjon i Helse Stavanger HF. Rapportering fra prosjektet vil være en del av den løpende rapporteringen i Psykiatrisk divisjon. Som del av prosjektet vil en vurdere hensiktsmessig langsiktig organisering av en slik tjeneste. Det vil være viktig med en løpende diskusjon med de andre fem nasjonale prosjekt-teamene. Alternativet om dette bør være en kommunal oppgave, vil også måtte vurderes. RPS-teamet arbeider med fag- og tjenesteutvikling vedrørende rusrelatert problematikk på tvers av divisjonene i helseforetaket. RPS-teamet har satt i gang prosjekter hvor ulike deler av spesialisthelsetjenesten arbeider sammen, samhandlingsprosjekter mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten og prosjekter hvor personer med brukererfaring er sentrale aktører. RPS-teamet samarbeider også med Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest (KORFOR) og Nasjonal kompetansetjenestetjeneste TSB ved Oslo universitetssykehus. Dropout-teamet vil ha to prosjektledere i 50 % stilling (en person med brukererfaring og en fagperson) og 6 ansatte som frikjøpes for å kunne arbeide i Dropout-teamet i 20% stillinger (5). Det at medarbeidere blir frikjøpt i en delstilling vil sikre erfaringsoverføring. Samarbeidsforum for rus vil være referansegruppe for prosjektet. I Samarbeidsforum for rus sitter lederne for de private ideelle institusjonene på rusfeltet i Helse Stavanger HFs foretaksområde, ledelsen i Psykiatrisk divisjon, og pårørende- og brukerorganisasjoner. RPSteamet har sekretariatsansvaret for Samarbeidsforum for rus. 4. Utvikling av metoder og systemer som styrker kontinuiteten i rusbehandling arbeidsoppgavene til Dropout-teamet Dropout-teamet vil arbeide på to nivåer: 1. Som mobilt innsatsteam for å bidra til å forebygge brudd og gjenopprette kontinuitet ved brudd i individuelle behandlingsforløp. 4

2. Som ressursgruppe i arbeidet med å utvikle og implementere metoder og prosedyrer for forebygging av brudd og gjenoppretting av kontinuitet ved brudd i behandlingsforløp. Som mobilt innsatsteam vil Dropout-teamet rykke ut og bistå i situasjoner hvor bruker og/eller behandlingsapparatet frykter tilbakefall. Dropout-teamet vil også hjelpe til i situasjoner hvor det har skjedd et tilbakefall og brukeren og/eller behandlingsapparatet ønsker hjelp for å komme i gang med recoveryprosessen igjen. I disse situasjonene vil Dropoutteamet jobbe som par med en representant fra det profesjonelle behandlingsapparatet og en representant med brukererfaring. Dropout-teamet vil promotere selvhjelpsgrupper og introdusere brukere for selvhjelpsgrupper ved å følge til møter. Forskningen viser at aktiv involvering i en selvhjelpsgruppe er assosiert med bedre mestring av rusproblemene uavhengig av hvilken type selvhjelpsgruppe en knytter seg opp mot (6). Dropout-teamet vil gi et tilbud om at brukerne kan få sin egen tillitsperson (Recovery coach) som følger dem mer eller mindre tett i recoveryprosessen ut fra den enkeltes behov. Dette kan være lønnede tillitspersoner eller ulønnede tillitspersoner. Tilbudet vil utvikles i samarbeid med frivillige organisasjoner som har erfaring med denne typen arbeid. Dette har vist seg som et effektivt tiltak for å forebygge dropout i behandlingsprosessen, og vi vil bygge på de erfaringene som er høstet (7). Som ressursgruppe vil Dropout-teamet utvikle sjekklister/prosedyrer for hvordan en fanger opp og behandler tegn på at kontinuiteten er i ferd med å svikte, hvordan behandlingsapparatet sammen med brukeren forholder seg på en konstruktiv måte til glipper i behandlingsforløpet, hvordan en takler reelle tilbakefall og hvordan behandlingsapparatet kan bidra på en konstruktiv måte i situasjoner hvor det er fare for glipper eller tilbakefall lenge etter at det formelle behandlingsprogrammet er avsluttet. Dette arbeidet må sees i sammenheng med Kvalitetsregister for rusbehandling og videreutvikling av Kvalitetsregister for rusbehandling. Dropout-teamet vil samarbeide med de andre dropout-teamene som etableres og Nasjonalt kompetansesenter for TSB. Kvalitetsregisteret fanger opp de ulike prosessene i et behandlingsforløp, behandlingsrelasjoner, behandlingsmetoder, pasientens egen aktivitet i løpet av prosessen og viktige hendelser som kan påvirke behandlingsforløpet. Kvalitetsregister for rusbehandling blir dermed et viktig verktøy for å kunne følge (monitorere) recoveryprosessen. De ansatte i Dropout-teamet vil også bli ressurspersoner i kvalitetsarbeid på sin faste arbeidsplass enten det er en poliklinikk hvor en ønsker å arbeide mer målrettet for at brukere skal oppleve hjelpen som nyttig, eller om det er en døgninstitusjon som vil sikre at skreddersydde tiltak for å forebygge dropout inngår i den individuelle planen til alle beboerne. 5

Dropout-teamet skal ikke ta over ansvaret for det kontinuerlige kvalitetsarbeidet som må finne sted i alle deler av TSB og som den enkelte virksomhet er ansvarlig for. Men Dropout-teamet kan stimulere til dette kvalitetsarbeidet og bidra til at det hele tiden er fokus på hvordan de enkelte tjenestene bør arbeide for å styrke kontinuiteten i behandlingen, og at det er fokus på brukergrupper hvor det vil stilles ekstra krav for å opprettholde kontinuiteten. Opp mot målet om å styrke kontinuiteten i rusbehandlingen vil Dropout-teamet bidra til system- og metodeutvikling hvor noen tiltak er helt nyskapende og noen bygger på erfaringer andre har høstet. Det som vil være felles for alt arbeidet er at vi vil forsøke å bidra til at hele behandlingssystemet (tenkt vidt) har fokus på å styrke kontinuiteten. Vi mener at Dropoutteamet og måten det skal arbeide sammen med det øvrige behandlingssystemet, oppfyller viktige krav for at dette innovasjonsarbeidet skal bli vellykket (8). 5. Hvordan effektene av Dropout-teamets arbeid vil bli evaluert De internasjonale tallene når det gjelder dropout i rusbehandling er høye og definisjonene av dropout er sprikende (9). Helsedirektoratet planlegger å innføre «andel pasienter med avbrudd i behandling i TSB» som en kvalitetsindikator. Helse Stavanger HF vil gjerne være med på den planlagte piloteringen av denne kvalitetsindikatoren. Det vil være nyttig å få årlige tall som viser utviklingen når det gjelder dropout. I første omgang er denne kvalitetsindikatoren bare tenkt å gjelde andel pasienter med avbrudd i behandling innenfor et planlagt opphold på døgninstitusjon i TSB. Effektene av Dropout-teamets arbeid vil bli målt ved at vi dokumenterer hvor mange behandlingsforløp Dropout-teamet bistår i og utfallet i de enkelte sakene. Vi vil kontinuerlig evaluere om vi når de brukerne vi ønsker å nå. Vi vil dokumentere i hvor mange tilfeller Dropout-teamet er veivisere til selvhjelpsgrupper og utviklingen når det gjelder bruk av tillitspersoner. Dette vil beskrives i årlig rapportering til Helse Vest. Vi ønsker at effektene skal bli evaluert ved hjelp av fokusgruppeintervjuer med brukere av Dropout-teamet (pasienter, pårørende og ansatte i ulike deler av TSB og i kommunene). Her vil vi evaluere samspillet mellom Dropout-teamet og andre behandlingstjenester. Samarbeid med Kvalitetsregisteret for rusbehandling vil kunne gi gode muligheter for å evaluere effekter av Dropout-teamet. Det vil være en fordel for Dropout-teamets arbeid at Samarbeidsforum for rus, med ledere fra et bredt spekter av virksomheter, er referansegruppe for prosjektet. Dropout-teamet og virkningene det får for rusfeltet i Helse Stavanger HFs foretaksområde vil også bli beskrevet i en casestudie som vil legges fram i internasjonale forskningsfora for tjenesteutvikling på rusfeltet. Når det gjelder evaluering og forskningsrelaterte aktiviteter vil vi søke bistand fra KORFOR og Nasjonal kompetansetjeneste TSB. 6. Hvordan vi vil sikre at prosjektet får overføringsverdi til andre helseforetak både regionalt og nasjonalt. 6

Helse Fonna, Helse Førde og Helse Bergen vil bli holdt løpende orientert om arbeidet gjennom informasjon til Foretaksintern gruppe som ledes av Helse Vest. Vi vil bidra aktivt i et nasjonalt samarbeid mellom de fem teamene som skal etableres og Nasjonal kompetansetjeneste TSB. Spørsmålet om overføringsverdi henger sammen med spørsmålet om tiltaket kan skaleres opp, det vil si om et tiltak som virker i mindre skala kan utvides/overføres og samtidig beholde effekten (10). Viktige forhold som må vurderes er blant annet hvor stor effekten er av tiltaket, om en når de en ønsker å nå, hvor lett det er å adoptere tiltaket til ulike settinger og av ulike organisasjoner, kostnader for deltakerne og er tiltaket akseptabelt for målgruppen og de som skal levere tiltaket. Dette er alle spørsmål som vil bli belyst i årlig rapportering til Helse Stavanger HF og Helse Vest RHF og som krever at vi har en prosessevaluering slik det er lagt opp til. Noter: 1. West R. Theory of Addiction. 2006 2. Kelly JF, White LV. Recovery Management and the Future of Addiction Treatment. Addiction Recovery Management 2011. 3. Dennis ML, Scott CK. Managing addiction as a chronic condition. Addict Sci Clin Pract. 2007 4. Nesvåg S, Aakeholdt A. Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Grunnlagsrapport til Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken 2012. 5. Her kan det bli gjort endringer. Vi vil ha et bedre beslutningsgrunnlag i forhold til antalet og størrelsen på stillingene når det er utarbeidet en konkret arbeidsbeskrivelse for Dropout-teamet. 6. Moos RH. Processes that Promote Recovery from Addictive Disorders. Addiction Recovery Management 2011. 7. Valentine P. Peer-Based Recovery Support Services Within a Recovery Community Organization: The CCAR Experience. Addiction Recovery Management 2011. 8. I Recovery Management and the Future of Addiction Treatment (2) refereres det til fem viktige forhold som letter innovasjonsarbeid: - Når endringen blir oppfattet som enkel, - det er mulighet for å prøve det ut før en forplikter seg, - det er klare fordeler med endringene, 7

- endringene kan observeres, - endringene er kompatible med eksisterende praksis og infrastruktur. 9. Brorson HH, Arnevik EA, Rand-Hendriksen K, Duckert F. Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review. 2013. 10. Milat, A. J. m.fl. The concept of scalability: increasing the scale and potential adoption of health promotion interventions into policy and practice. Health Promotion International 2012. 8