Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport April 2013 Kartlegging av status for arbeidet med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE), herunder overordnet ansvar for individuell plan (IP) og koordinator 1
Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. Bakgrunn for kartleggingen 3. Resultater fra kartleggingen 4. Fylkesmannen i Sør-Trøndelags kommentarer til svarene Vedlegg: lenke til det elektroniske spørreskjemaet lenke til 7-1, 7-2 og 7-3 i helse- og omsorgstjenesteloven lenke til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator lenke til Helsedirektoratets nettsider om habilitering og rehabilitering Fylkesmannens brev av 28.11.2012 til kommunene 2
1. Innledning Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har oppdrag fra Helsedirektoratet om å ha oversikt over status og være pådriver i videreutvikling av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE), herunder overordnet ansvar for individuell plan (IP) og koordinator. På bakgrunn av dette har vi ved årsskiftet 2012/2013 foretatt en kartleggingsundersøkelse i fylkets kommuner. I det følgende brukes stort sett forkortelsene KE og IP. Skjerpede lovkrav gjeldende fra 1. januar 2012 har bidratt til tydeliggjøring av innholdet i bestemmelsene om koordinerende enhet, overordnet ansvar for individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Dette medfører at de fleste kommuner må revidere sine rutiner/prosedyrer/avtaler om disse forholdene. Den 28.11.2012 sendte vi brev med vedlagt spørreskjema til alle fylkets kommuner med anmodning om en elektronisk besvarelse innen 17.12.2012. Vi ba kommuneledelse i samråd med koordinerende enhet gi ett samlet svar fra kommunen. Etter et par purrerunder på nyåret 2013 hadde vi fått svar fra 23 av fylkets 25 kommuner. Vi mangler fortsatt svar fra Agdenes og Snillfjord. Denne oppsummeringsrapporten sendes til alle fylkets kommuner sammen med et brev hvor vi anmoder om videre utvikling av de forholdene som fortsatt ikke er på plass. 3
2. Bakgrunn for kartleggingen Fylkesmannen har i de senere år hatt oppdrag fra Helsedirektoratet om å medvirke til etablering av og ha oversikt over status for koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommuner og helseforetak. Som ledd i dette arbeidet har Fylkesmannen i Sør-Trøndelag foretatt tre kartleggingsundersøkelser om dette i kommunene i henholdsvis 2007, 2009 og nå i 2012/2013. Tidligere kartlegginger, kunnskaper fra tilsynsrelatert arbeid og møter med kommunale representanter har vist at det fortsatt er dels uklare og ulike oppfatninger av KE og IP. Dette gjelder også innen en og samme kommune, dels er det mangel på kjennskap til bestemmelsene og dels til organiseringen av KE og IP i egen kommune. Diverse utredninger som er gjort på landsbasis av og på oppdrag fra Helsedirektoratet viser at det gjenstår mye utviklingsarbeid i kommunene før ordningene med KE, IP og koordinator er etablert og fungerer etter hensikten. Blant annet viste en undersøkelse foretatt av Synovate på vegne av Helsedirektoratet i oktober 2010 at kun 19 % av landets fastleger kjente til og hadde brukt KE i sin egen kommune. Rambølls undersøkelser på vegne av Helsedirektoratet i 2010 har også vist at det fortsatt er lang vei å gå før KE og IP fungerer etter lovgivers hensikt. Målet med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. KE skal ha en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling. Dette gjelder både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteytere, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivåer. Det var i 2001 kommunene og spesialisthelsetjenesten ble pålagt å ha koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering, jf. tidligere forskrift for habilitering og rehabilitering. Helse- og omsorgstjenestelovens 7-3 sier at «kommunen skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2». 7-1 sier at «kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester..». 7-2 sier at «For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan». Disse bestemmelsene er utdypet i den nye/reviderte forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. De to tidligere forskriftene ble slått sammen til en for å tydeliggjøre sammenhenger og fremheve hvilke viktige verktøy KE, IP og koordinator er for å sikre brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester «sømløse» tjenestetilbud. Det er også verdt å merke seg at individuell plan og koordinator også er foreslått hjemlet i opplæringsloven når revidert utgave skal tre i kraft fra januar 2014. Dette vil bidra til å styrke den tverrsektorielle samhandlingen om koordinerte tjenester til brukere med sammensatte behov. 4
3. Resultater fra kartleggingen Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har ved årsskiftet 2012/2013 gjennomført en kartlegging av status for arbeidet med etablering av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE). Det ble sendt ut et brev den 28.11.2012 til alle kommuner i fylket med anmodning om å besvare et vedlagt elektronisk spørreskjema. I oversendelsesbrevet ble det gitt informasjon fra oss om hva revidert og nytt lovverk krever skal være på plass om KE, inklusive overordnet ansvar for individuell plan (IP) og koordinator. Kartleggingsskjemaet skulle kun besvares elektronisk. Det ble bedt om kun ett omforent svar fra hver kommune med svarfrist innen 17.12.2012. Vi ba om at svaret skulle gis av kommuneledelsen i samråd med leder for KE. Fra en kommune kom det likevel to besvarelser, hvorav flere av svarene var til dels motstridene fra kommuneledelse og leder for KE. Forhold som er under endring, kan være en årsak til at det gis noe ulike svar fra ulike personer i en og samme kommune. For de kommuner som ikke hadde besvart per årsskiftet, ble det sendt ut to purringer, slik at det per i dag foreligger svar fra 23 av fylkets 25 kommuner. To små kommuner har altså tross purringer ikke besvart, Agdenes og Snillfjord. Svarene fra kommunene har gitt mye informasjon da også kommentarfeltet under hvert av de i alt 19 spørsmålene er relativt hyppig brukt. I mange tilfeller gjelder dette planlagte endringer, noe som viser at det er en utvikling for å få ordningene på plass. For flere kommuner gjelder dette også konsekvenser av Samhandlingsreformen ved at kommuner vurderer interkommunale løsninger som blant annet innbefatter forhold som har konsekvenser for KE og IP, eksempelvis at KE vurderes lagt til et felles forvaltningskontor for flere kommuner. I det følgende oppsummeres svarene fra de 23 kommunene for hvert spørsmål. 1. Er funksjonen KE definert? Alle kommunene svarte ja på dette. Noen kommuner viser til at dette nå er ett av flere temaer i den pågående omorganiseringsprosess knyttet til oppfølgingen av Samhandlingsreformen. En kommune viser til at KE er synonymt med deres tverrfaglige rehabiliteringsteam. 2. Er KE gitt et klart mandat fra kommuneledelsen? Her svarer 8 kommuner nei. En av disse er KE i den kommunen som har gitt to ulike svar fra kommuneledelse og KE. En av kommunene kommenterer at dette er tatt opp i ledermøtet for helse og sosial, men at dette ikke er formalisert skriftlig. En kommune svarer ja, men viser til forbedringspotensiale særlig med tanke på barn og unge. 3. Hvor i organisasjonen er KE plassert? Her er det et mangfold av ulike svar. Kommunene står fritt til å velge organisatorisk plassering av KE ut fra det som passer best. Noen kommuner har lagt denne funksjonen til: 5
rådmannens stab for best mulig å kunne ivareta den tverrsektorielle samhandlingen forvaltningskontor leder for helse- og omsorgstjeneste familietjenesten rehabiliteringstjenesten pleie- og omsorgstjenesten fysioterapi- eller ergoterapitjenesten noen kommuner har lagt funksjonen KE til et team med annet navn, noe som i noen tilfeller ikke er tydelig kommunisert. 4. Er KE gitt myndighet og legitimitet på tvers av sektorgrenser (forankring blant medarbeidere)? 16 kommuner svarer ja. Et par kommuner kommenterer at de er usikker på dette ved at de mener KE har ansvar for å koordinere på tvers, men at det ikke er gitt formell myndighet til det, slik at forankringen ikke er tilstrekkelig. 5. Er KE gitt overordnet ansvar for arbeidet med IP og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer for alle bruker- og pasientgrupper? a) IP b) koordinator 18 kommuner svarer ja på at KE har overordnet ansvar for IP, og 16 kommuner ja til at KE har ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. I kommentarfeltene fremgår at en kommune: vil få dette avklart gjennom den omorganisering de står foran sier ja til både a) og b) men med unntak av psykiatri IP-vedtak og utnevnelse av koordinator gjøres av sektorsjef vedtak og oppnevning av koordinator skjer ved forvaltningskontoret, men at koordinator ved Med.rehab. har systemansvar for IP og skal drive opplæring og informasjon om IP myndighet på tvers av sektorgrenser ville ha lettet arbeidet med å få den koordinatoren som passer best for den enkelte bruker dette er ok i helse- og omsorgstjenesten, men at det ville vært fordel med et mandat til å utnevne koordinator i fht. skolesektor og Nav ikke ser det hensiktsmessig å samle oppnevning av koordinatorer for mange ulike bruker- og pasientgrupper da de anser dette best ivaretatt sektorvis (liten kommune). 6. Er det etablert prosedyrer for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer? Kun 12 kommuner svarer ja. Et par kommuner kommenterer at dette vil bli avklart i omorganiseringsprosessene kring oppfølging av Samhandlingsreformen. Noen svarer det er behov for gjennomgang av eksisterende rutiner og praksis. En kommune mener prosedyrene ikke lever godt nok og at det er interne diskusjoner om hvem som skal/kan/bør ha koordinatoransvaret. Det vises til spesielle utfordringer med tanke på skoleverkets arbeidstidsordninger og funksjonstillegg. 7. Blir brukermedvirkning ivaretatt både på system- og individnivå? a) system b) individnivå 15 kommuner svarer ja til dette på systemnivå, mens alle svarer ja på individnivå. Det kommenteres at dette kan være vanskelig å måle. At dette er intensjonen, men at det er stort forbedringspotensiale. 6
8. Er ordningen med KE implementert på tvers i kommunen? 17 kommuner svarer ja. En kommune (Trondheim) svarer at dette er vanskelig å vurdere da begrepet KE brukes lite. En kommune sier delvis, en annen til en viss grad. En kommune sier implementering er startet, men ikke i mål. En viser til stort forbedringspotensiale. En sier kunne sikkert vært bedre opplyst da det ofte blir aktualisert ved sak. En har oppfatning av at dette er godt kjent. En viser til at alle enheter har ansvar for å delta i arbeidet med IP, men ser at det kan være forbedringer. En viser til omskrevet informasjon på kommunens hjemmeside. 9. Er KE synliggjort og gjort tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere? a) brukere b) samarbeidspartnere 17 kommuner svarer ja om synliggjort og tilgjengelig for brukere. 21 kommuner svarer ja om tilgjengelighet og synliggjøring for samarbeidspartnere. Trondheim kommune kommenterer at dette er vanskelig å vurdere da begrepet KE brukes lite. Flere kommuner viser til brosjyre og nettsider. En viser til at det er kjent for alle tjenesteytere innen helse og omsorg, men kunne vært gjort mer synlig for andre. Et punkt vi må jobbe videre med. 10.Er KE og dets funksjon og rolle gjort godt synlig og tilgjengelig for samarbeidspartnere og brukere på kommunens nettside? 14 kommuner svarer ja på dette. Her er det også flere kommentarer om at det ligger der, men kan være vanskelig å finne/vanskelig å finne en god plass for det. Det kan finnes ved å søke om begrepet, men ligger ikke i front. Det kan gjøres bedre. Både ja og nei. Det skal gjøres våren 2013. 11.Fungerer KE som kontaktinstans for spesialisthelsetjenesten for pasienter/brukere som trenger rehabiliterende tiltak blir utskrevet? 20 kommuner svarer ja. Flere sier ja, men ikke bestandig. Oftest kontaktes pleie og omsorg som så må formidle videre når KE skal inn. Delvis. Mest ved store rehab.oppdrag. Skal arbeide med nye rutiner, jf. prosjekt ifbm. Samhandlingsreformen. Dersom de trenger plass i korttidsavdeling eller hjemmesykepleie går henvendelsen dit først og fremst. 12.Er det etablert rutiner/prosedyrer som sikrer at informasjon og råd fra spesialisthelsetjenesten om oppfølging med (re)habiliterende tiltak når fram til rett instans i kommunen? 20 kommuner svarer ja. Av disse er det en del som sier at de har fungerende praktiske rutiner, men at disse ikke er skriftliggjort ennå. Enkeltkommentarer: henvendelser blir fulgt opp av den tjenesteyter som får henvendelsen og at kommunen er oversiktlig og har godt tverrfaglig samarbeid leder for KE er kommunens samhandlingskontakt med St. Olavs hospital og dets enheter fagleder for rehabiliteringstjenesten er med i det tverrfaglige tjenesteteamet det skal etableres et samarbeidsutvalg for å sikre rutiner og prosedyrer epikriser går til fastlegen, men noen går direkte til fysio- og ergoterapeut. 13.Er det etablert et fungerende system for å skaffe oversikt over behov for (re)habilitering i kommunen? Kun 11 kommuner svarer ja på dette spørsmålet. Enkeltkommentarer: 7
KE har ansvar for å vurdere behov ved alle henvendelser, men det er mange som faller utenom systemet fordi de ikke henvender seg til KE det er etablert tverrfaglige team tjenesteteamet tar i mot alle søknader og henvendelser med behov for rehabilitering to kommuner sier det ikke er etablert system, men at kommunen er så oversiktlig at behovene fanges opp likevel. 14.Er tverrsektorielt systemansvar for IP definert? 18 kommuner svarer ja. En kommune kommenterer at KE/ansvarlig for IP har et tverrfaglig ansvar, men mangler myndighet. En kommune svarer ja, men at skole og Nav (statlig del) ikke tar koordineringsansvar, men deltar i ansvarsgrupper. 15.Er IP-ansvaret lagt til KE/enhetlig eller ivaretatt sektorvis? 11 kommuner svarer at dette er lagt til KE/enhetlig. De fleste andre at ansvaret er lagt sektorvis. 16.Får alle brukere med sammensatte behov for ulike tjenestetilbud tilbud om a) IP b) koordinator 16 kommuner svarer ja på tilbud om IP. 17 kommuner svarer ja til at alle får tilbud om koordinator. Enkeltkommentarer: bruker selv må søke forvaltningskontoret om disse tjenestene sykehjem og hjemmetjeneste gir informasjon, men ikke nødvendigvis vurdering av behov for IP det anses ikke hensiktsmessig å tilby dette til alle med behov i sykehjem og hjemmetjeneste det er en utfordring knyttet til ulik oppfattelse av IP og hva dette konkret innebærer er usikker på om alle som bør få tilbud får det, men at det snakkes om og poengteres at alle skal ha tilbud målet er at alle med behov skal få slik tilbud mange får, men kan ikke garantere at alle med behov får tilbud. 17.Er kommunens ordning med KE og IP revidert i henhold til nytt/revidert regelverk? Kun 13 kommuner svarer ja på å ha revidert sine ordninger med KE og IP i henhold til regelverket som trådte i kraft 1. januar 2012. En kommune sier dette står på sakslista i januar 2013 og tre kommuner sier arbeidet er igangsatt. En henviser til arbeidet med gjennomføring av Samhandlingsreformen. 18.Er prosedyrer for arbeidet med IP og koordinatorfunksjonen forankret i kommunens kvalitetssystem? 15 kommuner svarer ja på dette. 6 kommuner sier kvalitetssystemet er under revisjon/oppbygging. En begrunner sitt nei, med at dette ivaretas ved at det ligger gode opplysninger og lenker på kommunens hjemmeside. En kommune sier dette er ivaretatt for IP, men ikke for KE. 19. Henvendelsesinstans/adresse til kommunens KE og IP? Telefon og nettadresse? Kontaktperson? Her har kommunene gitt oppdatert kontaktinformasjon per årsskiftet 2012/2013. 8
4. Fylkesmannen i Sør-Trøndelags kommentarer til svarene Fylkesmannen i Sør-Trøndelag erfarer at det er i de fleste kommuner er gjort et arbeid for å forankre og tydeliggjøre funksjonen og rollen til koordinerende enhet siden bestemmelsen kom for mer enn 10 år siden, men det gjenstår fortsatt mye utviklingsarbeid før ordningen er tilstrekkelig på plass og i samsvar med nytt og revidert lovverk og anbefalinger. Vi har håp og forventninger til at prosessen rundt denne kartleggingen, oppsummeringen og våre oppfølgende anbefalinger vil bidra i denne prosessen. Svarene fra kartleggingsundersøkelsen viser at det til tross for en sakte prosess over mange år har skjedd en positiv utvikling i etableringen av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) i kommunene i Sør-Trøndelag. Dette gjelder også innskjerpingen om at KE skal ha et overordnet ansvar for individuell plan (IP) og koordinator. Noen kommuner mangler fortsatt tilstrekkelig forankring av KE i kommuneledelsen. Noen mangler et klart mandat fra kommuneledelsen til KE og at dette er tilstrekkelig informert/implementert i aktuelle involverte instanser på tvers av kommunens etablerte sektorgrenser. Habilitering og rehabilitering handler ofte om samhandling på tvers av «vanlige» og etablerte samarbeidslinjer, det er således behov for å bryte etablerte mønstre evt. inkludere andre samarbeidspartnere for å sikre at brukerne får «sømløse» og helhetlige tjenestetilbud. Mange kommuner har «kamuflert» begrepet KE ved å bruke andre betegnelser, eller mangler tydelighet eller presentasjon på en lett tilgjengelig plass på kommunens nettsider. Dette kan medføre at adressering av henvendelser blir feil, at samarbeidspartnere ikke finner fram til riktig instans, at oppfølging ikke blir viderehenvist til riktige instanser osv. Mange kommuner har ennå ikke endret/revidert sine bestemmelser om KE og IP selv om det har gått ett år siden lovbestemmelsene ble skjerpet/endret. Dette kan tyde på at ordningene ikke er tilstrekkelig prioritert eller brukt. Innskjerpingen av bestemmelsene er gjort for å bidra til å sikre mer helhetlige og koordinerte tjenestetilbud for alle med behov fra sammensatte tjenester fra flere instanser. Mange kommuner har fortsatt lagt det overordnete ansvaret for IP sektorvis i stedet for til KE. Dette kan medføre mangel på tverretatlig samarbeid for eksempel ved at en sektor blir ansett som den «eksklusive» ansvarlige. Andre sektorer som burde bidratt i et sammensatt tjenestetilbud kan derved lett bli avglemt eller disse kan fraskrive seg delaktighet i en sektors forsøk på å etablere et koordinert tjenestetilbud. For mange kommuner kan det også være et hinder at habiliterings- eller rehabiliteringstilbud blir tenkt for snevert med hensyn til hvem som er tjenestemottaker. Ofte kan det synes som psykisk helse og rus «kjører» egne løp og ikke er vurdert blant brukere med sammensatte behov for koordinerte tjenester som bør vurderes tatt med inn i det mandat som tilligger KE. Det er bekymringsfullt av begrepet KE fortsatt er så lite brukt, lite kjent og dårlig implementert i de kommunale etatene internt og på tvers. 9
Flere kommuner har fortsatt mye arbeid før KE og IP er innarbeidet i kommunens kvalitetssystem. Kommunens kvalitetssystem skal sikre etterfølgelse av etablerte rutiner og god avvikshåndtering. Gode rutiner og prosedyrer gjør systemet mindre sårbart ved at det ikke lenger blir så personavhengig, men kan bestå selv om nøkkelpersonell byttes ut. Mange kommuner har fortsatt langt igjen før alle med behov har fått tilbud om IP og/eller koordinator. Enkelte kommuner viser til at mange brukere takker nei til tilbudet. Samtidig kan det spørres om brukerne har fått informasjon på en måte som gir tilstrekkelig forståelse for hensikten før de takker nei. Særlig til eldre synes det å være mange som ikke får utarbeidet IP selv om behovet burde tilsi det. Knapt halvparten av kommunene har noe system for å skaffe seg oversikt over behovet for (re)habilitering blant beboerne i kommunen. Kommunene har en plikt til å skaffe seg oversikt over helseforhold og helsetilstand. Dette burde også inkludere ordninger hvor tjenesteytere som møter brukere med åpenbare behov for flere samordnede tjenestetilbud burde melde dette til en enhetlig instans, slik at oppfølgingen kan sikres. Det gjenstår mye før ordningene med KE og IP er implementert på tvers i mange kommuner. Altfor lenge har habilitering og rehabilitering eksklusivt hatt lovhjemling i kun helse og omsorgslovgivningen. Et tverretatlig tjenesteområde som dette må således ha presentasjon og begrepsbruk slik at potensielle samarbeidspartnere skjønner hensikten og føler tilstrekkelig forpliktelser til å delta i tverretatlig oppfølging i disse sakene. Brukermedvirkning på systemnivå er mangelfullt ivaretatt hos svært mange kommuner. Dette bør prioriteres og ivaretas bedre. Kun halvpartene av kommune oppgir å ha rutiner/prosedyre for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Lovbestemmelsene på dette området er skjerpet og tydeliggjort. Det medfører at rutiner bør utarbeides for å sikre at lovkravet kan innfris. Stortinget har besluttet at det skal legges økt vekt på habilitering og rehabilitering. Kommunene skal ha et tydeligere og større ansvar for dette tjenesteområdet (Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015). Både kommuner og helseforetak skal ha synlige koordinerende enhet med god forankring og tydelige funksjonsbeskrivelser i tråd med nytt lovverk. Økt bruk av individuell plan og koordinator er fortsatt et nasjonalt mål. Pasienter og brukere som har et potensial i å forbedre sitt funksjonsnivå må få tilbud om målrettet rehabilitering. Samhandling mellom helse og utdanning er særlig sentralt innen habiliteringstilbudet til barn og unge. Fylkesmannens rolle innen habilitering og rehabilitering innebærer å understøtte og utfordre kommunene i å ta et større ansvar for tjenesteområdet blant annet gjennom de økonomiske insentiver som ligger i Samhandlingsreformen. Det innebærer blant annet å oppfordre til økt kapasitet, større faglig bredde og god brukermedvirkning. De mindre kommunene oppfordres til å samhandle for å sikre nødvendig kompetanse og robuste tilbud. 10
For spesialisthelsetjenesten er det etablert KE ved St. Olavs hospital og ved Helse Midt-Norge RHF. Diverse veiledningsmateriell og rapporter finnes på Helsedirektoratets nettsider om habilitering og rehabilitering. 11
Vedlegg Lenke til elektronisk spørreskjema: https://eskjema.fylkesmannen.no/more/wizard/wizard.jsp?wizardid=487 Lenke til KE, IP og koordinator i helse- og omsorgstjenesteloven: http://www.lovdata.no/all/tl-20110624-030-007.html Lenke til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator: http://www.lovdata.no/for/sf/ho/ho-20111216-1256.html Lenke til Helsedirektoratets nettsider om habilitering og rehabilitering: http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/habiliteringrehabilitering/sider/default.aspx Fylkesmannen i Sør-Trøndelags brev til kommunene av 28.11.2012: 12
13