Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer

Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Oppdatert august 2017 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 1

FORORD Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) har utviklet denne veilederen innen fagfeltet revmatiske sykdommer og svangerskap. Målgruppen for veilederen er medisinsk faglig personell i primær- og spesialisthelsetjenesten. Veilederen blir oppdatert i takt med ny medisinsk viten og den til en hver tid gjeldende medisinske dokumentasjon. Den elektroniske versjonen oppdateres jevnlig og det anbefales ikke å forholde seg til tidligere papirutskrifter. I spørsmål om medikamentell behandling under svangerskap er det alltid den behandlingsansvarlige lege som må foreta en individuell risiko/nytte vurdering for den enkelte pasient. Veilederen er skrevet av Marianne Wallenius (spesialist i revmatologi, PhD), Tone Størseth Moksnes (jordmor), Bente Jakobsen (sykepleier, MSc) og Hege Svean Koksvik (sykepleier, cand.polit). Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 2

Innholdsfortegnelse FORORD... 2 1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP... 6 1.1 Revmatoid Artritt (RA)... 7 1.1.1 Planlegging av svangerskap ved RA... 7 1.1.2 Under svangerskap ved RA... 7 1.1.3 Etter svangerskap ved RA... 7 1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA)... 9 1.2.1 Planlegging av svangerskap ved JIA... 9 1.2.2 Under svangerskap ved JIA... 9 1.2.3 Etter svangerskap ved JIA... 10 1.3 Spondyloartritter (SpA)... 11 1.3.1 Planlegging av svangerskap ved SpA... 11 1.3.2 Under svangerskap ved SpA... 11 1.3.3 Etter svangerskap ved SpA... 11 1.4 Psoriasis artritt (PsA)... 13 1.4.1 Planlegging av svangerskap ved PsA... 13 1.4.2 Under svangerskap ved PsA... 13 1.4.3 Etter svangerskap ved PsA... 13 1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)... 14 1.5.1 Planlegging av svangerskap ved SLE... 14 1.5.2 Under svangerskap ved SLE... 15 1.5.3 Svangerskap hos SLE pasienter med pulmonal hypertensjon... 17 1.5.4 Svangerskap hos SLE pasienter med nyreaffeksjon... 17 1.5.5 Trombocytopeni ved SLE og svangerskap... 18 1.5.6 Anemi ved SLE og svangerskap... 18 1.5.7 Etter svangerskap ved SLE... 19 1.6 Oppfølging av pasienter med anti- SSA/Ro og SSB/La... 20 1.6.1 Neonatalt lupus syndrom... 20 1.7 Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer... 22 1.7.1 Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer... 22 1.8 Systemisk sklerose (SSc)... 24 1.8.1 Planlegging av svangerskap ved SSc... 24 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 3

1.8.2 Under svangerskapet ved SSc... 24 1.9 Sjøgrens syndrom (SS)... 26 1.9.1 Planlegging av svangerskap ved SS... 26 1.9.2 Under svangerskap ved SS... 26 1.10 Mixed connective tissue disease (MCTD)... 28 1.10.1 Planlegging av svangerskap ved MCTD... 28 1.10.2 Under svangerskap ved MCTD... 28 1.11 Udifferensiert bindevevssykdom (UCTD)... 29 1.11.1 Planlegging av svangerskap ved UCTD... 29 1.11.2 Under svangerskap ved UCTD... 29 1.12 Polymyositt og dermatomyositt... 30 1.12.1 Planlegging av svangerskap ved PM/DM... 30 1.12.2 Under svangerskap ved PM/DM... 30 1.13 Granulomatøs polyangitt (GPA)... 32 1.13.1 Planlegging av svangerskap ved GPA... 32 1.13.2 Under svangerskap ved GPA... 32 1.14 Takayasus arteritt (TAK)... 34 1.14.1 Planlegging av svangerskap ved TAK... 34 1.14.2 Under svangerskap ved TAK... 34 2.0 MEDIKAMENTELL BEHANDLING UNDER SVANGERSKAP OG AMMING... 36 2.1 NSAID og selektive COX-2 hemmere... 36 2.1.1 Bruk av NSAIDs og coxiber... 37 2.2 Kortikosteroider... 37 2.2.1 Bruk av kortikosteroider... 37 2.3 DMARDs og biologiske legemidler... 38 2.3.1 Bruk av sulfasalazin og metotrexat... 38 2.3.2 Bruk av TNF-hemmere... 39 2.3.3 Bruk av IL-hemmere... 39 2.3.4 Bruk av abatacept, belimumab og rituximab... 40 2.3.5 Bruk av baricitinib, ruksolitinib og tofacitinib... 40 2.3.6 Bruk av hydroxyklokorin, azatioprin, cyclosporin, leflunomid og mycophenolate mofetil. 41 2.3.7 Bruk av tacrolimus og kolkisin... 41 2.3.8 Bruk av cyclofosfamid... 42 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 4

2.3.9 Bruk av IVIg... 42 2.4 Bisfosfonater og blodfortynnende... 42 2.4.1 Bruk av bisfosfonater... 42 2.4.2 Bruk av lavmolekylært heparin (LMVH) og Warfarin... 43 2.5 Vaksinering av barn der mor har brukt biologisk behandling i svangerskapet... 49 3.0 FERTILITET... 51 3.1 NSAID/COX-2 hemmere og reversibel infertilitet... 51 3.2 Ovarieproteksjon ved cyklofosfamidbehandling... 51 3.3 Menn, fertilitet og medikamenter... 51 4.0 PREVENSJON... 53 4.1 Artrittsykdommer... 53 4.2 Bindevevssykdommer, positive apl og vaskulitter... 53 4.3. Prevensjonsmiddel for pasienter med SLE og/eller positive apl... 54 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 5

1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP Svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom skal planlegges. Klinisk undersøkelse og laboratorieprøver gjennomføres ut fra pasientens diagnose, behandling og sykdomsaktivitet. Generelle risikofaktorer som mors alder, første svangerskap, hypertensjon, diabetes mellitus, overvekt, nikotin- og alkoholbruk og stoffskiftesykdom må også tas med i vurderingen. EULAR task force for points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation har definert 4 overordnede prinsipper når det gjelder svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom. Overordnede prinsipper A B C D Familieplanlegging bør tas opp med alle pasienter i fertil alder, og justering av medikamenter skal vurderes før et svangerskap. Behandling av pasienter med revmatisk sykdom før svangerskap, i svangerskapet og under amming skal ha som mål å forebygge oppbluss eller dempe sykdomsaktivitet hos mor samtidig som man unngår å utsette foster/barn for unødvendig risiko. Risiko ved medisinsk behandling for foster/barn bør veies opp mot risikoen som ubehandlet sykdom hos mor representerer for mor og foster/barn. Avgjørelse om medikamentell behandling i svangerskap og under amming bør baseres på en enighet mellom revmatolog/indremedisiner, gynekolog/obstetriker og pasient, eventuelt andre spesialiteter der det er aktuelt. Kvinner med revmatisk sykdom skal ha oppfølging ved revmatologisk avdeling i svangerskapet og i det første året etter fødsel i tillegg til den ordinære svangerskapsomsorgen. Minimum anbefalt kontrollhyppighet er: 1. trimester (svangerskapsuke 10-12) 2. trimester (svangerskapsuke 23-25) 3. trimester (svangerskapsuke 32-35) 6 uker etter fødsel 6 måneder etter fødsel 12 måneder etter fødsel Kontroller ut over dette vurderes ut i fra diagnose, sykdomsaktivitet og medikamentbruk. For alvorlige bindevevssykdommer og vaskulitter anbefales hyppige kontroller i svangerskapet, se anbefaling under hvert enkelt kapittel i veilederen. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 6

1.1 Revmatoid Artritt (RA) 1.1.1 Planlegging av svangerskap ved RA Kvinner med RA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk behandling. I studier med bruk av validerte skåringer har det vært observert inntil 60 % reduksjon av sykdomsaktivitet under svangerskapet. Bedringen kommer vanligvis i løpet av det første trimesteret og varer svangerskapet ut. Pasienter som ikke har fått påvist revmatoid faktor eller sykliske, citrullinerte proteiner (anti-ccp) kan oftere ha en bedring av inflammasjonen enn pasienter som har slike antistoffer. Hos 40-50 % av pasientene vil sykdommen forverre seg eller forbli uforandret. Lav sykdomsaktivitet i 1.trimester, uavhengig av prednisolonbruk og antistoffer, er assosiert med lav sykdomsaktivitet i siste del av svangerskapet. 1.1.1.1 Forundersøkelser før svangerskap ved RA Pasienter hvor man mistenker instabilitet eller bevegelighetsinnskrenkning i nakken, redusert gapeevne eller hofteleddsaffeksjon bør få tatt røntgen før svangerskap for å planlegge forløsningen best mulig. Antifosfolipidantistoff-status undersøkes dersom dette er ukjent. 1.1.2 Under svangerskap ved RA Flere studier viser at kvinner med RA oftere føder før svangerskapsuke 37 enn kvinner som ikke har RA. Det er ingen økt hyppighet av preeklampsi hos kvinner med RA og ingen økt forekomst av misdannelser hos barna. Som regel anbefales vaginal fødsel. Ved betydelig hofteleddaffeksjon vurderer obstetriker forløsningsmåten. Gravide kvinner med RA skal ha ordinær svangerskapsoppfølging i primærhelsetjenesten hos fastlege og/eller jordmor i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg har gravide kvinner med RA behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet (se kapittel 1.0.). Det er spesielt viktig med monitorering av sykdomsaktivitet og oppfølging av medikamentell behandling hos disse pasientene. Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet, skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. 1.1.2.1 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet ved RA Når en kvinne med RA er gravid skal det gjøres en individuell vurdering av om hun skal henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved svangerskapsuke 12 basert på tidligere sykdomsaktivitet, antifosfolipidantistoffer og medikamentell behandling Rutineultralyd i svangerskapsuke 18 Ved høy sykdomsaktivitet i svangerskap og/eller antifosfolipidantistoffer, skal henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 24 vurderes Alle pasienter med RA bør tilbys henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 32 1.1.3 Etter svangerskap ved RA Inntil 60 % av kvinner med RA vil få økt sykdomsaktivitet i løpet av det første året etter fødselen. Vanligvis roer sykdommen seg ned innen det første året etter fødselen til det nivået Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 7

den var på før graviditeten. Kvinner med RA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Litteratur de Man, Y. A., Bakker-Jonges, L. E., Goorbergh, C. M., Tillemans, S. P., Hooijkaas, H., Hazes, J. M., & Dolhain, R. J. (2010). Women with rheumatoid arthritis negative for anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve during pregnancy, whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced by pregnancy. Ann Rheum Dis, 69(2), 420-423. doi:10.1136/ard.2008.104331 de Man, Y. A., Dolhain, R. J., van de Geijn, F. E., Willemsen, S. P., & Hazes, J. M. (2008). Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum, 59(9), 1241-1248. doi:10.1002/art.24003 Norsk Gynekologisk Forening. (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Ince-Askan, H., Hazes, J. M., & Dolhain, R. J. (2016). Identifying clinical factors associated with low disease activity and remission of rheumatoid arthritis during pregnancy. Arthritis Care Res (Hoboken). doi:10.1002/acr.23143 Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2014). Rheumatoid arthritis and outcomes in first and subsequent births based on data from a national birth registry. Acta Obstet Gynecol Scand, 93(3), 302-307. doi:10.1111/aogs.12324 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W.,... Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi:10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi:10.4045/tidsskr.11.0684 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 8

1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA) Det foreligger ingen publiserte studier av nyere dato på sykdomsaktivitet relatert til svangerskap hos kvinner med JIA. 1.2.1 Planlegging av svangerskap ved JIA Kvinner med JIA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk behandling. JIA opptrer i ulike former; polyarticulær, pauciarticulær eller systemisk form. Ved uttalt organaffeksjon og nyresvikt må pasienten vurderes av aktuelle spesialister før man trekker en endelig konklusjon om svangerskap kan anbefales eller ikke. 1.2.1.1 Forundersøkelser før svangerskap ved JIA Kvinner med polyarticulær JIA og sykdomsdebut i tidlig barndom, kan være preget av vekstforstyrrelser på grunn av sykdommen. Dette kan føre til unormal utvikling av bekkenet som igjen kan skape problemer med normal vaginal forløsning, og må vurderes av obstetriker før svangerskap med tanke på forløsningsmetode. Pasienter hvor det mistenkes instabilitet eller bevegelsesinnskrenking i nakken, redusert gapeevne eller hofteleddsaffeksjon bør få tatt røntgen før svangerskap for å planlegge forløsning best mulig. Antifosfolipidantistoff-status undersøkes dersom dette er ukjent. 1.2.2 Under svangerskap ved JIA Det er en overhyppighet av for tidlig fødsel hos kvinner med JIA. Det er ikke beskrevet overhyppighet av preeklampsi, lav fødselsvekt eller misdannelser hos barna. Komplikasjoner ved JIA som aktiv fremre uveitt, omfattende systemisk sykdom og amyloidose med nyreaffeksjon vil kreve ekstra oppfølging under svangerskapet. Gravide kvinner med JIA skal ha ordinær svangerskapsoppfølging i primærhelsetjenesten hos fastlege og/eller jordmor i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg skal gravide kvinner med aktiv JIA i voksenalder ha oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet (se kapittel 1.0). Dersom hofteproteser er satt inn, er bevegeligheten i hoftene avgjørende for om hun kan føde vaginalt. Dette vurderes av obstetriker. Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. 1.2.2.1 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet ved JIA Når en kvinne med JIA er gravid skal det gjøres en individuell vurdering av om hun skal henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved svangerskapsuke 12 basert på tidligere sykdomsaktivitet, antifosfolipidantistoffer og medikamentell behandling Rutineultralyd i svangerskapsuke 18 Ved høy sykdomsaktivitet i svangerskap og/eller antifosfolipidantistoffer, skal henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 24 vurderes Alle pasienter med JIA bør tilbys henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 32 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 9

1.2.3 Etter svangerskap ved JIA Kvinner med JIA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Litteratur Chen, J. S., Ford, J. B., Roberts, C. L., Simpson, J. M., & March, L. M. (2013). Pregnancy outcomes in women with juvenile idiopathic arthritis: a population-based study. Rheumatology (Oxford), 52(6), 1119-1125. doi:10.1093/rheumatology/kes428 Norsk Gynekologisk Forening. (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Mohamed, M. A., Goldman, C., El-Dib, M., & Aly, H. (2016). Maternal juvenile rheumatoid arthritis may be associated with preterm birth but not poor fetal growth. J Perinatol, 36(4), 268-271. doi:10.1038/jp.2015.193 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W.,... Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi:10.1002/art.30210 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi:10.4045/tidsskr.11.0684 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 10

1.3 Spondyloartritter (SpA) Det foreligger ingen publiserte studier av nyere dato på sykdomsaktivitet relatert til svangerskap hos kvinner med SpA. 1.3.1 Planlegging av svangerskap ved SpA Kvinner med SpA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk behandling. Sykdommen bør være i en stabil fase før man forsøker å bli gravid, fortrinnsvis i remisjon. For kvinner med SpA er det spesielt viktig å være i fysisk aktivitet både før, under og etter svangerskapet. 1.3.1.1 Forundersøkelser før svangerskap ved SpA Pasienter hvor man mistenker instabilitet eller bevegelsesinnskrenking i nakken eller hofteleddsaffeksjon bør få tatt røntgen før svangerskap for å planlegge forløsningen. Antifosfolipidantistoff-status undersøkes dersom dette er ukjent. 1.3.2 Under svangerskap ved SpA Det er en overhyppighet av for tidlig fødsel hos kvinner med SpA. En studie har vist forverring av symptomer i 2.trimester, men med bedring av symptomer i 3. trimester. Gravide kvinner med SpA skal ha ordinær svangerskapsoppfølging i primærhelsetjenesten hos fastlege og/eller jordmor i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg skal gravide kvinner med SpA ha oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet (se kapittel 1.0). Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet, skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. Som regel anbefales vaginal fødsel. Ved betydelig innskrenket bevegelighet i rygg, hofte og bekkenområde vurderer obstetriker forløsningsmåten. 1.3.2.1 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet ved SpA Når en kvinne med SpA er gravid skal det gjøres en individuell vurdering av om hun skal henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved svangerskapsuke 12 basert på tidligere sykdomsaktivitet, antifosfolipidantistoffer og medikamentell behandling Rutineultralyd i svangerskapsuke 18 Ved høy sykdomsaktivitet i svangerskap og/eller antifosfolipidantistoffer, skal henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 24 vurderes Alle pasienter med SpA bør tilbys henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 32 1.3.3 Etter svangerskap ved SpA En studie har vist økning av symptomer for kvinner med SpA etter fødselen. Kvinner med SpA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 11

Litteratur Norsk Gynekologisk Forening. (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Jakobsson, G. L., Stephansson, O., Askling, J., & Jacobsson, L. T. (2016). Pregnancy outcomes in patients with ankylosing spondylitis: a nationwide register study. Ann Rheum Dis, 75(10), 1838-1842. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207992 Timur, H., Tokmak, A., Turkmen, G. G., Ali Inal, H., Uygur, D., & Danisman, N. (2016). Pregnancy outcome in patients with ankylosing spondylitis. J Matern Fetal Neonatal Med, 29(15), 2470-2474. doi:10.3109/14767058.2015.1089432 Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi:10.4045/tidsskr.11.0684 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 12

1.4 Psoriasis artritt (PsA) Det foreligger ingen publiserte studier av nyere dato på sykdomsaktivitet relatert til svangerskap hos kvinner med PsA. 1.4.1 Planlegging av svangerskap ved PsA Kvinner med PsA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk behandling. Sykdommen bør være i en stabil rolig fase før man forsøker å bli gravid. 1.4.1.1 Forundersøkelser før svangerskap ved PsA I tilfeller der det er mistanke om instabilitet eller bevegelsesinnskrenkning i nakken eller hofteleddsaffeksjon bør det tas røntgen før svangerskap for å planlegge forløsningen best mulig. Antifosfolipidantistoff-status undersøkes dersom dette er ukjent. 1.4.2 Under svangerskap ved PsA Det er ingen overhyppighet av preeklampsi, lav fødselsvekt eller misdannelser hos barna. Gravide kvinner med PsA skal ha ordinær svangerskapsoppfølging i primærhelsetjenesten hos fastlege og/eller jordmor i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg skal gravide kvinner med PsA ha oppfølging og kontroll ved revmatologisk avdeling under svangerskapet (se kapittel 1.0). Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. Som regel anbefales vaginal fødsel. Ved betydelig innskrenket bevegelighet i rygg, hofte og bekkenområde vurderer obstetriker forløsningsmåten. 1.4.2.1 Kontroller ved gynekologisk avdeling ved PsA Når en kvinne med PsA er gravid skal det gjøres en individuell vurdering av om hun skal henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved svangerskapsuke 12 basert på tidligere sykdomsaktivitet, antifosfolipidantistoffer og medikamentell behandling Ved høy sykdomsaktivitet i svangerskap og/eller antifosfolipidantistoffer, skal henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 24 vurderes. Alle pasienter med PsA bør tilbys henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 32. 1.4.3 Etter svangerskap ved PsA Kvinner med PsA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Litteratur Norsk Gynekologisk Forening (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes, W.,... Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6), 1534-1542. doi:10.1002/art.30210 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 13

1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) Svangerskap hos SLE pasienter må betraktes som risikofylt, også når sykdommen er inaktiv ved konsepsjon, og må planlegges. 1.5.1 Planlegging av svangerskap ved SLE Tabell 1 Risikofaktorer ved SLE-svangerskap SLE spesifikke risikofaktorer Aktiv SLE Kliniske tegn og symptomer på SLE siste 6-12 måneder før konsepsjon Markører for økt aktivitet Stigende anti-ds DNAtiter og synkende C3/C4 indikerer økt risiko for SLE oppbluss og obstetriske komplikasjoner Lupus nefritt (LN) Aktiv LN, og tidligere LN, øker risikoen for uheldige maternelle og føtale utkomme Anti-Ro/SSA og anti LA/SSB Risiko for neonatalt lupus syndrom, inkludert kongenitalt hjerteblokk antistoffer Positive antifosfolipid Risiko for tromboser, aborter og fosterdød antistoffer Organskade Tidligere påvist organskade (f. eks i nyrer, hjerte etc) kan forverres under svangerskap Generelle risikofaktorer Mors alder Første svangerskap Hypertensjon Diabetes mellitus Overvekt Nikotin og alkoholbruk Stoffskiftesykdom Svangerskap hos SLE pasienter må planlegges og kontrolleres nøye. Dette gjelder spesielt pasienter med antifosfolipidantistoffer, positiv anti SSA/SSB, nyreaffeksjon (nåværende eller tidligere), hypertensjon, vaskulitt eller trombocytopeni. Opptil 50 % av pasientene kan få en økt sykdomsaktivitet i svangerskapet, i hovedsak fra hud og ledd. Risikoen for et uønsket svangerskapsutfall er større hos de med et tidligere negativt svangerskapsutfall. Det er viktig med et tverrfaglig teamarbeid mellom paret, revmatolog, obstetriker og eventuelt nefrolog, hematolog, kardiolog og pediater avhengig av aktuelle problemstillinger. Nødvendig informasjon med tanke på risiko for mor og foster samt kontroll- og behandlingsbehov bør avklares i størst mulig grad før graviditeten. Det anbefales at sykdommen har vært inaktiv i 6-12 måneder før konsepsjon, spesielt ved nefritt. Sykdomsaktivitet ved konsepsjon og månedene før kan være en prediktor for mulige obstetriske og maternelle komplikasjoner. 1.5.1.1 Forundersøkelser før svangerskap ved SLE Kvinner med SLE som planlegger svangerskap må utredes i forhold til organmanifestasjon (hematologisk status, nyrefunksjon, urinsediment, antinukleære antistoffer og komplementfaktorer) og generell vurdering av sykdomsaktivitet. Medikamenter som kan benyttes under svangerskapet skal ikke seponeres, da dette ofte kan medføre økning i sykdomsaktivitet med negative effekter for mor og foster. Når svangerskap planlegges må det tas serologi inkludert ANA/ENA/CTD+ screening og antifosfolipidantistoffer. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 14

1.5.2 Under svangerskap ved SLE Alle kvinner med diagnostisert SLE skal ha ASA profylakse (Albyl-E 75 mg daglig) fra svangerskapsuke 12 som ledd i å forebygge utvikling av preeklampsi. Kvinner med SLE som har spontanabortert to eller flere ganger, eller har opplevd intrauterin fosterdød, skal starte med ASA profylakse fra de prøver å bli gravid. Tilleggsbehandling med lav- molekylært heparin kan være aktuelt (se kapittel 1.7) Kortikosteroider doseres i henhold til sykdomsaktivitet, og generelt tilstrebes lavest mulig effektive dose. Hydroksyklorokin, azatioprin, cyclosporine, tacrolimus og IVIg kan benyttes. Seponering av hydroksyklorokin hos SLE-kvinner under svangerskapet dobler risikoen for oppbluss av sykdommen. De vanligste maternale komplikasjoner ved SLE og svangerskap er trombocytopeni (oftest i løpet av første trimester) og proteinuri, hypertensjon og preeklampsi (inntrer oftest etter svangerskapsuke 20). Gravide kvinner med SLE skal ha svangerskapsoppfølging i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. Når det gjelder kontroller i spesialisthelsetjenesten, er det viktig at dette vurderes ut fra sykdomsaktivitet og individualiseres etter det kliniske bildet. Anbefalt kontrollhyppighet: Svangerskapsuke Hyppighet kontroll 0 26 1 gang per måned 27 forløsning Hver 14. dag Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 15

1.5.2.1 Laboratorieprøver ved SLE under svangerskap Prøvetaking vurderes og tilpasses etter det kliniske bildet. Laboratorieprøver Første kontroll ved revmatologisk Hemoglobin poliklinikk i svangerskapet Leukocytter Trombocytter Kreatinin ALAT CRP Estimert glomerulær filtrasjonsrate (GFR) C3/C4 Antifosfolipidantistoffer (LAC, acl, anti-β2gp1) ANA/ENA/CTD+ med undergrupper Anti-DNA Eventuelt andre trombofiliprøver Urinstix Urin protein/kreatinin ratio Ved hver kontroll av mors sykdom i Hemoglobin svangerskapet Leukocytter Trombocytter Kreatinin Estimert GFR Urinstix I tillegg hvert trimester C3/C4 Anti-DNA Urin protein/kreatinin ratio LAC = Lupusantikoagulant, acl = antikardiolipinantistoff, antiβ2gp1= antiβ2 glycoprotein 1, ANA = antinukleært antistoff. Ved positivitet for antifosfolipidantistoffer (apl), bør det tas ny prøve etter tre måneder. Medium til høye titer nivåer vektlegges spesielt. 1.5.2.2 Autoantistoffer og klinisk relevans Antistoffer Klinisk relevans Antifosfolipidantistoffer (apl) (for behandling se kap 1.7) Spontanaborter hos 55 % med antifosfolipidsyndrom (APS) (3 residiverende spontanaborter hos inntil 40 %, spontanabort i 2. trimester hos 30-45 %) Gir risiko for trombose/emboli Høyest risiko ved: o Tidligere gjentatte aborter o Tidligere trombose /emboli o Lupusantikoagulant (LAC) o Antikardiolipinantistoffer (acl) - Antistoff av IgG klasse o Vedvarende høyt titer av antistoffer (>50-60) o Kombinasjonen av positiv LAC og acl IgG Økt risiko for preeklampsi Økt risiko for vekstretardasjon Anti-DNA SLE-aktivitet, nyreaffeksjon Hvis positiv: test hvert trimester Anti-SSA/Ro og Anti-SSB/La Neonatal lupus syndrom inkludert kongenitalt hjerteblokk (se kap. 1.6) Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 16

1.5.2.3 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet Når en kvinne med SLE er gravid skal hun henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde med planlegging av videre kontroller. Rutineultralyd ved svangerskapsuke 18 Det bør gjøres vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 28, 32 og 36 uker. Ved preeklampsiutvikling eller vekstretardasjon bør fosteret overvåkes med blodstrømsmålinger av livmorarterier, navlesnorsarterie og andre føtale kar. Ved alvorlig sykdom i tidlige svangerskapsuker bør denne overvåkningen skje ved spesialavdeling. 1.5.3 Svangerskap hos SLE pasienter med pulmonal hypertensjon Ved sekundær pulmonal hypertensjon under svangerskap er det funnet en maternal mortalitet på 50 %. Risikoen er høyest 48-72 timer etter fødsel på grunn av økt cardiac output og konstant vaskulær motstand. Inntil 33 % av barna av kvinner med pulmonal hypertensjon har vekstretardasjon. Det er påvist assosiasjon mellom både Raynaud fenomen og lupusnefritt og forekomst av pulmonal hypertensjon. Ved påvisning av etablert og sikker pulmonal hypertensjon skal svangerskap som hovedregel frarådes. Utredning og behandling skjer i samråd med kardiolog. 1.5.4 Svangerskap hos SLE pasienter med nyreaffeksjon Obstetriske komplikasjoner sees hos over 50 % med aktiv nyreaffeksjon. Det er viktig å differensiere mellom preeklampsi og nefritt da tilstandene krever ulik behandling. Graden av nyresvikt, kreatinin-nivå, estimert GFR og blodtrykk er avgjørende for hvor stor risikoen er for komplikasjoner. Blodtrykk er en selvstendig risikofaktor både for utvikling av preeklampsi, og forverring av eksisterende nyresvikt. Blodtrykket bør derfor være godt kontrollert. Graden av proteinuri har ikke så stor betydning for prognosen. Histologi fra tidligere nyrebiopsi bør vurderes. Den dårligste prognosen er assosiert med diffus proliferativ glomerulonefritt. 1.5.4.1 Anbefalinger ved lupus nefritt Funn Estimert GFR < 30 ml/minutt Estimert GFR < 50 ml/minutt Økende proteinuri, stigende anti-dna, synkende komplementverdier, urinsylindere, hematuri Hypertensjon Tiltak Svangerskap bør unngås Økt risiko for komplikasjoner Nefrologisk vurdering Prednisolon og azatioprin Medikamentell behandling Ved nedsatt estimert GFR bør behandlingsmålet være blodtrykk < 140/90. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 17

1.5.4.2 Differensiering av SLE, preeklampsi og HELLP-syndrom Symptomer Aktiv SLE Preeklampsi HELLP-syndrom Blodtrykk Normalt eller forhøyet >140/90 Normalt eller forhøyet Proteinuri Normalt eller forhøyet Forhøyet Normalt eller forhøyet Urinsediment Ja Vanligvis negativ Vanligvis negativ Kreatinin Stabilt eller økende Stabilt Stabilt Trombocytter Lav eller normal Normal Lav Anti-DNA Kan være økende Stabilt Stabilt C3/C4 Synkende Uendret Ukjent Leverfunksjonstest Normalt eller høyt Normalt Forhøyet Urinsyre Normalt eller høyt Forhøyet Forhøyet Økende SLE symptomer Tilstede Nei Nei 1.5.5 Trombocytopeni ved SLE og svangerskap Ulike mønstre av trombocytopeni: Før 15 ukers gestasjon: Sjelden lavere verdier enn 50 x 10 9 /L og er assosiert med apl. Forsvinner etter svangerskap, men gjentar seg ved nye svangerskap. ASA kan reversere trombocytopeni. Etter 25 ukers gestasjon: Det kan opptre trombocytopeni i assosiasjon med preeklampsi. Den forverres ved økende svangerskapslengde og er assosiert med forverring i føtal tilstand. Forsvinner etter svangerskap. Hemolyse, forhøyete leverenzymer og lave plate tall (HELLP syndrom) kan være tilstede. Akutt og alvorlig idiopatisk trombocytopeni (ITP): Kan debutere uten tegn på annen aktivitet i SLE (Trc < 10x10 9 /L). Medikamentelt indusert trombocytopeni og hematologisk malignitet må utelukkes. Responderer på høydose steroider innen 2-3 uker. Intravenøs gammaglobulin har vist seg å ha god effekt. En sjelden gang kan det være nødvendig med splenektomi. ASA må ikke foreskrives til disse pasienter på grunn av blødningsfaren. Moderat trombocytopeni (50-120 x10 9 /L): Kan persistere for lange perioder og responderer på prednisolon. Denne typen er ledsaget av tegn på aktivitet i SLE sykdommen. Tegn på vaskulær sykdom kan være tilstede. Forhøyet LD kan skyldes erytrocyttfragmentering-hemolyse og reflekterer klinisk aktivitet i SLE sykdommen. Benign trombocytopeni: Opptrer som oftest i tredje trimester og er ikke relatert til SLE. En rekke andre årsaker enn SLE kan forårsake trombocytopeni: Andre immunopatier, infeksjoner (virale), folatmangel, leukemi, medikamenter (ikke lavmolekylært heparin) og pseudotrombocytopeni (EDTA indusert blodplateaggregasjon i en blodprøve). 1.5.6 Anemi ved SLE og svangerskap En ekte autoimmun hemolytisk anemi er sjelden og en jernmangelanemi må ekskluderes først. En anemi som skyldes en aktiv SLE (hemolytisk eller annen type) kan forsterke den svangerskapsrelaterte fortynnings -anemi og indikerer et behov for høyere steroiddoser. Behov for transfusjon er sjelden, men kan være aktuelt ved Hb < 8 g/l etter individuell Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 18

klinisk vurdering. 1.5.7 Etter svangerskap ved SLE Det er viktig med tett oppfølging også etter svangerskapet. En økning i sykdomsaktivitet kan komme opptil 1 år etter fødsel. Kvinner med SLE kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Litteratur Andreoli, L., Bertsias, G. K., Agmon-Levin, N., Brown, S., Cervera, R., Costedoat- Chalumeau, N.,... Tincani, A. (2016). EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770 Costedoat-Chalumeau, N., Amoura, Z., Duhaut, P., Huong, D. L., Sebbough, D., Wechsler, B.,... Piette, J. C. (2003). Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis Rheum, 48(11), 3207-3211. doi:10.1002/art.11304 Norsk Gynekologisk (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Gotestam Skorpen, C., Lydersen, S., Gilboe, I. M., Skomsvoll, J. F., Salvesen, K. A., Palm, O.,... Wallenius, M. (2016). Disease activity during pregnancy and the first year postpartum in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). doi:10.1002/acr.23102 Lazzaroni, M. G., Dall'Ara, F., Fredi, M., Nalli, C., Reggia, R., Lojacono, A.,... Tincani, A. (2016). A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. J Autoimmun, 74, 106-117. doi:10.1016/j.jaut.2016.06.016 Moroni, G., Doria, A., Giglio, E., Imbasciati, E., Tani, C., Zen, M.,... Mosca, M. (2016). Maternal outcome in pregnant women with lupus nephritis. A prospective multicenter study. J Autoimmun, 74, 194-200. doi:10.1016/j.jaut.2016.06.012 Moroni, G., Doria, A., Giglio, E., Tani, C., Zen, M., Strigini, F.,... Mosca, M. (2016). Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. J Autoimmun, 74, 6-12. doi:10.1016/j.jaut.2016.07.010 Vinet, E., Genest, G., Scott, S., Pineau, C. A., Clarke, A. E., Platt, R. W., & Bernatsky, S. (2016). Brief Report: Causes of Stillbirths in Women With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol, 68(10), 2487-2491. doi:10.1002/art.39742 Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2014). Systemic lupus erythematosus and outcomes in first and subsequent births based on data from a national birth registry. Arthritis Care Res (Hoboken), 66(11), 1718-1724. doi:10.1002/acr.22373 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 19

1.6 Oppfølging av pasienter med anti- SSA/Ro og SSB/La Årsak Tiltak Når Økt risiko for hjerteblokk (1-3 %) Henvises til føtalt ekkokardiografi Frekvens av oppfølging bestemmes av lokal obstetrisk avdeling (uke 16-24) Bradykardi eller partielt Medikamentell behandling kan Når det gjøres funn ved ekko cor hjerteblokk forsøkes (*betamethason) Permanent blokk Pacemaker Etter fødsel *Behandling med betamethason samt oppfølging av svangerskap og foster med hjerteblokk skal skje ved sykehus med kunnskap og erfaring om dette. Det kreves også et nært samarbeid med pediatrisk avdeling med barnekardiolog. Ved hjerteblokk hos fosteret i tidligere svangerskap, er risikoen 15-20 % for hjerteblokk i senere svangerskap. Alle kvinner med bindevevsykdommer (SLE, MCTD, Sjøgren og uspesifiserte) bør screenes for anti-ssa og SSB ved påvist svangerskap. Kvinner som ikke har noen påvist systemisk bindevevssykdom, men med påviste antistoffer, skal også henvises obstetrisk avdeling som bestemmer oppfølging. Nyere studier har rapportert om mulig redusert antistoffnivå ved bruk av hydroksyklorokin, slik at dette kan vurderes brukt i svangerskap også hos kvinner med antistoffer uten ledsagende systemisk bindevevssykdom. 1.6.1 Neonatalt lupus syndrom Utvikling av neonatalt lupussyndrom hos fosteret er avhengig av anti SSA og/eller SSB hos mor og er uavhengig av mors sykdomsaktivitet. Dersom det ikke foreligger symptomer ved fødsel, er det ikke behov for rutinesceening med EKG av barnet. Symptomer hos det nyfødte barnet: Anemi/cytopeni Kutan lupus hos barn med SSA og/eller SSB positive mødre. Debuterer innen 2 måneder etter fødselen og forsvinner oftest innen 6 måneder Hepatosplenomegali Kongenitalt hjerteblokk (CHB) forekommer hos 1-3 % av fostrene. CHB utvikles i 2. trimester og er en permanent tilstand. Litteratur Ambrosi, A., & Wahren-Herlenius, M. (2012). Congenital heart block: evidence for a pathogenic role of maternal autoantibodies. Arthritis Res Ther, 14(2), 208. doi:10.1186/ar3787 Andreoli, L., Bertsias, G. K., Agmon-Levin, N., Brown, S., Cervera, R., Costedoat- Chalumeau, N.,... Tincani, A. (2016). EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770 Norsk Gynekologisk Forening (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Lazzaroni, M. G., Dall'Ara, F., Fredi, M., Nalli, C., Reggia, R., Lojacono, A.,... Tincani, A. (2016). A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. J Autoimmun, 74, 106-117. doi:10.1016/j.jaut.2016.06.016 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 20

Levesque, K., Morel, N., Maltret, A., Baron, G., Masseau, A., Orquevaux, P.,... Costedoat- Chalumeau, N. (2015). Description of 214 cases of autoimmune congenital heart block: Results of the French neonatal lupus syndrome. Autoimmun Rev, 14(12), 1154-1160. doi:10.1016/j.autrev.2015.08.005 Upala, S., Yong, W. C., & Sanguankeo, A. (2016). Association between primary Sjogren's syndrome and pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol, 35(8), 1949-1955. doi:10.1007/s10067-016-3323-9 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 21

1.7 Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer Det må i hvert enkelt tilfelle alltid foretas en individuell klinisk vurdering basert på sykehistorie, klinikk, type apl og titernivå. Ved tvil konfereres hematolog. 1.7.1 Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer Klinisk problemstilling Behandling apl positive pasienter uten historie på trombose 2 eller færre spontane aborter ASA (Albyl-E) 75 mg/dag fra planlagt konsepsjon og seponeres 3 uker før forventet fødsel 3 eller flere spontane aborter ASA 75 mg/dag fra planlagt konsepsjon En hendelse med intrauterin Lavmolekylært heparin (LMVH) (profylaksedose) fosterdød i 2. eller 3. trimester Kalsium 1000 mg/dag Prematur fødsel før uke 34 som følge av alvorlig pre-eklampsi Siste tre uker før forventet fødsel seponeres ASA, og man bruker bare LMVH eller placentasvikt Profylaktisk LMVH seponeres minst 10 timer før regional anestesi, planlagt induksjon eller keisersnitt LMVH kan startes 6-8 timer etter fødsel eller keisersnitt (klinisk vurdering/blødningsstatus) Behandling 6 uker postpartum med LMVH eller warfarin apl positive pasienter med historie på trombose: Bør konferere med hematolog om antikoagulasjonsbehandling i svangerskap Tidligere venøs/arteriell tromboembolisk hendelse APS og samtidig trombocytopeni: trc < 50000 Ved planlegging av svangerskap og samtidig APS og pågående warfarinbehandling ASA 75 mg/dag fra planlagt konsepsjon LMVH, konferer med hematolog om dosering Kalsium 1000 mg/dag Høyrisikopasienter med primær APS eller APS sekundært til SLE må vurderes for hydroksyklorokin behandling Siste tre uker før forventet fødsel seponeres ASA, og man bruker bare LMVH Behandling i 6-12 uker postpartum med LMVH eller warfarin Warfarinbehandling bør kontinueres etter svangerskap uten tidsbegrensning ved etablert APS Høydose Prednisolon 20-60 mg/døgn inntil tilfredsstillende trombocytt-tall og deretter gradvis nedtrapping Unngå ASA ved lave trombocytt-tall Seponer LMVH når trombocytt-tallet er < 50 000. Behandlingsresistent trombocytopeni før fødsel: IVIg (0,5 g/kg) Skift fra Warfarin til LMVH (konferer med hematolog om dosering) For dosering henvises til kapitel om Trombose, antikoagulasjon og svangerskap i «Veileder i fødselshjelp, Norsk gynekologisk forening 2014». I henhold til veilederen er kontroll av heparineffekt med antifaktor Xa-måling ikke indisert ved vanlig profylaksebehandling. Monitorering er aktuelt kun hos selekterte pasienter (for eksempel svært over- eller undervektige, ved nyresvikt, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). Man skal da tilstrebe et terapeutisk nivå 0,5-1,2 IU/ml (i prøve tatt 3-4 timer Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 22

etter subkutan injeksjon). For å heve platetallet ved ITP hos mor like før fødsel med tanke på å forhindre blødning, kan man gi høydosert IVIg (0,5 g/kg), gjentas eventuelt etter 4-6 dager ved manglende respons. Warfarin skal ikke brukes i svangerskapet (gjelder spesielt første trimester) på grunn av dokumentert teratogen effekt. Warfarin har vært benyttet fra andre trimester i noen få tilfeller av alvorlig APS med gjentatte cerebrale trombotiske episoder til tross for behandling med LMVH. Litteratur Abou-Nassar, K., Carrier, M., Ramsay, T., & Rodger, M. A. (2011). The association between antiphospholipid antibodies and placenta mediated complications: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res, 128(1), 77-85. doi:10.1016/j.thromres.2011.02.006 Andreoli, L., Bertsias, G. K., Agmon-Levin, N., Brown, S., Cervera, R., Costedoat- Chalumeau, N.,... Tincani, A. (2016). EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770 Norsk Gynekologisk Forening (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Lazzaroni, M. G., Dall'Ara, F., Fredi, M., Nalli, C., Reggia, R., Lojacono, A.,... Tincani, A. (2016). A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. J Autoimmun, 74, 106-117. doi:10.1016/j.jaut.2016.06.016 Pons-Estel, G. J., Andreoli, L., Scanzi, F., Cervera, R., & Tincani, A. (2016). The antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus. J Autoimmun. doi:10.1016/j.jaut.2016.10.004 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 23

1.8 Systemisk sklerose (SSc) 1.8.1 Planlegging av svangerskap ved SSc Hos kvinner med SSc må svangerskap planlegges. Oppfølging hos obstetriker er nødvendig. Stadium av sykdommen, omfang og type av organmanifestasjoner er av betydning når det gjelder risiko for mor og foster. Kvinner med diffus kutan sklerodermi av under fire års varighet har større risiko for å utvikle en aktiv, aggressiv sykdom og dermed økt risiko for sykdomsaktivitet i svangerskap. Det foreligger en økt risiko for svangerskapsrelaterte komplikasjoner hos kvinner med systemisk sklerose. Disse er relatert til: Preeklampsi Premature fødsler (< 37 uker) Small for gestational age (SGA) Pasienter med sikker pulmonal hypertensjon og fibrose løper en stor risiko under et svangerskap og frarådes å bli gravid. Svangerskap bør unngås ved rask progredierende diffus systemisk sklerose og alvorlig organaffeksjon av hjerte, lunge, nyre og GI tractus. Kvinner med diffus sklerodermi har økt risiko for å utvikle alvorlige kardiopulmonale og renale problemer tidlig i sykdomsforløpet. De bør derfor utsette et svangerskap til sykdommen stabiliserer seg. Denne vurderingen gjøres i samråd med kardiolog, lungelege, nefrolog og obstetriker. Hudforandringer blir som regel ikke forverret i et svangerskap, men kan av og til debutere under svangerskap og progrediere etter fødselen. Inntil 30 % av kvinnene får en bedring av sine symptomer i svangerskapet, og da oftest en bedring av Raynaud fenomener. Medikamenter som kan benyttes under svangerskapet skal ikke seponeres, da dette ofte kan medføre oppbluss av sykdommen med negative effekter for mor og foster Mors sykdom må følges med jevnlig monitorering og adekvat behandling også post partum i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder kvinner både med diffus og begrenset form. Komplikasjoner kan også tilkomme etter fødsel. 1.8.1.1 Forundersøkelser før svangerskap hos kvinner med SSc Vurdere stadium av sykdom og om pasienten er i høy risikogruppe Ecco cor og lungefunksjonstest (spirometri med CO diffusjon) skal gjøres som ledd i utredning før svangerskap Serologi inkludert ANA/ENA/CTD+ screening med undergrupper, anti scl-70, anticentromer antistoff og antifosfolipidantistoff 1.8.2 Under svangerskapet ved SSc Den mest fryktede komplikasjonen under svangerskapet er renal krise som er mest vanlig hos pasienter med den diffuse formen for SSc. Renal krise opptrer ikke hyppigere under svangerskap enn ellers. Selv om ACE- hemmer behandling ikke er anbefalt brukt i Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 24

svangerskap, må slik behandling iverksettes for å bevare nyrefunksjonen best mulig ved en renal krise. I en slik situasjon kan det ellers raskt utvikles dialysetrengende nyresvikt. 1.8.2.1 Oppfølging i svangerskapet Gravide kvinner med SSc skal ha svangerskapsoppfølging i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg skal gravide kvinner med SSc ha: Tidlig evaluering av sykdommens omfang inkludert organ affeksjon og autoantistoff analyse: ANA/ENA/CTD+ med undergrupper, anti scl-70, anticentromer antistoff og antifosfolipidantistoff Jevnlig BT-kontroll samt generell klinisk vurdering Jevnlig kontroll av hematologisk status, nyrefunksjon og urinprøve Behandling av hypertensjon (preeklampsi eller annen, obs renal krise!) Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28. 1.8.2.2 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet Når en kvinne med SSc er gravid skal hun henvises til gynekologisk avdeling for ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde med planlegging av videre kontroller Rutineultralyd i svangerskapsuke 18 Det bør gjøres vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 28, 32 og 36 uker. Ved preeklampsiutvikling eller vekstretardasjon bør fosteret overvåkes med blodstrømsmålinger av livmorarterier, navlesnorsarterie og andre føtale kar. Ved alvorlig sykdom i tidlige svangerskapsuker bør denne overvåkningen skje ved spesialavdeling. Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker/anestesilege Litteratur Chung, L., Flyckt, R. L., Colon, I., Shah, A. A., Druzin, M., & Chakravarty, E. F. (2006). Outcome of pregnancies complicated by systemic sclerosis and mixed connective tissue disease. Lupus, 15(9), 595-599. Norsk Gynekologisk Forening (2014). Veileder i fødselshjelp. Retrieved from http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-ifodselshjelp-2014/ Lidar, M., & Langevitz, P. (2012). Pregnancy issues in scleroderma. Autoimmun Rev, 11(6-7), A515-519. doi:10.1016/j.autrev.2011.11.021 Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York. Steen, V. D. (2007). Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am, 33(2), 345-358, vii. doi:10.1016/j.rdc.2007.03.001 Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 25

1.9 Sjøgrens syndrom (SS) Primær Sjøgrens syndrom (SS) vil ikke påvirke svangerskapsutfall i betydelig grad. 1.9.1 Planlegging av svangerskap ved SS Hos SS kvinner med overgang til SLE, indre organ affeksjon og sekundære vaskulitter er det viktig med et nøye planlagt svangerskap. Det bør ikke ha vært aktivitet i sykdommen de siste seks måneder før et svangerskap planlegges. Ved nyreaffeksjon og distal tubulær acidose må pasienten vurderes av nefrolog. Det forekommer hyppigere spontanaborter hos kvinner som også har antifosfolipidantistoffer (apl), se kapittel 1.7. Hos kvinner med positiv anti- SSA/SSB er det økt risiko for å få barn med medfødt hjerteblokk (se kapittel 1.6), og det er også en økt risiko for fosterdød. Risiko for preeklampsi er ikke økt hos kvinner med SS sammenlignet med forekomst i generell befolkning. Kvinnene føder vanligvis til termin og det er ingen økt risiko for vekstretarderte barn. 1.9.2 Under svangerskap ved SS Gravide kvinner med SS skal ha ordinær svangerskapsoppfølging i primærhelsetjenesten hos fastlege og/eller jordmor i henhold til «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen». I tillegg skal gravide kvinner med SS ha: Pasienter med etablert sekundært antifosfolipidantistoffsyndrom (APS) skal ha profylaktisk behandling med ASA og lavmolekylært heparin (se kapittel 1.7) Pasienter med positiv anti- SSA/SSB skal henvises gynekologisk avdeling for oppfølging (se kapittel 1.6) Pasienter som behandles med kortikosteroider i svangerskapet skal henvises til fastlege eller jordmor for gjennomføring av glukosebelastningstest i svangerskapsuke 28 1.9.2.2 Kontroller ved gynekologisk avdeling i svangerskapet Når en kvinne med SS er gravid, skal det gjøres en individuell vurdering av om hun skal henvises til tidlig ultralyd i svangerskapsuke 12 basert på tidligere sykdomsaktivitet, positiv anti SSA/SSB, antifosfolipidantistoffer og medikamentell behandling. Pasienter med positiv anti- SSA/SSB skal følges ved gynekologisk avdeling (se kapittel 1.6) Rutineultralyd i svangerskapsuke 18 Ved høy sykdomsaktivitet i svangerskap og/eller antifosfolipidantistoffer, skal henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 24 vurderes. Alle pasienter med SS bør tilbys henvisning til ekstra vekstkontroll med ultralyd i svangerskapsuke 32 Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker/anestesilege Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) 26