Kategori: Pasientbehandling somatikk Gyldig fra: 15.08.2017 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Kvinneklinikken Prosedyre Dok. eier: Albrechtsen, Susanne Dok. ansvarlig: Ingeborg Bøe Engelsen DEFINISJON Descens Et samlebegrep for ulike fremfall av urogenitalorganene forårsaket av ulike defekter i opphengningsapparatet Prolaps Brukes på norsk når genitalorganene befinner seg utenfor hymenalringen (annerledes på engelsk) DIAGNOSTIKK Anamnese Spesifikt på mekaniske plager, vannlatingsplager, avføringsplager og seksuell aktivitet Østrogenbruk bør dokumenteres Gynekologisk undersøkelse I hvile og ved maksimalt bukpress Graden av uterus descens vurderes ved drag med kuletang på portio dersom pasienten ikke kan presse maksimalt Eksplorasjon/palpasjon i stående stilling mens pasienten presser maksimalt, kan være til nytte ved diskrepans mellom symptomer og objektive funn Preoperativt Ta cervixcytologisk prøve hvis portioamputasjon planlegges. Bør ikke være eldre enn 1 år. Resturin o Undersøkelse på tømningsvansker Provokasjonstest o Undersøkelse på stressinkontinens Reposisjonstest o Undersøkelse på latent stressinkontinens o Reponere descenset (manuelt, ringpessar, spekulum) uten å komprimere urethra - be pasienten hoste TYPER DESCENS Cystocele - Fremreveggs prolaps Descens av urethra - Fremreveggs prolaps Rectocele - Bakreveggs prolaps Enterocele - Bakreveggs prolaps Descens/prolaps av uterus - Midtkompartment prolaps Elongatio colli uteri Midtkompartment prolaps Descens/prolaps av vaginaltoppen -Midtkompartment prolaps Ref. nr.: 02.12.2.6.2.1-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen
Gradering - Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Brukes ikke systematisk her, forenklet klassifisering: Grad I Dypeste punkt av descenset innenfor hymenalplan ved press Grad II Ved hymenalplan ved press Grad III Utenfor hymenalplan ved press Grad IV Totalprolaps (procidentia). Hele uterus utenfor vulvas plan, "vagina vrengt" I tillegg kan det være nyttig å angi den mest prominerende del i cm, i forhold til hymenalplanet Differensialdiagnoser Store vaginalcyster Urethradivertikler Tumores i vagina BEHANDLING, GENERELT Kun de med plager bør vurderes for operasjon Postmenopausale bør ha lokalt østrogen for alltid Østrogen kan forsøkes for å utsette kirurgi ved Grad I descens (økt tykkelse av vaginalvegg er dokumentert, ingen sikker klinisk effekt (Ib) Postpartum descens o Bør behandles konservativt, går oftest spontant tilbake innen 12 mnd. o Om nødvendig brukes pessar o Lokalt østrogen kan være nyttig ved postpartum amenoré o Operasjon sjelden nødvendig, det bør gå minst ett år postpartum, risiko dyspareuni og stressinkontinens Pessar Ringpessar vanligst brukt Spesialpessarer kan prøves ved vanskelige prolapser når operasjon er kontraindisert eller i påvente av operasjon. Kontrolleres individuelt Ved blødning eller fluor bør pasienten undersøkes Ved decubitus (virkelig erosjon av slimhinnen) kan sårene pensles (Albotyl, Negatol ). Pasienten bør være uten ring et par uker under intensivert østrogenbehandling. Økt risiko for synekier i denne situasjonen o Ved store problemer kan intensivert østrogenbehandling gjennomføres uten at ringen fjernes o Tilbakevendende decubitus, kirurgi bør vurderes (III) Ref. nr.: 02.12.2.6.2.1-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 2 av 5
Kirurgi, generelt Individualisere inngrepet for å gjenopprette normal anatomi Kan være kryssende interesser, metoder med minst risiko for residiv versus metoder som best ivaretar normal funksjon i de nedre urinveier og normal seksualfunksjon Ofte kombinasjonsdefekter, gjør at ulike metoder må benyttes. Det viktigste er å få vaginaltoppen opp og inn i bekkenet og fiksere den. Det vil oftest strekke både fremre og bakre vegg til riktig posisjon Operasjonsmetoder Genitaldefektene repareres etter prinsipper presisert og utdypet under de ulike prosedyrer som følger det Kliniske prosedyrekodeverk fra 1.jan 2013 NCSP (ACH/OFM 29.11.2012) LEF 00 Fremre kolporafi Reparasjon av fremreveggs prolaps (cystocele). Bør om mulig kombineres med cardinalligamentplastikk som forankres til den rafede fascien og cervix forflate (Fothergillsutur). Oftest naturlig å amputere cervix. Forankring av vaginaltoppen vil strekke fremre vegg innover i bekkenet. (Kolpoperineoplastikk (= perineorafi) gir god støtte for fremre vegg. Da må dette kodes i tillegg: LEF 10) LEF 03 Bakre kolporafi Reparasjon bakreveggs prolaps (rektocele/enterocele). Kombineres oftest med kolpoperineoplastikk eller levatorsuturer. Inklusivt kolpoperineoplastikk Inklusivt levatorsutur LEF 16 Fullstendig prolapsplastikk 3-trinns Manchesteroperasjon LEF 10 Kolpoperineoplastikk Reparasjon av vid introitus/lavt perineum, eller støtte for andre vaginalplastikker LEF 13 Kolpoperineoplastikk og vaginal hysterektomi Vaginal hysterektomi for prolaps Inklusivt kolpoperineoplastikk LEF 23 Total kolpokleise Eponym: Le Fort LEF 34 Cervixamputasjon ved prolaps LEF 50 Kolpopeksi etter tidligere hysterektomi LEF 51 Laparoskopisk kolpopeksi etter tidligere hysterektomi Samtidig LSH må kodes i tillegg Ref. nr.: 02.12.2.6.2.1-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 5
LEF 53 Vaginal kolpopeksi (spinafix) etter tidligere hysterektomi Eponym: Sakrospinosusfiksasjon Eponym: Ileococcygusfiksasjon Tilleggsmomenter Forsterkende graft (syntetiske eller biologiske) kan vurderes ved residivoperasjoner. Komplikasjoner knyttet til bruk av graft gjør at det ved primæroperasjoner må ansees eksperimentelt. Ved descens og stress- eller latent stressinkontinens kan inkontinensoperasjon gjøres samtidig, kan også gjøres senere. Stressinkontinens kan forsvinne etter descensoperasjon. Oppfølging Sykmelding Vanlig ca. 2-6 uker avhengig av arbeidsbelastning Det finnes lite evidens for anbefalinger mht forholdsregler etter operasjonen Alle postmenopausale anbefales lokal østrogenbehandling dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner mot det. 4-8 ukers sykmelding ved laparoskopisk sakrokolpopeksi. KOMPLIKASJONER Relativt vanlige Hematom (kan bli infiserte) Blødning fra sårkanter Infeksjon (flegmonøs, cellulitt) Cystitt Blæretømningsproblemer Inkontinens Ved graft, erosjon av vaginalvegg og erosjoner til indre organer Sjeldne Skade av ureteres Fistler Nerveskader (ved sterk neuropati etter spinafixasjon bør suturene fjernes innen få dager) Prognose Residiv 0-20 %, men også høyere (III) Residivfrekvensen etter første gangs tretrinnsoperasjon < 5 %, hyppigst enterocele (III, IV) Postoperativ stressinkontinens, ca 25 % hvis ingen tiltak gjøres (IV) Forekomst av tømmingsvansker og dyspareuni er ukjent Graft ment å redusere residivfrekvens Pasientinformasjon Informasjon om forventet resultat og mulig risiko o Vannlatingsproblemer, spesielt postoperativ stressinkontinens Ref. nr.: 02.12.2.6.2.1-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 4 av 5
o o Blæretømningsbesvær Dyspareuni, spesielt ved bakre plastikk Ref. nr.: 02.12.2.6.2.1-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 5