SJEKKLISTE FALLRISIKO, ÅRSAKER OG TILTAK

SJEKKLISTE FALLRISIKO, ÅRSAKER OG TILTAK MÅLGRUPPE: HJEMMEBOENDE ELDRE. BRUKES AV KOMMUNEHELSETJENESTEN ARBEIDSDOKUMENT TIL FLYTSKJEMAET Identifisere fallrisiko og årsaker Dette gjør du: Still 4 enkle spørsmål jasvar Bruk utvidet screeningsskjema med inntil 10 sjekkpunkter fallrisiko Gjør en samlet faglig vurdering av fallrisiko Foreslå relevante tiltak, se til at ansvar er gitt og forstått Nei-svar Senere revurdering Journalføring Utkast pr.27.09.12 1

VEILEDERE / RESSURSPERSONER RINGEBU Hjemmesykepleier Tove Lund Kommunefysioterapeut Mona Iren Mjøen ØYER Hjemmesykepleier Jane T. Kommunefysioterapeut GAUSDAL LILLEHAMMER SYKEHUSET INNLANDET LILLEHAMMER TRUST- PROSJEKTET Farup Hjemmesykepleier Erna Dalbak. Hjelpepleiere i hjemmesykepleien; Hanne Kolrud, Siri Kleiven, Tone Melbø Silja Engen Skjåvik Engen Kommuneergoterapeut Liv Else E. Brenden Fagutviklingssykepleier Kommunefysioterapeut Åse Hjellet Mæhlum Lise Fredriksen Lege Bjarte Hitland, Spesialfysioterapeut geriatrisk avdeling Barbro K. Mørk, Seksjon for ergo- og fysioterapi Samhandlingslege Nils Holand Prosjektleder: Nils Holand Prosjektmedarbeider: Jarnfrid Nørstelien Veiledning journalføring i Gerica Ståle Stampeløkken Åse H. Mæhlum, begge Lillehammer VEDLEGG 1) Stående balansetest (Tandem) 2) Balanse- og styrketest (Reise-seg-sette-seg-test) 3) TUG-test (Time Up and Go) 4) Sjekkliste: Hjemmemiljø (ergonomi) 5) Fallutredning hos fastlege Utkast pr.27.09.12 2

ENKEL SJEKKLISTE FALLRISIKO HOS HJEMMEBOENDE ELDRE PERSONER Navn:..Fødselsdato: Fylt ut av: Spør om: 1 Har du falt to eller flere ganger siste året? 2 Har du vansker med balanse og gange? JA NEI 3 Er du redd for å falle (igjen)? (kan utdypes ved å spørre om personen er redd for å gå utendørs, særlig om vinteren) 4 Har du sluttet med aktiviteter fordi du føler deg ustø? Bare NEI: Gjør et faglig skjønn om videre testing eller ikke. Hvis en eller flere JA: Videre screening, følg neste tabell. Ha i bakhodet at kognitiv svikt (demens), ensomhet og fysisk inaktivitet kan bidra til øket fallrisiko Utkast pr.27.09.12 3

UTVIDET SCREENING NEI JA Kommentar 1 Har personen en diagnose som kan forklare falltendens? 2 Kan tidligere fall tyde på øket generell falltendens? (i motsetning til rene tilfeldigheter) 3 Kan fotproblemer og skotøy bidra til fall? 4 Kan boforhold / hjemmemiljø (ergonomi) bidra til fall? Bruk vedlegg 3 5 Kan sviktende ernæring forklare ustøhet? Bruk eventuelt eget screeningsskjema for ernæring 6 Kan medikamentbruk forklare øket falltendens? OBS: Psykofarmaka, feildoseringer og interaksjoner 7 Kan synsproblemer forklare øket falltendens? 8 Kan pasienten blodtrykkstatus forklare øket falltendens? OBS: Ortostatisk hypotensjon. TESTER 9 Stående balansetest positiv? (Tandem) Bruk vedlegg 1 RESULTAT 10 Balanse- og styrketest positiv? (Reise-seg-sette-seg-test) Bruk vedlegg 2 11 TUG-test (Time Up and Go ) Bruk vedlegg 3 Utredning hos fastlege følger vedlegg 5 Utkast pr.27.09.12 4

TANDEMTEST Stående balansetest VEDLEGG 1 Balansen vurderes etter evnen til å stå 10 sekunder uten støtte i hver av følgende posisjoner: Samlede føtter, semitandem og full tandem. Testen er hierarkisk oppbygget; klarer testpersonen første test med samlede føtter, fortsetter man med semitandem og deretter tredje test full tandem. Instruksjon. Jeg vil gjerne undersøke balansen din. Du skal stå i 10 sekunder på en måte som jeg viser først : 1) Stående med samlede ben a. Instruer: Du skal stå med føttene samlet. Jeg støtter deg inntil du står riktig b. Hjelp testpersonen: Når du er klar til å stå, slipper jeg og tar tiden. Klar? c. Ved ja: Ta vekk støtten og starter tidsmålingen d. Stopp tiden dersom testpersonen flytter føttene etter tar i din arm. Ikke snakk mens testen pågår. > Hvis testpersonene klarte å stå i minst 10 sek, fortsetter man på test 2 2) Semitandem a. Instruer: Du skal stå med hælen på den ene foten inn mot stortåa på den andre foten, og du velger selv hvilken fot som skal foran eller bak. Utkast pr.27.09.12 5

b. Gjenta som punktene 1 b. d. over Hvis testpersonene klarte å stå i semitandem i minst 10 sek, fortsetter man på test 3 3) Full tandem a. Instruer: Du skal stå med den ene foten foran den andre som om du står på en strek. Du kan selv velge hvilken fot som skal stå først. Jeg støtter deg inntil du står riktig. b. Gjenta som punktene 1 b. d. over Scoring Samlet tid inntil testpersonen avbrøt testen dvs. kom i ubalanse. Min-max tid 1-30 sek. REF: Gulalnik JM et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: Association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. Journal of Gerontology 1994;49(2):85-94 Utkast pr.27.09.12 6

30 sekunders Reise-seg-sette-seg-test. Balanse og styrketest. VEDLEGG 2 FORMÅL: Å vurdere styrke i underkroppen kombinert med balanse UTSTYR: Stoppeklokke (f. eks på din mobiltelefon) og en stol 43-45 cm med høy rygg. Stolen er satt opp mot en vegg for å unngå at den flytter seg. PROSEDYRE: Testpersonen skal sitte midt på stolen med rett rygg, føttene flatt på gulvet og armene krysset foran ved håndleddene mot brystet (se tegning). Si klar-ferdig-gå og testpersonen reiser seg opp i sin tilnærmet fulle høyde og setter seg ned igjen til utgangsstilling (se tegning) Testpersonen skal oppmuntres til å reise seg/sette seg så mange ganger som mulig i løpet av 30 sekunder. Demonstrer testen langsomt for å vise riktig teknikk, og deretter i et høyere tempo for å vise at formålet er å gjøre det så fort man kan og samtidig føle seg sikker. La testpersonen øve 1-2 repetisjoner før testen er i gang. Scoring Scoren er det antall ganger testpersonen har klart å reise seg opp og sette sett igjen. Hvis testpersonen har reist seg mer enn halvveis opp, teller det også. Testen kan ikke gjøres flere ganger på samme dag. NB: Sjekk referanseverdier neste side Sikkerhet Støtt stolen opp mot veggen eller få en hjelper til å stabilisere den. Utkast pr.27.09.12 7

TEST : TUG The Timed Up & Go test Vedlegg 3 Bruksområde for testen Screeningtest for bevegelseshemmede. Informativ vedrørende personens balanse, ganghastighet og generell funksjonsevne. Forberedelse Personen har på seg gode innesko, og kan bruke det ganghjelpemiddel han/hun vanligvis bruker. Han/hun sitter tilbakelent i stolen mens armene hviler på armlenene. Utstyr Stol med armlener, setehøyde 46 cm. Stoppeklokke. Merke med 50 cm farget tape på gulvet 3 meter fra framre stolben. Instruksjon Etter klar-gå så reiser du deg opp, går forbi den fargete (si fargen som er valgt) streken, snur, går tilbake til stolen og setter deg ned igjen. Testen gjennomføres tre ganger. Først en prøverunde og så to ganger med tidsmåling og det beregnes gjennomsnitt av de to målingene. Instruksjonen på 1. og 2. måling er kun klar-gå. Instruktører sikrer at personen ikke faller. (Merk: testpersonen må oppfatte og huske instruksjonen. ) Tidtaking Mål tiden fra gå til personen sitter med sete ned på stolen igjen. 1. måling: 2. måling:.. Gjennomsnitt:... sekunder Kommentar til utførelsen: Vurdering Mindre enn 20 sekunder: Trenger ikke personhjelp ved forflytning Mer enn 30 sekunder: trenger ofte personhjelp i forflytning. Kan som regel ikke gå trapper og ute alene. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed Up and Og A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J of the American Geriatrics Society 1991; 39(2): 142-8 Utkast pr.27.09.12 8

Botolfsen P, Helbostad J. Reliabilitet av den norske versjonen av Timed Up and Go (TUG). Fysioterapeuten 2010; 5: 2-10 Scooringsmaler. Oppsummering i journal konkluderer med en score fra 1-2 - 3-4 5 1 = Ingen fallrisiko 2 3 = Moderat fallrisiko 4 5 = Stor fallrisiko Dersom tallverdien er to eller større, skal det iverksettes tiltak. Disse tiltakene skal legges under aktuelle situasjoner. Dersom tiltaket er henvisning til andre instanser gjøres disse henvendelsene etter vanlige rutiner. Utregning av gjennomsnittscore Legg sammen scooring fra de tre testene og spørsmålene og del summen på 4. Da har man hva hver enkelt scoorer. Score 1 ingen fallrisiko 2 3- moderat fallrisiko 4 5 stor fallrisiko Brukers score pr. test: Tandemtest Scorer 30 sek. Scorer 23-29 sek. Spørsmålene Svarer «nei» på Svarer «ja» på alle spørsmålene 1-2 spørsmål i i utvidet utvidet screening screening Scorer 15-22 sek. Svarer «ja» på 3-4 spørsmål i utvidet screening Scorer 7-14 sek. Svarer «ja» på 5-6 spørsmål i utvidet screening Scorer 0-6 sek. Svarer «ja» på 7-8 sprøsmål i utvidet screening Scorer 41 sek og høyere TUG-test Scorer 1-10 sek Scorer 11-20 sek Scorer 21-30 sek Scorer 31-40 sek Reise/sette Se tabell s. 10 Se tabell s. 10 Se tabell s. 10 Se tabell s. 10 Se tabell s. 10 seg-test Gj.snittscore: Utkast pr.27.09.12 9

Tabell for referanseverdier: 30 sekunders Reise-seg-sette-seg- test: Balanse- og styrketest. Repetisjoner Kvinner Repetisjoner Menn 20 20 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 10 10 9 9 8 8 6 7 4 6 60-64 65-69 70-74 76-79 80-84 85-89 90-94 4 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 Tolkning Score over gjennomsnitt 1 2 eller 3 (høyt eller lavt i det under gjennomsnitt og normalområde gule området i tabellen) 4 eller 5 (høyt eller lavt i det risiko for tap av funksjonell mobilitet røde området i tabellen) Utkast pr.27.09.12 10

HJEMMEMILJØ (Ergonomi) VEDLEGG 4 Anbefaling: Vurdering av hjemmemiljøet og oppfølgende tiltak av det som bør endres, er effektivt og målrettet for å redusere fallrisiko for eldre som har falt tidligere eller har øket fallrisiko. Tiltakene dreier seg om å fjerne gjenstander eller å øke sikkerheten ved montering av hjelpemidler eller ominnredning i og utenfor huset SJEKKLISTE VED HJEMMEBESØK - forslag til løsninger Alle steder innendørs Overmøblering > ikke frie gangbaner. Rotete? Løse håndtak og lister Bli enige om hva som kan fjernes, flyttes, repareres og ryddes. Belysning Manglende belysning - Flere lamper Svak belysning - Øke wattstyrken Få brytere - Elektriker Svaksynt beboer - Forklaring Redd for strømregningen? Mindre gardiner mer lys? Oppholdsrom Løse tepper > glatt underlag og eselører i teppehjørnene Byttes? Fjernes? Gummi på baksiden eller annen antiskli. Tosidig tape. Løse ledninger og løse el-gjenstander feks.varmeapparat. Plassering av telefon Feste ledninger Flere stikkontakter Trådløs Kjøkken Høye skap og hyller. Flytte ned gjenstander som brukes ofte, innen god rekkevidde. Baderom WC Behov for å klatre opp for å nå fram Glatt badegulv i og utenfor dusj og eventuelt badekar? WC Nei til stol. Anskaff gardintrapp Antiskli i og utenfor dusj og i badekar. Montere håndtak. Dusjkrakk Armlener og doforhøyer Utkast pr.27.09.12 11

Soverom Trapp og trinn Opp om natten > sikre fri og belyst gangbane Gjenstander og blomster i trappen Løse trinn / glatte trinn Mørk trapp Gelendre Utetrapp og veien til postkassen Lysbryter som rekkes fra sengen. Nattlys til WC Rydd Reparer. Sklisikre remser Bryter øverst og nederst Monteres / repareres Strøs om vinteren. Hensiktsmessig plassering av: Kaffetrakter, vaskemaskin, fryser, ved/parafin, telefon, postkasse o.a? Sjekk: Isbrodder til sko, krykke og stokk. HUSK: Endringer i huset MÅ gjøres i samråd med beboerne. Motstand mot forandringer i sin egen bolig, er veldig vanlig. Bruk litt tid; forklar, motiver og be om forslag til egne løsninger Rom forandres ikke på èn dag Utkast pr.27.09.12 12

TILTAK FOR Å REDUSERE FALLRISIKO Det er en samlet helsefaglig vurdering som avgjør om en eldre hjemmeboende person har øket fallrisiko eller ikke. Hvilke(t) tiltak som velges beror på hva som er påvist i screeningen. Sammensatte årsaker vil kreve sammensatte tiltak. Sett X når beskjed er gitt Minimalisere medikamentbruk Treningsprogram, gruppe og individuelt Tilpasse hjemmemiljøet Vurdering av behov for dagsenter/besøkstjeneste Vurdering av behov for boligskifte Behandle fotproblemer inkl skotøy og såler Behandle medisinske, evt. fysikalske årsaker til fall ANSVAR Hjemmesykepleien Fastlegen Fysio eller ergo Andre, spesifiser HUSK: Den som har gjennomført screeningen har ansvaret for at tiltak igangsettes, det vil si : - Ta tak i enkle straksløsninger - gi beskjed og/eller melde på, bestille time - journalføring Utkast pr.27.09.12 13

- tidspunkt for neste screening (etter at tiltak er gjennomført og ved tvilstilfeller ved lav fallrisiko) VEDLEGG 5 Fallutredning hos fastlege 1. Ofte flere faktorer som er årsak til falltendens 2. Normale aldersforandringer pluss tilleggsfaktorer Klinisk undersøkelse 1. Stillingskontroll avhengig av intakt sanseapparat: Syn, leddsans, vestibularisfunksjon 2. Vurdering av syn Visus, synsfelt Behov for vurdering hos øyelege? 3. Nevrologisk sykdom som årsak til falltendens? Leddsans, vestibularisfunksjon Annen nevrologisk sjukdom? 4. ortostatisk BT 5. Puls, hjerterytme Medikamentgjennomgang 1. Polyfarmasi årsak til falltendens 2. Interaksjoner kan forsterke bivirkninger 3. Naturmedisin kan ha interaksjoner og bivirkninger 4. Indikasjon fremdeles til stede? Riktig dose? Tryggere alternativ? Ikke-farmakologisk strategi mulig? 5. Særlig fokus få følgende medikament: nevroleptika, benzodiasepin, antidepressiva hjertemedisiner; ortostatisme, bradycardi medikament med antikolinerg effekt Utkast pr.27.09.12 14

6. Indikasjon for tilskudd av D-vitamin? 1 Lab 1. HB, TSH, T4, vitamin D, fastande bls, HBa1c 2. Ved bruk av medikament som påverkar biokjemi: Na, K, kreatinin, urat 3. Ved bruk av medikament som krev måling av serumkonsentrasjon: Digitoxin, Litium, antiepileptika, antidepressiva 4. Mangeltilstand som årsak til perifer nevropati? 5. Lab elles etter klinisk skjønn Mai 2011 v/ Bjarte Hitland, geriatrisk avd. Sh Innlandet Lillehammer Vitamin D deficiency is common among older people and when present impairs muscle strength and possibly neuromuscular function via pathways in the central nervous system. Vit D supplements of at least 800 IU should be considered for all older persons (2010: Am Ger Society Clinical Practice Guideline: Prevention of fall in older persons) Utkast pr.27.09.12 15