AVDELING FOR HELSE- OG SOSIALFAG EKSAMENSOPPGAVE/EKSAMENSOPPGÅVE SENSORVEILEDNING ORDINÆR EKSAMEN Utdanning : Bachelorutdanning i sykepleie Kull : GRS11 Emnekode og navn/namn : BSS2B Sykepleie i sykehjem Sykepleiens faglige og vitenskapelige grunnlag Sykepleiefaget og yrkesgrunnlaget sykepleiers funksjon og oppgaver Eksamensform : Skriftlig eksamen under tilsyn Eksamensdato : 04.06.2012 Eksamenstid : 3 timer/timar Antall sider/antal sider : 11sider inkludert denne Tillatte hjelpemidler/ Tillate hjelpemiddel : Ingen Fagansvarlig/fagansvarleg : Wenche Mjanger Eide Merknader/merknadar : Studenten skal besvare to av de tre første oppgavene. Oppgave 4 skal alle besvare.
BOKMÅL Merk: Studenten skal besvare to av de tre første oppgavene. Oppgave 1 TEMA Ikke farmakologisk behandling er også sykepleie Beskriv ulike aktiviteter som kan bidra til at sykehjemsbeboerne opprettholder fysisk funksjon, en meningsfull hverdag og et godt psykososialt miljø. SENSORVEILEDNING Det er avgjørende for opplevelsen av verdighet og respekt at den gamle pasienten føler at sykepleieren tar hans eller hennes erfaringer, synspunkter og verdier på alvor i utformingen av sykepleien. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 9 Livshistoriefokusert datasamling. I langtidsrelasjoner, særlig når det forekommer kognitiv svikt, er pasienten avhengig av at sykepleieren bidrar med å verne om og opprettholde vedkommendes identitet og selvrespekt. Et livshistoriedokument inneholder nøkkelinformasjon om pasienten, fotografier og/eller andre personlige dokumenter som forteller noe viktig om pasientens liv. Disse opplysningene kan være nyttig for å fastholde pasientens identitet og gi mulighet til å samtale med pasienten om noe som har vært viktig tidligere i livet. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 10 Fysisk aktivitet er helsefremmende. Bevegelsesfunksjonen er viktig for selvstendighet i daglige gjøremål og for opplevelsen av velvære. Fysisk aktivitet kan forebyggekomplikasjoner som skylder inaktivitet under sykdom eller skade, og opprettholde bevegelsesfunksjonen. Anbefalinger fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet sier at en halv time / dag er tilstrekkelig for å gi helsegevinst. Forebyggende øvelser 2
o Trening av muskelstyrke o Trening av balanse o Forebygging av nedsatt bevegelighet o Utholdenhetstrening o Opprettholde dagliglivets ferdigheter o Tilpasset aktivitetestrening o Tilpassing og bruk av hjelpemiddel Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 23 Vis oppriktig interesse. Vær sensitiv for det som uttales uten ord. Bruk av huskedagbok. Oppretthold språkfunksjon. Støtte og forståelse. Tilrettelegging og forenkling av miljøet. Livshistorien. Godt og trygt miljø inne og ute. Sosialt miljø. Utemiljø > Sansehage. Reminisensarbeid. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 28 Bruk av musikkterapeutiske teknikker som o Allsang o Trimdans o Konserter o Lytting til godt likte programmer i radio / eller se det samme på tv. Dette gir også tilgang til en terapeutisk fellesnevner som kan fremme mestring og selvtillit. De pårørende kan brukes aktivt. De vet hvilken form for musikk deres familiemedlem liker. Aktiv lytting åpner for gode samtaler relatert til musikken. Har beboeren spilt et instrument tidligere? Lytting eller lytterespons er en aktiv og kompleks prosess. De viktigste nøklene til å kunne arbeide med musikk med eldre, er å være i stand til se på ansiktsuttrykk og kroppsspråk hvilke stimuli som vekker interesse og oppmerksomhet, og får den enkelte beboer og gruppen til å lytte. 3
Musikken gir også signaler som leder til forskjellige hukommelsesspor i hjernen og kan bidra til å åpne koder for det som allerede er lært. Eks et musikkstykke som en beboer lyttet til under krigen kan lede til hukommelsesspor med dype budskap om fellesskap, utrygghet, lengsel, håp, forening og forløsning. Aktivering og stemningsleie. Musikk er effektiv for å endre stemningsleie og redusere angst. Dette kan ha særlig betydning ved kognitiv svikt. Musikk kan også brukes for aktivering av stemningsleie, ved søvnforstyrrelser. Psykososiale forhold. Musikk kan bidra til å bedre pasientens selvbilde. Musikk kan gi en trygg ramme for å håndtere vanskelige emosjoner og endre på disse. Lydmiljøet på institusjon. Prosjekt har vist at musikk med små variasjoner i klangbilde, dynamikk, lyd- og betoningsstyrke er mest egnet som bakgrunnsmusikk. Funnene kan generaliseres til sykehjem. Bruk av musikk kan gjøre dette lettere å nå målsettinger som økt livskvalitet, her forstått som velvære, på institusjoner. Velvære er et sentralt behandlingsmål for langtidsinstitusjonaliserte. Myskja, A. (2006) Den siste song: sang og musikk som støtte i rehabilitering og lindrende behandling. Bergen, Fagbokforlaget. Kap. 4. (19 sider i kompendium). 4
Oppgave 2 TEMA Smertelindring Gjør rede for aktuelle datasamlingsverktøy for å kartlegge smerte dersom pasienten har demens. SENSORVEILEDNING Kjernepensum er geriatrisk sykepleie kapittel 27 og 28. Disse må sees i sammenheng. Merk at det i disse oppgavene kun spørres om tolkning av adferd og kartlegging av smerter. Det spørres ikke om behandling. En styrke vil være at kandidaten sier noe om hva smerte er. Særlig ved fokus på at smerte er en subjektiv opplevelse, at den er både emosjonell og sensorisk. To definisjoner- flott om dette er med, men kan ikke forventes. International Association for the study of Pain (IASP); Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med faktisk eller potensiell vevsødeleggelse eller som beskrives som dette Her ser vi at smerte er den opplevelsen subjektet beskriver å oppleve. Den innebærer både emosjonelle og sensoriske komponenter. Den kan være både når vi faktisk har en vevsskade og smerte er det som beskrives som dette også når vevsskade ikke er påvist. Og; Margo McCafffery «Smerte er det den som opplever smerten sier det er, og eksisterer så lenge den som opplever den sier den gjør det» Kandidaten forventes å beskrive det som alltid inkluderes i smerteutredning; Alltid med; Sykdomshistorie, har pasienten kjente smerteassosierte sykdommer kronisk? Er det en aktuell hendelse assosiert med smerte? Hva kan evt smerten være ett utrykk for? Ukjent skade, infeksjon el. lign? Lokalisasjon(er) Intensitet 5
Kvalitet Varighet - Både i Ro og ved bevegelse Kan være greit å vite; Start, variasjoner, rytme Hva har hjulpet før Hva kan pasienten leve med? Konsekvenser (søvn, negative tanker, håpløshet) Smerte deles inn i ut fra forskjellige parametre; Akutt, kronisk Nociseptiv, som igjen deles i; Somatisk, visceral Nevropatisk Kreft Spørsmålet når en person ikke kan gi konkret utrykk for egne behov, blir hvordan smertene kan kartlegges. Ved mild kognitiv svikt eller mild demens, kan pasienten rate egen smerte selv. En dimensjonale verktøy som en Numeric Rating Scale (NRS), Visuell Analog Scala (VAS) eller ansiktskala kan fint brukes her. Der finnes veldig mange slike verktøy utformet som termometer, som rett linje, div ansiktskalaer. Disse er oversatt til mange språk. Ved moderat til alvorlig grad av demens mangler språk, evne til abstrakt tekning slik at språkforståelsen nedsettes sammen med forståelsen for begreper. Adferden blir dermed vår hovedformidler når pasienter har moderat til alvorlig demens. Det er her derfor viktig med en stedfortreder (proxy-rater), som kan rate adferden på vegne av pasienten. Dette må være en person som kjenner pasientens normale adferd, og som kan avgjøre om denne er økt eller endret relatert til smerte. Da er det vesentlig å bruke gode verktøy som er relatert for en systematisk vurdering av smerte. Har har vi i Norge tre verktøy; CNPI, Doloplus-2 og MOBID-2 Det står i boken s341 og 342 kun om de to første. Det tredje fikk studentene undervisning i. Det er en klart positivt dersom kandidaten nevner at dersom en pasient/person med demens sier at denne har smerter, så har denne personen ikke kognitiv kapasitet til å «lure» for å oppnå noe annet. Men ett konstant utrykk for smerte som «auauauau» eller lignende, kan være 6
adferdsproblem. Dermed står vi igjen med viktigheten av å kartlegge systematisk med ett validert verktøy. Og en systematisk bevegelse av pasienten. Dersom pasienten kun observeres i ro, kan viktig informasjon gå tapt. Adferdsproblemer er ikke uvanlig og kan økes ved smerte eller ubehag. Det er fint om kandidaten relaterer økt adferd til udekkede behov som smerte. Veldig flott er det dersom det kommer ett ønsket fra kandidaten om å utrede smerte systematisk.. Dersom kandidaten beveger seg inn på delir, og depresjon som differensialdiagnoser ved demens og utlegger rundt APSD, så har de fått undervisning om dette. Dette er også beskrevet i pensum i kapittel 28, 29 og 30. Hovedfokus er å forstå at en del parametre samler vi hos alle, andre som intensitet må vi ha egnede verktøy for å samle inn med ut fra grad av demens. Oppgave 3 TEMA døende og døde a) Beskriv tegn og symptomer på at døden nærmer seg hos et menneske. b) Gjør rede for vask og stell av den døde. SENSORVEILEDNING a) Kjernelitteratur: Holter, I. M. & Mekki, T. E. (2011) Sykepleieboken 1: Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. 4.utg. Oslo, Akribe. Kap. 9 s. 750: «Symptomer som kan forekomme hos en døende pasient, er tretthet (fatigue) smerte angst eksistensielle problemer dårlig appetitt og kakeksi kvalme og oppkast forstoppelse (obstipasjon) og diare munntørrhet 7
pustebesvær depresjon symptomene er ikke rangert etter forekomst eller grad av plager.» Studenten kan evt. svare det som står i tilsvarende kjernelitteratur: Kirkevold, M.,Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red) (2008) Geriatrisk sykepleie: God omsorg til den gamle pasienten. Oslo, Gyldendal Akademisk. Kap. 34, s. 453: Pasienten sover mer Pasienten orker mindre og «tar til senga» Bevisstheten blir fjernere, og pasienten kan være forvirret Pasienten spiser og drikker mindre og mindre, og slutter så helt å spise og til slutt også å drikke De fleste av disse trekkene er naturlige i dødsprosessen; de plager pasienten lite eller ikke i det hele tatt, og skal ikke behandles.» Studenten kan evt. komme inn på symptomer som viser at døden er i ferd med å inntre (uregelmessig respirasjon, ikke målbar puls og blodtrykk, marmorering, spontan avgang av urin og evt. avføring m.m.). Dette er tatt opp i forelesningen, men er ikke krav til besvarelsen. SENSORVEILEDNING b) Kjernelitteratur: Holter, I. M. & Mekki, T. E. (2011) Sykepleieboken 1: Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. 4. utg. Oslo, Akribe. Kap. 29, s. 765 766. 8
Merk: Oppgave 4 skal alle besvare. Oppgave 4 TEMA Forskningsmetode Studiet av mennesket er preget av reaksjoner mot Descartes forståelse av motsetningen mellom kropp og sjel. Sykepleie i sykehjem er et eksempel på ett forskningsfelt som studerer mennesket. a) Hvordan argumenterte Descartes for sitt skarpe skille mellom kropp og sjel? b) Beskriv de 2 konfliktene som oppstår med dualismetenkingen i forklaringen på at kropp og bevissthet påvirker hverandre. c) En hovedreaksjon mot Descartes dualisme er at sjelen og kroppen er vesensforskjellige, men de ikke virker inn på hverandre. To andre hovedreaksjoner er knyttet til materialisme og til egenskapsdualisme. Beskriv materialsime som en hovedreaksjon, og egenskapsdualisme som en annen hovedreaksjon. SENSORVEIELDNING Studiet av mennesket er preget av reaksjoner mot Descartes forståelse av motsetningen mellom kropp og sjel. Sykepleie i sykehjem er et eksempel på ett forskningsfelt som studerer mennesket. Hvordan argumenterte Descartes for sitt skarpe skille mellom kropp og sjel? Descartes hevder at det er et vesensskille mellom kropp og bevissthet. Sjelens hovedegenskap er å være en tenkende ting (res cogitans), mens kroppen er et materielt objekt og en utstrakt ting (res extensa). Som en utstrakt ting følger menneskekroppen de samme mekaniske lovene som gjelder for de mest kompliserte materielle objektene, nemlig de biologiske. Som tenkende vesener er vi ikke underlagt disse naturlovene. Descartes redder dermed sjelen unna den mekansiek vedensoppfatningen. «Åvære tenkende» er svært vidt i Descates forståelse. Det innebærer å sanse, å føle, å minnes noe, og å forfølge en tankerekke. Descartes påstår at det som er utstrakt ikke kan være bevisst, og motsatt at det som er bevisst ikke kan være utstrakt. Siden mennesket er både bevisst og har en kropp, er mennesket dermed sammensatt av 2 deler. Kroppen som er utstrakt, kan deles opp og studeres i sine enkeltdeler, mens sjelen er fullstendig udelelig og må studeres i sin helhet. Særlig framhever Descartes 9
språkferdigheter som særskilt vitne om tenkeevne. Derfor frakjenner han også dyr sjel (Brown & Granberg, 2008, 136-138. For Descartes har bevisstheten ikke skjulte kroker eller ugjenomtrengelige lag slik den materielle verden har. Beskriv de 2 konfliktene som oppstår med dualismetenkingen i forklaringen på at kropp og bevissthet påvirker hverandre. Det er en kjent sak at sjelen påvirker kroppen og kroppen påvirker bevisstheten. For å forklare den gjensidige påvirkningen mellom bevissthet og sjel kan man tenke seg at hjernen er en slags utvekslingssentral. 1. Ett problem blir da: Hva har bevisstheten i så fall med hjernen å gjøre, og hvordan kan noe som er fullstendig immaterielt påvirke noe materielt og motsatt? 2. Et annet problem er: Den fysiske virkeligheten er tilstrekkelig i seg selv til å årsaksforklare: Fysiske virkninger lar seg fullstendig forklare ut fra fysiske årsaker. Særlig er tanken om at den fysiske verden utgjør et fullstendig deterministisk system uforenlig med at vår bevissthet skal kunne gripe inn i det fysiske årsaksforholdet etter eget forgodtbefinnende (Brown og Granberg, 2008, s. 138 139). En hovedreaksjon mot Descartes dualisme er at sjelen og kroppen er vesensforskjellige, men de ikke virker inn på hverandre. To andre hovedreaksjoner er knyttet til materialisme og til egenskapsdualisme. Beskriv materialsime som en hovedreaksjon, og egenskapsdualisme som en annen hovedreaksjon. Brown og Granberg (2008, s. 139 144) presenterer 3 hovedmåter som kan bidra til å komme ut av konflikten i dualismetenkningen på. En av måtene er at kropp og sjel er vesensforskjellige, og at de ikke påvirker hverandre. De tre måtene har hatt stor betydning for forståelse av hva mennesket er og hvordan man får kunnskap om mennesket: Materialisme Man kan benekte at det finnes noe immaterielt. Mennesket består bare en materiell substans, hvor hjernen er opphavet til de ytringene som vi regner som uttrykk for en bevissthet. Tanken, minnene, sansningen og så videre er da bare interaksjoner mellom ulike nevroner i hjernen. Tilsynelatenede er en slik rendtrket materialisme lite egnet til å gjøre det forståelig hvordan vi fungerer som bevisste vesener. Innholdet i tanker, minner, følelser og sanseinntrykk er det bare vi selv som har tilgang til. Derfor er tilsynelatende en rendyrket materialisme lite egnet til å gjøre det forståelig hvordan vi fungerer som bevisste vesener. 10
Egenskapsdualilsme Man kan tenke seg et kompromiss mellom Descartes dualisme og rendyrket materialisme. Selv om man avviser at mennesket har en immateriell sjel, kan man hevde at noen kroppslige hendelser har en tosidig karakter. De har egenskaper som kun er tilgjengelige fra den personen som hendelsen foregår i. Et eksempel kan være smerte som kan årsaksforklares materielt, mens opplevelsen av smerte kun er tilgjengelig for personen som har smerte. Dette kalles egenskapsdualisme i motsetning til substansdualisme som Descartes hevdet. Men fortsatt er det problematisk å hevde at påvirkning av nervefibre som gir smerte er den samme hendelsen som gir personens smerteopplevelse. Descartes hevdet at bevisstheten var gjennomsiktig uten skjulte lag og det var med på å definere sjelen. Freud kritiserte dette og argumenterte for at det mentale og psykiske omfatter mye mer enn det bevisste, og at det er det ubevisste som er de sterkeste drivkreftene i våre holdninger og handlinger. Det er derfor all grunn til å tvile på utsagnet «cogito ergo sum» som var grunnstein for Descartes sikre kunnskap. Heidegger kritiserer Descartes på en annen måte. Heidegger hevder at den grunnleggende måten å eksistere på er å være i verden. Det er i verden at tingene finnes, og å kunne handle gjennom en kropp kan derfor ikke skilles fra å være et bevisst subjekt. Litteratur: Brown, E., & Granberg, A. Hva er et menneske? En innføring i filosofiske spørsmål om menneskets natur og dets forhold til resten av verden. Fagbokforlaget, Bergen, s. 136 144. 11