Agenda Sykdom i kroppen plager i sjelen Psykologspesialistene Elin Fjerstad & Ingrid Hyldmo Diakonhjemmet sykehus Introduksjon klinisk helsepsykologi Akutt og kronisk sykdom Kognitiv terapi som verktøy ved somatisk sykdom Utmattelse Smerte Minimestring i praksis Prosjekt klinisk helsepsykologi ved Diakonhjemmet sykehus To-årig prosjekt med ekstern støtte fra Helsedirektoratet og Extrastiftelsen Helse og Rehabilitering Fra prosjekt til enhet for psykiske helsetjenester i somatikk Akutt og elektiv funksjon Oppstart av helsepsykologisk poliklinikk Utviklet i tett samarbeid med ledelsen og et samarbeidsprosjekt mellom somatisk og psykisk helsevesen Støtte fra brukerutvalg Hva er klinisk helsepsykologi? Bruk av psykologisk kunnskap i somatisk helsevesen for å gi et helhetlig tilbud I Norge er klinisk helsepsykologi lite utviklet Bygger på forskning av psykologiske fenomener ved somatisk sykdom Biopsykososial forståelsesmodell Pasientarbeid, veiledning, konsultasjon, undervisning og forskning Klinisk helsepsykologi ved Diakonhjemmet Sykehus 3 1
Hvorfor? Økende mengde forskning viser sammenhengene mellom psykologiske forhold og utvikling av somatisk sykdom og helbredelse Enkle psykologiske intervensjoner integrert i somatisk behandling kan gi store helsegevinster for pasienten Bedre etterlevelse, mindre bruk av medisiner, redusert sykemelding, redusert innleggelse, bedret folkehelse Hvorfor? Kronisk syke økt risiko for angst og depresjon Depresjon øker dødelighet omtrent like mye som røyking gjør ved de store sykdomsgruppene (Helsedirektoratet, 2009) Ca 85% av personer med panikklidelse søker medisinsk behandling, mens panikklidelse i liten grad diagnostisert eller behandlet (Barlow 2002, Dammen 1999, Jonsbu et al 2009) Forverrer sykdomsutvikling og forsterker somatiske symptomene (smerte, utmattelse, sykdomsaktivitet, livskvalitet, funksjon, dødelighet, effekt av behandling og rehabilitering) Svekker psykens immunforsvar og gjør mestring vanskelig Aktuelle problemstillinger: Angst og depresjon Sprøytefobi Psykologisk behandling av smerte, fatigue og søvnvansker Mestring av kronisk sykdom Sprøytefobi Angst for gjennomføring av medisinske prosedyrer Krisehåndtering, f.eks. ved alvorlige diagnoser Pårørende og familiearbeid Klinisk helsepsykologi ved Diakonhjemmet Sykehus Psykisk kan du være selv! Allianse: hva er bakgrunnen for fokus på de psykologiske utfordringene? Introduksjon til psykologisk jobbing med plager i sjelen Agendasetting; hva er bestillingen og hvor skal fokus være? Post-operative reaksjoner/traumer 8 2
Frisk og kronisk syk Unngå å la sykdom og symptomer ta all oppmerksomhet Gi sykdommen akkurat nok oppmerksomhet til at en får mest mulig ut av livet Balansere etter å kjenne etter og ikke å kjenne etter Unngå å legge livet på hylla, men leve det Uten støttetanken på at dette går over. Hva slags krise er kronisk sykdom? En eksistensiell krise som er mer eller mindre traumatisk Inkludere sykdom som del av sin identitet, men samtidig holde fast på den friske seg den en en gang var Tap av mulige selv Ikke nødvendigvis akseptere sykdom, men FORHOLDE seg til sykdom slik at en får mest mulig ut av livet sitt Ingen evidens for stadieteorier Kronisk sykdom krever En indre støttespiller Trenger ikke høre på alle tanker som fyller sinnet Sykdom og hvordan forholde seg til den? Hvordan er sykdommen? Hvem er personen? Støttetanker som gjør det lettere å mestre symptomer fra kroppen og utfordringer sykdom medfører Forholde seg til sykdom på en lur måte slik at en får mest mulig ut av livet Risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer 3
Risikofaktorer Å mangle et sosialt nettverk Å ha mye konflikter og belastninger i familien Å ha dårlig selvfølelse og selvtillit Personlighet (nevrotisisme) Å ha en selvkritisk og negativ indre dialog (depresjon) Å ha en negativ sykdomsforståelse Beskyttelsesfaktorer Godt nettverk og gode relasjoner God selvfølelse Mestringstro Aktiv mestring Forstå sykdommen og skille mellom symptomer på sykdom og vanlige plager Optimistisk holdning psykologisk fleksibilitet God egenomsorg fysisk og psykisk Kilde til positive følelser En friske-identitet The shifting percpectives model of chronic illness livet sykdom sykdom livet Psykologisk fleksibilitet Å se seg selv og livet sitt på en armlengdes avstand; se at somatiske symptomer ikke bare påvirker kroppen, men også tanker, følelser og kan sågar stjele hele vår oppmerksomhet hvis vi ikke er obs identitet Krever en indre styrke som ikke alltid følger med diagnosen, men som kan trenes opp Telleford, Kralik, Kocht, 2006 4
Godarted holdning Kronisk sykdom krever mye av deg som person Bygge mental kondisjon for å forebygge psykiske plager Psykologisk behandling hjelp til selvhjelp Ingen kur for plagene, men en hjelp til mestring Kognitiv terapi som selvhjelpsverktøy Reaksjoner på å få en kronisk sykdom Motivasjon for endring og vedlikehold Utmattelse Smerte Bekymring og grubling Utmattelse Utmattelse vanlig både for den som er frisk og den som er syk Hverdagstrettheten Kronisk utmattelsessyndrom/me Kreft Revmatisk inflammatorisk sykdom (leddgikt, Bekhterews sykdom, SLE, psoriasisartritt) Revmatisk ikke-inflammatoriske sykdommer (fibromyalgi, artrose) Mage-tarmsykdom (Chrons, ulcerøs collit) Nevrologisk sykdom (MS, parkinson, slag) Stoffskiftesykdom (diabetes, hypotyreose) Hjerte-karsykdom Lungesykdom Hiv/Aids Psykiske lidelser Hepatitt C Kroniske søvnforstyrrelser 5
Utfordringer ved utmattelse Behandling med dokumentert effekt Prioritere aktiviteter og balansere aktivitet og hvile Unngå å gi symptomet for mye oppmerksomhet Unngå å komme inn i onde sirkler Kognitiv terapi (Mohr, 2010; Hewlett, 2011) Internettbaserte selvhjelpsprogrammer basert på kognitiv terapi (Moss-Morris, 2012) Gradert treningsterapi (utholdenhetstrening) Elementer i kognitiv terapi ved utmattelse Sykdomsforståelse: årsaksfaktorer Sykdomsforståelse å få en biopsykososial forståelse av utmattelse Et kart over hverdagen Den indre dialogen Sårbarhetsfaktorer Utløsende faktorer Opprettholdende faktorer 6
I. Sykdomsforståelse II. Et kart over hverdagen Inflammasjon Leddstruktur Muskelstyrke Kondisjon Søvn Smerte Ernæring Biologiske faktorer Utmattelse Sammenhengen mellom tankerfølelser og handlinger -sykdomsforståelse -aktivitetsnivå -stress, angst, depresjon knyttet til Energityver dette mellom ørene Systematisk kartlegging av aktiviteter i hverdagen for å: Få balanse, forutsigbarhet og kontroll Prioritere aktiviteter Endre vaner 25 Livssituasjon og sosiale miljøfaktorer -familie, venner, bolig, arbeid, skole, økonomi -systemer, tjenester, lover og regler Dekke sentrale behov Hva gir og hva tar krefter Sentrale retningslinjer Planlegge uken og holde seg til planen Påfyll Energi Identifisere områder der en bør senke kravene til seg selv Ikke bli fristet til å ta på seg ekstra aktiviteter selv om en føler seg uthvilt Hvis en har vært for aktiv, ikke bare legge seg ned, men prøve å holde seg til den fastsatte planen Ha som mål å være konsistent i både aktivitet og hvile gjennom dagen og uken energityver 27 7
Den indre dialogen God sirkel A SITUASJON Våkner om morgenen med en vond og sliten kropp B TANKE Er så sliten, orker ikke trene i dag C FØLELSE/ATFERD Motløs, oppgitt, dårlig samvittighet (80 %) Avlyser treningen ond sirkel A SITUASJON Våkner om morgenen med en vond og sliten kropp B TANKE Nå kommer slitentankene og det er ikke rart, men jeg skal ikke la de bestemme hva jeg skal gjøre C FØLELSE Går på trening - God sirkel Ond sirkel ved utmattelse Smerte Sover, mindre sosial, Atferd Følelser Oppgitt, bekymret - Den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet - Alvorlige konsekvenser for menneskers livskvalitet - Innebærer tapte arbeidsdager, utgifter til sykepenger og økt uførepensjon - På tross av nyere kunnskap om nevrofysiologiske mekanismer, nevroanatomi, psykiske og sosiale faktorer ved smerte får mange pasienter ikke adekvat behandling (Sættem og Stiles, 2008) Utmattet Kropp Tanker Kan ikke trene når jeg er så sliten, trenger å sove mer - Smertebehandling er ikke eliminasjon av smerte, men å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte. 32 8
Definisjon Akutt og kronisk smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som forbindes med faktisk eller mulig vevsødeleggelse, eller som beskrives som vevsødeleggelse. (IASP: International Association for the Study of Pain) Akutt smerte Akutt smerte oppstår plutselig Viktig signal fra kroppen Akutte smerter har en livsviktig funksjon Evnen til å føle smerte beskytter oss mot fare Kronisk smerte Smerter som har vart over 3 måneder Kan vare lenge etter at skaden er helet Har ingen overlevelsesfunksjon Sentral sensitivisering 33 Sentral sensitivisering Opplevelsen av smerte lagres i nervecellene i ryggmarg og hjerne Hukommelsesspor i nervebanene som gjør at alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseasses (2013). Arthritis & Rheumatism, 65, 2. Psykologiske faktorer som kan opprettholde smerte Sykdomsoppfatning (illness perception) Katastrofetenkning Lav mestringstro (self-efficacy) Lav opplevelse av kontroll (locus of control) Stress Mestringsstil Depresjon og negative tanker (bekymring og grubling) Belastninger generelt 36 9
Smertekartlegging Medisinske undersøkelser Smerteintensitet og kvalitet Funksjonsnivå Tanker og forestillinger om smertene Mestringsstil Psykososiale forhold Motivasjon for endring Bakgrunn, traumatiske opplevelser Komorbiditet Portteorien (Melzack & Wall, 1965) Psykologiske signaler virker inn på overføring av smerteimpulser på ryggmargsnivå 37 38 Fra dualisme til portteori Dualisme: Smerte er enten fysisk og sitter i kroppen (ekte smerte) eller den er psykisk (innbilt) og befinner seg et sted i sjelen Smertefysiologi forklarer opplevelsen av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri 39 40 10
Smerteopplevelse Bestemmes av den mening pasienten knytter til smerten, stress, smerterelaterte holdninger, oppfatninger og forventninger Selv om utgangspunktet for smerten er den revmatiske sykdommen er smerteopplevelsen påvirket av følelser og tanker Skille mellom ÅRSAK til smerte og faktorer som OPPRETTHOLDER smerte Godartet holdning til smerte Tro på pasienten Smerte er det pasienten selv rapporterer Kan ikke se på folk hvor vondt de har det Organiske smerter har psykologiske komponenter og konsekvenser Medisinsk årsak betyr ikke nødvendigvis medisinsk behandling «Smerte krever så mye av deg som person, du bør ha god mental kondisjon». Mental kondis kan trenes opp som all annen kondisjon, og det kan jeg hjelpe deg med» 41 42 Elementer i kognitiv terapi ved kroniske smerter Sykdomsforståelse å få en biopsykososial forståelse av smerte Den indre dialogen å fokusere på sammenhenger mellom kropp, tanke, følelse og atferd Teknikker mot bekymring, grubling Intervensjoner Undervisning om smertefysiologi/psykologi Den kognitive diamanten og ABC modellen i arbeid med smerter Aktivitetsregulering Avspenning Distraksjon Oppmerksomhetstrening 44 11
. 05.11.2013 Smertemestring Smertepsykologi Forstå sammenheng mellom kropp, tanke, følelse Forstå smertemekanismene Unngå at smerte får for mye oppmerksomhet En støttende indre dialog Ulike mestringsstrategier sykdom Atferd Kropp Kontekst Selvet Følelser Tanker 45 46 Kognitiv modell for smerte Leveregler/smertekultur smerte oppmerksomhet tolkning følelse smerteatferd Tanker og forestillinger Hvordan vi opplever smerte påvirkes av hva vi tenker om smerten, hvordan vi forklarer og forstår den. - Når du får disse sterke smertene, hva tenker du da? -Når du våkner opp om morgenen og kjenner at de er der i dag også, hva går gjennom hodet ditt da? -Hvordan forstår du selv disse smertene? 48 12
Undervisning om port-teorien..tenk deg at du har en port i ryggmargen. Når vi slår oss, sendes nervesignaler til ryggmargen som bidrar til å åpne porten, hjernen får beskjed og tolker dette som smerte og du kjenner smerte, hvor mye smerte du kjenner, avhenger av hvor åpen porten er. Det vi skal jobbe med nå er hva som bidrar til å åpne og lukke denne porten 49 50 Helse og livskvalitet Helse er mer enn fravær av sykdom Helse er fravær av tanker om helsen Livskvalitet er psykisk velvære å oppleve livet som godt og ha en grunnstemning av glede (Siri Næss) God helse ved kronisk sykdom Den gode forebyggingstanken må gjelde også for dem som har blitt syke (tertiærforebygging) å holde seg så frisk som mulig Forebygge depresjon og angst Forebygge tap av selvfølelse Forebygge relasjonelle belastninger som følge av sykdom Forebygge tap av verdighet 13
Oppsummering Å gi pasienter og pårørende som møter somatisk sykdom nyttige verktøy Nødvendig å være fleksibel i bruk av verktøy Å leve med en angst for en sykdom du har krever en annen tilnærming enn å leve med en angst for noe du ikke har Sterkt ønske om at denne type tilnærming skal smitte og utvikle seg til å bli resistent innenfor somatiske sykehus. Publikasjoner Artikler: Dantes Inferno. Om postoperativt delirium. Tidsskrift for Norsk Legeforening, nr. 10, 2013 Hva er helhetlig behandling når en skal dø og en skal fortsette å leve. Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 3, 2013 Sprøyteskrekk kan kureres, Sykepleien, 13, 2012 Bokkapittel: Kognitiv atferdsterapi ved somatisk sykdom. I boken: Psykiske problemstillinger i somatisk medisin, av AA Dahl, TF Aarre, & JH Loge, Cappelen 2014 Veiledet selvhjelp hjelp til god helse ved kronisk sykdom. Psykiske problemstillinger i somatisk medisin, av AA Dahl, TH Aarre & JH Loge, Cappelen 2014 Psykologisk behandling av sprøytefobi. I boken: Du ser jo så godt ut. Kronisk sykdom bak fasaden. Frank, K & Hansen, TK, Gyldendal 2012 Faglig innledning. Psykologisk behandling ved somatisk sykdom. I boken: Du ser jo så godt ut. Kronisk sykdom bak fasaden. Frank, K & Hansen, TK, Gyldendal 2012 53 14