Månedens kasus januar 2012 NFIR INTERVENSJONSPROSEDYRER PÅ GALLEVEIER 2 KASUS AV PTC MED DRENASJE PRESENTERES Avdeling for bildediagnostik, intervensjonsseksjonen, Vestre Viken HF, Drammen v/hege Iveland, Lars Borgen og Michael Nilsson
Etter opprettelsen av helseforetaket Vestre Viken, har intervensjonsprosedyrer på galleveier, og da spesielt PTC med drenasje eller stenting nærmest fordoblet seg siste året. Størsteparten av prosedyrene er på bakgrunn av cancer i pancreas eller levermetastaser. Nylig gjennoppdaget vi begrepet Klatskins tumor, og presenterer et Kasus med denne diagnosen samt et kasus med metastaser som årsak til galleokklusjon.
Økende antall galleveisprosedyrer siste år Drammen Sykehus 2007 2008 2009 2010 2011 21 31 23 34 52 Prosedyrer 2011 Antall Prosedyre 32 PTC, ekstern drenasje 9 PTC, interne stenter 14 antegrade cholangiografier Indikasjoner: Symtomlindrende for plagsom icterus Gjøre pasienten tilgjengellig for kjemoterapi Hyppige: Pancreas cancer Levermetastaser Sjelden Klatskin tumor + 8 galleblæredrenasjer
Cholangiocarcinom Adenokarsinom 60% sentralt i leverhilus 20% intrahepatiske galleveier 20% ekstrahepatiske galleveier ca 120 nye tilfeller /år i Norge (ca 130 tilfeller av gallblærecancer)
Ekstrahepatisk cholangiokarsinom i leverhilus= Klatskins tumor Beskrevet av en dr. Klatskin i 1965 Presenterer seg vanligvis/ofte som stille icterus Cholangitt mer uvanlig debut Vekttap eller andre allmensymptomer tyder på avansert sykdom Diff diagnose til cancer pancreatis Ofte vanskelig å fremstille ved både ultralyd, CT samt MR. ERCP og EUS er også modaliteter som er i bruk. Utelukker metastaser eller pancreascancer som årsak
Kasus 1 Mann 88 år, sykehjemspasient Klinikk: stille icterus Gallestase: Bilirubin 319 GGT 177 ALP 424 ALAT 59 Amylase 33 CT : Dilaterte intrahepatiske galleveier frem til ductus hepaticus communis. Mulig tumor i confluenområdet, usikkert funn. Ikke øvrige tumores i lever eller pancreas. MR viser intrahepatisk galleveisdilatasjon, ellers var undersøkelsen ikke diagnostisk pga bevegelsesartefakter. Pasienten begynnende dement og noe urolig, hvorfor man avstod fra ERCP, og pasienten ble henvist til PTC
Anleggelse av kissing intern gallestent Prosedyre på angio lab Støtte fra anestesi med sedering og analgesi iv
CT: Intrahepatisk gallestase + tumor?
Innstikk i venstre lapp. Venstre lapps galletre med stenotisk kommunikasjon til galleblære og choledocchus
Kom ikke over fra venstre til høyre side med mandreng / kateter. Stikker derfor i lett dilatert gallegang i høyre lapp. Gallegangen kommuniserer til venstre lapps galletre, ikke med resten av høyre lapps galleveier.
Stikker i en annen gallegang i høyre leverlapp, lenger dorsalt. Får fylt større deler av høyre lapps galleveier, som er okkludert ned mot confluens
Gjennom til choledochus fra høyre lapp, 2. innstikk
6F introducer i begge lapper, utløser to stk 7/80mm selvekspenderbare stenter (Everflex, EV3) etter 5mm predilatasjon.
Endelig kontrollbilde med kontrastinjeksjon ve lapp. Kontrast greit til doudenum, ingen obstruksjon i choledochus, som bildet kan gi inntrykk av. Kontrastlekkasje fra 1. innstikk i høyre lapp, kontrastsjø projisert nedenfor galleblære. Pasienten utviklet ikke peritonitt.
Mann 47 år Tidligere frisk KASUS 2 Sykehistorie Ca 1 ukes sykehistorie med knip-liknende magesmerter, gul på sclera, avfarget avføring CT viser stor tumor i rektosigmoideum-overgangen og fortykket vegg lenger oralt i sigmoideum samt flere levermetastaser, forstørrede lymfeknuter og intrahepatisk gallestase
Sykehistorie coloskopi med biopsi: stor tumor: tubulovilløst adenom med lavgradig dysplasi mindre tumor: middels differensiert adenocarcinom bilirubin 143 på diagnosetidspunkt 385 to uker senere
Tiltak Starte med onkologisk behandling, ikke stenoserende symptomer fra tarm Galledrenasje nødvendig før cytostatika Plaststent via ERCP i to omganger uten tilstrekkelig effekt, ingen fall i bilirubin PTC 1: kombinert intern / ekstern drenasje, fra venstre til høyre side pga tumor i konfluens
Tiltak PTC 2 samme prosedyre gjentas etter 14 dager da drenet er falt ut bilirubin falt til 114 etter første prosedyre, ytterligere fall til 70 etter andre prosedyre PTC 3 ønsket konvertering til intern drenasje for å sikre best mulig drenasje før oppstart cytostatika gjøres 6 dager etter prosedyre 2
levermetastaser, med kompresjon av ductus hepaticus communis middels differensiert adenocarcinom i sigmoideum
tubulovilløst adenom i rekto-sigmoideumovergangen
Ingen kommunikasjon mellom høyre og venstre leverlapp eller passasje til tarm. PTC via venstre lapp, dren med multiple sidehull føres over til høyre side 1. prosedyre
samme prosedyre gjentas pga at første dren falt ut 2. prosedyre
3. prosedyre 7 x 60 mm selvekspanderbar stent fra venstre til høyre side og 7 x 80 mm stent fra venstre side til choledochus. Simultan oppblåsing av 2 stk 6 mm ballonger
Avsluttende kontroll etter innleggelse av stenter, god kommunikasjon mellom høyre og venstre side og passasje til duodenum
Etter siste PTC Bilirubin normalisert i løpet av få dager Pasienten overføres til lokalsykehus for cytostatika