1 Lungefysiologi, patofysiologi, mikrobiologi, grunnleggende farmakologi og medisinsk utstyr Ny/utsatt eksamen, 28. august 2002 Oppgave 1 (30 poeng) En multitraumatisert kvinne på 23 år kommer inn med bl.a. multiple costafrakturer og leverruptur. Hun har fått 3 000 ml Ringer Acetat og 500 ml Macrodex under transporten til sykehus. Har ved ankomst BT = 85/55 mmhg, puls 36/min, er våken men trøtt. Med 10 l oksygen på maske finnes følgende status i arterieblod (pasientens normalverdier i parentes): Hb 5,8 g/dl (13,4) ph 7,18 (7,40) PaO 2 10,2 kpa (13,3) SaO 2 92% (98%) PaCo 2 7,6 kpa (5,3) BE -6,2 mmol/l (0) a) Gjør rede for hvordan shunt og dødrom i lungene oppstår og hva slags konsekvenser en vesentlig økning i shunt og dødrom vil ha for blodets oksygen- og CO 2 -innhold. Diskuter i hvilken grad blodgassene ved innkomsten indikerer shunt, dødrom eller begge deler. (20 poeng) Pasienten opereres, blødningene stanses og hun behandles videre på respirator. Etter 4 døgn får hun temperaturstigning til 40,7 0 C og blir sirkulatorisk ustabil. Det antas at hun har en sepsis. Det legges inn et lungearteriekateter som viser at hjerte-minuttvolumet er doblet i forhold til normalverdien, og at sentralvenøs SO 2 er 82 %. b) Hva forteller den sentralvenøse metningen om forholdet mellom oksygentilbudet og behov for organismen? (10 poeng) Oppgave 2 (20 poeng) a) Lungerøntgen hos denne pasienten indikerer ødemdannelse i lungene. Gi en kort oversikt over hvilke faktorer som er viktige for utvikling av lungeødem, og angi hvilke mekanismer som er mest sannsynlige i dette tilfellet. (10 poeng) b) Under avvenning fra respirator 10 dager senere oppstår det problemer fordi tuben delvis er tettet igjen av slim. Hvordan venter du at de intrapleurale trykkene under inspirasjon ved spontanventilasjon vil være i denne situasjonen? (5 poeng) a. Høyere (dvs. mer positive) enn normalt? b. Det samme som normalt? c. Lavere (dvs. mer negative) enn normalt?
2 c) Hvis pasienten var stabil, men så i løpet av kort tid fikk fallende oksygeninnhold i blodet (lav metning), fallende blodtrykk og halsvenestuvning, hvilken diagnose tror du ville være sannsynlig, og hvordan stilles enklest diagnosen? (5 poeng) Oppgave 3 (20 poeng) En 5-åring som veier 20 kg blir tonsillektomert, men må på kvelden to dager etter inngrepet reinnlegges i sykehuset pga. betydelig blødning fra den ene tonsillesengen. Blodtaper er ikke så lett å vurdere idet han har svelget noe blod, men grovbedømmes ut fra det foreldrene har sett til ca. 300 ml. Barnet er litt blekt og har en pulsfrekvens på 160. a) Omtrent hvor stort blodvolum har dette barnet normalt, og hvor stor andel av blodvolumet utgjøres av det antatte blodtap? b) Hva slags væske er det rimelig å starte behandling med? c) Etter initial væskebehandling og reoperasjon/hemostase har barnet en Hb på 8 g/100 ml. Er det sannsynlig at blødningen har vært større eller mindre enn opprinnelig antatt? Bør det gis erytrocyttkonsentrat? d) Postoperativt virker det klinisk som om barnet er normovolemisk, og det skal gis intravenøs vedlikeholdsvæske over til neste dag. Hva er det normale døgnvæskebehovet for dette barnet? Kan du foreslå en vedlikeholdsvæske, og en omtrentlig infusjonshastighet i ml/time? e) Det ble postoperativt lagt inn blærekateter. Hva er normal (og ønskelig) timediurese for dette barnet? Oppgave 4 (10 poeng) a) Beskriv hvordan kroppen kompenserer en metabolsk acidose. b) Beskriv hvordan kroppen kompenserer en respiratorisk acidose. Oppgave 5 (5 poeng) Resistente bakterier er etter hvert blitt et problem i mange land. a) Hva er en meticillinresistent gul stafylokokk (MRSA)? b) Hvordan skjer smittesprednigen?
3 Oppgave 6 (5 poeng) Du skal gi en pasient 1 gram paracetamol som smertelindring. Du har valget mellom stikkpille (rektalt) og vanlig tablett (peroralt). Hvilke momenter taler for hver av disse to metodene? Oppgave 7 (5 poeng) Hvorfor kan ketobemidon (Ketogan) eller fentanyl (Leptanal) være et bedre førstehåndsmiddel intravenøst ved sterke, akutte smerter enn morfin? Oppgave 8 (2,5 poeng) a) Hvorfor skal gassflasker aldri tømmes helt? b) Hvordan merkes døren til rom hvor det oppbevares gasser? Oppgaver 9 (2,5 poeng) Hva er medisinsk-teknisk utstyr (MTU) ifølge Grimnes (1996).
4 SENSORVEILEDNING Oppgave 1 (30 poeng) a) Gjør rede for hvordan shunt og dødrom i lungene oppstår og hva slags konsekvenser en vesentlig økning i shunt og dødrom vil ha for blodets oksygen- og CO 2 -innhold. Diskuter i hvilken grad blodgassene ved innkomsten indikerer shunt, dødrom eller begge deler. (20 poeng) Det forventes at man beskriver shunt og dødromsfenomenene korrekt. Videre at man stiller diagnosen shunt, samt fastslår at forhøyet CO 2 alene ikke er definitiv diagnose av dødrom, da hypoventilasjon kan føre til det samme uten patologisk øket dødrom. b) Hva forteller den sentralvenøse metningen om forholdet mellom oksygentilbudet og behov for organismen. (10 poeng) Øket verdi: Økning av tilbudet større enn økning av behov. Senket verdi: tilbudet senket i forhold til behovet. Oppgave 2 (20 poeng) a) Lungerøntgen hos denne pasienten indikerer ødemdannelse i lungene. Gi en kort oversikt over hvilke faktorer som er viktige for utvikling av lungeødem, og angi hvilke mekanismer som er mest sannsynlige i dette tilfellet. (10 poeng) Betydning av hydrostatiske trykk og kolloidosmotiske trykk, differensiering av hydrostatiskog pereabilitetsødem, permeabilitetsødem mest sannsynlig ved sepsis. b) Under avvenning fra respirator 10 dager senere oppstår det problemer fordi tuben delvis er tettet igjen av slim. Hvordan venter du at de intrapleurale trykkene under inspirasjon ved spontanventilasjon vil være i denne situasjonen? (5 poeng) a. Høyere (dvs. mer positive) enn normalt? b. Det samme som normalt? c. Lavere (dvs. mer negative) enn normalt? c) Lavere (dvs. mer negative) enn normalt.
5 c) Hvis pasienten var stabil, men så i løpet av kort tid fikk fallende oksygeninnhold i blodet (lav metning), fallende blodtrykk og halsvenestuvning, hvilken diagnose tror du ville være sannsynlig, og hvordan stilles enklest diagnosen? (5 poeng) Sensorveiledning Pneumothorax (evt. akutt hjertesvikt som differensialdiagnose). Auskultasjon, usikker metode hos intensivpasienter. Røntgen thorax, best, men heller ikke 100 % sikker. Oppgave 3 (20 poeng) a) Omtrent hvor stort blodvolum har dette barnet normalt, og hvor stor andel av blodvolumet utgjøres av det antatte blodtap? Barnets normale blodvolum vil være ca 75 ml/kg x 20 kg = 1500 ml (3p). Det antatte bodtap utgjør således ca 20 % av blodvolumet (1p). b) Hva slags væske er det rimelig å starte behandling med? Ved hypovolemi (for eksempel på grunn av blødning som her) skal også barn ha saltoppløsninger som Ringer-acetat eller NaCl 154 mmol/l (3p), ved større blødning evt. ogsså albumin 4-5 % i Ringer-acetat eller NaCl. c) Etter initial væskebehandling og reoperasjon/hemostase har barnet en Hb på 8 g/100 ml. Er det sannsynlig at blødningen har vært større eller mindre enn opprinnelig antatt? Bør det gis erytrocyttkonsentrat? Tap av ca 20 % av blodvolumet burde ved normal utgangs-hb ikke senke Hb mer enn til ca 10g/100ml. Barnet har således sannsynligvis blødd mer enn antatt (1p), kanskje nærmere 500 ml (30 % av blodvolumet). Noen ville akseptere en Hb på 8 g/100ml hos et tidligere friskt barn, og når blødningen er stanset. Andre mener at barn på grunn av deres høyere oksygenforbruk skal transfunderes ved blødning større enn 20% av blodvolumet og så lav Hb som 8 g/100 ml (1p). d) Postoperativt virker det klinisk som om barnet er normovolemisk, og det skal gis intravenøs vedlikeholdsvæske over til neste dag. Hva er det normale døgnvæskebehovet for dette barnet? Kan du foreslå en vedlikeholdsvæske, og en omtrentlig infusjonshastighet i ml/time? Det normale døgnvæskebehovet for et barn på 20 kg er ca. 100 ml/kg for de første 10 kg og 50 ml/kg for de neste 10 kg, til sammen ca 1500 ml/døgn (3p). En vanlig vedlikeholdsvæske er glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol og KCl 20 mmol/l (20 og 10 mmol per 500 ml) (2p). Ved kort tids tilførsel som her kunne man også brukt barneblanding (glukose 35 mg/ml,
6 NaCl 50 mmol/l) (1p) eller bare glukose 50 mg/ml (1p). Infusjonshastigheten kunne gjerne være 1500 ml : 24 timer = ca. 60 ml/time (2p). e) Det ble postoperativt lagt inn blærekateter. Hva er normal (og ønskelig) timediurese for dette barnet? Ca. 1 ml/kg/time, dvs. for dette barnet ca. 20 ml/time (2p). Oppgave 4 (10 poeng) a) Beskriv hvordan kroppen kompenserer en metabolsk acidose. Metabolsk acidose kan a organismen kopenseres både respiratorisk og renalt - respiratorisk kompensasjon består i at den lave ph stimulerer respirasjossenteret til økt ventilasjon, slik at PaCO 2 faller og ph derved stiger noe (3p) - renal kompensasjon består i at nyrene skiller ut mer syre (fosforsyre, svovelsyre, ammonium) og reabsorberer base (HCO 3 - ), derved vil ph stige noe og BE bli noe mindre negativ (3p). b) Beskriv hvordan kroppen kompenserer en respiratorisk acidose. Ved respiratorisk acidose inntrer kun renal kompensasjon (acidosen skyldes jo respirasjossvikt og høy PaCO 2,derfor kan ikke respirasjonen bidra med kompensasjon). BE vil stige og bli positiv (3p). Generelt er respiratorisk kompensasjon en mekanisme som inntrer raskt (minutter/timer), mens renal kompensasjon inntrer langsomt (timer/dager). Akutt respiratorisk acidose vil således alltid være ukompensert (1p). Oppgave 5 (5 poeng) a) Hva er en meticillinresistent gul stafylokokk (MRSA)? Er resistente mot alle penicilliner. b) Hvordan skjer smittesprednigen? Via luftsmitte og kontaktsmitte.
7 Oppgave 6 (5 poeng) Du skal gi en pasient 1 gram paracetamol som smertelindring. Du har valget mellom stikkpille (rektalt) og vanlig tablett (peroralt). Hvilke momenter taler for hver av disse to metodene? Fordeler med stikkpiller: Kan gis til bevisstløse, under narkose, til barn, til pasienter som ikke samarbeider. Stikkpiller kan også gis til pasienter som er kvalme, kaster opp eller som av annen grunn ikke kan svelge normalt. Fordeler med tabletter: Estetisk mer akseptabelt, enklere/mer praktisk. For paracetamol gjelder at tabletter blir raskere sugd over i blodet og får en kraftigere effekt fordi serumkonsentrasjonen blir høyere Ved bruk av stikkpiller kan i tillegg en del av dosen renne ut eller bindes til feces slik at effekten reduseres ytterligere. Oppgave 7 (5 poeng) Hvorfor kan ketobemidon (Ketogan) eller fentanyl (Leptanal) være et bedre førstehåndsmiddel intravenøst ved sterke, akutte smerter enn morfin? Selv når morfin gis intravenøst så tar det mer enn 10 minutter før det gir maksimal effekt inne i hjernen på smerte. Ketobemidon og fentanyl derimot har maksimal effekt etter 4-5 minutter og virker derfor raskere når pasienten har akutte smerter. En annen fordel med kortere anslagstid er at det blir lettere å titrere medikamentet, dvs. man gir en litt liten dose, venter på effekt, og gir så en ny dose hvis effekten er utilstrekkelig. Med et tregt virkende medikament, som morfin, må man enten vente lenge før man er sikker på at pasienten trenger en tilleggsdose elle man risikerer å overdosere fordi man gir en tilleggsdose før man har sett om den første dosen var tilstrekkelig. Oppgave 8 (2,5 poeng) a) Hvorfor skal gassflasker aldri tømmes helt? Det medfører at fuktighet og skitt trenger inn i flasken, og fører til omfattende og fordyrende rengjøringsprosess. Haldin og Lindahl 2000, s, 112. b) Hvordan merkes døren til rom hvor det oppbevares gasser? Trekantet varselskilt med svart tekst på gul bunn. Haldin og Lindahl 2000, s, 114.
8 Oppgaver 9 (2,5 poeng) Hva er medisinsk-teknisk utstyr (MTU) i følge Grimnes (1996)? MTU er teknisk utstyr som er spesielt konstruert, markedsført eller brukt til undersøkelse, behandling og pleie av pasienter. Omfatter ikke utstyr til rent administrative rutiner, drift av bygninger e. l. Grimnes (1996), s. 18