Kardial ultralyd bare for kardiologer? Takk for invitasjonen, en ære å få delta som eneste ikke-kardiolog. Spørsmålet arrangøren av symposiet har stilt er åpent og vidtfavnende. Som anesteesiolog er det nærliggende for meg å tenke på bruk av kardial ultralyd i akuttmottaket på intensiv og på operasjonsstua Jeg skal begrense meg til å snakke om det feltet jeg har erfaring fra; peroperativ ultralydundersøkelse under hjertekirurgi 1
det har kommit en katt in bland hermelinerna Når det gjelder peroperativ ultralydundersøkelse under hjertekirurgi kan man vel si at det de siste 10-15 årene har kommet en katt inn blant hermelinene i den forstand at anestesiologer har tatt over mer og mer av den intraoperative ultralydundersøkelsen som det før var en selvfølge at kardiologene gjorde. Dette har skjedd ikke bare på vår hjemlige arena, men over hele verden I samme tidsrom har vi sett et økende bruk av peroperativ ultralyd for kontroll og dokumentasjon av det kirurgiske resultatet 2
Før vi går videre med diskusjonen om organiseringen av intraoperativ ultralyd, vil jeg invitere dere med en tur inn på operasjonsstua for å se på hva vi egentlig gjør. Her et eksempel fra siste uke. Dette opptaket er fra en mann på 60 år som kom til planlagt koronaroperasjon Han hadde en kjent MI (mitralinsuffisiens) grad 2 ikke planlagt å gjøre noe med den TEE på operasjonsstua viste en relativt stor MI. Narkose senker BT og reduserer en eventuell MI Derfor kan størrelsen på denne lekkasje-jeten indikere at MI en er større enn tidligere antatt. Pasienten ligger på operasjonsbordet, bør vi operere mitralklaffen med det samme? 3
Først; hvorfor lekker klaffen? Mekanismen bak lekkasjen er avgjørende for hva kirurgen eventuelt skal gjøre og for utsiktene til suksess både på kort og lengre sikt. Pasienten har en dilatert venstre ventrikkel, sannsynligvis pga gjennomgått infarkt. Derfor er dette sannsynligvis en ischemisk MI, en lekkasje som skyldes skade i venstre ventrikkel, ikke strukturelle feil i selve klaffen. At dette er en ischemisk MI, støttes også av at vi ser retraksjon av både fremre og bakre mitralklaffesegl 4
Her ser vi nærmere på mitralklaffen, det kan se ut som om tuppen av fremre segl slår høyere opp enn bakre segl, her er det liten eller ingen koaptasjonsflate 5
Når vi setter på fargedoppleren får vi bekreftet at dette ikke er en ren ischemisk MI Ved ischemisk MI går lekkasjejeten vanligvis rett bakover i atriet Her har vi to lekkasjejeter, en som går rett bakover og en som går lateralt. Det siste er typisk ved prolaps av fremre mitralsegl Dersom den frie kanten av fremre segl slår for langt tilbake skyldes dette at cordae er for lange. Kirurgen kan sette inn kunstige cordea, men dette er utrygt her fordi vi i tillegg har retraksjon av seglene. 6
Eneste behandlingsmulighet er å sette in en ring for å bringe de to klaffeseilene nærmere hverandre eller å sette inn en kunstig klaff. Måling viser imidlertid at mitralostiet ikke er dilatert. Dette gjør at effekten av en ring er usikker enden på visa ble at vi lot mitralklaffen i fred slik det opprinnelig var planlagt Pasienten hadde iflg jornualen lite symptomer. Å sette inn en kunstig klaff med alt hva det medfører av tromboserisiko, livslang marevanbehandling osv. er et alvorlig inngrep og skal i de fleste tilfelle baseres på grundige ovberveielser Denne historien belyser først og fremst en ting - Intraoperativ ekkoundersøkelse ligger i kryssningspunktet mellom anestesi, ekkokardiografi og kirurgi Fortolkning av funnene innebærer at man i tillegg til å kunne ekkokardiografi må ha kunnskaper om hvordan anestesi og kirurgi påvirker funnene og ikke minst kjenne kirurgiens muligheter og begrensninger. Det tette samarbeidet mellom ekkokardiografør og kirurg kommer enda klarere hos pasienter hvor man planlegger Mitral eller aortaklaff- aorterotplastikk. Ved å sammenholde ekkofunnene med kirurgens funn ved direkte inspeksjon kan vi bidra til en best mulig forståelse av de foreliggende funksjonsfeil og en best mulig reparasjon. 7
Av og til er det imidlertid enkelt å avgjøre hva som skal gjøres. Vanligvis blir pasientene undersøkt med ekko som del av utredningen for operasjon. Noen ganger er ventetida kort og kardiologene travle. Dette opptaket av en pasient til planlagt koronarkirurgi er fra 2006. Pasienten hadde ikke gjennomgått ultralydundersøkelse før operasjonen. Tumoren som satt ved den frie raden av høyrekoronare kusp i aortaklaffen ble fjernet. 8
Umiddelbar intraoperativ kontroll av hjertemuskelfunksjonen etter kirurgi tillegges økende vekt. Jeg skal vise en serie bilder fra en 73 år gammel mann som ble operert for AS(aortastenose) + MI Venstre hjertekammer er litt dilatert, men bevegde seg normalt før oppstart av kirurgi. 9
Ved avgang fra hjerte lunge maskin så vi overdistensjon av høyre ventrikkel, invers bevegelse i septum og akinesi i nedrevegg som tegn på problemer med blodforsyningen gjennom i høyre koronarkar Under operasjonen hadde kirurgen fått en skade av høyre koronarkar fordi dette hadde en abnormal avgang fra aorta. Han oppdaget dette, og fordi kronarkaret av tekniske grunner ikke lot seg reimplantere i aorta la han en bypass til høyre koronarkar. Funnene ved avgang fra maskin viste imidlertid klart at denne bypassen ikke fungerte tilfredsstillende. Vi gikk tilbake på maskin og kirurgen repasrete sin bypass. 10
Et kvarter seinere. Ny avgang fra maskin, betydelig bedre hjertemuskelfunksjon, men ennå litt merket av det som hadde skjedd. 11
Etter ytterligere 3 kvarter ny kontroll før vi forlater operasjonsstua nå er hjertemuskelfunksjonen normalisert Tilsvarende bilder nå vi en gang innimellom får får luftembolier til koronarkar Da er det som regel tilstrekkelig å gå tilbake på hjertelungemaskin en kort tid. Ekko gir oss mulighet til å følge myocardets tillstand 12
Intraoperativ ekkokardiografi Utvidet diagnostikk mitralplastikk, aortaplastikk, endokarditt Akutt diagnostikk aortadisseksjon, VSR, papillemuskelruptur Rutineundersøkelser intraoperativ TEE kontroll av tromber før ablasjon kontroll av kanyleplassering kontroll av myokard før og etter operasjon Kontroll med fjerning av luft etter klaffeoperasjoner kontroll av lekkasjer i og rundt kunstige klaffer, Her har jeg forsøkt å systematisere hva vi bruker ultralyd til under operasjoner 1 Utvidet diagnostikk hos enkelte pasientgrupper utnytter vi det faktum at pasienten er i narkose til å gjøre en mer detaljert ultralydundersøkelse 2 Ved akutt-ttilstander utnytter vi forberdelsestida inne på operasjonsstua for mer detaljert ultralydundersøkelse 3 Det store grosset er likevel mer rutinepregede undersøkelser ------ Kravet til kvalitetssikring og tilgangen på ultralydundersøkelser gjør at antallet intraoperative undersøkelser er sterkt økende. 13
St Elisabeth en god læringsarena for interaoperativ ultralyd Fast kardiolog Mulighet for grundig TEE undersøkelse Mulighet for å se det biologiske substratet Lagring på felles server med hjertemedisin Støtte fra klinikkledelsen til kurs og utdanning EAE accreditation På St Elisabeth var vi langt unna kardiologisk avdeling. Men vi hadde vår egen kardiolog, Arve Tromsdal, som alltid var med på de mest krevende intraoperative undersøkelsene På operasjonsstua blir det få undersøkelser pr dag, men vi hadde mulighet for grundige undersøkelser veiledet av Arve og ofte kunne vi kontrollere ultralydfunnene mot funnene i feltet. I tillegg en klinikkledelse som støttet at vi dro på internasjonale ekko-kurs og møter, noen av oss fikk også være med på kirurgmøter om klaffeplastikker hvor intraoperativ ekko er et viktig poeng. 14
Nytt hus ny tid? Økt nærhet felles læringsarena Intraoperative konsultasjoner Felles ukentlige ekkomøter Felles TEE-kurs Ved hovedinngangen til det nye Akutt hjerte lunge-steteret står denne karen og lurer på hva som foregår der inne. Jeg veit vel litt om hva som foregår nå, men lurer på hva som kommer til å skje. Noe veit jeg Vi har allerede tilkalt kardiologene til operasjonsstua for å rådføre oss med dem hyppigere enn før mitralklaffen fra forrige uke er et eksempel på det Noen av oss mottar innkalling til kardiologenes ukentlige ekkomøter, noe vi er glade for Vi arbeider sammen med planer for et felles TEE kurs for kardiologer og anestesiologer som vi tenker å arrangere til neste vår Når det gjelder den intraoperative ekkokardiografien vil vel mye avhenge av hvordan klinikkene fordeler oppgavene seg imellom Det er på tide å avslutte og vende tilbake til utgangspunktet spørsmålet om kardial ultralyd bare er for kardiologer 15
Kan ikke-kardiologer (anestesiologer) gjøre kardial ultralyd? La oss først ta fram fram det underliggende spørsmålet I Norge i dag er det bare kardiologer som har systematisk skolering og trening i kardial ultralyd som del av spesialistutdanninga si og de er den eneste legegruppa med rett til å gjøre kardial ekko for folketrygdens regning Dette er et fag-politisk spørsmål 16
Det er det samme om katta er kvit eller svart bare den fanger mus Deng Xiaoping Yes, we can Barack Obama Et politisk spørsmål krever et politisk svar Først en innpakket kinesisk versjon, Og så en endefram og freidig amerikansk Det viktigste er at den intraoperative ultralydtjenesten blir god. Til det trenger vi først og fremst leger som er dedikert til oppgaven. De må ha godt kjennskap til forløpet under en hjerteoperasjon og kunne integrere informasjon fra anestesiologi, ultralyd og kirurgi både når det gjelder her og nå situasjonen og forventet kortsiktig og langsiktig forløp og problemer. Og disse folka må være tilgjenelig på kort varsel. 17
Jeg kan ikke avslutte dette innlegget uten å takke Arve Den som har betydd mest for oppbygging av intraoperativ ultralyd her i Trondheim En stillfarende entusiast som gir alt for pasientene og faget og er utrolig dyktig til å gjøre oss andre bedre. Samtidig en brobygger mellom vårt miljø og kardiologene. Takk Arve Takk for meg. 18