Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF

Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF PÅ HVILKEN MÅTE KAN SYSTEMATISK DEBRIFING VÆRE ET GODT VERKTØY I ARBEIDET SOM INTENSIVSYKEPLEIER? Gabrielle Borstad Aafos og Kirsti Juvik Veileder: Hilde Wøien Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF Anestesiavdelingen barneintensiv Oppgaven er skrevet i forbindelse med søknad om klinisk spesialist i intensivsykepleie Desember 2006 1

INNHOLDSFORTEGNELSE KAP. 1.0 INNLEDNING... 3 1.1 Begrunnelse for valg av tema, problemstilling og hensikt... 3 KAP. 2.0 TEORI... 4 2.1 Avlastningssamtale (defusing)... 4 2.2 Debrifing... 4 KAP. 3.0 METODE... 6 KAP. 4.0 LITTERATURGJENNOMGANG... 6 4.1 Hva kan stressfylte situasjoner føre til for den enkelte sykepleier?... 7 4.2 Effekten av psykologisk debrifing... 8 4.3 Avklaring av ansvar for gjennomføring av debrifing.... 10 KAP. 5.0 OPPSUMMERING OG EGNE BETRAKTNINGER AV LITTERATURGJENNOMGANGEN... 11 KAP. 6.0 KONKLUSJON... 13 KAP. 7.0 INTRODUKSJON OG MAL FOR PRAKTISK GJENNOMFØRING AV DEFUSING OG PSYKOLOGISK DEBRIFING... 14 7.1 Introduksjon... 14 7.2 Mal for praktisk gjennomføring... 15 LITTERATURLISTE... 18 2

KAP. 1.0 INNLEDNING 1.1 Begrunnelse for valg av tema, problemstilling og hensikt Navnet intensivavdeling og spesielt barneintensivavdeling får de fleste til å tenke alvorlig sykdom og død. Pasientgruppen som vi jobber med er alvorlig syke og dessverre er det også barn som dør i vår avdeling. Etter å ha jobbet i 11 år med barneintensivpasienter etterlyser vi et system som ivaretar de ansattes behov for bearbeiding og forberedelse av ulike opplevelser og spesielle situasjoner vi står oppe i. Eksempler på dette er barn som dør akutt, behandling som avsluttes, kompliserte familiesituasjoner, mishandling av barn, barnevernsaker, resucitering, feilmedisinering, uforutsette hendelser o.l. Alt dette er en del av vår profesjonelle hverdag, men likevel ikke noe man venner seg til. Den teknologiske utviklingen i intensivavdelingen gjør at vi stadig redder flere pasienter som tidligere ikke ville overlevd og at vi kan forlenge livet til enkelte pasientgrupper. Konsekvensene av dette medfører en del alvorlige avgjørelser for helseteamet som innebærer å bestemme når behandling skal fortsette, intensiveres og/eller avsluttes. (Australian Critical Care, Vol. 11, No. 4) Hensikten med denne litteraturstudien er å belyse/drøfte behovet for en systematisk debrifing for personalet på barneintensiv og ut fra litteratursøk lage et utkast til en mal på hvordan dette kan gjennomføres. Følgende litteraturgjennomgang er et ledd i å bli klinisk spesialist i sykepleie til akutt og kritisk syke. Den er bygget opp i en teoridel, litteraturgjennomgang, oppsummering med egne betraktninger, og en konklusjon. Etter konklusjonen kommer et siste kapittel som foreslår en mal for gjennomføringen av psykologisk debrifing. Problemstilling: På hvilken måte kan systematisk debrifing være et godt verktøy i arbeidet som intensivsykepleier? 3

KAP. 2.0 TEORI 2.1 Avlastningssamtale (defusing). Dyregrov (2002) sier at den første debrifingen er et uformelt møte rett etter hendelsen hvor de involverte får snakket om sine følelser akkurat da. Dette kalles en avlastningssamtale eller defusing og skiller seg fra debrifing på den måten at man da samtaler om reaksjoner og inntrykk og de involverte er fremdeles preget av hendelsen. Det er viktig at ingen blir kritisert eller latterliggjort for hvordan de føler seg. Dersom det blir for mye kritikk av enkeltpersoner osv., bør en stoppe møtet. Det kan da uansett være nyttig å legge opp til et mer formelt møte som kalles psykologisk debrifing. (Caine, 2003) Videre i oppgaven bruker vi defusing når vi omtaler avlastningssamtaler. 2.2 Debrifing debrifing er et begrep i krise og katastrofepsykiatri for å samtale om et hendelsesforløp (Kunnskapsforlaget, 1998, s.252) Debrifing vil være noe som foregår etter at man har opplevd traumatiske hendelser. Dyregrov (2002) presiserer at dette er et møte for mennesker som har normale reaksjoner på uvanlige hendelser. Relatert til behandling av kritisk syke bør ledelsen ved de fleste store intensivavdelinger sørge for at personalet får slik oppfølging fordi det er et viktig tiltak for å forebygge stress, utbrenthet, turnover og lignende. Noen ganger må personalet imidlertid etterspørre dette selv. Hensikten er å få tak på situasjonen, sette ord på egne opplevelser og få en innsikt i de andre involverte sin opplevelse av situasjonen. Dersom man ikke får bearbeidet opplevelsene kan dette medføre at man utvikler post traumatisk stress forstyrrelser. (Larsen, 1996) Psykologisk debrifing: Psykologisk debrifing er en metode for innsatspersonell etter store ulykker og katastrofer for å gå gjennom opplevelsene de hadde. På 1980 tallet, viste det seg at det å jobbe under slike ekstreme forhold kunne føre til psykologiske ettervirkninger. (Dyregrov og Mitchell, 1988) 4

en psykologisk debrifing er et gruppemøte som organiseres for å avdempe effekten av en kritisk hendelse og motvirke eller begrense utviklingen av posttraumatiske stressforstyrrelser (Dyregrov og Mitchell, 1988, s.218) Vi ønsker derfor å belyse noen sider av modellen kalt psykologisk debrifing og overføre debrifing til intensivavdelingen fordi vi tror at dette er et konkret tiltak når det gjelder ivaretakelsen av personalet etter spesielle situasjoner som kan eller har oppstått i arbeidet i intensivavdelingen. Psykologisk debrifing har flere funksjoner: Gruppemedlemmene får mulighet til å ventilere inntrykk og reaksjoner etter bestemte hendelser. Gruppemedlemmene får gjennom andres beretning høre at deres reaksjoner ikke er unormale. Debrifing bidrar til å minke spenning og stimulere til kognitiv reorganisering. Debrifing bidrar til å mobilisere ressurser både i og utenfor gruppen. Forbereder personellet på reaksjoner de kan få på kort sikt. Får kjennskap til hvilke ressurser som er tilgjengelige og sikrer mer hjelp for de som skulle trenge det. Mobiliserer gruppens indre solidaritet, samhold og støtte. Gir personellet et sikkerhetsnett. (Dyregrov og Mitchell, 1988, Dyregrov, 2002) Dyregrov og Mitchell mener at psykologisk debrifing ikke bør finne sted før noen dager etter hendelsen som trenger bearbeiding. Årsaken til dette, er fordi man i tiden rett etter hendelsen ofte ikke klarer å ta den helt innover seg. Personell som jobber med store ulykker og lignende, har som oftest lært seg å undertrykke følelser mens det står på. De trenger derfor noen dager til å la det synke inn fordi den fulle psykologiske virkningen av hendelsen ennå ikke har meldt seg. (Dyregrov og Mitchell, 1988) Ved intensivavdelingen på Ullevål Universitetssykehus har de innført rutinemessig defusing og debrifing etter kritiske og vanskelige hendelser. Erfaringer de har gjort seg siden dette ble innført, gjør har de en grense på at debrifing skal skje innen maksimum tre dager. Dette mener vi er et riktig perspektiv da viktige ting ved hendelsen fort kan bli glemt dersom det går flere dager. Dette samsvarer også med litteraturen som sier at det ikke må gå for mange dager. (Dyregrov og Mitchell, 1988) 5

Når det gjelder gjennomføringen av defusing og debrifingsmøtene er det viktig å påpeke at personer uten tilknytning til hendelsen ikke bør tillates å være til stede. Det er en forutsetning at de som er til stede har vært i den samme hendelsen og at de har en felles stressor. (Dyregrov og Mitchell, 1988) KAP. 3.0 METODE Denne litteraturgjennomgangen har stramme tidsrammer og er et ledd i det å bli klinisk spesialist i sykepleie til akutt og kritisk syke. Vi har derfor valgt å gjøre en litteraturstudie hvor vi benytter oss av relevant litteratur, nyere forskning og egne erfaringer relatert til emnet debrifing som et godt verktøy for intensivsykepleieren. I følge Knut Halvorsen er det tre måter å gjøre litteratursøking på: Usystematisk (Kan f. eks bruke menneskelige kilder, tilfeldige litteratureksempler.) Kjedesøking (Benytte sentrale kilder og nyere litteratur.) Systematisk (Encyclopedia søking, bibliografisk søking, søking via tidsskrifter.) (Halvorsen, 1993, s.177) Vi har i vår oppgave brukt systematisk søking og kjedesøking samtidig som vi har brukt egne erfaringer. Vi har søkt etter litteratur i databasene Cinahl og Medline og gjort håndsøking på Rikshospitalets bibliotek for tidsperioden 1984-2006. Vi har benyttet oss av søkerord som: Psychological debriefing, pediatric intensive care, stress management, grief support, debriefing, emergency nursing, psychological impact, trauma, intensiv care unit. Vi kombinerte debriefing og intensive care, nursing staff og debriefing, pediatric intensiv care og debriefing, stress management og grief support. KAP. 4.0 LITTERATURGJENNOMGANG Flere studier og forskningsartikler viser at debrifing er et tema som stadig blir mer aktuelt i intensivavdelingene. Medisinsk behandling har blitt mer avansert og det er i dag mulig å forlenge og redde livet til pasienter som før døde. En konsekvens av dette kan være at pasienter blir holdt lenger i live ved hjelp av tekniske hjelpemidler, men uten håp om 6

helbredelse. Resultatet er at helsepersonell ofte står i vanskelige situasjoner der spørsmålet om å fortsette, intensivere og/eller avslutte behandling kommer opp. (Jones og Fitzgerald, 1998) 4.1 Hva kan stressfylte situasjoner føre til for den enkelte sykepleier? Intensivsykepleiere må stadig takle stressfylte situasjoner. Dette kan bli emosjonelt og psykisk utfordrende, og sykepleierne trenger handlingsstrategier for å takle disse utfordringene. Stress blir definert som spenning og en emosjonell påkjenning. Det varierer fra person til person hvor grensen går for hva man tåler av stress og påkjenning. Sykepleiere har i for lang tid blitt oppdratt til alltid å håndtere dette selv. (Sowney, 1995) Denne innstillingen blant sykepleiere og deres kolleger medfører en emosjonell isolasjon. Etter å ha blitt utsatt for en stressfylt hendelse kommer en rekke emosjonelle og fysiske symptomer. Eksempler på fysiske symptomer er hodepine, mageproblemer, vekttap og søvnløshet. Emosjonelle symptomer kan være irritabilitet, depresjon, apati, frustrasjon og dårlig konsentrasjon. Konsekvensene blir at personalet strever etter å finne entusiasme og motivasjon for jobben. Dette kan igjen medføre utbrenthet. Ikke overraskende er stress relatert til sykdom og resignasjon hos personalet, men personalet ser selv ikke denne sammenhengen og søker etter andre årsaker til sykdom. (Ibid) Milstein, Gerstenberger, Barton (2002) sier i sin artikkel at når helsepersonell ikke reflekterer over stressfylte situasjoner i arbeidssituasjonen utvikler de ofte større grad av engstelse. Helsepersonell er sårbare ovenfor egne stressreaksjoner. Ytterste konsekvens er utbrenthet, ineffektivitet og psykisk sykdom. Ved å kjenne til risikoen og gjenkjenne egne stressreaksjoner, kan helsepersonell redusere effekten av stress ved hjelp av debrifing og en metode de kaller BATH. Denne siste metoden vil vi ikke gå inn på her. Effekten av stress mener Milstein kan reduseres ved debrifing. Artikkelen sier ingenting om hyppigheten i bruken av debrifing, hvem som skal gjennomføre det, eller indikasjonen for å sette det i gang. (Milstein et al, 2002) Kritiske episoder ved plutselige uforutsette hendelser som overgår de vanlige metodene å takle stress på kan skape psykologisk stress hos friske personer. Caine og Ter-Bagdaristan (2003) mener også at både defusing og debrifing kan være effektive metoder for å redusere denne formen for stress. (Caine og Ter- Bagdaristan, 2003) Sykepleiere som jobber i akuttavdelinger/ intensivavdelinger er utsatt for å utvikle psykiske problemer på grunn av det stressfylte miljøet de arbeider i. (Cudmore, 1996) Å pleie alvorlig syke og døende barn kan vekke betydelig emosjonelt stress hos sykepleieren som pleier dem. 7

(Vacon og Pakes, 1984). Lazarus og Folkmann (1984) peker på at hvordan vi reagerer på stressfylte hendelser vil være individuelt, avhengig av situasjonen, tidligere erfaringer, enkeltes formkurve, lokale belastninger og andre varierende forhold. Det å utføre sykepleie til kritisk syke barn er stressfylt og som regel håndterer man dette uten hjelp fra andre. Hva som er en kritisk eller traumatisk hendelse er subjektivt. Jo mer du ser som sykepleier jo videre blir parameterne på hva som er normalt. Det vil si at det å se kritisk syke barn blir en del av hverdagen og normalt for helsepersonell som jobber med disse pasientene. (Cotterill- Walker, 2000). 4.2 Effekten av psykologisk debrifing Johal og Bennett (1999) tar for seg ulike måter å håndtere traumatisk stress på. En del sykehus tilbyr debrifing hvor personalet blir oppfordret til å snakke om hendelsen. Dette har redusert antall psykologiske problemer etter traumatiske hendelser. Debrifings prosessen ble gjennomført som muntlig spørsmål og svar format. Diverse kliniske undersøkelser viser at det er uklokt å holde debrifing for tett inntil hendelsen. Debrifing bør være et tilbud til de som hendelsen kan bli et potensielt problem for. Videre har det kommet frem at debrifing kan avbryte en allerede perfekt prosess hos den enkelte til å håndtere hendelsen. Kanskje de ville ha klart seg vel så bra på egen hånd. De tar også for seg en metode der personalet skriver ned hendelsen over flere dager i stedet for å snakke om den. (Ibid) Gamble (2001) har gjennomført en studie for å identifisere om debrifing etter hjertestans reduserer graden av stress både fysisk og psykisk hos sykepleierne. Hun sier at det å reflektere sammen over en episode kan ha innvirkning på ikke bare den enkelte, men hele gruppens arbeids- /væremåte. Uten debrifing vil sykepleieren kanskje ikke bli klar over hvor mye hendelsen har gått inn på henne og hun vil heller ikke få muligheten til å lære seg nye ting som kan være nyttig i lignende situasjoner. Debrifing viste seg i de fleste tilfeller å medføre at helsearbeideren kunne legge episoden bak seg og gå videre. Muligheten for å gjøre en negativ opplevelse til en positiv forsvinner om ikke debrifing gjennomføres kort tid etter hendelsen. Dersom det går lang tid vil viktige deler av hendelsen bli glemt av den enkelte. (Gamble, 2001) Debrifing rundt kritiske hendelser kan hjelpe sykepleierne til å finne fornuft for hendelsen og deres eget engasjement, forberede de på fremtiden og forsikre de om at deres reaksjoner på 8

traume er normale reaksjoner for normale mennesker på anormale hendelser. Cotterill-Walker (2000) støtter seg til Mitchell når hun sier at det nok vil være en fordel med noe formell opplæring i stress som del av øvelsene i intensivavdelingen. Man må også være åpne på at intensivavdelingen kan være et stressfylt sted å jobbe. Samtidig skal det tydelig formidles at åpen kommunikasjon og mulighet for å lufte følelser i et trygt miljø vektlegges fordi det er viktige faktorer for å redusere kritisk stress. (Cotterill-Walker, 2000) Wessely og Deahl (2003) sier i sin artikkel at debrifing er en form for terapi som har til hensikt å senke stress og forebygge kroniske plager. Undersøkelser viser at det kan være til hjelp, men noen ganger ikke. Likevel sier de at det heller ikke skader. Etter hvert er det å tilby debrifing blitt butikk mener de og flere firmaer tilbyr det til sine ansatte. De stiller spørsmålstegn ved om det er riktig behandling og om det er kostnadseffektivt. Hva om det fører til langvarige problemer? De nyeste studiene klarer i følge Wessely og Deahl ikke å vise noen fordel ved debrifing samt at det er liten forskjell på defusing og debrifing. Bisson, Jenkins og Alexander (1997) viste at det heller kunne gjøre mer skade idet flere av de som hadde vært i debrifing led av post traumatisk stress syndrom enn de som ikke var debrifet. Wessely og Deahl er kritiske til de som mener at alle må snakke om kritiske hendelser ved hjelp av slike metoder og mener mange ville taklet det bedre uten å gjøre nettopp det. Ved å snakke med fremmede vil det kanskje ødelegge muligheten for hjelp fra eget sosiale nettverk som familie, venner og andre som vil være i stand til å sette traume inn i en kontekst for ens eget liv. Intensjonen med debrifing er god, men det er viktig at de som skal foreta debrifingen er klar over at de møter mennesker i en sårbar fase. De mener videre at de ressursene som brukes på å gi et tilbud til alle, heller bør brukes på de som faktisk utvikler post traumatisk stress syndrom. (Wessely og Deahl, 2003) Burns og Harm (1993) har gjennomført en deskriptiv studie hvor hensikten var å finne ut hva sykepleiere anser som de mest kritiske hendelsene og evaluere effekten av debrifingsprosessen. De mest kritiske episodene var å se et barn eller en kollega dø. De foretok 26 dybdeintervjuer og 20 av disse nevnte episoder med barn, som de som gjorde mest inntrykk. Studien konkluderer med at debrifing er nyttig for intensivpersonell og at debrifingsteam burde legge frem strategier for å involvere sykepleiere i debrifingen. De som var misfornøyde og motstandere av debrifing i studien begrunnet dette med at den som ledet debrifings gruppe hadde for lite relevant erfaring. De som var kritiske mente i midlertidig at 9

debrifingen kunne ledes av en psykolog, men at co-veileder måtte ha erfaring fra intensivavdeling. Av de som svarte trodde 82 % at debrifing ville være til hjelp for dem. (Ibid) Kaplan, Iancu og Bodner ( 2001) har gått igjennom en del av de undersøkelser som er gjort rundt psykologisk debrifing. De fleste av de studiene de har sett på er studier gjort blant soldater etter Gulf krigen, offer etter terroranslag og ofre etter naturkatastrofer. De viser til at mange av studiene omkring debrifing konkluderer med at klientene er fornøyde med tilbudet om psykologisk debrifing. Andre undersøkelser viser at det er liten målbar forskjell i post traumatiske lidelser med eller uten debrifing. De etterlyser flere kontrollerte studier som støtter nytten av psykologisk debrifing. (Ibid) Ekeberg og Hem (2001) kommenterer en undersøkelse gjort av Mayou, Ehlers og Hobbs (2000) om oppfølging av trafikkofre 3 år etter ulykken. Mange av disse hadde alvorlig psykiske symptomer og undersøkelsen tar dette til inntekt for at psykologisk debrifing kan gjøre mer skade enn nytte. Intervensjonen overfor disse ofrene var 1 times debrifing rett etter ulykken uten noen form for videre oppfølging. Ekeberg og Hem mener at slike undersøkelser ikke har nok dekning i konklusjonen om at psykologisk debrifing ikke nytter. De stiller seg tvilende til at 1 times debrifing kan gjøre så mye skade. De mener at undersøkelsen derimot viser et stort potensial for psykologisk intervensjon. (Ekeberg og Hem, 2001) 4.3 Avklaring av ansvar for gjennomføring av debrifing. Intensivsykepleiere er godt teoretisk utdannet når det gjelder psykologiske reaksjoner på stress. Det viktige sier Caine et al (2003) er at de lærer å bruke dette på seg selv og kollegaene etter kritiske hendelser. Hun sier videre at et enkelt defusingsmøte ikke er nok til å forebygge posttraumatisk stress, men at det bør utfylles med debrifingsmøter. (Caine et al, 2003). Vi mener at hver enkelt sykepleier bør klart markere sitt behov for debrifing, men det forutsetter at tilbudet kan anvendes umiddelbart ved behov. I Lenart (1998) sin undersøkelse ved en intensivavdeling i Minnesota, viste det seg at hele 80 % av de spurte mente de ville finne støtte hos kollegene sine, men at dette ikke var nok. Dette samsvarer godt med de tilbakemeldingene vi får i egen avdeling og våre egne erfaringer. (Lenart, 1998) 10

Sykehusprest C.J. Busch sier i en artikkel at en vil møte et personale som er mer utsatt for stress og utbrenthet når de jobber med uhelbredelig syke, døende og deres pårørende. Han hevder at stress og utbrenthet skyldes en mangel; en mangel på tilstrekkelig viten om omsorg og krise reaksjoner, en manglende evne til å si nei, en mangel på støttepersoner/ system, og ikke minst en manglende tålelig arbeidssituasjon. (Busch, 1999, s.31) Med dette forstår vi at ansvaret vil ligge både hos sykepleieren selv, hos ledelsen i avdelingen og hos kollegene. Sykepleieren vil ha et ansvar for selv å si ifra når hun trenger en pause. Ledelsen vil ha et ansvar for å lage et system slik at sykepleierne kan få pause når de trenger det og kollegene vil ha et ansvar for å se og på best mulig måte ivareta hverandre i hverdagen. I det ligger at en er oppriktig interessert i hvordan de en jobber sammen med har det både faglig og personlig. Har en vært i tøffe situasjoner sammen, er det viktig å snakke om det etterpå for å få bearbeidet opplevelsene og den sorg og stress som naturlig følger med. (Hillgaard m.fl., 1999). Debrifing vil være et viktig verktøy for ledelsen for å forbygge utbrenthet og redusere kostnadene ved turnover i staben. (Burns og Harm, 1993) Arbeidsgiver har et stort ansvar i forhold til å kartlegge, tilrettelegge og forebygge arbeidstakernes mentale arbeidsforhold for nettopp å unngå dette. (Cotterill-Walker, 2000) KAP. 5.0 OPPSUMMERING OG EGNE BETRAKTNINGER AV LITTERATURGJENNOMGANGEN Litteraturen vi nå har gått gjennom bekrefter viktigheten av å ha debrifing i intensivavdelingen. I Burns og Harm (1993) sin artikkel, kommer det frem at det å pleie alvorlig syke og døende barn er det som gjør størst inntrykk hos intensivpersonell. I vår avdelingen er det barn fra null til atten år som pleies. Personalet på barneintensiv blir dermed daglig konfrontert med det som er dokumentert gjør mest inntrykk på intensivpersonell. Vi mener det da er enda viktigere at det finnes et tilbud om debrifing i avdelingen. Stressreaksjoner kan utløses når en sykepleier har forventninger om at en situasjon blir belastende. (Kristoffersen, 1997) Ved å snakke om sine følelser, opplevelser og forventninger 11

tror vi at intensivsykepleieren og sykepleiekollegene kan senke sitt eget stressnivå og dermed ivareta seg selv. Å reflektere med andre kan være nødvendig for å få tilbakemelding på de følelsene en har og vite at andre også har lignende følelser. (Dyregrov og Mitchell, 1988) Dette for å vite at det er normale reaksjoner som andre også har i lignende situasjoner. Det en person opplever som en stresset situasjon kan oppleves totalt forskjellig hos en annen. Sentralt står egen tolkning og kognitiv vurdering av situasjonen. (Kristoffersen, 1997) Opplevelsen av å ha stått i mange situasjoner med alvorlig syke barn, gir ingen garanti for at situasjonen ikke skal oppleves stressende igjen. Lang hevder at man blir mer sårbar jo lengre erfaring man får. Dette skjer samtidig som den faglige kompetansen og tryggheten i situasjonen øker. Han sier at det blir stadig vondere å være i blant annet situasjoner der barn dør og det å bistå foreldrene blir tyngre. (Lang, 1999) Vi forstår med dette at som intensivsykepleier med lang erfaring vil det å ha et barn som er i ferd med å dø, kanskje virke mer stressende enn for en intensivsykepleier med kortere erfaring. Hvordan er dette mulig? Som intensivsykepleier med lang erfaring, kan en være gjennom en rekke situasjoner hvor det vurderes om behandlingen skal fortsette, intensiveres og/eller avsluttes. Dette kan medføre at intensivsykepleieren stiller stadig større krav til seg selv for å gjøre den aktuelle situasjonen så optimal som mulig etter hennes målestokk. Dersom intensivsykepleieren setter for høye krav til seg selv, tror vi som Lang (1999), at intensivsykepleierne blir mer sårbare overfor stress. Flere av artiklene vi har gjennomgått i litteraturen, sier at ved å redusere stress i arbeidet, kan man forebygge utbrenthet, ineffektivitet og psykisk sykdom. Videre sier noen av artiklene at debrifing skal tilbys de som står i faresonen for å utvikle posttraumatisk stressyndrom og ikke til alle i avdelingen. (Wessley og Deahl, 2003) Det skal være et tilbud til de personene det kan bli et potensielt problem for. (Johal et al, 1999) Vi mener at det kan være vanskelig å vite på forhånd hvem som kommer til å utvikle posttraumatisk stressyndrom da dette vil være individuelt, avhendig av situasjonen, tidligere erfaringer, den enkelte sin formkurve, lokale belastninger og andre varierende forhold. (Lazarus og Folkmann, 1984) Litteraturgjennomgangen tyder på at lang eller kort erfaring er heller ingen sikker parameter for om man utvikler posttraumatisk stressyndrom. Det viktigste er at man lærer seg å bruke den kunnskapen man allerede har om symptomer på dette i forhold til seg selv. Man må videre be om psykologisk debrifing tidlig i forløpet for å forebygge posttraumatisk stressyndrom. Arbeidsgiver har ikke alltid mulighet for å vurdere hvem som står i faresonen for å utvikle posttraumatisk stressyndrom, men de har et overordnet ansvar for å legge til rette 12

for psykologisk debrifing. Det fratar dem likevel ikke ansvaret for å fange opp signaler fra personalet der den enkelte ikke selv tar initiativ til psykologisk debrifing når de har behov for det. Økonomisk er det svært gunstig for arbeidsgiver å ivareta sitt personale ved å tilrettelegge for psykologisk debrifing. Det er et viktig verktøy for ledelsen til å forebygge utbrenthet og redusere kostnadene med turnover i staben. (Burns og Harm, 1993) De fleste av artiklene vi har lest er laget ut fra store ulykker, katastrofer, krig osv. Det er viktig å merke seg at utgangspunktet da er noe annerledes enn i en intensivavdeling. Psykologisk debrifing rettet mot ulykker, katastrofer og krig er da mot ofrene for ulykkene og ikke alltid redningspersonalet. I intensivavdelingen er det personalet som skal bli debrifet og ikke pasient/pårørende. Alt tyder på at psykologisk debrifing vil være et hensiktsmessing verktøy for å forebygge posttraumatisk stressyndrom så fremt det blir gjort etter en riktig modell. Psykologisk debrifing bør være et tilbud i en større sammenheng som innebærer defusing og oppfølging av den enkelte etter debrifing dersom det er behov for det. (Dyregrov, 2002) Mange av diskusjonene rundt effekten av debrifing, ligger i at en del svært forskjellige intervensjoner blir kalt debrifing. Her varierer omfanget av debrifingen, tidspunktet, lengden på intervensjonen og opplæring og bakgrunnen til debriferne. Vi er enig med Ekeberg og Hem (2001) som sier at det ikke holder med kun 1 times debrifing, men at dette må følges opp videre der det er behov for det. Gjøres ikke dette kan det være fare for at personalet utvikler posttraumatisk stressyndrom. KAP. 6.0 KONKLUSJON Gjennomføring av en systematisk debrifing etter kritiske episoder kan redusere stress hos den enkelte sykepleier. (Gamble, 2001) Psykologisk debrifing er et viktig verktøy i det daglige arbeidet til en intensivsykepleier og hennes kollegaer. Ved å ha et tilbud om dette kan man redusere stress og dermed forebygge posttraumatisk stressyndrom, utbrenthet og stor turnover i staben. Målet er at dette skal brukes daglig og være en naturlig del av avdelingens rutiner. Videre ønsker vi at det skal være et tverrfaglig tilbud til alle involverte yrkesgrupper. Nettopp fordi tenkning og vurdering i en profesjonell sammenheng er underlagt et bestemt handlingsimperativ og dermed et tidspress, hører det med til den profesjonsetiske refleksjonen å bearbeide i ettertid de valgene som er gjort. Riktignok skal utdanningen forberede elevene på dette handlingspresset og gi dem mulighet til å 13

tenke gjennom på forhånd noen av de situasjonene de vil komme opp i. Å stå i situasjonen er likevel noe annet enn å lære om det på forhånd. Den praktiske læringen må derfor i stor utstrekning skje gjennom de situasjonene de ville komme opp i og derfor er det også viktig at det gis rom for å bearbeide disse situasjonene i etterkant. Denne gjennomgangen i etterkant er ikke en privatsak, noe hver enkelt får gjøre på veien hjem. Den har heller ikke noe å gjøre med dårlig samvittighet eller usikkerhet. Det dreier seg tvert imot om den profesjonsetiske kvalitetssikringen av et arbeidet som blir gjort. Derfor må det på jobben og i tilknytning til jobben settes av tid til at de etiske spørsmålene også kan gjennomgås uten handlingspress, i felleskap med andre. I noen yrker og på noen arbeidsplasser er dette selvsagt, på andre ikke. (Christoffersen, 2005 s.65) Christoffersens betraktninger underbygger at teori alene ikke holder. Den viser klart at hvis man ikke følger opp teorien i praksis har den liten verdi. Han poengterer viktigheten av at denne gjennomgangen ikke er en privatsak, men at den skal gjøres i felleskap med andre. Vi mener derfor at avdelingene må tilby rutinemessig psykologisk debrifing etter kritiske hendelser når det er et behov for det. Uansett hvilke meninger man måtte ha om hvilken effekt debrifing har, så mener vi at det er en moralsk forpliktelse å hjelpe mennesker etter kritiske hendelser. KAP. 7.0 INTRODUKSJON OG MAL FOR PRAKTISK GJENNOMFØRING AV DEFUSING OG PSYKOLOGISK DEBRIFING. 7.1 Introduksjon For å kunne gjennomføre defusing og psykologisk debrifing i intensivavdelingen bør følgende punkter være på plass før tilbudet kan tilbys personalet. Avdelingsleder må legge debrifing inn som et fast tilbud til sine ansatte i avdelingen. Avdelingen må etablere kontakt med personer som har kompetanse til å holde psykologisk debrifing og som kan møte når det er behov for det. Dette avhenger av ressursene på sykehuset og økonomi. Det må foretas en opplæring av personalet som har avdelingsansvar på enkelte vakter til å foreta defusingsmøte når det er behov for det før personalet går hjem fra jobb. Det må også arbeides for en forståelse blant personalet og avdelingsledelsen på at dette er et viktig verktøy i forebygging av psykologisk stressyndrom, utbrenthet og turnover i staben. 14

7.2 Mal for praktisk gjennomføring Psykologisk debrifing anbefales å gjennomføres i nevnte rekkefølge og etter følgende punkter: Defusing møte. Et defusingsmøte bør holdes umiddelbart den dagen situasjonen oppstod og før de involverte går av vakt. Det er personen som har avdelingsansvar på den enkelte vakt som leder møtet og som stiller relevante spørsmål. Det er personalet selv som må melde sitt behov for defusing, men avdelingsleder har et ansvar i å være ekstra oppmerksom i forhold til behovet. Defusing skal være et kort møte hvor man går igjennom hendelsen og videre stadfester om det er et behov for psykologisk debrifing. Dersom det uttrykkes et behov for videre behandling av situasjonen, skal det innkalles til psykologisk debrifing innen få dager. Det bør ikke gå mer enn tre dager da viktige ting i situasjonen kan bli glemt Psykologisk debrifingsmøte. Dyregrov og Mitchell (1988) har laget et oppsett på hvordan psykologisk debrifing skal gjennomføres. Når vi skal gjennomføre debrifing på vår avdeling er det ønskelig at dette oppsettet brukes som et utgangspunkt. Vi har erfart at man under psykologisk debrifing vil vandre litt mellom de ulike fasene, men at man likevel forsøker å holde seg innenfor de gitte rammene. Introduksjonsfasen: Her introduserer møtelederteamet seg og forteller kort hvordan møtet blir lagt opp. De går også inn på hvorfor møtet er viktig i forhold til senvirkninger. Noen grunnregler skal følges; Deltakerne behøver ikke si annet enn sitt navn, stilling og hvilken rolle de hadde i situasjonen. Ingen tvinges til å utlevere følelser, men det framholdes at en slik samtale hjelper til å avdempe virkningen av det som har skjedd. Ingen personer utenfor møtet får vite hva som har vært snakket om på møtet. Ingen notater. Møtet skal legge vekt på deltakernes inntrykk og reaksjoner og er ikke en teknisk debrifing der man går igjennom hva som gikk galt eller hva som burde vært gjort annerledes. Deltakerne skal kun snakke om egne følelser og opplevelser. 15

Viktig å informere om at deltakerne under møtet kan føle at hendelsene kjennes mer smertefulle nå enn tidligere. Av hensyn til gruppeprosessen bør det ikke være pauser. De som av en eller annen grunn likevel må gå ut, bør gjøre dette stille og komme raskt tilbake. Faktafasen: Her gjenskapes det som har skjedd gjennom deltakernes fortellinger. Tenkefasen: Her fokuseres det på avgjørelser og tankeprosesser. Spørsmål som kan være relevant å stille her er blant annet; Hva var din første tanke da du ble involvert i hendelsen? Hva gjorde du? Hvorfor gjorde du som du gjorde? I denne fasen går en inn på hva man hørte, så, luktet og gjorde under innsatsen. Reaksjonsfasen: Dette er den «naturlige» fasen etter en tenkefase. De vil her ofte fortelle om sin hjelpeløshet eller frykt. Mange føler stress i forhold til det ansvar de har i situasjonen, og dette kan innvirke på måten de håndterer hendelsen. Det er viktig at lederne av debrifingen her sørger for at alle som ønsker det får delta aktivt med det de har på hjertet. I denne fasen er det også viktig at en prøver å mobilisere gruppens egne ressurser i forhold til å ivareta hverandre. Teamet bør merke seg om det i denne fasen er noen som er spesielt stille eller om noen viser symptomer av ekstrem natur. Disse personene bør en i så tilfelle nærme seg enkeltvis for å tilby individuell oppfølging. Symptomfasen: Her gjør en reaksjonene mer spesifikke. De blir spurt om hvordan de reagerte når hendelsen var over, noen dager etterpå og nå. Spørsmål som kan bli stilt er blant annet; Var det vanskelig å komme tilbake til vanlig arbeid? Hva vet de hjemme om hva du har vært igjennom? Opplever de noe uvanlig nå? 16

Målet i denne fasen er å vise en normalitet i reaksjonene og samtidig se at reaksjonene forandrer seg over tid. Det kan være aktuelt å gi ut skriftlig informasjon om normalreaksjoner slik at de hjemme kan forstå mer av det en går gjennom. Undervisningsfasen: Formålet i denne fasen er å vise at reaksjonene som har kommet frem er normale reaksjoner. Den skal videre gi kjennskap til reaksjoner som kan komme i tiden fremover og hvordan en kan støtte hverandre som kolleger. Tilbakeføringsfasen: I denne fasen vil en svare på spørsmål fra deltakerne og gi informasjon om hvem de kan ta kontakt med dersom de trenger mer oppfølging. En anbefaler at de tar kontakt hvis de opplever at symptomene ikke avtar i løpet av den første måneden, eller at de øker over tid. De bes også om å ta kontakt hvis de ikke klarer å fungere adekvat i arbeidsliv og familieliv. Dersom en ser at hele gruppen vil trenge et oppfølgingsmøte senere gjøres det avtale om dette med en gang. (Dyregrov og Mitchell, 1988) 17

LITTERATURLISTE Busch, C.J.(1999). En kronikk om personalstress og sorg og krisetider. S.31-34. I:Omsorg.nr.1,1999. Burns, Carolyn, Harm Nancy J. (1993). Research Emergency nurses` perceptions of critical incidents and stress debriefing. S. 431-436. I: Journal of Emergency nursing. Volume 19, number 5, 1993. Caine, Randy M., Ter-Bagdaristan, Levon. (2003). Early identification and management and critical incident stress. S.59-65. I: Critical care nurse. Vol 23, No.1, 2003. Christoffersen, Svein Aage (2005). Profesjonsetikk. Oslo: Universitetsforlaget. Cotterill- Walker, Sarah (2000). Debriefing in the intensive care unit: a personal experience of critical incident stress. S.82-86. I: Nursing in critical care. Vol.5 No5 2000. Cudmore, Jessica (1996). Do nurses perceive that there is a need for defusing and debriefing following the resuscitation of a patient in the accident and emergency department? S. 186-193. I: Nursing in critical care. Vol 1 No 4, 1996. Dyregrov, Atle (2002).Psykologisk debrifing. Hvordan lede gruppeprosesser etter kritiske hendelser. 1.utg. Bergen: Fagbokforlaget. 2002. Dyregrov, Atle (1999). Psykologisk debrifing en virksom metode? S.99-106. I: Tidsskrift for norsk psykologforening. Nr. 36,1999. Dyregrov, Atle og Jefferey T.Mitchell.(1988). Psykologisk debrifing. S.217-224. I: Tidskrift for norsk psykologiforening. Nr.25, 1988. Ekeberg og Hem (2001). Psychological debriefing- does it never work? S.182-183. I: The British Journal of Psychiatry. 178 (2), 2001. 18

Gamble, Mindy (2001).A debriefing approach to dealing with the stress of CPR attempts. S.157-161. I: Profesional Nurse. November 2001. Vol.17 No 3 Halvorsen, Knut (1993). Å forske på samfunnet. 3.utg., s.177-183. Oslo: Bedriftsøkonomenes forlag A/S. Hillgaard, Lis, Lis Keiser og Lise Ravn (1999). Sorg og krise. 2.utg., s.64, 149-186. København, Gyldendal. Johal, Sarbjiit, Bennett, Paul (1999).Written disclosure: a way of coping with traumatic stress.s.43-44. I:Nursing standard. Volume 13(37), 1999. Jones, Tina, Fitzgerald Mary (1998).Withdrawal of life-support treatment: the experience of critical care nurses. S.117-121. I: Australian critical care. Volume 11, number 4,1998. Kaplan Z, Iancu I, Bodner E. (2001). A review of Psychological Debriefing After Extreme Stress. s.824-827. I: Psychiatric Services. 52, juni 2001. Kristoffersen, Nina Jahren (red.)(1997). Generell sykepleie 1. s. 38-49. Oslo: Universitetsforlaget AS. Kunnskapsforlaget (1998). Store medisinske leksikon bind 1 og 3. s.252,532. Oslo: Kunnskapsforlaget. Lang, Tore-Kristian (1999). Hva skjer med hjelperen i møte med lidelse og sorg? s. 22-26. I: Omsorg. Nr.1, 1999. Larsen, Rolf-Petter (1996). Stress og mestring av stress. Oslo: Universitetsforlaget. Lenart, Sylvia B. Bauer, Charise G., Brighton, Diane D., Johnson Jacqueline J., Stringer, Tia M. (1998). Grief support for nursing staff in the ICU. S. 293-296 I: Journal for nurses in staff development. Volume 14, Number 6,1998. 19

Milstein, Jay M., Gerstenberger AE, Barton S.(2002). Healing the caregiver. S.917-920. I: The journal of alternative and complementary medicine. Volume 8, number 6, 2002 Sowney, Robert (1996). Stress debriefing: reality or myth? I: Accident and emergency Nursing. 4, s. 38-39, 1996 Vacon M.L.S og Ed Pakes. (1984). Staff stress in the care of the critically ill and dying child. S.151-184. I: I.H. Wass& C:A Corr (Red.) Childhood and death. Washington: Hemisphere Publishing Corporation. Wessley og Deahl (2003). Psychological debriefing is a waste of time. I: The British Journal of Psychiatry. 183: s 12-14, 2003 20