Kurs i dykkemedisin for leger i sjøforsvaret Forskning 05.06. 2014 Senskader av dykking Dykking i Nordsjøen startet parallelt med utbyggingen av oljefeltene i 1970-80 årene. Mistanke om negative helseeffekter Behov for økt kunnskap Endre Sundal, spesialist i nevrologi, Overlege, Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus 1980-årene: Flere forskningsdykk til 300-500 meters dyp. Startet forskningsprosjekter. Konferanser om langtidseffekter Godøysundkonferansen 1993 1983 Stavanger: «Long term Neurological Consequences of Deep Diving» (proceedings by Shields TG, Minsaas B, Elliot DH, McCallum RI) 1993 Godøysund: «Long term health effekts of diving» (proceedings by Hope, Lund, Elliot, Halsy, Wiig) 2005 Bergen: «Long-term health effekts of diving» (proceedings by Hope, Risberg) Det er påvist endringer i skjelettet, sentralnervesystemet og lungene hos dykkere som ikke har vært involvert i dykkerulykker eller som har vært eksponert for andre kjente arbeidsmiljøbelastninger Disse endringene er i de fleste tilfeller små og innvirker ikke på dykkernes livskvalitet. Imidlertid er endringene av en slik art at de kan innvirke på dykkernes framtidige helse. Krombergrapporten 1993 Kommunaldepartementets utvalg om helse og sikkerhet i dykkevirksomheten (petroleumsrel. og innenskjærs) Behov for helsetjenestetilbud som skal følge opp dykkernes helsetilstand over tid og behov for å etablere et system for datainnsamling for å kunne gjennomføre epidemiologisk langtidsoppfølging ble vektlagt. Hvordan kan helsen påvirkes av dykking? Trykkfallsyke? Dykking -økt trykk i omgivelsene -unaturlig gassblanding Farlige hendelser/gasskutt? Løsemidler? Vibrerende verktøy? Kulde? Støy? Sveising? 1
Langtids helseeffekter av dykking Sequele etter trykkfallsyke? - smerter i ledd og muskulatur - hodepine - kognitiv svikt - svimmelhet DON? Nedsatt hørsel Encephalopati Myelopati Nedsatt lungefunksjon Hånd-arm vibrasjonssyndrom Artrose? PTSD Dysbar osteonekrose DON Aseptisk bennekrose hovedsakelig i lange rørknokler - i metafysen (avsnittet mellom leddhodet og midtre del av skaftet) og gir sjelden symptomer - gassbobler ødelegger fettceller - og induserer fokal intravaskulær koagulasjon med trombose og derav nekrose i benvev Forekomst: - Divemasters & instruktører (2007) 25% - Svampdykkere (2001) 71% - Tyrkisk marine (2008) 0 - Tysk marine (2004) case-control-studie 32 dykkere og 28 kontroller 1 dykker og en kontroll hadde DON ved MR Dysbar osteonekrose DON Aseptisk bennekrose i hovedsakelig lange rørknokler(metafysen) gassbobler ødelegger fettceller og induserer fokal intravaskulær koagulasjon med trombose og derav nekrose i benvev Underrapportering av trykkfallsyke? Forskrift om dykking (AID), sist endret 23.06.06: Kp II, 5: arbedisgiver skal påse at - arbeidsoperasjonene avbrytes dersom dykkerleder ikke finner det forsvarlig å fortsette, uten at dette fører til at vedkommendes arbeidsvilkår forringes - dykkeleder skal kunne lede overflatedekompresjonen og eventuell behandling av skadet dykker etter gjeldende prosedyre og etter råd fra lege - dykkeleder skal ved behandling av dykker alltid kontakte lege Kunnskapsnivået? Feilklassifisering? Neurological disturbances in saturation diving K. Todnem 1990 Dykkerne hadde - oftere enn kontroller konsentrasjons og hukommelsesproblemer og parestesier - oftere funn forenlig med skade i nedre del av ryggmarg og lumbale nerverøtter - oftere EEG patologi Nevrologiske symptomer og funn korrelerte med: - eksponering for dypdykking - for luft og metningsdykking - trykkfallsyke 2
Neuropsychologic effects of saturation diving Vaernes RJ et al 1989 Dykker før og etter dykk til 300-500m Før og etter vanlig metningsdykking i løpet av de siste 3,5 år I utgangspunktet presterte dykkerne gjennomsnittlig noe bedre enn ikke-dykkere Etter dype dykk ble det funnet mild til moderat økt tremor og nedsatt spatial hukommelse, oppmerksomhet og autonom reaktivitet hos 20% av dykkerne Forts. Værnes et al 1989 For begge grupper: - Negativ korrelasjon mellom metningserfaring og resultater på tester av hukommelse og komplekse synstester - Det var ingen lignende korrelasjon etter 3 år med luftdykking - Fordi ett dypt dykk kan gi samme effekt som det man kan se etter 3,5 år med vanlig metningsdykking, er det grunn til å anta at gjentatte dypdykk kan føre til mer uttalt nevropsykologisk svikt Aarli et al 1985 Todnem et al 1989 Grønning et al 2003 Nye nevrologiske funn etter metningsdykk 3 studier msw N alder Nye Nye nevrologiske nevrologiske funn e4er 1-2 dager funn e4er 4-6 uker 300-350 23 26-37 4 1 360 18 24-33 5 2 250 8 29-48 5 4 Tabell 4. Rapporterte symptomer i kompresjons-, bunn- og dekompresjonsfasen, samt like etter avsluttet dykk ( N = 119). Symptom Kompresjonsfase Bunnfase Dekomp. fase Etter dykket Tremor 29 20 4 1 Svette/fryse 16 24 1 0 Nummenhet 0 3 4 2 Smerte hender/føtter 1 1 3 1 Svakhet hender/føtter 0 1 0 2 Ustø 12 11 1 3 Svimmelhet 11 6 3 3 Uvelhet 2 5 0 1 Oppmerksomhetsvansker 1 5 1 3 Glemsomhet 5 7 5 6 Psykiske symptomer 10 6 4 14 Unormalt trett 6 16 5 33 Søvnvansker 3 16 7 0 Mareritt 1 4 0 0 Hallusinert 0 8 0 0 Hodepine 3 2 11 10 Hudkløe 0 1 2 0 Klosset 1 5 0 2 Synsforstyrrelse 4 1 2 4 Ryggsmerter 2 1 2 1 Leddsmerter 13 10 26 9 Bevissthetstap 1 1 0 0 Dybde msw Nevrologiske funn og EEG forandringer øker med økende dykkedybde Grønning et al 2003 Antall % 111 1 (12,5) 218-220 259-300 350-360 450-504 9 (20,0) 16 (57,1) 18 (60,0) 6 (75,0) OR 95%CI Test for lineær trend, p- verdi 1 <0,001 1,75 0,19-16,06 9,32 1,01-86,16 10,49 1,14-96,35 20,97 1,50-292,6 Konklusjon etter forsøksdykkene Over 50% av dykkerne hadde etter metningsdykk nye symptomer fra sentralnervesystemet, funn fra CNS og/ eller endring i EEG Viktigste risikofaktorer: Dykkedybde og symptomer under dykk I hvilken grad blir endringene permanente? 3
Health status of professional divers and offshore oil industry workers Ross JA 2007 Dykkere rapporterte mer - glemsomhet eller nedsatt konsentrasjon - muskelskjelettplager - nedsatt hørsel - kognitive symptomer oftere i begge grupper sammenlignet med ikke-dykkere Konklusjon: No evidence to suggest any major impact on longterm health of UK divers who had started their career before 1991 Helseeffekter hos tidligere nordsjødykkere 2000-2004 Yrkesmedisinsk avdeling - nevrologi, nevropsykologi Nevrologisk avdeling inkl KNF - nevrologi, nevrofysiologi ØNH inkl otonevrologisk laboratorium Lunge Radiologi - MR hode, nakke, thoracalcolumna/medulla - perfusjon, diffusjon,volumetri, hemoserie hematologi Nordsjødykkerprosjektet Totalt ca. 375 norske dykkere dykket i Nordsjøen før 1991 104 undersøkt og 96 inkludert i rapport høsten 2004 134 av 210 som ikke var undersøkt hadde besvart et spørreskjema 166 kontroller fra normalpopulasjonen (matchet på alder og kjønn) Undersøkte dykkere ikke henviste dykkere Alder 51.5 år Alder 52 år Dykket 16.2 år Dykket 14.4 år 2231 luftdykk 1286 luftdykk 338 metningsdager 227 metningsdager Max dybde 186 m Max dybde 155 m Nevrologisk trykkfallsyke Andre typer trykkfallsyke 20.9% vs 11.5%, OR 6,84 68.9% vs 45.0%, OR 5,99 CI 2.37-20.1 CI 2.69-14.28 Ikke henviste nordsjødykkere sammenlignet med kontrollene Hadde signifikant hyppigere - skjelving, nummenhet, svimmelhet - øresus, hørselsnedsettelse - oppmerksomhetsproblemer, glemsomhet og irritabilitet - leddsmerter, smerter i hender og føtter De henviste klinisk nevrologi Dykkerne hadde signifikant oftere enn kontrollene funn vedr. - motilitetstester - koordinasjon/cerbellære prøver - sensibilitetstester - refleksforandringer Funnene tyder på skade i hjerne/ryggmarg 4
Nevrologisk u.s: Nevrofysiologi, dykkere - kontroller D% K% OR CI MoOlitet 32.2 6.0 7.45 2.1-40.0 Koordinasjon 43.3 6.0 12.0 3.4-63.7 Sensibilitet 44.0 2.0 39.2 6.0-61.8 EEG patologi 16% av dykkerne - 2,4% av kontrollene, OR 7.81, CI o.99 342, p=0.04 SER Tibialis (ved ankelen), forsinkelse i oppoverledende baner i lumbal del av ryggmargen Ingen forskjell mellom gruppene for hjernenerve Nevropsykologi Hørsel og balanse 23% mild til moderat og 12% alvorlig svikt på en nevropsykologisk samleindeks Dykkerne har redusert oppmerksomhet, konsentrasjon, arbeidsminne, mentalt/psykomotorisk tempo og mentalfleksibilitet Dårligere hørsel hos dykkere, oftest støyskademønster Dårligere balansefunksjon, 24% av dykkerne hadde markert ustøhet Goplen F et al, Aviation, Space, Environ med;2007;78:414-9 MR undersøkelsene Delvis samlokalisasjon av regionene identifisert v perfusjon og diffusjon m signifikante forskjeller ml dykkere og kontroller. Diffusjon: rosa, MTT: rød, CBF: grønn, CVB: blå Ikke økt forekomst av signalforandringer i hjernen Signalforandringer i ryggmargen hos 10 dykkere, ingen kontroller Nedsatt blodgjennomstrømning og aktivitet i nevroner i «watershed» områder i hjernen hos dykkerne Påvist ved diffusjons og perfusjons- analyser Moen G et al 2010 5
Lungefunksjon Forekomsten av spirometrisk luftveisobstruksjon blant 375 dykkere var 5.1% mot forventet 1.8% Kan ikke forklares av andre faktorer Likevel relativt høyt fysisk aktivitetsnivå Psykiske stressreaksjoner Psykiske stressreaksjoner 96% hadde en eller flere ganger vært utsatt for livstruende hendelser: % % Gasskutt 57 Ukontrollert oppstigning 11 Hengende fast 48 Propellnærhet 9 Fallende ting 41 Sugd inn/ut 7 Avdrift 31 Mistet kommunikasjon 7 Nedkjøling 25 Etc. Feil gassbl. 15 Mistet maske 12 Impact of event scale: 65% av dykkerne hadde skårer over kritisk grense MMPI-PT: 27% skårer over kritisk grense Et betydelig antall tilfredsstiller fult ut de kliniske kriteriene for PTSD Med unntak av 2 (FN-tjeneste) hadde de PTSD pga hendelser knyttet til dykking Quality of life SF-36 Alle SF-36 subskårer var signifikant redusert sammenlignet med norske normer Viktigste bidrag til dette var: - trykkfallsyke, spesielt nevrologisk trykkfallsyke - kumulativ dykkeeksponering inkl antall dager i metning og maksimal dykkedybde Irgens et al, Occupational medicine 2007 Prevalence and causes of loss of consciousness in former North Sea occupational divers Endre Sundal Overlege Spesialist i nevrologi 6
Diving population Causes of loss of consciousness reported in medical records among 58 (26,5%) former North Sea divers 243 divers examinated The cause of unconsciousness Gas cut Divers 27 221 deep sea divers Wrong gas mixture Polluted breathing gas 19 5 2 divers did not want to attend the study HypervenOlaOon Oxygen swimming Low temperature 5 3 3 N = 219 Heavy efforts Injuries 2 1 Total cohort: 373, 327 alive when the study was carried out DCS II Other Unknown 1 4 5 Diving experience among Norwegian North Sea divers having and not having experienced episodes of loss of consciousness. Median All divers Range No Median Range Unconsciousness Other causes Median Range Gas cut Median Range Age (years) 53 35-71 52 35-71 57 42-66 55 35-66 Years of diving 15 2-38 15 2-34 16.5 6-38 15 4-32 Years since last dive 15 1-34 14 1-34 18 3-32 17 1-23 Number of bounce dives 43 1-1200 28 1-1000 52 1-1200 55 2-600 Days in saturaoon 283 3-2500 265 3-1750 261 24-900 301 3-2500 Number of air dives 800 2-9000 800 2-9000 1000 150-5000 1001 110-5500 Main cause: Techncal problems with the breathing system 47 divers (21.6%) Maximum diving depth (msw) 177 50-504 175 50-504 183 100-500 174 100-450 Skin, joint DCS(%) 68 68 74 59 Neurological DCS(%) 20 19 16 26 SF- 36 Unconsciousness during diving. Scores for all scales in SF-36 for the categories: Unconsciousness due to lack of oxygen versus other causes of unconsciousness, unconsciousness due to lack of oxygen versus no unconsciousness. SF-36 scale Type of unconsciousness Score Score difference Crude p-value Adjusted p-value * Physical Function PF Lack of O2 52.4-29.3 0.002 0.002 Other causes 81.7 Ref Lack of O2 52.4-29.1 <0.001 <0.001 None 81.5 Ref Lack of O2 45.3-17.2 Role Physical RP 0.07 0.08 Other causes 62.5 Ref Lack of O2 45.3-12.9 0.10 0.09 None 58.2 Ref Lack of O2 34.9-15.5 Bodily Pain BP 0.02 0.03 Other causes 50.4 Ref Lack of O2 34.9-10.8 0.06 0.06 None 45.7 Ref Lack of O2 31.0-15.5 General Health GH 0.01 0.01 Other causes 46.5 Ref Lack of O2 31.0-8.0 ns ns None 39.1 Ref O2-18.2 Vitality VT Lack of 20.7 0.002 0.002 Other causes 38.9 Ref Lack of O2 20.7-13.4 0.006 0.005 None 34.0 Ref Lack of O2 42.9-9.2 Social Function SF ns ns Other causes 52.0 Ref Lack of O2 42.9-8.3 ns ns None 51.2 Ref Lack of O2 53.3-20.8 Role Emotional RE 0.02 0.03 Other causes 74.2 Ref Lack of O2 53.3-14.0 0.06 0.046 None 67.3 Ref Lack of O2 50.0-10.4 Mental Health MH ns ns Other causes 60.3 Ref Lack of O2 50.0-2.4 ns ns None 52.3 Ref None= divers episodes unconsciousness * Adjusted for age. reporting no of The different groups compared to the Norwegian norm of SF- 36 scores. Unconsciousness due to lack of oxygene seem to affect later HRQL 7
05.06.14 Int Marit Health. 2013;64(3):142-7. Prevalence and causes of loss of consciousness in former North Sea occupational divers. Sundal E, Irgens Å, Troland K, Thorsen E, Grønning M. A high proportion of former Norwegian North Sea divers reported episodes of LOC, for which gas cut was the most common cause. Both hypoxia and peritraumatic stress associated with the episode could have a long term impact on the quality of life. Neurophysiological functions, however, did not differ between the groups. The exposure of inshore divers during the period 1980-2010. Results from a registerbased questionnaire study. Helsestatus hos tidligere nordsjødykkere konklusjon Funnene er forenlig med resultater fra tidligere epidemiologiske us Er i tråd med Godøysundkonferansens konklusjon Funnene er imidlertid nå mer uttalte, gir mer kliniske symptomer og medfører redusert livskvalitet hos en stor andel tidligere dykkere Perceived health effects and total number of dives Increasing number of symptoms with increasing total number of dives Dykkerstudien 2011 Increasing number of symptoms with increasing usual and max diving depth Groups of Symptoms airways hand/arm Muscle/ skeleton ear, nose and throat stomach mental Sleep At least one symtom reported within each group 8
konklusjon Of all variables in our study the number of dives seem to have the highest impact on divers health Trykkfallsyke kan gi varig sequele Det er holdepunkter for at dykking i seg selv kan gi varige effekter på CNS mengde - dybde Store individuelle forskjeller Betydning for dykkerne? 9