Moderne hjertesviktbehandling Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud HF Medisinsk avdeling
Hjertesvikt Klinisk syndrom som karakteriseres av at hjertet ikke klarer å forsyne kroppen med nok blod Medfører redusert vevsperfusjon og etter hvert hypoksi Man finner høye fylningstrykk og lavt minuttvolum
Forekomst Incidensen av hjertesvikt er økende I aldersgruppen under 50 år er prevalensen i befolkningen omlag 1% I aldersgruppen over 75 år er prevalensen over 10% Hjertesvikt er årsaken til omlag 10% av alle sykhusinnleggelser
Symptomer og klinske funn Dyspnoe Redusert arbeidskapasitet Ødemer Hjertebilyder Knatrelyder over lungene
Diagnostikk Normalt EKG +++ Normalt rtg. thorax + Normal EKKO +++ Normal arbeidsbelastning +++ Normal P-BNP +++ Normal kateterisering ++
Årsaker Koronarsykdom Kardiomyopati Hypertensjon Klaffefeil Annet
Koronarsykdom Gjennomgått hjerteinfarkt er den hyppigste årsaken til hjertesvikt hos menn Kvinner får like mye koronarsykdom som menn, men sykdommen kommer omlag 10 år senere i livet Hos kvinner er derfor hypertensjon en like viktig årsak til hjertesvikt som koronarsykdom
Hypertensjon Dårlig behandlet hypertensjon fører til en økt belastning på hjertet, med påfølgende utvikling av hjertesvikt Først finner man hypertrofi av venstre ventrikkel Deretter blir veggen stiv, med diastolisk dysfunksjon
Kardiomyopati DCM:Dilatert kardiomyopati Man finner en dilatert venstre ventrikkel, med tynn vegg og nedsatt pumpefunksjon Koronarkarene er normale Sykdommen skyldes en sviktende funksjon i selve myokard
Årsaker Materiale med 1300 pasienter med DCM av tilsynelatende ukjent årsak I 50% av tilfellene fant man aldri noen årsak Omlag 10 % hadde koronarsykdom Avleiringssykdommer Revmatiske sykdommer Cytostatika Stråling Peripartum kardiomyopathi
Klaffefeil Alvorlige klaffefeil, som aortastenoser, aortainsufficienser og mitralinsufficienser, vil gi hjertesvikt Behandlingen vil vanligvis være kirurgisk korreksjon Dersom pasienten ikke kan opereres, vil hovedbehandlingen være diuretika
Behandling Salt og væskerestriksjon Diuretika ACE-hemmere Betablokkere Aldosteronblokkere A2-blokkere Levosimedan IABP Mekaniske pumper Transplantasjon
Diuretika Man har aldri klart å dokumentrer at vanlig diuretika øker overlevelsen ved hjertesvikt De fleste pasienter med hjertesvikt har imidlertid et væskeoverskudd, og vil som regel trenge i hvertfall noe diuretika
ACE-hemmere Ett års mortaliteten ved hjertesvikt er historisk ca. 15% ACE-hemmere har i flere randomsierte studier mot placebo, vist at mortaliteten reduseres med 20-30% Den absolutte mortaliteten reduserer til 10-12% Man må tilstrebe maksimal tolererbar dose
Betablokkere Tidligere ble betablokkere oppfattet som kontraindisert ved hjertesvikt Flere store randomisert studier fra 1990- tallet viste at flere betablokkere reduserte mortaliteten med 20%-30% Man oppnådde en ett års mortalitet på 7-8% ved å kombinere ACE-hemmer og betablokker
Aldosteronantagonister RALES-studien viste en 15% reduskjon av mortalitet ved å legge til spironolakton oppå annen behandling hos pasienter med hjertesvikt i NYHA kl. 3-4 EPHESUS-studien viste at eplerenon reduserte mortaliteten med omlag 9% hos pasienter med postinfarktsvikt i NYHA kl. 2-3
A2-blokkere Det er godt dokumentert at A2-blokkere skal brukes hos pasienter som ikke tåler ACE-hemmere pga. hoste Noen studier viser en tilleggseffekt av kombinasjon ACE-hemmer og A2-blokker, mens andre ikke viser noen tilleggseffekt
Levosimedan Levosimedan er et preparat som gis som en kontinuerlig infusjon over 24-timer hos dårlige svikt paisenter Preparatet er en såkalt calcium-sentisiser Teorien er at myocyttene skal bli mere følsomme for calcium, med påfølgende sterkere kontraksjoner, uten økt oksygenforbruk i myocard
Levosimedan Den primære effekten er vasodilatasjon Man må forvente blodtrykksfall Man kan også få ventrikulære arytmier Pasientene ble til å begynne med overvåket med Swan-Ganz-kateter, og arteriekran Nå tillater vi oss å bare bruke en CVK og eventuelt arteriekran
Levosimedan Ved BT-fall brukes noradrenalin Man gir oftest infusjonen uten bolus Effekten henger i 4-6 uker Hos noen pasienter kan det være aktuelt å gjenta behandlingen
Indikasjoner Levosimedan gis for å kunne komme i gang med vanlig medikamentell behandling Vi har brukt preparatet som en bro til transplantasjon En av våre pasienter fikk Simdax tre ganger før TX Fire andre er transplantert En har fått to runder, og venter på nytt hjerte
IABP IABP brukes som sirkulasjonsstøtte ved hjertekirurgi, akutt hjerteinfarkt og som en bro til TX Pumpen legges inn med perkutan teknikk via arteria femoralis Ballongen ligger etter avgangen av arteria subclavia på venstre side, over nyrearteriene
IABP Ballongen drives av en pumpe som står på gulvet ved siden av pasienter Ballongen inflateres med Helium Vanligvis styres den av EKG, slik at den blåses opp i diastolen Dette medfører bedre perfusjon av hjernen og koronarkarene
IABP Kan ikke brukes ved en større aortainsufficiens Relativt kontraindisert ved sepsis Noen pasienter har blitt behandlet i opptil 6 uker i påvente av TX De fleste behandlingene gis ved Rikshospitalet
Mekaniske pumper Tidligere pumper var svært store, og pasienten ble lenket til sengen Man har nå en mekanisk pumpe som implanteres ved Rikshospitalet, som er koplet til en batteripakke som pasienten bærer i beltet Vi har en pasient som ikke kunne transplanteres pga. tidligere malign sykdom
TX Man transplanterer omlag 30-35 pasienter pr. år TX-virksomheten skjer ved Rikshsopitalet Indikasjonen er terminal hjertesvikt, med forventet levetid på under 6-12 mndr. Halvarten av pasientene har kardiomyopati Halvparten har postinfarktsvikt
TX Pasientene kan ikke ha hatt malign sykdom Man har en slags øvre aldersgrense på 66-67 år Jo eldre pasienten er, desto sterkere krav stilles det til at man ellers er helt frisk Omlag 10% dør i løpet av det første året 2/3 er i live etter 10 år
TX-komplikasjoner Den første perioden domineres av infeksjoner og rejeksjoner Pga. kraftig immunsuppresjon får man en del oportunistiske infeksjoer Senere i forløpet domineres problemene av graft-sclerose (prematur koronarsykdom) og cancer