Metoderapport Fagprosedyren: Nasogastrisk sonde Påbegynt: desember 2011 Utført av: Arbeidsgruppen KBP Barne- og ungdomsklinikken, Ahus OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Å sikre kunnskapsbasert praksis og sykepleie til nyfødte(barn født etter svangerskapsuke 37) og barn opp til 1 år som har behov for innleggelse av nasogastrisk sonde. Prosedyren gjelder innleggelse av nasogastrisk sonde, verifisering av sondens plassering, stell og fjerning av sonde. 2. Helsespørsmål(ene) i fagprosedyren er: Prosedyren skal sikre uheldige intervensjoner og komplikasjoner ved innleggelse og bruk av nasogastrisk sonde. Således forsøker prosedyren å svare på følgende spørsmål: Ø Hva er den sikreste måten å legge ned sonde på nyfødte og barn opp til 1 år? Ø Hva er den sikreste måten å finne ut riktig lengde på sonden; fra nesetipp til magesekk? Ø Hva er den sikreste måten å verifisere sondens plassering ved innleggelse og før/under bruk? Ø Hvordan fjerne sonden på en mest mulig skånsom måte for barnet? 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: Prosedyren gjelder nyfødte og barn opp til 1 år med behov for nasogastrisk sonde for enteral ernæring, medikasjon eller av andre grunner. Det utvises særlige forsiktighetsregler, spesielt hos sederte pasienter og pasienter med misdannelser i øvre luftveier (nese, nesehule, munnhule, svelg og strupehodet ). Barn som av ulike årsaker ikke kan ha sonde i nesen er ekskludert. INVOLVERING AV INTERESSER
4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Utarbeidelsen av fagprosedyren har vært et samarbeid mellom HIOA og BUK, hvor det er innvilget samarbeidsmidler til prosjektet fra HIOA. I tidsrommet 2011-2012 besto arbeidsgruppen av spesialsykepleiere og fagutviklingssykepleier fra de ulike avdelingene i Barn og Ungdomsklinikken (BUK) ved Ahus samt andre ressurspersoner (helsefaglig rådgiver, fag og forskningssykepleier, rådgiver fra HIOA). Arbeidsgruppen hadde 2 veiledere. Deres arbeidsaktivitet har vært konsentrert hovedsakelig på prosessveiledning. Arbeidsgruppe i perioden 2011-2012 Prosjektleder Judith Schrøder fag og forskningssykepleier ved Avd. for barn og ungdom, plan 3, med master i empowerment fra Høgskolen i Akershus Ansvarlige Irene Rød, barnesykepleier, fagutviklingssykepleier ved Avd. for Nyfødte, BUK, med videreutdanning i kunnskapsbasert praksis fra Høgskolen i Akershus og master i klinisk sykepleie fra Høgskolen i Gjøvik Ellen I. W. Moen, onkologisk sykepleier, fagutviklingssykepleier ved Avdeling for barn og ungdom, BUK, med videreutdanning inn kunnskapsbasert praksis fra Høgskolen i Akershus og master i klinisk sykepleie fra Høgskolen i Gjøvik Veiledere Britt Nakstad, professor dr. med, avdelingssjef ved Avdeling forskning og Utvikling, BUK Hanne K. Rosseland Kvåle, spesialsykepleier Deltakere Åse Marit Hammersbøen, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek Toril M. Hestnes, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek Ingeborg Teigeland, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek Aud Torild Bjerke, barnesykepleier, fagutviklingssykepleier ved Avdeling for barn og ungdom, plan 4 Merete Olsen, intensivsykepleier, fagutviklingssykepleier ved Avdeling for nyfødte Lena L. Rønningen, nyfødtsykepleier med mastergrad ved Avdeling for nyfødte, Sissel A. Bendiksen, helsesøster ved Poliklinikk for barn og ungdom Vibeke Karterud, helsefaglig rådgiver Representanter fra Høgskolen i Oslo og Akershus Tonje Holmaas, student under videreutdanning i barnesykepleie (2011-2012) Inger Lucia Schjølberg, høgskolelektor ved videreutdanning i barnesykepleie
I perioden 2012-2014 lå arbeidet på vent. Arbeidsgruppe 2014-2015 Arbeidet ble tatt opp igjen januar 2014 Prosjektleder Judith Schrøder (tidligere fag og forskningssykepleier), seksjonsleder ved Avd. for barn og ungdom, plan 3, med master i empowerment fra Høgskolen i Akershus Ansvarlig Irene Rød, barnesykepleier ved Avd. for Nyfødte, BUK, med videreutdanning i kunnskapsbasert praksis fra Høgskolen i Akershus og master i klinisk sykepleie fra Høgskolen i Gjøvik Ellen I. W. Moen, onkologisk sykepleier, fagutviklingssykepleier ved Avdeling for barn og ungdom, BUK, med videreutdanning inn kunnskapsbasert praksis fra Høgskolen i Akershus og master i klinisk sykepleie fra Høgskolen i Gjøvik Bibliotekarressurs Åse Marit Hammersbøen, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek Veileder Britt Nakstad, professor dr. med., Avdelingssjef ved Avdeling forskning og Utvikling, BUK Av ulike omstendigheter ble arbeidet med prosedyren igjen satt på vent i perioden medio 2015 til slutten på 2016. BUK ledelsen bestemte da at arbeidet med prosedyren skulle sluttføres. Arbeidsgruppe 2016-2017 Arbeidet ble tatt opp igjen desember 2016 Prosjektleder Johnny Jacobsen, avdelingssjef Avd. for barn og ungdom Ansvarlig Irene Rød, barnesykepleier ved Avd. for Nyfødte, BUK, med videreutdanning i kunnskapsbasert praksis fra Høgskolen i Akershus og master i klinisk sykepleie fra Høgskolen i Gjøvik Sigrun Sveinbjørnsdottir, barnesykepleier ved Avd. for barn og ungdom, BUK med Master of Science in Nursing Bibliotekarressurs Åse Marit Hammersbøen, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek Veileder Britt Nakstad, professor dr. med.,avdelingssjef Avdeling forskning og Utvikling, BUK
5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: Målgruppen har ikke vært involvert i utarbeidelsen av prosedyren. Det er gjennomført et pilotprosjekt ved Avd. for nyfødte og Avd. for barn og ungdom, plan 3, BUK i den hensikt å sammenligne og kvalitetssikre den anbefalte målemetoden fra litteraturen opp mot dagens praksis. Resultatene fra prosjektet understøttet de målemetodene som anbefales i prosedyren. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Prosedyren gjelder for helsepersonell som etter opplæring utfører innleggelse av nasogastrisk sonde og/eller som har ansvar for barn med nasogastrisk sonde. METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Følgende ble lagt til grunn for utarbeidelse av fagprosedyren: Arbeidsgruppen utarbeidet søkestrategier, etter Metode og minstekrav ved utarbeidelse av fagprosedyrer, Kunnskapssenteret. Søkeord ble angitt i PICO-skjema 2012, og PICO skjema 2017. Bibliotekarer fra Medisinsk Bibliotek, Ahus gjennomførte systematiske litteratur søk. Søkene er oppdatert gjentatte ganger, ettersom arbeidet med prosedyren tidvis har ligget på vent. Søkeord og søkestrategi ble revidert i 2017. Dokumentasjonsskjema for litteratursøk foreligger for 2012, 2015 og 2017.Kvalitetsvurdering av aktuell litteratur ble gjennomført etter sjekkelister fra Kunnskapssenteret. 8. Kriterier 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Artikler/retningslinjer med høyest mulig evidens ut i fra inklusjonskriteriene basert på S-modellen, danner kunnskapsgrunnlaget. Søkene er utført i anerkjente og anbefalte oppslagsverk, medisinske databaser og retningslinjedatabaser. I tillegg ble nyeste utgaver av relevante lærebøker benyttet Inklusjonskriterier
Målgruppen er nyfødte barn født etter svangerskapsuke 37 og barn opp til ett år. Prosedyren gjelder for barn innenfor den bestemte alderen som har behov for nasogastrisk sonde for enteral ernæring, medikasjon eller av andre grunner Prosedyren gjelder innleggelse, verifisering, stell og fjerning av nasogastrisk sonde. Studier av nyere dato, ca. 10 år gamle Eksklusjonskriterier Prosedyren er ikke rettet mot barn med misdannelser i øvre lufteveier. Artikler /retningslinjer som refererer til barn som får respirasjons støtte (ncpap) eller får oksygentilførsel gjennom nesekateter kan evt. vurderes men vektlegges lite. Artikler/retningslinjer som refererer til barn som blir mekanisk ventilert (respiratorbehandles) kan evt. vurderes men vektlegges lite. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Prosedyren bygger i hovedsak på internasjonale anbefalinger, og retningslinjer. Retningslinjene er kvalitetsvurderte. Anbefalingene for praksis vurderes som relevante, dog ikke klare og tydelige på alle punkter. Det er gjort mange relevante enkelt studier (RCT, observasjonsstudier, prospektive studier), som inngår i systematiske oversiktene. Disse holder god metodisk kvalitet, og er relevante for norske forhold. Styrker: Det er entydighet i forhold til at målemetoden NEX (nose-ear-xiphoid) ikke er en pålitelig metode. Litteraturen viser til at to andre målemetoder er mer pålitelige: 1) NEMU-metoden (nose-ear-mid-xiphoid-umbilicus), og/eller at det benyttes oppmåling basert på barnets lengde 2) ARHB (age-related-hight based). På bakgrunn av vurdering av forskningen foreslåes å benytte en formel for utregning av sondens plassering for nyfødte opp til 1 måned og en annen formel for barn over 1 måned opp til 28 måneder.
Når det gjelder verifisering av sondens plassering er det entydighet på at dagens praksis med å bruke «woosh»- metoden dvs. å sette ned luft i sonden og lytte over magesekken ikke lengre er en anbefalt metode. Det anbefales å benytte en algoritme for verifisering av sondens plassering ( Vedlegg 6) Svakheter: Det er ingen klar og entydig metode for bedside verifiseringen av sondens plassering. Det er gjennomgående i all litteratur at røntgenbilde er den eneste, sikre metoden for verifisering men at det ikke er etiske riktig å påføre nyfødte og små barn hyppige røntgenstråler. Sondens plassering verifiseres ved røntgen hvis barnet skal ta bilde av andre årsaker. For sikker bedside verifisering er det anbefalt å bruke ikke bare en, men flere metoder illustrert gjennom algoritmen. 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Der det finnes kvalitetssikrede og klare anbefalinger i internasjonale retningslinjer, som er relevante også for norske forhold, har disse blitt oversatt og brukt i prosedyren. Pilotprosjekt ble gjennomført medio september oktober 2014 ved Avd. for nyfødte, Ahus og Avd. for barn og unge, Ahus i den hensikt å sammenligne og kvalitetssikre den anbefalte målemetoden fra litteraturen opp mot dagens praksis. Resultatene fra prosjektet understøttet de målemetodene som anbefales i prosedyren 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Det er i litteraturen rapportert skader på pasient ved innleggelse av sonde, som for eksempel feilplasseringer til lunger, perforasjon av spiserøret og aspirasjon til lunger. Fagprosedyren er utarbeidet i den hensikt å unngå uheldige intervensjoner og komplikasjoner hos pasienter med behov for nasogastrisk sonde. I litteraturen er røntgenundersøkelse gullstandard for verifisering av sondens plassering. Samtidig som det også anses som lite etisk og helsemessig uriktig å utsette nyfødte og små barn for gjentatte og hyppige røntgenstråler. En bedside verifisering er basert på flere metoder. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Det er løpende henvisninger til referanser i teksten.
13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Prosedyren ble i april 2015 sendt på høring til medisinsk faglig og sykepleiefaglig ansvarlige ved Avd. for nyfødte og Avd. for barn og ungdom, BUK. Forslaget til prosedyre og resultatene fra pilotprosjektet ble presentert for avdelingssjefene samt medisinsk faglig ansvarlig overleger ved Avd. for nyfødte og Avd. for barn og ungdom, BUK. Prosedyren ble så sendt på høring til fagpersoner ved sykehus som behandler barn i denne aldersgruppen og hvor prosedyren er aktuell. Mail ble sendt til postmottak barn, og stilet til medisinsk faglig og sykepleiefaglig ansvarlige ved barneklinikken ved: Universitetssykehuset i Nord- Norge, St.Olav`s Hospital, Oslo Universitetssykehus, Stavanger Universitetssykehus, Nordlandssykehuset, Sykehuset Innlandet, Haukeland Sykehus. Prosedyren har i mars 2017 på nytt vært på intern høringsrunde hos medisinsk faglig ansvarlig overlege og fagutviklingssykepleier ved Avd. for Nyfødte og ved Avd. for barn og ungdom, Ahus 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Prosedyren oppdateres hvert tredje år. Ansvarlig for revisjonen er helsefaglig ansvarlig ved Barne- og ungdomsklinikken, Ahus. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Anbefalingene nedfelles på en informativ og tydelig fremgangsmåte, illustrert med bilder og algoritme. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Ja 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Ja 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: Sykehus og avdelinger kan ha ulike rutiner for bruk av anbefalinger. Det kan dreie seg om utstyr, da dette er knyttet til lokale anbudsrunder. Hvert enkelt sykehus/avdeling må ta stilling til prosedyrens anbefalinger før den implementeres.
ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: I prosedyren inngår en algoritme, for å illustrere verifisering av sondens plassering på en oversiktlig måte. Algoritmen legges som vedlegg og kan dermed gjøres tilgjengelig i de ulike sykehusene /avdelingene. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Det må vurderes i de enkelte sykehus/avdelinger hvorvidt det kreves re-opplæring/opplæring av helsepersonell for å anvende anbefalingene og sikre forsvarlig bruk. 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: Det er ikke satt opp kriterier for etterlevelse og evaluering. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Ingen 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Ingen interessekonflikter i arbeidsgruppen.