TAVI Thorax Anestesi Retningslinje for Thoraxanestesi, St Olavs Hospital. Gjelder fra 25.08.2017 utgår 25.08.2020 Forfatter: Overlege Stein-Vegar Johansen Retningslinjen er godkjent på medisinsk faglig grunnlag av Avdelingssjef overlege Guri Greiff, Avdeling for thoraxanestesi og -intensivmedisin. Hensikt / omfang Retningslinjen skal sikre at pasientene som skal gjennom TAVI får optimal og trygg behandling. Retningslinjen gjelder for pasienter som skal ha anestesi ved TAVI, enten narkose eller lokalbedøvelse med sedasjon. Grunnlagsinformasjon TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) er et relativt nytt men raskt utviklende behandlingstilbud for pasienter med aortaklaff-patologi (vanligvis stenose). I Norge er det et etablert behandlingsalternaltiv til åpen hjerteklaff-kirurgi for selekterte pasienter med høy risiko ved kirurgi: eldre pasienter, komorbiditet, porselensaorta, tidligere hjerteopererte osv. I flere land har de begynt å tilby TAVI til pasienter med moderat risiko ved kirurgi. Prosedyren og utstyret er stadig under utvikling og sannsynligheten for at fremtidig utvidet indikasjon for TAVI er stor. Prinsippet er at man setter inn et metallstent med innebygget ventil inn i den eksisterende, syke aortaklaffen. Dette føres inn med en device vanligvis gjennom lyskekar (transfemoral tilgang), direkte gjennom hjertet fra apex (transapikal tilgang) eller gjennom aorta ascendens (transaortal tilgang). Andre tilgangs-muligheter er også gjennom arteria axillaris, arteria subclavia eller vena cava inferior. Vanligst er tilgang via lyske gjennom perkutan punksjon, alternaltivt kirurgisk cut-down. Når lysketilgang ikke kan brukes, benyttes transapikal tilgang via en liten lateral torakotomi, eller transaortal tilgang som gjøres ved en liten sternotomi eller torakotomi. Behandlings-indikasjon og tilgang blir avklart tverrfaglig i TAVI-møtene på hjertemedisin etter nøye utredning på hjertemedisinsk avdeling.
St.Olavs hospital bruker i dag 2 forskjellige levrandører av TAVI-klaffer. Edwards SAPIEN 3 er en metallstent med en biologisk klaff (perikard fra kalv) innsydd, den settes ut med ballong. Medtronic CoreValve er sydd av svineperikard og montert på en selvekspanderende nitinolstent For plassering av TAVI-klaff med ballong benyttes ventrikulær hurtigpacing via en temporær pacemaker som blir plassert transvenøst i høyre ventrikkel. Dette gir mindre bevegelses-utslag av hjertet, lavt hjerteminuttvolum og lavt blodtrykk som er nødvendig for nøyaktig plassering av stenten. I tillegg stanses ventilatoren for pasienter i narkose. Etter TAVI skal pasientene ha dobbel platehemming hvis de ikke står på marevan av annen årsak. Dette startes som regel med en ladningsdose dagen før operasjon. Invasiv kardiolog har ansvaret for denne delen av behandlingen. Det betyr at disse pasientene har påvirket hemostase, og får i tillegg heparin under prosedyren. TAVI med apikal og aortal tilgang krever narkose, mens TAVI med femoral tilgang ofte gjøres i lokalanestesi og sedasjon. Utvelgelsen gjøres i samarbeid mellom invasiv kardiolog, anestesilege og pasient. Pasientene har ofte betydelig komorbiditet, påvirket hjertefunksjon, systemisk og pulmonal hypertensjon, ventrikkelpypertrofi osv. Pga. instrumentering ned i venstre ventrikkel er det også høy risiko for utløsing av arytmier. TAVI gir risiko for noen alvorlige komplikasjoner, henviser til eget vedlegg til denne retningslinjen. Arbeidsbeskrivelse Ansvar Leger og sykepleiere ved thoraxkirurgisk sengepost, anestesi-, intensiv- og operasjonsavdeling samt kardiologisk lab. Legene på thoraxanestesi har en egen TAVIgruppe. Fremgangsmåte Planlegging Alle pasientene er nøye utredet av kardiologene og diskuteres tverrfaglig på forhånd på TAVI-møte. Anestesitype planlegges. Kontraindikasjoner for å gjøre TAVI i lokal/sedasjon er: Transapikal eller Transaortal tilgang
Invasiv kardiolog mistenker vanskelig prosedyre. Kirurgisk tilgang til kar i lyske (ikke absolutt kontraindikasjon) Behov for transøsofageal ekko. Kjent eller mistenkt vanskelig luftvei (maskeventilasjon/sedasjon) Betydelig ortopnoe (klarer ikke ligge flatt på operasjonsbordet) Andre tilstander som vanskeliggjør å ligge stille på operasjonsbordet (Revmatisme, kroniske smerter el.) Psykiatrisk diagnose, angst. Pasientnekt etter motiverende samtale. Preoperativt Tilsyn på sengepost. Særlig obs på hvilken type tilgang, behov for uvanlige arterie-tilganger under prosedyren, risiko for AV-blokk, ekko-beskrivelse osv. Pasienter som skal ha sedasjon, informeres godt om forløpet. Dersom anestesilege vurderer pasienten til ikke aktuelt med sedasjon, gis narkose. Dersom moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon vurderes preoperativ IVhydrering. Premedikasjon: Som regel bare Paracet 1-1,5g, dersom pasienten ikke står på benzodiasepiner fra tidligere. Morgemedisin: Vurderes individuelt. Skal ha betablokker dersom de står på det fra tidligere, øvrig blodtrykksmedisin nulles på operasjonsdagen dersom normalt blodtrykk ved innkomst. Platehemmere gis også operasjonsdagen. Invasiv kardiolog snakker med pasienten dagen før TAVI og ordinerer platehemming etter indikasjon. Urinkateter legges av sykepleier på sengepost før operasjon på pasienter som skal operereres i sedasjon. Da legges silikonkateter med temperatursensor. Overvåking/utstyr 5-punkt EKG Arteriekanyle Pulsoksymetri CVP Timediurese Blæretemperatur Defibrillerings-pads, defibrillator. 2 grønne perifere venefloner, begge tilkoblet RingerAcetat infusjon 3-lumen CVK NorAdrenalin infusjon Ekkoapparat GE E9 fra hovedintensiv og probe for øsofageal ekko tas med av kardiologisk personell Ekstern pacemaker tas med av kardiologisk personell I tillegg til «vanlige» anestesimidler blandes en sprøyte med adrenalin 10µg/ml og en sprøyte med nitroglyserin til bolus. Ved behov: SwanGanz-kateter. Ved sedasjon: Oxymask
Dexdor infusjon Beredskap for akutt intubasjon og nedleggelse av ekko-probe (utstyr skal være på stua, medisiner skal ligge framme (ikke nødvendigvis opptrukket). Ved narkose: Introducer og ledning for temporær pacemaker Remifentanil infusjon Innledning ved narkose Pasienten flyttes til operasjonsbordet på stue 1, leires optimalt. 2 venefloner og arteriekran. Koble på defibrillator-pads. Gi Keflin 2g IV. Innledning med Tiopental og Nimbex med pågående remifentanil- og noradrenalin-infusjon sammen med RingeAcetat på en veneflon (OBS: Ikke endre hastighet på denne infusjonen så lenge det går NorAdrenalin der!). Pakke inn begge armer Intubasjon og nedleggelse av ekko-probe for TEE. Sevoflurane inhalasjon. Operasjonssykepleier legger urinkateter og vasker pasient. Anestesilege legger 3-lumen CVK og temporær pacemaker, flytte remifentanil og noradrenalin til CVK. Ved behov legges også SwanGanz-kateter, avtales med invasiv kardiolog. Plassering av pacemakerledninger under gjennomlysning i samarbeid med kardiolog. Ved transapikal tilgang kan man med fordel innlede også med fentanyl bolus. Innledning ved sedasjon Pasienten flyttes til operasjonsbordet på stue 1, leires optimalt. 2 venefloner og arteriekran. Koble på defibrillator-pads. Gi Keflin 2g IV. Pasienten får en bolus med 5-10mg Ketanest pluss 10-20mg propofol. Innleggelse av 3-lumen CVK i lokalbedøvelse. Tilkobling og oppstart Dexdor infusjon på CVK, start gjerne høyt på 1,4µg/Kg/t, reduser ved effekt, dose justeres etter behov, OBS: Uro hos pasienten kan like gjerne være for mye sedasjon som for lite. NorAdrenalin kobles til ved behov Pasientene får armstøtte på sidene med lett innpakking for å redusere stress/klaustrofobi. Ledninger til temporær pacemaker legges av invasiv kardiolog fra lyske, dersom ikke annet er ønsket på forhånd. Ledninger fra denne strekkes til anestesi som tester capture og terskelverdier. Ved høy risiko for AV-blokk postoperativt kan det med fordel legges fra overkroppen i samme seanse som innleggelse av CVK. Invasiv kardiolog må ha oppgitt dette på forhånd. Operatør gir lokalbedøvelse Lidocain 1% i lyske før oppstart behandling, kan med fordel blandes med bikarbonat for å redusere ubehag ved injeksjon, husk maksdose på 4mg/Kg. Vedlikehold av anestesi Ved sedasjon styres anestesi med Dexdor infusjonen.
Viktig med tett kommunikasjon med pasienten som er sedert, helst fra samme person underveis. Rolig og behersket kommunikasjon ellers på operasjonsstua. Dempet belysning. Være forberedt på akutt intubasjon dersom alvorlig komplikasjon. Ved narkose vedlikeholdes narkosen med remifentanil infusjon og sevofluran. Dersom transapikal eller transaortal tilgang kan en med fordel supplere med fentanyl i bolus. Noradrenalin infusjon etter behov. Ha en sprøyte med nitroglyserin for bolus ved behov. Bolus 5-10µg adrenalin ved behov dersom dårlig ventrikkelfunksjon. Ventrikulær hurtigpacing Pasienten skal ha en temporær pacemakerledning i høyre ventrikkel. Testes av anestesi, kontroll av terskelverdie. Brukes som backup ved AV-blokk, og til ventrikulær hurtigpacing. Dersom pasienten tåler dårlig å bli pacet og bruker lang tid på å hente seg inn blodtrykksmessig, eller har dårlig ventrikkel på forhånd, anbefales bruk av inotropisk støtte i forbindelse med hurtigpacing. Gi da 5-10µg adrenalin sentralt, og avvent hurtigpacing til effekt av dette observeres. Blodtrykk blir vanligvis lavt og nærmest pulsløs. Selv i sedasjon tålereres dette godt av pasientene når de er godt oksygenerte på forhånd, men varighet av hurtigpacing bør være kortest mulig. Det er viktig å kommunisere rolig og tydelig med operatør dersom det er uklarheter. Prematur stans i hurtigpacing øker risiko for feilplassering og embolisering av protesen. Antikoagulasjon Når operatør begynner å instrumentere med katetre i lysken gis 2500IE ufraksjonert heparin (25mg). Effekten av dette måles med ACT. Når den store introduceren for stentinnleggelsen er på plass skal pasienten ha ACT>250s. Dette er anestesipersonellets ansvar. Postoperativt Hos pasienter i sedasjon stanses Dexdor infusjonen etter at klaffen er utplassert og kardiologen er fornøyd med plassering og funksjon og pasienten er hemodynamisk stabil. Da gjenstår bare avvikling av utstyr fra lyske. Pasienter i narkose vekkes etter avvikling av utstyr fra lyske og ev. lukking av torakotomi/mini-sternotomi. Dersom transapikal eller transaortal tilgang forventes smerter i brystkassen, og pasientene skal ha fentanyl før vekking. Dosering etter behov. Dersom indikasjon flyttes pasienten intubert til thoraxintensiv, vurderes av anestesilege. Pasienter etter TAVI har risiko for AV-blokade og skal ha overvåking med telemetri i minst 2 døgn. Første døgn er temporær pacemaker tilkoblet i backup. Anestesilege tester terskelverdier for capture og sensing før han forlater pasienten. Dersom pasienter har fått total AV-blokk etter prosedyren og dette vedvarer til pasienten er på recovery skal det vurderes snarlig implantering av intern pacemaker (helst samme dag), da det er lite sannsynlig at AV-knuten gjenvinner funksjon. Observasjon av hematom-utvikling i lyske, ev. blødning fra thorax (dren) ved apikal/transaortal tilgang. Kontakt operatør dersom problem. Smertelindring med paracetamol og opiater (morfin/oksykodon). Antibiotika-profylakse: Keflin 2gx4 i 2 døgn. Pasienter som har hatt sedasjon flytter direkte til HMI etter avtale med kardiolog.
Pasienter som har hatt narkose med transfemoral tilgang har recovery-tid på thorax-intensiv, og kan flytte til HMI etter 2timer. Pasienter med transapikal og transaortal tilgang ligger med dren og overnatter første døgn på thorax-intensiv, flytter deretter til hjertemedisin etter drensfjerning og etter avtale med kardiolog. Dokumentasjon A. Franco et al: Anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation. Annals of Cardiac Anaesthesia 2012 Vol. 15:1 F. Guarracino et al: The Anesthetic Management of Transcatheter Aortic Valve Implantation. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2016, Vol. 20(2) 141 146 A.S. Petronio et al: Anaesthetic management of transcatheter aortic valve implantation: results from the Italian CoreValve registry. Eurointervention 2016, Jun 20;12(3):381-8 P.Mayr et al; Sedation or general anesthesia for transcatheter aortic valve implantation (TAVI). J Thorac Dis 2015;7(9):1518-1526 L.Ruggeri et al: Anesthetic management for percutaneous aortic valve implantation: an overview of worldwide experiences. HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia 2012; 4(1): 40-46 Best practice: https://bestprac.no/tavi-kateterbasert-behandling-av-aortastenose/ Best practice: https://bestprac.no/tavi-kateterbasert-behandling-av-aortastenosetil-alle-aktuelle-pasienter/ Avdelingens praksis Søkeord EQS: TAVR