SLUTTRAPPORT Prosjektnr: Prosjektnavn: Prosjekteier: 2005/1/0536 PULS OG PUST Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Prosjektleder: Marte Kvernland, Kristiansand Kommune Samarbeidspartnere: Puls og Pust ble gjennomført fra 2005-2009.
Forord Prosjektet Puls og Pust ble satt i gang for å forebygge tobakksdebut blant unge. Puls og Pust ble drevet som et samarbeidsprosjekt mellom Kristiansand kommune, Sørlandet Sykehus HF og Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke, med bevilgning fra Helse og Rehabilitering. Prosjektet ble gjennomført fra 2006-2009. Arild Sæbø var prosjektleder i perioden 2006-2008. Prosjektet har involvert flere aktører fra de forskjellige samarbeidspartene. Viktige bidragsytere har vært elever fra ungdomsskolen og videregående skole, kontaktlærere, rektorer, helsesøstre, representanter fra skoleetaten, folkehelseforum, fylkesmannen, leger og sykepleiere, samt. pasienter ved sykehuset og representanter fra LHL som alle fortjener stor takk. Takk også til Helse og Rehabilitering som bevilget 861 000 kr. til prosjektet. Denne sluttrapporten belyser alle aktuelle forhold rundt prosjektet, fra start til slutt. Samarbeid: Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke Vest Agder, Sørlandet Sykehus HF, Lungeavdelingen, Folkehelseforum, Skoleetaten, Kristiansand kommune. Sammendrag Vest-Agder fylket hadde i mange år ligget høyt på statistikkene som viser antall røykere. Undersøkelse pr. februar 2005 viste 14% dagligrøykere på 10. trinn og 17% av og til-røykere. Derfor ønsket vi å tilby elever på 9. trinn et besøk på Sørlandets sykehus, Kristiansand. Målet med "Puls og pust" var å forhindre røykedebut blant elevene på 9. trinn på ungdomsskolene i Kristiansand. Ressursggruppen for Røykfri i Kristiansand hadde satt seg som mål å få hele 95% røykfrie elever på 10. trinn innen april 2007. Puls og Pust ble drevet som et samarbeidsprosjekt mellom Kristiansand kommune, Sørlandet Sykehus HF og Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke. I skoleåret 2006/2007 besøkte skoleelever på 9. trinn Sørlandet Sykehus, Hjerte og Lungeavdelingen, for informasjon om røykeskader, nikotinavhengighet og samtale med pasienter med røykerelaterte hjerte- og lungesykdommer, for å forsøke å forhindre røykedebut. Prosjektet ble gjennomført som en randomisert, kontrollert undersøkelse mellom ungdomsskoler (9.klasse) i Kristiansand 2006. Sesjonene ble ledet av leger på sykehuset. Røykeprosenten blant unge på ungdomsskolen gikk betydelig ned på landsbasis. I løpet av prosjektperioden hadde den spontane røykeforekomsten i 10.klasse i Kristiansand gått ned fra 13,6% til 5,3% dagligrøykere. På tross av denne lave forekomsten viste undersøkelsen i 9. klasse, ved skolestart, 2.8% dagligrøykerer i kontrollgruppen og 1% dagligrøykere i gruppen som fikk sykehusundervisning. Ved skoleårets slutt var denne forskjellen økt til 7% i kontrollgruppen og 2.5% i gruppen som besøkte sykehuset (p<0.005). I stedet for å fortsette prosjektet i ungdomsskolen hvor røykeforekomsten nå var lav, søkte styringsgruppen for Puls og Pust våren 2008 om å endre målgruppen til videregående skole og yrkesfaglig linje, som i en egen kartleggingsundersøkelse, utført i prosjektet, har vist betydeligere høyere røykeprosent på yrkesfaglige retninger sammenlignet med allmennfaglig retning. Den nye målgruppen for prosjektet, var elevene i 1.klasse på yrkesfaglig retning, hvor halvparten gjennomførte et besøk på Sørlandet sykehus HF i 2008. Disse sesjonene ble ledet av sykepleiere og vi hadde nå problemer med å skaffe aktuelle pasienter til pasientintervjuene, hvilket betyr at de fleste nå så et pasientintervju på en video. Resultater fra spørreundersøkelsen før og etter sykehusbesøket er analysert og det arbeides for å få en artikkel publisert i relevant tidsskrift. Det synes imidlertid ikke å være noen sikker effekt av dette tiltaket. Prosjektet hadde ingen mulighet til å videreføre intervensjonen på sykehuset utover prosjektperioden. Prosjektet har med sin kartleggingsundersøkelse identifisert en viktig målgruppe for videre tobakksforebyggende arbeid. 2
Innholdsfortegnelse Forord 2 Sammendrag. 2 Innholdsfortegnelse. 3 Kap 1. Bakgrunn og målsetting. 4 Kap 2. Prosjektgjennomføring og metode.. 4 Kap 3. Resultater og resultatvurdering 7 Kap 4. Oppsummering, konklusjon. 8 Referanser. 8 Vedlegg... 8 Bearbeidelse av rapport ved Marte Kvernland, Kristiansand Kommune, januar 2010. 3
Kap 1. Bakgrunn og målsetting Bakgrunn for prosjektet Vest-Agder fylket hadde i mange år ligget høyt på statistikkene som viser antall røykere. I de senere årene har flere ulike tobakksforebyggende prosjekter som var blitt satt i gang for å holde barn og ungdom røykfrie. Vi har sett at dette arbeidet har gitt resultater. Helse og rehabilitering ga i 3 år støtte til prosjektet "Røykfritt fotballag" og evalueringen som ble gjort av Norges idrettshøyskole, viser at tobakssforebyggende arbeid har effekt. Vest-Agder og Kristiansand hadde på dette tidspunkt størst deltakelse i undervisningsprogrammet VÆR røykfri. Likevel viser det seg at dette alene ikke var nok til å holde barn og ungdom røykfrie. Undersøkelse pr. februar 2005 viste 14% dagligrøykere på 10. trinn og 17% av og til-røykere. Derfor ønsket vi å tilby elever på 9. trinn et besøk på Sørlandets sykehus, Kristiansand. Målsetning Målet med "Puls og pust" var å forhindre røykedebut blant elevene på 9. trinn på ungdomsskolene i Kristiansand. Ressursggruppen for Røykfri i Kristiansand hadde satt seg som mål å få hele 95% røykfrie elever på 10. trinn innen april 2007. "Puls og pust" skulle bidra til at dette målet ble nådd. Vi hadde ønske om at tiltaket skal skulle bli et årlig tilbud til alle elever på 9. trinn. Underveis i prosjektperioden utvidet man målgruppen til videregående skole, yrkesfaglig retning. Kap 2. Prosjektgjennomføring og metode Prosjektgjennomføring Puls og Pust ble drevet som et samarbeidsprosjekt mellom Kristiansand kommune, Sørlandet Sykehus HF og Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke, med bevilgning fra Helse og Rehabilitering. Prosjektet startet som en intervensjon der skoleelever på 9. trinn besøkte Sørlandet Sykehus, Hjerte og Lungeavdelingen, for informasjon om røykeskader, nikotinavhengighet og samtale med pasienter med røykerelaterte hjerte- og lungesykdommer, for å forsøke å forhindre røykedebut. Prosjektet ble gjennomført som en randomisert, kontrollert undersøkelse mellom ungdomsskoler (9.klasse) i Kristiansand 2006/2007. For å kunne dokumentere en eventuell effekt av sykehusbesøket delte man målgruppen i to grupper, en intervensjon og en kontrollgruppe. Halvparten av elevene fikk tilbud om sykehusbesøk. Intervensjonsgruppen ble tilbudt et besøk på hjerte- og lungeavdelingen på Sørlandets Sykehus, Kristiansand. Skolene fikk i forkant av besøket på sykehuset utdelt skriftlig informasjon til elever, lærere og foreldre med samtykkeerklæring ettersom undersøkelsen var basert på frivillighet. En sykepleier besøkte de aktuelle klassene og informere om programmet på sykehuset. Dette for å forberede elevene på besøket. Elevene kunne velge fritt om de ønsket å delta i prosjektet. Fagkompetansen på sykehuset i Kristiansand er god. Seksjonsoverlege Frode Gallefoss ved lungeavdelingen er en av de fremste legene i landet på temaet tobakk. Erfarne sykepleiere ved hjerteog lungeavdelingen er delaktige i gjennomføringen av tiltaket. Programmet for sykehusbesøket ble laget av leger og sykepleiere ved Sørlandets sykehus. Sesjonene ble ledet av leger på sykehuset. Samfunnsmedisinsk enhet i Kristiansand kommune tok seg av innbydelsen av elever til tiltaket sammen med helsesøster, rektor og lærere ved skolene. Møtet med pasienter som er skadet av tobakksbruk kan være en sterk opplevelse. Man måtte være forberedt på at elever kunne ha slektninger eller bekjente som hadde sykdommer hvor tobakksbruk hadde vært en av årsakene til sykdommen, eller hadde bekjente som hadde gått bort på grunn av tobakksbruk. Det kunne gjøre opplevelsen enda sterkere. Besøket på sykehuset ble derfor forberedt godt på skolen. En sykepleier fra Sørlandets sykehus kom og fortalte litt om opplegget på skolen før selve besøket på sykehuset. Lærere og helsesøster ved skolen var tilstede og fulgte elevene på 4
sykehuset. I tillegg vil helsesøster på hver av de aktuelle skolene være involvert i prosjektet og kunne bistå med eventuell oppfølging av elevene etter intervensjonen. I etterkant ville det være et stående tilbud om tobakksavveningskurs til alle elever, drevet av godkjente kursledere fra Helsedirektoratet. Puls og pust gav elever i intervensjonsgruppen informasjon om tobakkens skadevirkninger gjennom praktisk og teoretisk undervisning på lungeavdelingen og hjerteavdelingen på Sørlandets sykehus, Kristiansand. Den praktiske gjennomføringen ble lagt opp til at en elevgruppe på 30 elever ble delt i to grupper etter ankomst på sykehuset. En sykepleier gikk med 15 elever på lungeavdelingen, og mens den andre halvparten av elevene gikk til hjerteavdelingen. På avdelingene informerte sykepleierne om hvordan kroppen reagerer på tobakk. Dette ble gjort via ulike tilnærmingsmåter, også praktisk undervisning. Elevene foretok også spirometritester. Sugerørstesten inngikk også i dette opplegget for å illustrere hvordan det kan oppleves å ha lungesykdom og KOLS. Som en viktig del av opplegget fikk elevene møte pasienter hvor tobakksbruk er en vesentlig årsak til deres sykdom. De ble også vist et videopptak av en tidligere pasient med KOLS. Når begge gruppene hadde vært innom både lunge- og hjerteavdelingen samlet gruppen seg for å bearbeide inntrykkene. Bearbeidelsesfase foregikk i grupper på 5 6 personer sammen med en av de ansvarlige og lærerne. Besøket varte i 1.5 time. Prosjektet har blitt gjennomført som et pilotprosjekt for 780 elever i 9.klasse i Kristiansand 2006/2007. Resultatene presenteres i egen rapport (vedlegg 1). Underveis i prosjektet endret Puls og Pust målgruppe til videregående skoler. En søknad ble sendt til Helse og Rehabilitering hvor man ønsket å kunne videreføre prosjektet i en justert versjon med ny målgruppe og ble innvilget 5.februar 2008. Bakgrunnen for denne endringen var nedgangen i røyking på ungdomsskolen, og at Puls og Pust gjennomførte en viktig kartleggingsundersøkelse (vedlegg 2) som viste at det er betydelig forskjell i antall elever som røyker daglig på yrkesrettet utdanning (Tangen 23%, Kvadraturen 19%) vs. allmennfag (Vågsbygd 5%, Katedralskolen 4%). 39% av elever på Tangen og 44,6% av elevene på Kvadraturen røyker av og til eller daglig. Puls og Pust intervensjonen var da på dette tidspunkt det eneste tobakksforebyggende tiltaket i videregående skole. Vi hadde ønske om å kunne dokumentere en eventuell effekt av tiltaket og søkte Regional Etisk komité og Datatilsynet for godkjenning (vedlegg 3). Prosjektet ble gjennomført i 2008 med ny målgruppe på 1.trinn videregående skole yrkesfag. De individuelle klassene ble tilfeldig valgt ut (randomisert) til kontroll- og intervensjonsgruppe Spørreundersøkelse distribuert til 650 elever på yrkesfaglig retning ved videregående skole. Halvparten av elevene (intervensjonsgruppen ca. 300) gjennomførte besøk på hjerte- og lungeavdelingen i uke 45-46 på Sørlandet sykehus. Forskjellen mellom ungdomsskoleintervensjonen og intervensjonen for elevene på videregående var bl.a. disse sesjonene ble ledet av sykepleiere, og vi hadde nå problemer med å skaffe aktuelle pasienter til pasientintervjuene, hvilket betyr at de fleste nå så et pasientintervju på en video. Utfordringen med å finne aktuelle pasienter hadde med at de som legges inn ofte er sterkt svekket i forhold til sin lungesykdom, samtidig som sykehuset opererer med kortere innleggelsestid generelt. Oppfølgingsundersøkelse ble gjennomført i juni 2009 for å kunne dokumentere en eventuell effekt. Røykesluttkurs var et stående tilbud for de elevene som ønsket det. Røykesluttkurs ble markedsført med plakater og div. PR effekter på alle skoler (vedlegg 4). Det ble ikke holdt noe røykesluttkurs høsten 2009 grunnet lav interesse fra elevene. En 4 ukers generell intervensjon (tilbud om undervisning på sykehuset) var planlagt høsten 2009 til de videregående skolene som måtte være interessert. Dette lot seg ikke gjennomføre pga. logistikk utfordringer ved bruk av helsepersonell. Alle personer som har vært med i innledende faser av prosjektet var gått over i andre jobber og hadde dermed ikke som tidligere muligheter for ekstra engasjement. Så hardt drevet som den offentlige sykehusdrift nå er gir det minimale muligheter for slike prosjekter som trenger høy innsats fra flere i korte perioder. Prosjektet ser derfor ingen mulighet til å videreføre intervensjonen utover prosjektperioden. 5
Metode Det er mange som er viktige rollemodeller for ungdom. Lærerne, foreldrene, jevnaldrende og litt eldre ungdom, er noen av de viktigste. Når det gjelder tobakk, har man tro på at også legene og sykepleiere er viktige rollemodeller. Videre er man kjent med at "personlig meddelelse" generelt virker bedre som påvirkningsmiddel enn skriftlig informasjon i yrkesfaglige grupper, grupper med lengre teoretisk utdannelse, vil lettere påvirkes av skriftlig informasjon. De involverte i prosjektet hadde tro på at denne intervensjonen kunne passe særlig godt overfor målgruppen. Erfaringer fra liknende intervensjon overfor ungdomsskoleelever tilsier at personlig meddelelse fra lunge- eller hjertesyk pasient er sterkeste virkemiddel. Dette samsvarer også med liknende evalueringer gjort av medisinerstudenter i Bergen og Trondheim. Datainnsamling og analyse: Et spørreskjema ble delt ut til målgruppen i ved skoleårets start og ved skoleårets slutt. Disse undersøkelsene ble sammenlignet og forskjellen mellom gruppene ble dokumentert. Analysen ble utført av leger ved sykehuset, ved bruk av analyseprogrammet Statistical Program for Social Science (SPSS). En P-verdi på <0.005 ble ansett som statistisk signifikant. Utvalget: Randomiseringen ble foretatt i samarbeid med skoleetaten for å kunne fordele skolene i grupper. Randomiseringen til intervensjons- og kontroll gruppe ble foretatt mellom like skoler og like yrkesfagsretninger ved bruk av terningkast. (partall intervensjonsgruppe, oddetall kontrollgruppe). Undersøkelsen gjennomført i 9 klasse hadde 780 elever med komplette data, som gav en svarprosent på 79. Skoleåret 2008-2009 var det 670 elever i første klasse på videregående skole, yrkesfaglig retning i Kristiansand. Det ble beregnet ca 20 % frafall i undersøkelsen pga høyt skolefravær i utvalgsgruppen. Det var ca 250 elever i kontroll- og intervensjonsgruppen. Etikk Undersøkelsen fulgte de medisinsk forskningsetiske retningslinjer ved at forsøkspersonene hadde full rett til å ikke ville delta i undersøkelsen, og samtidig rett til å trekke seg fra prosjektet uten å oppgi grunn. Brev med samtykkeerklæring ble utdelt til både elever og foresatte Spørreskjemaet som ble brukt til evaluering inneholder ingen sensitive spørsmål, kun spørsmål relatert til tobakksbruk. For å kunne tilfredsstille kravet til personvernidentifisering, fikk hver enkelt elev et identitetsnummer som bare brukes i studiesammenheng. Det finnes manuelle lister over kobling mellom disse numrene og elevidentitet, men disse ble oppbevart adskilt og makulert ved prosjektets slutt. Prosjektet søkte Regional Komité for Medisinsk Forskningsetikk for godkjenning, og ble meldt til personvernombudet for forskning, Norsk Samfunnsvitenskaplig Datatjeneste AS (vedlegg 3). Finansiering Helse og rehabilitering har bevilget midler kr. 861.000, ved prosjektslutt ble det tilbakeført beløp på rundt 350 000 kr. Utgiftene inkluderte lønnsutgifter, busstransport, utstyrsmateriell m.m. Utover dette er arbeidsinnsats lagt inn fra de tre samarbeidspartnerne. 6
Kap 3. Resultater og resultatvurdering De siste årene har det vært en positiv nedgang blant unge røyker over hele landet. På landsbasis er det målt en nedgang blant aldersgruppen 16-24 år fra 28% i 2002 til 16% i 2007. Den positive trenden blant unge skyldes mange og gode tiltak som har blitt gjennomført over flere år. I løpet av prosjektperioden hadde den spontane røykeforekomsten i 10.klasse gått ned fra 13,6% til 5,3% dagligrøykere. På tross av denne lave forekomsten viste undersøkelsen i 9. klasse at et enkelt 2- timers besøk på sykehuset gir ytterligere gevinst. Undersøkelsen i 9.klasse viste ved skolestart 2.8% dagligrøykerer i kontrollgruppen og 1% dagligrøykere i gruppen som skulle på sykehusbesøk. Ved skoleårets slutt var denne forskjellen økt til 7% i kontrollgruppen og 2.5% i gruppen som besøkte sykehuset (p<0.005). Det var altså en økning i antall dagligrøykere i løpet av skoleåret, men sykehusgruppen hadde minst økning i antall dagligrøykere i prosjektperioden. Fra resultatene kan man også se at det har betydning om familie og venner røyker og dette virker inn på elevenes tobakksdebut. De fleste røykere har en forestilling om at det kun er midlertidig, og ser ikke for seg at de røyker 10 år frem i tid (vedlegg 1). Ved videregående skole ser man fremdeles grupper hvor tobakk er svært utbredt. Puls og Pust gjennomførte en viktig kartleggingsundersøkelse som viste at det er betydelig forskjell i antall elever som røyker på yrkesrettet utdanning vs. allmennfag. Hovedfunn fra kartleggingsundersøkelsen gjennomført på alle videregående skoler i Kristiansand viser til at røyk- og snusprosenten ligger generelt høyere på Kvadraturen og Tangen (yrkesrettet fag) enn de andre skolene representert i undersøkelsen. Vel og merke har Katedralskolen Gimle (med hovedvekt av allmennfag) like stor andel snusere som Kvadraturen. Dog, man kan se ut i fra andel røykere og snusere per studieretning at de tre største skolene har utfordringer innenfor visse studieretninger. Spesielt innenfor service og samferdsel, helse- og sosialfag, design og håndverk, teknikk og industriell produksjon, og bygg- og anleggsteknikk. Utvalgte resultater: Dagligrøykerer på yrkesrettet utdanning: Tangen 23% og Kvadraturen 19% vs. allmennfaglig retning: Vågsbygd 5% og Katedralskolen 4%. 39% av elever på Tangen og 44,6% av elever ved Kvadraturen røyker av og til eller daglig. 42,3 % av helse- og sosialelever røyker daglig eller av og til. Denne gruppen har flere dagligrøykere enn på teknikk og industriell produksjon, og bygg- og anleggsteknikk. Godt over halvparten (61,9 %) på design og håndverk røyker enten daglig, eller av og til. Restaurant- og matfag har flest dagligrøykere (43,2 %) sammenlignet med alle andre studieretninger. Katedralskolen Gimle har nest flest dagligsnusere blant gutter (22,3 %), etter Tangen vgs. (25 %). 30,5 % av studenter på idrettsfag snuser daglig, eller av og til. 11 % røyker av og til. Fremdeles er snus mest utbredt blant gutter, men utviklingen viser at jenter i like stor grad som gutter snuser av og til. Det er lagt ned arbeid for å få publisert resultatene fra videregående skole i relatert tidsskrift. Resultatene er derfor ikke gjengitt i denne rapporten men vil være søkbar i artikkelform. Utdrag fra abstraktet: Objective: To evaluate the impact of a single visit to hospital for adolescents in first year at secondary school regarding their use of tobacco. Further to look at the influence of tobacco habits of family members and nearest friend and the influence of attitudes to smoking among the adolescents. Design: Randomised, controlled clinical trial over one school year Participants: Students at first year in three out of four secondary schools in Kristiansand in Norway studying majors with high frequency of tobacco use. Intervention: 583 students were randomized of whom 454 completed (78%). Students in the intervention group received a single visit to the local hospital meeting two patients with respectively coronary heart disease and lung disease in the form of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or lung cancer. The control group received usual care. 7
Kap 4: Oppsummering og konklusjon Oppsummering Prosjektet har gjennomført 2 intervensjoner for elever på 9.trinn og 1.trinn på videregående skole. Vi fikk gode tilbakemeldinger fra elever og lærere. Selve gjennomføringen av intervensjonen fungerte godt i samarbeid med sykehus, skole og kommunen. Det har også vært et godt samarbeid innad i styringsgruppen og med LHL sentralt. Til tider var det utfordrende å finne pasienter til sykehusundervisningen. Det viste seg også å være vanskelig å drive forebyggende arbeid i sykehusets pressede hverdag. Prosjektet ser derfor ingen mulighet til å videreføre intervensjonen utover prosjektperioden. Resultatene viste positive effekter av sykehusbesøk for elever i 9.klasse. Resultater fra spørreundersøkelsen før og etter sykehusbesøket, for videregående skole, er analysert og det arbeides for å få en artikkel publisert i relevant tidsskrift. Det synes imidlertid ikke å være noen sikker effekt av dette tiltaket. Prosjektet har med sin kartleggingsundersøkelse identifisert en viktig målgruppe for videre tobakksforebyggende arbeid. Videre planer Det er etablert et stående tilbud om røyke- og snussluttkurs for elever som ønsker dette. Som et resultat av kartleggingsundersøkelsen, hvor man avdekket en høy prosentandel snusere på idrettslinjen, er det skapt interesse hos helsesøstre i ungdomshelsetjenesten for å gå i gang med tiltak for å hindre rekruttering av snusene i 1.klasse på idrettslinjen. Kartleggingsundersøkelsen har blitt lagt frem i ulike fora, og blitt brukt som grunnlagsdokumentasjon for å fremme tiltak på videregående skole. Det finnes ingen tiltak per dags dato som alene har vist klar effekt på videregående skole i Kristiansand og dette understreker viktigheten av flere tiltak i sammenheng for å oppnå effekt. Konklusjon De siste årene har det vært en positiv nedgang blant unge røyker over hele landet. Den positive trenden blant unge skyldes mange og gode tobakksforebyggende tiltak som har blitt gjennomført over flere år (1). Tobakksbruk er den enkeltfaktor det er mulig å forebygge, som kanskje har størst innflytese på helsetilstanden. Flere internasjonale studier peker på at tobakksforebygging er kostnadseffektivt, sammenlignet med andre tiltak i helsetjenesten (2). Til tross for en positiv nedgang generelt blant unge er det er fortsatt slik at røykeandelen er mye høyere i grupper med kortere utdanning. Røyking er sosialt skjevfordelt i samfunnet, og dermed er også helseproblemene røyking medfører skjevt fordelt. Redusert røyking bidrar til bedre helse i befolkningen, og med tanke på sosial ulikhet i helse er det viktig å fremdeles ha fokus på å forebygge tobakksbruk blant unge også i tiden fremover (2). Referanser 1. Helsedirektoratet, 2008, Positive trend, økt innsats. Ungdomsrøyking i Norge. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00029/is-1534_positiv_tren_29169a.pdf, IS-1534. 2. Helsedirektoratet, 2008, Skapes helse, skapes velferd- helsesystemets rolle i det norske samfunnet, http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00051/utviklingstrekk_i_he_51899a.pdf, IS-1545. Vedlegg Vedlegg 1: Rapport resultatene fra 9.klasse intervensjon Vedlegg 2: Kartleggingsundersøkelse tobakksvaner på videregående skole i Kristiansand Vedlegg 3: Godkjenning fra Etisk komité Vedlegg 4: PR kampanje for røykesluttkurs videregående skole 8