Øyesykdommer Prioriteringsveileder: Veiledertabell, mars 2009 1 2 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Fagspesifikk innledning Øyesykdommer 13 14 Barn der det er fare for amblyopiutvikling Barn under 5 år med symptomer som kan ha sammenheng med øyesykdommer eller brytningsfeil 3 Diabetes mellitus og mistanke om retinopati 15 Barn med lese- og skrivevansker 4 Diabetes mellitus uten mistanke om retinopati 16 Tåreflod 5 Eldre med diabetes mellitus type II 17 Residiverende betennelser i tåresekken 6 Cataract med visus dårligere enn 0,5 på beste øye 18 Stillingsfeil på øyelokk med risiko for skade av øyet 7 Cataract med visus bedre enn 0,5 på beste øye 19 Forhold ved øyelokk som i vesentlig grad påvirker syn og/eller synsfelt 8 9 10 Glaukom med mistanke om/risiko for utvikling av synsnerveskade Mistanke om glaukom Makulalidelse med utvikling av synssvekkelse/ metamorfopsier og forventet behandlingseffekt 20 21 22 23 Mistanke om ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser Hornhinneforandringer med visus dårligere enn 0,5 på beste øye Tørt øye med synspåvirkning og/eller betydelig ubehag eller smerte Tørre øyne 11 Tørr makuladegenerasjon 12 Spedbarn med mistanke om øyesykdom IS-nummer: IS-1651 ISBN-nummer: 978-82-8081-146-2
1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1
Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1
2 Fagspesifikk innledning - øyesykdommer Pasientgrupper/r/tilstander i veiledertabellen Veiledertabellen dekker ikke hele fagområdet, men den nasjonale arbeidsgruppen innenfor øyesykdommer har forsøkt å dekke de vanligste kliniske problemstillinger som går igjen i henvisningene til. Tilstandene i veiledertabellen er svært forskjellige. Noen favner over en rekke ulike sykdommer, noen over en gruppe tilstander med fellestrekk, andre enkeltsykdommer og atter andre kun symptomer. Dette gjenspeiler virkeligheten, men også at medlemmene i arbeidsgruppen har forskjellig klinisk ståsted, fra store avdelinger på universitetssykehusnivå til mindre avdelinger og poliklinikk. Førstnevnte får i hovedsak henvisninger fra andre spesialister der diagnosen og bestillingen foreligger, mens sistnevnte utelukkende får henvisninger fra fastleger der problemstillingene ofte er uklare. For tilstander som arbeidsgruppen ikke har vurdert, kan likevel veiledertabellen være nyttig ved at man kan se hen til lignende tilstander, samme symptomer, samme grad av funksjonsnedsettelse mv. som for de tilstandene arbeidsgruppen har vurdert. Vurdering av henvisninger Øyefaget har utviklet seg betydelig og er et utstyrstungt fag; utstyr man ikke kan forvente at primærleger skal ha tilgjengelig. Optikere har tatt over noe av primærlegens rolle. En kan få et visst inntrykk av at primærhelsetjenestens kunnskap om øyesykdommer, blant annet av nevnte grunner, er dårligere enn innenfor andre fagområder. I mange tilfeller må man derfor benytte andre kilder til opplysninger enn de som oppgis i henvisningen. Epidemiologiske vurderinger, alder på pasient, osv. kan ha betydning ved vurdering av risiko for alvorlig sykdom, grad av hast, sannsynlig nytte osv. Det kan også være nødvendig å innhente tilleggsopplysninger om pasienten. Bruk av veiledertabellen Når veiledertabellen skal brukes, vises det til prioriteringsveilederen generell del kap 4 og 5. Arbeidsgruppens grunnlagsarbeid i vurderingsskjemaene er tilgjengelig på internett: www.helsedirektoratet.no/prioritering. Her vil en få innsikt i hvordan arbeidsgruppen har tenkt og gjort sine vurderinger av de enkelte tilstander samt, i en viss utstrekning, se dokumentasjonen som ligger til grunn for de enkelte vurderingene. Om arbeidsgruppenes vurderinger av hovedvilkårene i Alvorlighetsvilkåret: For de aller fleste øyetilstandene går alvorligheten på redusert livskvalitet i form av redusert fysisk og psykisk funksjonsnivå; dvs svekket syn/synsfunksjon og ubehag av ulik type og grad, evt. med angst/ utrygghet knyttet til dette. Ondartede - og andre sykdommer som medfører redusert livslengde og problemer med vitale livsfunksjoner, er sjeldne unntak. En stor del av øyepasientene som undersøkes og behandles av øyespesialister har ikke symptomer/øyesykdom. Dermed er ikke livskvaliteten påvirket. Dette gjelder f. eks mange med glaukom og diabetes. Risikoen for å utvikle alvorlig synstruende tilstand, gjør likevel at alvorlighetskriteriet kan være oppfylt. Nyttevilkåret vil for svært mange tilstander være oppfylt, jf. de enkelte vurderingene. For sykdomsgrupper som utgjør en stor del av de henviste er det godt dokumentert. For eksempel der der helsehjelpen består av undersøkelse for å utelukke øyesykdom (diabetikere), samt for cataract og glaukom der helsehjelpen består av behandling. For noen nye, kan nytten, i alle fall på lang sikt, være mer usikker. Kostnadseffektivitetsvilkåret: Kostnadene ved helsehjelpen varierer i stor grad. Fra tilstander der helsehjelpen består i klinisk øyeundersøkelse for å utelukke sykdom, jf. diabetes mellitus, til tilstander, som for eksempel eksudativ AMD, der kostnadene vil kunne være betydelige. Hvor store, har en pr i dag begrenset kunnskap om. Vurderingene som er gjort av arbeidsgruppen kan derfor fort bli utdaterte. Psykososiale forhold Individuelle forhold hos barn og unge knyttet til pasientens evne til å følge opp behandlingen og ressurser hos foreldre/foresatte kan ha betydning for nytten av helsehjelpen. Det er individets situasjon og belastning som skal tillegges vekt ved vurderingen av individuelle forhold. Mangelfull motivasjon for helsehjelp hos pasient og/eller dennes foresatte kan ha betydning for effekten av den helsehjelpen kan tilby. Det må tas høyde for at problemenes karakter eller familiens situasjon noen ganger reduserer pasientens evne til å følge opp med egne nødvendige tiltak. 1. Jfr. NOU 1997:18 Prioritering på ny (Lønning II) side 95 2
2 Spesialisthelsetjenesten må kunne bidra aktivt i arbeidet med å øke motivasjon for helsehjelp som anses nødvendig. Noen behandlingstiltak kan være avhengig av andre enn pasienten selv, og kan da inkludere opplæring, rådgivning og veiledning til foresatte og/eller andre nærpersoner som iverksetter de direkte tiltakene overfor pasienten. Forhold knyttet til yrke og fritidsaktiviteter Øyesykdommer kan påvirke mulighet for yrkesutøvelse og fritidsaktiviteter. Pasientens produktivitet er på gruppenivå ikke relevant som del av vurderingen knyttet til tilstanders alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Derimot kan en for eksempel i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved å være i arbeid. Det samme er aktuelt i forhold til ulike fritidsinteresser. Revisjon Veilederne vil måtte revideres og det bør nærmest ses på som en kontinuerlig prosess både pga den faglige utviklingen, spesielt på behandlingssiden, epidemiologiske og demografiske endringer og så videre. 2
3 Diabetes mellitus og mistanke om retinopati før rettighet fastsettes Diabetes mellitus og mistanke om retinopati Tilstanden anses alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv 12 uker fallende synsstyrke utvikling av makulaødem alder; eldre har større risiko enn yngre sykdommens varighet DM type I mindre risiko enn type II dårlig regulert diabetes mellitus øker risikoen komorbiditet; høyt blodtrykk, nyreaffeksjon øvrig helsetilstand andre øyesykdommer for pasienter med lav compliance bør kortere frist enn maksimalfristen vurderes 3
4 Diabetes mellitus, uten mistanke om retinopati før rettighet fastsettes Diabetes mellitus, uten mistanke om retinopati Tilstanden anses ikke å være alvorlig å være nyttig Ikke rett gravide med diabetes mellitus sykdommens varighet DM type I har større risiko på kort sikt enn DM type II alder; eldre har større risiko enn yngre HbA1c-verdi komorbiditet; høyt blodtrykk, nyreaffeksjon å være kostnadseffektiv 4
5 Eldre med diabetes mellitus type II før rettighet fastsettes Eldre med diabetes mellitus type II Tilstanden anses alvorlig å være nyttig 26 uker fallende synsstyrke utvikling av makulaødem sykdommens varighet blodsukkernivå komorbiditet; høyt blodtrykk, nyresykdom for pasienter med lav compliance bør kortere frist enn maksimalfristen vurderes å være kostnadseffektiv 5
6 Cataract med visus dårligere enn 0,5 på det beste øyet før rettighet fastsettes Cataract med visus dårligere enn 0,5 på det beste øyet Operasjon Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig 12 uker komorbiditet; for eksempel nedsatt hørsel, redusert førlighet, demens, utviklingshemming andre øyesykdommer synet på det beste øyet tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet sykdommens varighet; for lang venting kan medføre større risiko ved operasjon å være kostnadseffektiv 6
7 Cataract med visus bedre enn 0,5 på det beste øyet før rettighet fastsettes Cataract med visus bedre enn 0,5 på det beste øyet Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig sannsynligvis å være nyttig Ikke rett aktiviteter som stiller ekstra krav til godt syn tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet andre øyesykdommer som påvirker synet visus, grad av katarakt og eventuelt andre sykdommer på dårligste øye kostnadseffektiv 7
8 Glaukom med mistanke om / risiko for utvikling av synsnerveskade før rettighet fastsettes Glaukom med mistanke om / risiko for utvikling av synsnerveskade Tilstanden anses å være alvorlig nyttig 6 uker komorbiditet sentrumsnære synsfeltdefekter splintblødninger på papillen tilstanden i ikke-aktuelt øye alder familieanamnese kardiovaskulær sykdom diabetes mellitus høygradig myopi trykk tegn på synsnerveskade for pasienter med lav compliance bør kortere frist enn maksimalfristen vurderes kostnadseffektiv 8
9 Mistanke om glaukom før rettighet fastsettes Mistanke om glaukom Tilstanden anses ikke å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett familieanamnese glaukom i det andre øye kardiovaskulær sykdom diabetes mellitus høygradig myopi intraokulært trykk synsfeltaffeksjon alder synsfunksjon andre øyesykdommer kostnadseffektiv 9
10 Makulalidelse med utvikling av synssvekkelse/ metamorfopsier og forventet behandlingseffekt før rettighet fastsettes Makulalidelse med utvikling av synssvekkelse/ metamorfopsier og forventet behandlingseffekt Behandling Tilstanden anses å være alvorlig nyttig 6 uker synstapets omfang tilstandens varighet svært dårlig syn makulahull/epiretinal fibrose synet på ikke-aktuelt øye øvrig helsetilstand tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet kostnadseffektiv 10
11 Tørr makuladegenerasjon før rettighet fastsettes Tørr makuladegenerasjon Informasjon Tilstanden anses å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett grad av synsnedsettelse synsstyrke på ikke-aktuelt øye tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet compliance under tvil å være kostnadseffektiv 11
12 Spedbarn med mistanke om øyesykdom før rettighet fastsettes Spedbarn med mistanke om øyesykdom Tilstanden anses alvorlig å være nyttig 6 uker symptomer og sykdomstegn ved mistanke om malign sykdom bør kortere frist enn maksimalfristen vurderes ved mistanke om intraokulær sykdom bør kortere frist enn maksimalfristen vurderes å være kostnadseffektiv 12
13 Barn der det er fare for amblyopiutvikling før rettighet fastsettes Barn der det er fare for amblyopiutvikling Tilstanden anses å være alvorlig nyttig 12 uker alder bakenforliggende sykdom affeksjon av ett eller to øyne tidlig oppstart av behandling gir ofte bedre resultat å være kostnadseffektiv 13
14 Barn under 5 år med symptomer som kan ha sammenheng med øyesykdommer eller brytningsfeil før rettighet fastsettes Barn under 5 år med symptomer som kan ha sammenheng med øyesykdommer eller brytningsfeil Tilstanden anses under tvil å være alvorlig alder sykdommens stadium nyttig 26 uker under tvil å være kostnadseffektiv 14
15 Barn med lese- og skrivevansker før rettighet fastsettes Barn med lese- og skrivevansker Tilstanden anses ikke å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett ved høy alder (slutten av grunnskolen) øker alvorlighetsgraden grad av funksjonssvikt sykdommens stadium compliance under tvil å være kostnadseffektiv 15
16 Tåreflod før rettighet fastsettes Tåreflod Behandling/operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig Ikke rett alder å være nyttig å være kostnadseffektiv 16
17 Residiverende betennelser i tåresekken før rettighet fastsettes Residiverende betennelser i tåresekken Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig å være nyttig alder allmenntilstand Vurder øyeblikkelig hjelp ved residiverende akutt betennelse å være kostnadseffektiv 12 uker 17
18 Stillingsfeil på øyelokk med risiko for skade av øyet før rettighet fastsettes Stillingsfeil på øyelokk med risiko for skade av øyet Operasjon Tilstanden anses alvorlig fare for påvirkning av synet grad av plager synsfunksjon på ikke-aktuelt øye å være nyttig 12 uker å være kostnadseffektiv 18
19 Forhold ved øyelokk som i vesentlig grad påvirker syn og/eller synsfelt før rettighet fastsettes Forhold ved øyelokk som i vesentlig grad påvirker syn og/eller synsfelt Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig å være nyttig fare for påvirkning av synet grad av plager synsfunksjon på ikke-aktuelt øye tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet å være kostnadseffektiv 26 uker 19
20 Mistanke om ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser før rettighet fastsettes Mistanke om ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser Utvidet utredning Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig 4 uker type svulst; basalcelle-carsinom kan vente lengre enn malignt melanom størrelse, lokalisasjon og utbredelse av svulsten alder å være kostnadseffektiv 20
21 Hornhinneforandringer med visus dårligere enn 0,5 på beste øye før rettighet fastsettes Hornhinneforandringer med visus dårligere enn 0,5 på beste øye Hornhinnetransplantasjon Tilstanden anses alvorlig smerter/ubehag komorbiditet; for eksempel nedsatt hørsel, redusert førlighet nyttig 12 uker kostnadseffektiv 21
22 Tørt øye med synspåvirkning og/eller betydelig ubehag eller smerte før rettighet fastsettes Tørt øye med synspåvirkning og/eller betydelig ubehag eller smerte Behandling Tilstanden anses å være alvorlig nyttig 6 uker komorbiditet; spesielt revmatiske lidelser residiverende konjunktivitter keratitt problemer med kontaktlinsebruk risiko for irreversible skader under tvil å være kostnadseffektiv 22
23 Tørre øyne før rettighet fastsettes Tørre øyne Behandling Tilstanden anses under tvil å være alvorlig nyttig Ikke rett komorbiditet; spesielt revmatiske lidelser residiverende konjunktivitter keratitt problemer med kontaktlinsebruk synspåvirkning risiko for irreversible skader betydelig ubehag og smerter under tvil å være kostnadseffektiv 23