OMSTILLING 2012 - VI SKAPER FRAMTIDENS TJENESTER Prosjektrapport for delprosjekt: Hvordan skape praksisendring?

OMSTILLING 2012 - VI SKAPER FRAMTIDENS TJENESTER Prosjektrapport for delprosjekt: Hvordan skape praksisendring? KONGSVINGER KOMMUNE http://www.kongsvinger.kommune.no/

Innhold Hvorfor Omstilling 2012?... 3 Mål for prosjektområdet... 3 Mandat for delprosjektet... 3 Prosjektgruppe... 4 Kort beskrivelse av delprosjektets arbeidsmetodikk... 4 Interesenter - involvering og dialog... 4 Oppsummering anbefalinger... 5 Dagens situasjon... 5 Anbefalinger... 8 Konklusjoner...16 Bidrag til måloppnåelse...17 Avklaringer...17 Konsekvenser av anbefalingene...17 Kvalitet i tjenestene?...17 Konsekvenser for brukerne?...17 Konsekvenser for prosjektområdet?...17 Konsekvenser for medarbeiderne?...17 Konsekvenser for andre prosjektområder / enheter / tjenester?...18 Effekt av anbefalingene i 2013...18 Effekt av anbefalingene i 2014...18 Konkretisering av tiltak med økonomisk effekt...18 Risiko...18 Litteraturliste:...21 2

Hvorfor Omstilling 2012? Vi skal utvikle en fremtidsrettet og effektiv organisasjon med tydelig avklart kvalitetsnivå på tjenestene Vi skal ha innbyggervekst for å bedre kommunens alderssammensetning, skaffe nødvendig kompetanse og arbeidskraft og øke kommunens inntekter Vi skal sørge for optimalt læringsutbytte hver dag. Vi skal sørge for å gi våre barn og unge nødvendig kompetanse og motivasjon til å gjennomføre hele opplæringsløpet (fra 0 år) Vi skal bidra til at brukerne er aktive deltakere i alle livsfaser, ved å etablere helse- og omsorgstjenester som hindrer og utsetter hjelpebehov Vi skal utvikle Kongsvinger kommune til en helsefremmende organisasjon som utvikler potensialet hos alle medarbeidere Vi skal redusere kommunens driftsutgifter med ca 35 millioner, slik at vi får en sunn økonomi med nødvendig handlingsrom Mål for prosjektområdet Vi skal bidra til at brukerne er aktive deltakere i alle livsfaser. Vi skal fange opp behov og avklare brukerens ressurser på et tidligst mulig tidspunkt. Vi skal tildele og utføre samordnende tjenester som kan hindre, utsette og forkorte hjelpebehov. Mandat for delprosjektet Beskriv hva som kjennetegner en kultur og en praksis hvor HO-tjenester på et tidlig tidspunkt kartlegger, tildeler og utføre tverrfaglige og samordnende tjenester? Beskriv hva som kjennetegner en kultur og en praksis hvor HO - tjenester bidrar til å hindre, utsette og forkorte hjelpebehovet? Hvilke grep må tas for å realisere ny praksis / kultur? Beskriv hvilke rutiner / strukturer el. er nødvendig for å få til god og løpende koordinering mellom kommunens helse- og omsorgstjenester Beskriv hva slags kompetanse som er nødvendig for å kunne kartlegge, tildele og utføre tverrfaglige og samordnende tjenester med et fremmende og forebyggende perspektiv (jfr strategisk kompetanseplan) Hvordan kan et helsefremmende perspektiv brukes som virkemiddel i arbeidet med å utvikle kommunens helse og omsorgstjenester Etabler en plan for å implementere / innføre ny praksis / kultur Hvordan kan delprosjektet bidra til å redusere driftsnivået innen helse/omsorg med 10 millioner? 3

Prosjektgruppe Prosjektgruppe Delprosjektleder: Mary Kordahl, Enhetsleder Roverudhjemmet. Prosjektmedlem: Siri Nygård Hansen, jurist/teamleder helseenheten (sykmeldt i prosjektperioden) Linda Grønnerud, ergoterapeut helseenheten. Synøve Kristiansen, teamleder psykisk helse og rusomsorg Maria Karlsson, vernepleier Aktivitet og bistandsenheten Anne Marie Johansen, sykepleier Hjemmebaserte tjenester, Sone Brandval Inger Lise Bjørklund, hjemmehjelpskoordinator Sentrum hjemmebasert Camilla Johnsen Seigerud, avdelingsleder Holt HDO Marianne Bråtene Bjerke, ergoterapeut (august 2012) Marianne Birkeland, konstituert kommunalsjef Helse og Omsorg (august 2012) Kort beskrivelse av delprosjektets arbeidsmetodikk Delprosjektet hat hatt ukentlige fellessamlinger, unntatt i sommerferieavvikling. Delprosjektmedlemmer har innhentet informasjon, utredet problemstillinger, lest litteratur og publikasjoner mellom samlingene., samt sammen jobbet to og to i grupper. Vi har samarbeidet med: Delprosjektene i Helse og omsorg: ord: Teknologi muligheter og behov, Hva skal vi levere av tjenester og Reduksjon av driftsnivået. Delprosjektet i Oppvekst: Standardisering versus handlingsrom Delprosjekt i administrasjon ledelse stab - støtte: Samhandling. Interesenter - involvering og dialog Hvordan har ulike interessenter blitt involvert i prosjektprosessen? Delprosjektets interessenter Dialog / involvering? Informasjon? Delprosjekt 4 og 1 H&O Felles møter og dialog Samordnet oppgaver i prosjektet Delprosjekt samhandling Dialog med leder Samordnet oppgaver i prosjektet 4

Tildelingsteamet Invitert til møte Innhentet opplysninger for dagens og ønsket praksis Fysioterapeut og rehabiliteringskoordinator Andre kommuner; blant annet Ski og Lier Bruker Litteratur Invitert til møte Dialog og internett Anonymisert case i teksten, Samtykke er innhentet Lest bøker, kurs, publikasjoner, linker på nett etc Se litt.liste Innhentet opplysninger for dagens og ønsket praksis Innhentet informasjon om hverdagsrehabilitering Vurdere effekt av hverdagsrehabilitering Tilegnet kunnskap om ideologien bak hverdagsrehabilitering Oppsummering anbefalinger Delprosjektet ser et potensiale og et behov for praksisendring innfor hjemmetjenestene; hjemmesykepleie, praktisk bistand og HDO (boliger med heldøgnsomsorg), samt somatiske kortidsplasser og har valgt å begrense prosjektet til disse områdene. Delprosjektets anbefalinger har overføringsverdi til øvrige områder i helse og omsorg. Delprosjektets viktigste anbefaling er å innføre; hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten slik at vi utsetter eller hindrer hjelpebehov. endre praksis i saksbehandling og tildeling endre praksis for den kommunale ergo- og fysioterapitjenesten. bedre samhandling mellom ergo- og fysioterapeuter og hjemmetjenesten. rendyrke korttidsplasser tilrettelegg for at HDO skal være et botilbud med livsløpsstandard Innføre LEAN som verktøy. Dagens situasjon Med samhandlingsreformen er behovet for kommunale tjenester i endring. Pasienter blir tidligere skrevet ut fra 2. linje tjenesten og innleggelser i sykehus skal forebygges. Kommunen står overfor en 5

økning i antall eldre. Mange av disse er fortsatt friske, men den prosentvis største økningen av helse og omsorgstjenester, er i aldregruppen under 80 år. Kommunen må endre praksis for å imøtekomme befolkningens behov for tjenester. Dagens og morgen dagens eldre(67+) er kunnskapsrike, bevisste, har kjennskap til teknologi, de vil være medspiller i sitt eget liv og bo lengt mulig hjemme. Kommunen må bistå og tilrettelegge slik at den enkelte opplever mestring, verdighet og trygghet i alle livsfaser. Dagen praksis er i stor grad rettet mot pleie og omsorg. Rehabilitering gjøres, men er ikke satt inn i et tverrfaglig system med overordnet mål for kommunens ansatte innen helse og sorgtjenestene. Dagens kompetanse er bygget opp etter denne tradisjonelle tankegang. For eksempel er det i hovedsak ansatt hjelpepleier og sykepleiere i eldreomsorgen, vernepleier jobber i stor grad med psykisk utviklingshemmede. Kun en liten andel er ergo og fysioterapeuter og de er organisert i helseenheten. Saksbehandling og tildeling Saksbehandlere er et tverrfaglig sammensatt team: Sykepleier, ergoterapeut, jurist. De er generalister og søknader sorteres etter alfabet. Søknad kommer til saksbehandler Saksbehandlere tar eventuelt kontakt med ergo for vurdering av behov for hjelpemidler Fysioterapeuter er sjelden med i kartleggingsfasen pga kapasitet Det kommer inn søknader daglig som krever rask behandling. Et eksempel er at det kan være vanskelig å forutsi tidspunktet for når pasienter blir utskrevet fra sykehuset. Det er to timer til rådighet fra utskrivningstidspunkt blir meldt til det må gis tilbakemelding om kommunen kan ta imot utskrivningsklar pasient Tildeling skjer på bakgrunn av relevante opplysninger som er innhentet i de enkelte sakene. For eksempel reiser saksbehandler til sykehus i forkant av utskrivning. Tildeling av tjenester gjøres av saksbehandlere etter dialog med bruker og evt. pårørende, samt fagpersoner i utøvende tjenester, være seg personell ved sykehuset, i hjemmetjenesten eller kortidsavdelingen. Ved tildeling av avlastnings-, korttids- og langtidsplasser er saksbehandlere til stede, samt kommuneoverlege, demenskoordinator og enhetsleder for Helseenheten. Fordelene med denne praksis er at alle saksbehandlerne kjenner de ulike tjenesteområdene, de kan raskere sette seg inn i saken når bruker trenger endret tjeneste og vet hvilken saksbehandler en skal forholde seg til. Juristens deltagelse sikrer en likeverdig tilnærming til tildelingen. Ulemper med dagens praksis er at det ikke gjøres grundige funksjonsvurderinger i forkant av tildeling av avlastning-, korttids- og langtidsplasser. Det kan være uheldig at det ikke er en egen forvaltningsenhet. Dagens system for tildeling er ressurskrevende. Tildeling skjer kontinuerlig i tillegg er det faste møter med mange involverte. 6

Fysio- og ergoterapiressurs Det skrives ikke vedtak på fysio- og ergoterapitjenester. Det er prioriteringslister som er retningsgivende for hvor rask behandlingen bør være. Det er opp til den enkelte terapeut å vurdere sin egen hverdag og hva vedkommende har kapasitet til å utføre. Et slikt system medfører at det tar for lang tid fra behovet for en vurdering blir meldt til den blir utført. Hjemmetjenesten I hjemmetjenesten er det praksis for å jobbe mot at brukere skal bli mest mulig selvhjulpen. Tjenesten er uforutsigbar ved at det ikke er et tak for antall brukere hjemmetjenesten kan ta imot. Den enkelte medarbeider opplever tidspress i hverdagen og det kan være vanskelig å prioritere tid til rehabilitering. Det er enklere å gjøre oppgaver for bruker, fremfor å motivere til deltagelse. Det er forskjellige ansatte innom bruker i løpet av en uke og en utfordring å få til en kontinuerlig oppfølging De er ingen overordnet strategi for handlingsplaner med mål og tiltak. Det er opp til den enkelte medarbeider og sone å bli enig om målsetningen for den enkelte bruker, noe som medfører individuelle forskjeller i måloppnåelse. Tiltakene er formet ut fra hva bruker trenger hjelp til. Her vist ved et eksempel på ei arbeidsliste (tiltaksplan) som tjenesteyter jobber etter: Navn bruker Handling Evaluering Hjemmesykepleien NN Hjelp til morgenstell Avhenger av tjenesteyter Praktisk bistand NN Rengjøring av bolig Avhenger av tjenesteyter om bruker er delaktig i f. eks støvtørking. Det er egenandel på praktisk bistand og bruker anser dette som en kjøpe tjeneste. Korttidsplasser Ca halvparten av pasienter som er tildelt kortidsopphold for opptrening og vurdering, skrives ut til egen bolig. Kortidsplassene blir i mange tilfeller belagt med pasienter som ikke kan reise hjem. Dette medfører blokkering av korttidsplasser. Personalet får da pleie og omsorgs oppgaver, og det oppleves som vanskelig å se potensialet i bruker, samt tenke rehabilitering. Disse pasientene blir i avdelingen til det blir ledig langtidsplass eller HDO leilighet. Flere brukers har faste avlastning eller korttidsopphold. 7

Heldøgns omsorg og pleie(hdo) Den enkelte er hjemmeboende med de rettighet og plikter det innebærer. Det tildeles leilighet ut fra et hjelpebehov som er definert å være eller forventet å bli for krevende eller faglig uforsvarlig å opprettholde i gjeldene bosituasjon. Grunnet tidligere tildelingspraksis, er det i dag stor variasjon i hva den enkelte beboer har av ressurser. Kompetanse Helse og omsorgenhetene har høy andel helsefagarbeidere. Hjemmetjenesten har sykepleierdekning alle vakter med unntak av HDO. Det er ingen fysio eller ergo ressurs direkte tilknyttet hjemmetjenesten, kun ved korttidsavdelingen ved Roverudhjemmet. Flere ansatte i helse og omsorg gjennomfører kursene i demensomsorgens ABC og eldreomsorgens ABC. Enkelte sykepleier og helsefagarbeider har eller er under videreutdanning i demensomsorg. Alle enheter har gjennomført medarbeiderskap. Flere enheter er med i etikkprosjektet i samarbeid med høgskolen i Hedmark og SME (Senter for medisinsks etikk). Dokumentasjon skjer ut fra hva personalet har utført av oppgaver og hva den enkelte pleier har observert hos bruker. Det er stor individuelle forskjeller på hvordan dokumentasjonen gjennomfører Anbefalinger Undersøkelser viser at eldre ønsker å bo lengst mulig hjemme. Å ivareta brukermedvirkning er i tråd med lovverket, i tillegg er det utfordringer fremover mht antall som velger helse som yrkesvalg, det blir flere eldre. Fra et helsefaglig ståsted vil en slik dreining ha positiv effekt ved at det gir mestring og økt livskvalitet for mottakere av helsetjenestene. I tillegg gir denne modellen muligheter for å være kreativ og løsningsorientert. Det kan bidra til at sektoren blir mer attraktiv for de som søker utdanning eller jobb. Sett fra et økonomisk utgangspunkt vil det være mulig å ivareta de lovpålagte oppgavene ved å utsette sykelighet. Med bakgrunn i dette anbefaler delprosjektet å innføre en praksis med hverdagsrehabilitering som hovedfokus. Det vil fortsatt være slik at de som trenger pleie vil få dette. Den største utfordringen fremover vil trolig være antall eldre med demens. For å sikre trygghet for denne gruppen hjemme er det avgjørende å bli godt kjent med og ta i bruk velferdsteknologi (ref. delp. 3 Velferdsteknolog i helse og omsorg ). Det er behov for å snu dagens praksis fra pleie og omsorgtankegangen til rehabiliteringstankegangen, slik Danmark har gjort. Eldreomsorgen i Danmark er grunnlagt på ideen om å rehabilitere pasienter - der det er mulig. 8

Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering skiller seg fra vanlig hjemmetjenester på en rekke vesentlig punkter: Formål: Arbeidet i dagens hjemmetjeneste tar utgangpunkt i målene som er formulert ut fra lovverket og brukers rettigheter. Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i målene som er satt sammen med bruker. Fokus: Tjenesteyter i dagens hjemmetjeneste er opptatt med å løse oppgaver for bruker. Tjenesteyter i hverdagsrehabilitering er opptatt av at bruker skal klarer oppgaven helt eller delvis selv. Tid: Tidsforbruket i den alminnelige hjemmetjeneste er konstant og evt. stigende over tid. Ved hverdagsrehabilitering brukes det mye tid i starten, mens tidsforbruket faller inntil bruker ideelt avslutter tjenesten Grunntanken er å jobbe tverrfaglig, faggrupper skal ikke utføre sitt yrke i en felles arena ved siden av andre, men i et samspill slik at brukerne kan ivaretas på en slik måte at de kan bo hjemme lengst mulig. Man begynner med å definere hvilke ressurser brukeren har i seg selv, i sine omgivelser og hos pårørende. Man må bestrebe seg på å finne brukers motivasjon for aktivitet. Det skal starte med en kartlegging og fastsetting av mål samt delmål. Hverdagsrehabilitering i brukers hjem og nærmiljø bidrar til at brukeren skal klare seg best og lengst mulig i eget hjem. Det tas utgangspunkt i brukers ønsker og muligheter og benytter trening og tilrettelegging der det trengs og pleie der en må. Utgangspunktet er at brukere ønsker å delta i og kunne utføre de betydningsfulle, hverdagslige oppgavene og være sosiale utenfor hjemmet. Det viktige spørsmålet som må stilles til bruker er; hva er det viktigste i livet ditt nå? For å belyse hverdagsrehabilitering i praksis tar vi med et eksempel fra virkeligheten: I rapport fra sykehuset ble en person definert som hjelpetrengende med stort bistandsbehov. Vedkommende trengte hjelp til å komme opp av sengen og til å stelle seg. Bruker hadde et reelt ønske om å bli selvhjulpen. Et team av ergo, fysio og personell fra hjemmetjenesten iverksatte tiltak ut fra brukers målsetning om å bli selvhjulpen. Det ble satt en handlingsplan med mål, tiltak og evaluering. I løpet av en uke var målet nådd og han ble utskrevet av hjemmetjenesten. Praksisen er at tjenesten må legges opp slik at den hindrer passivitet. Hverdagsrehabilitering kan forebygge funksjonstap og utsette eller hindre behov for pleie og sykehjem. Dette forutsetter en kombinasjon av trening, teknologiske løsninger, endringer av omgivelser og samarbeid med pårørende. I hverdagsrehabilitering er innsatsen tverrfaglig der ergo og fysioterapeuter spiller en viktig rolle. Den er basert på en intensiv innsats i oppstarten og gradvis avvikling av opptrening ettersom aktivitetsfunksjonen bedres. Praksisendring i saksbehandling og tildeling Saksbehandlere skal være tverrfaglig sammensatt team: Sykepleier, ergoterapeut og jurist. Saker skal tildeles saksbehandler alfabetisk. Ergoterapeut i teamet skal gå igjennom alle innkommende saker. Det sikres blant annet ved at ergoterapeut ukentlig er på sykehuset for vurdering av inneliggende pasienter som er forventet 9

utskrivingsklare til kommunen. Søknad mottas fra sykehus eller privat fra bruker eller pårørende Søknaden vurderes forløpende Reise på vurderingsbesøk til hjemmet eller til sykehuset Det skal lages en saksutredning på bakgrunn av de opplysningene som innhentes Funksjonsvurdering, gjennomføres av fysio- og ergoterapeut, skal alltid foreligge før tildeling av korttids-, avlastnings- og langtidsopphold. Saksbehandlerne skal alltid vurdere om det er behov for å gjennomføre funksjonsvurdering før hjemmetjenester tildeles. Grunnlag for tildeling må være objektiv og saksbehandlere skal etablere rutiner for å samhandle med utøvende tjenester. Den generelle vedtaksteksten, både for hjemmesykepleie og praktisk bistand (hjemmehjelp) skal vise hvordan vi anvender hverdagsrehabilitering ifht, målsettingene som settes for tjenestemottaker. Det skal vise hvordan helsepersonell skal jobbe for å gjøre bruker aktiv. For eksempel skal det ikke stå hjelp til dusj, men at bruker skal bli selvhjulpen i dusjsituasjonen. Det er viktig at teksten i vedtaket gir rom for denne praksis. Tildeling må ta hensyn til kommunens helhetlige situasjon; kapasitet ifht. lokaler, kompetanse og økonomi. Her vist ved et eksempel på ei arbeidsliste (tiltaksplan) i hverdagsrehabilitering: Tiltak Handling Evaluering Hjemmesykepleier NN blir selv i stand til å dusje selv Sette opp håndtak slik at NN har noe å holde seg i NN er selvhjulpen i dusj situasjon Kjøper en børste så NN kan vaske seg på ryggen selv Praktisk bistand NN opplever at hjemmet er rent Rengjøring av bolig og sengeskift NN skifter sengetøy selv. NN tørk er støv og vann blomster 10

Praksisendring fysio- og ergorterapiressurs. Innsatsteam Vi viser til gruppe 4 Hva skal helse og omsorg levere av tjenester?. Gruppen velger å legge ved momenter som vi mener er relevante for et innsatsteam. Skal ha som mål å redusere behovet for innleggelser/reinnleggelser i sykehuset. Rask og intensiv innsats når bruker kommer hjem etter sykehusopphold eller korttidsopphold. Skal ha som mål å redusere behov for opphold på korttidsplass i sykehjem. Må jobbe i tverrfaglig team med hjemmetjenestene: Fysio-, ergo-, sykepleier og helsefagarbeider. Fysio- og ergoterapitjenesten skal være synlig i vedtakene. Tverrfaglig kartlegging i ADL(aktiviteter i dagliglivet) fra morgenstell, forflytninger; inne og ute, matsituasjon, sosialt, hobby/intr etc. Kartleggingen skal være brukersentrert. Den Kanadiske ergo-modell er et slikt verktøy der bruker selv prioriterer mål ut fra aktuell aktivitetsproblematikk. For eksempel dersom en bruker ikke mestrer verken morgenstell eller forflytning, jobber man ut i fra brukers prioritering. Prioriteringene settes opp i kartleggingsfasen ut i fra aktivitetsproblematikk, prioriteringene blir delmål. For eksempel kan det være viktigere for bruker å bli selvhjulpen i morgenstell fremfor forflytning. Teamet jobber derfor ut i fra brukers motivasjon for aktivitet. Det må utarbeides et sett verktøy som er hensiktsmessig for hele teamet og er egnet for overføring til Profil(Profil/planområde/tiltak). I kartleggingsfasen bør det sies noe om tidsperspektivet, primærkontakt og oppfølging videre. Tett og kontinuerlige samarbeid med saksbehandlere i tildelingsteamet er nødvendig. Målet er å få brukere mest mulig selvhjulpne og dermed redusere tjenester. Tverrfaglig funksjonsvurdering (Profil/planområde/tiltak). Morgenstell, forflytning, medisinbruk, husarbeid osv. Resultatet blir en tverrfaglig rapport med grundige beskrivelser og bruksanvisning på hvordan tjenesten skal utføres. For eksempel; bruker klarer å forflytte seg ut av seng, selv om det tar mye tid og energi skal dette gjennomføres av alle involverte. Med et slikt verktøy er det enklere for samarbeidende personell å komme inn å utføre sine tjenester etter mål og motivasjon. Innsatsteamet må overføre, informere og veilede hjemmebaserte tjenester Skal ha brukere som i utgangspunktet kan ha et potensiale om rehabilitering til null timer pr. uke. Jobbe dagtid Praksisendring hjemmebaserte tjenester Helsepersonell skal jobbe etter modell hverdagsrehabilitering. Utgangspunktet skal være at brukere skal være mest mulig selvhjulpen ved å ivareta egne ressurser slik at bruker kan bo hjemme lengst mulig. Det skal være rom for å bo hjemme hele livet. Dette vil redusere behov for korttidsopphold i sykehjem. Fysio- og ergoterapeuter skal jobbe som generalister og jobbe med alle typer brukere. Det skal gjøres en brukersentrert kartleggingen, jmfr anbefalinger for innsatsteamet. Den Kanadiske ergo-modell er et slikt verktøy der bruker selv prioriterer mål ut fra aktuell aktivitetsproblematikk. For eksempel dersom en bruker ikke mestrer verken morgenstell eller forflytning, jobber man ut i fra brukers prioritering. Prioriteringene settes opp i kartleggingsfasen ut i fra aktivitetsproblematikk, prioriteringene blir delmål. For eksempel kan 11

det være viktigere for bruker å bli selvhjulpen i morgenstell fremfor forflytning. Teamet jobber derfor ut i fra brukers motivasjon for aktivitet. Det må utarbeides et sett verktøy som er hensiktsmessig for hele teamet og er egnet for overføring til Profil(Profil/planområde/tiltak). Tverrfaglig funksjonsvurdering (Profil/planområde/tiltak). Morgenstell, forflytning, medisinbruk, husarbeid osv. Resultatet blir en tverrfaglig rapport med grundige beskrivelser og bruksanvisning på hvordan tjenesten skal utføres. For eksempel; bruker klarer å forflytte seg ut av seng og selv om det tar mye tid og energi, skal dette gjennomføres av alle involverte. Med et slikt verktøy er det enklere for samarbeidende personell å komme inn å utføre sine tjenester etter mål og motivasjon. I kartleggingsfasen bør det sies noe om tidsperspektivet, primærkontakt og oppfølging videre. Tett og kontinuerlige samarbeid med saksbehandlere i tildelingsteamet er nødvendig. Målet er å få brukere mest mulig selvhjulpne og dermed redusere tjenester. Hjemmetjenesten skal jobbe i samarbeid med innsatsteamet For å sikre tverrfaglig kompetanse i hjemmetjenesten anbefaler vi å veksle ut stillinger: Fra helsefagarbeider til fysio- og ergoterapeut. Fysioterapeut gir driftstilskudd og derfor blir ikke dette en fordyrende løsning. Det må være en helhetlig vurdering for å vurdere behovet for antall fysio- og ergoterapistillinger. Demens Vår oppgaver tar for seg i hovedsak brukere med somatiske lidelser. Grunntanken i hverdagsrehabilitering har en overføringsverdi ifht. personer med demens, men det er behov for å vurdere dette spesielt. Vi må blant annet finne en løsning der vi gir trygghet rundt den enkelte. Det kan løses ved å ha færrest mulig tjenesteytere å forholde seg til. Det er viktig å benytte velferdsteknologi for å mestre utfordringen med at flere med demens kan bo lenger hjemme. Praksisendring korttidsplasser Hverdagsrehabiliteringstanken må inn i korttidsoppholdet og er oppgaver som både helsefagarbeidere, sykepleiere, fysio- og ergoterapeuter må være delaktige i. Det er behov for et økt fokus på tverrfaglig samarbeid. Første dag skal det gjennomføres en innkomstsamtale med bruker og evt. pårørende. Det skal bestemmes brukersenteret mål for oppholdet som skal inneholde hovedmål og delmål. Dette gjøres i dialog med saksbehandler. Brukers mål evalueres og vurdering av videre tjenester gjøres. Brukers funksjon skal kartlegges i alle funksjoner som for eksempel i morgenstell, forflytning, matsituasjon og kognitive funksjoner. Kartlegging dokumenteres i Profil, den skal beskrive hvordan personalet skal jobbe for å nå brukers mål. Progresjon må dokumenteres og evalueres fortløpende. Det må vurderes behov for permisjon til hjemmet for kartlegging av hjelpemidler og trening/trygging før bruker sendes hjem. Det må være ergoterapeut og/eller fysioterapeut fra korttidsavdelingen i samarbeid med tjenesteyter som overtar eller pårørende som gjennomfører dette. Ved behov for hjelpemidler er det viktig med rask intervensjon og opplæring av bruker, pårørende og personalet. Hensiktsmessig at dette gjøres under oppholdet og før hjemreise Avsluttet opphold oppsummeres ved en tverrfaglig rapport (i Profil). Dersom det fortsatt er behov for 12

tjenester, overføres bruker til hjemmetjenesten og rehabiliteringen fortsetter i hjemmet. For å bevare kortidsplasser er det viktig at i de tilfellene man har en langtidspasient har mulighet for å få denne over på et langtidsopphold. Korttidsplassene bør være adskilt fra langtidsplasser. Det er gunstig mht fokus på oppgaver og kompetanseutvikling. Det skal ikke være mulig å bevisst belegge korttidsplassene med langtidsbrukere. Dersom det er tvil vedrørende om en korttidsbruker allikevel ikke kan reise hjem, skal innsatsteamet settes inn før vedtak om langtidsplass fattes. Praksisendring i heldøgnsomsorg og pleie (HDO) Det er viktig å avklare på forhånd hva en heldøgns omsorgsbolig innebærer for bruker og pårørende. Behovet for en HDO plass skal være reelt i tråd med tjenestebeskrivelsen og beboer må ha evne til å tilpasse seg ny bolig. HDO skal være et botilbud med livsløpsstandard. På lik linje med øvrig hjemmetjeneste må det fokuseres på hverdagsrehabilitering slik at brukers ressurser ivaretas, kan forebygge funksjonstap og utsette eller hindre behov for langtidsplass i sykehjem. Rutiner for tverrfaglig samarbeidsmøter mellom tildelingsteam, fysio/ergo, og i dette tilfellet Holt HDO, må etableres. Fysio- og ergoterapeut må kartlegge brukers funksjoner ved behov, og veilede brukere og personalet. Tjenesten må etablere en praksis som hindrer at beboerne blir passive. Det forutsetter en kombinasjon av trening, teknologiske løsninger, endringer av omgivelser og samarbeid med pårørende. For å nå målet om at beboere kan bo i HDO hele livet er det nødvendig at kommunen sikrer tilbud om tilsynslege i HDO. Det bør inngås tilsvarende avtale som med tilsynsleger ved sykehjemmene. Videre må det hele tiden vurderes behov for tilgjengelig sykepleiefaglig kompetanse. For at det skal være et livslangt hjem er det behov for å veksle fra stilling som helsefagarbeider til sykepleier og vurdere om ressurs til kommuneoverlege kan veksles inn til tilsynslege på HDO Holt og Austmarka. Praksisendring i kompetanse Det må etablerer et tett tverrfaglig samarbeid i hjemmetjenesten for å gjennomføre hverdagsrehabilitering. Opplæring i hverdagsrehabilitering kan forgå på den enkelte enhet og kan skje ved både eksterne og interne kurs. Det kan gjøre ved at det kurses personell eksternt som videreformidler kunnskap intern i enheten. Opplæring må settes i system for å sikre en bred kompetansehevning. Vi må ta utgangspunkt i at personell er motivert. På sikt må kompetanse være gjennomfør i hele sektoren Demenskoordinator må samarbeide tett med saksbehandlere, hjemmetjenesten og innsatsteamet for å kunne ivareta flere demente hjemme og i HDO. Det må videreføre praksis som er etablert i kommunen med demensomsorgens ABC. Det er nødvendig å gi god opplæring i profil til alle ansatte. Kreftkoordinator må veilede personal i HDO slik at alvorlig syke kan sikres god omsorg og pleie der og ikke måtte flytte til sykehjem. Videreutdanning innen palliativ omsorg må helsepersonell i hjemmetjenesten generelt og i HDO spesielt. Ved innføring av teknologiske løsninger må kontaktpersoner etableres. Gjennomføring må sikres ved 13

planer med tidsfrister, tiltak og evaluering samt dokumentasjon på gjennomført opplæring. For å sikre god praksisendring må ledere ha kunnskap om endringsledelse. Gode løsninger og resultater oppstår i spenningsfeltet mellom mennesker. Forskning viser at de som oppnår de beste resultater er de som evner å bygge opp gode relasjoner. Det kan derfor være hensiktsmessig for ledere å utvikle sin relasjonskompetanse. Det settes krav til at personalet er bevisst egne holdninger og atferd og gis anledning til å reflektere og øke sin bevissthet ifht å utvikle og ta i bruk ny praksis. Helsepersonell må ikke gå inn som perfekte hjelpefasade, men av et engasjert, sårbart, feilbarlig kompetent, ekte og medmenneskelig selv. Det å jobbe med andre mennesker stiller store krav til helsearbeideren. Vi er ikke ansatt i kraft av oss selv, men vi er bedt om å gjøre en jobb på vegne av samfunnet. I alle forhold mennesker i mellom er tillit en grunnleggende faktor. Det gjelder ikke minst mellom bruker og pleier. Tillit er verken noe vi kan kreve eller forutsette. Den er noe vi må gjøre oss fortjent til, igjen og igjen. Vi vinner ikke tillit en gang for alle, all tillit kan brått rives ned. Pasienter må bli sett som mennesker. Ikke bare som diagnosebærere. Det betyr at vi ikke kan tillate oss å være ureflektert med hensyn til vårt eget bidrag. Mangel på bevissthet over egen opptreden og hvordan den virker på andre er helt uholdbar som helsearbeider, der dette er en viktig del av den samlede profesjonelle kompetansen. Å samarbeide om endring betyr å finne fram til hva bruker kan ha tro på og bidra til at dette kan prøves ut i praksis. Når helsearbeideren og bruker trekker i samme retning, mobiliseres håp og forventninger. God behandling er derfor ikke å produsere en endring i bruker, men et samarbeid basert på det bruker tror kan være nyttig. Hvis helsearbeideren oppfatter seg selv som ekspert på andres liv, øker sannsynligheten for at bruker blir overstyrt. Noen forbinder profesjonalitet med det å være upersonlig. Men i arbeid med levende, våkne mennesker står det å være personlig ikke i motsetning til det å være profesjonell. Personlig er ikke det samme som å være privat. Tilstedeværelse i relasjonen er imidlertid den egentlige nærende kvalitet vi kan gi i et samvær. Uten tilstedeværelse blir teori og metode uten mening. Å være profesjonell i møte med klienter innebærer evnen til å: Nyttiggjøre seg en bestemt teoretisk kunnskap og yrkesspesifikke ferdigheter i møtet med andre Være person i dette møtet, og dermed gi anledning til det samme Være personlig på andre måter i offentlige sammenhenger enn i det private Skille mellom seg elv og andre, og mellom sak og person Skape kontakt og la hensynet til den andre styre samhandlingen Vår personlige kompetanse er avgjørende for kvaliteten på vårt arbeid og bestemmende for våre relasjoner. Personlig kompetanse er en kvalitativ dimensjon og dermed vanskelig å måle, telle eller veie. Kompetanse kan visualiseres slik: 14

Teoretisk kunnskap Yrkesspesifikke ferdigheter PERSONLIG KOMPETANSE Høy ferdighetskompetanse er ofte forbundet med dyktige praktikere. Selv om man har godt håndlag med noe uten å kunne gjøre rede for særlig teoretisk for det man gjør, er det en illusjon å tro at denne kompetanseformen kan stå alene. Personlig kompetanse handler dermed også om hvem vi lar andre få være i møtet med oss og hva vi har å gi på et mellommenneskelig plan. Når det er grunn til å stille spørsmål ved vårt menneskesyn, vår personlige integritet og vår troverdighet, er det den personlige kompetansen som trekkes i tvil. Ingen kan stå for et sett grunnleggende holdninger og verdier som privatperson og et annet som yrkesutøver og fortsatt gjøre krav på troverdighet. Personlig kompetanse er ikke noe vi enten har eller ikke har det er noe vi utvikler ved å innlemme bestemte allmennmenneskelige egenskaper og ferdigheter i et samlet kompetansebegrep og så gjøre dem til utgangspunktet for målrettet arbeid, analyse og kvalitetsvurdering. Bare slik kan personlig utviklingsarbeid bli til et prioritert og fortløpende del av yrkeskvalifiseringen. Som yrkesutøvere er det vi som skal tjene andre, ikke omvendt. Selv om vi aldri vil være i stand til bare å tjene andre, noe som ikke nødvendigvis bør være målet, er det en grunnleggende forskjell mellom det å tjene andre og det å utnytte dem til egen fordel. Forpliktende arbeid med personlig utvikling må derfor inngå som en ufravikelig del av kvalifiseringskravet som rettes mot dem som skal arbeide med andre menneskers liv, helse, utdanning eler velferd. Teoretisk Yrkesspesifikke ferdigheter kunnskap Personlig kompetanse 15

Tegninger viser hvordan de tre kompetanseformene overlapper hverandre, det finnes gråsoner der det er vanskelig å skille dem fra hverandre og kompetansebehovet er situasjonsbestemt. Kommunikasjon er også et viktig redskap i selvutviklingen. Ofte er manglende bevissthet den største utfordringen. Vi vet ikke helt hva vi tenker, føler eller tror, og kommuniserer med andre uten å reflektere særlig over hva det er vi egentlig uttrykker. Mye av vår kommunikasjon skjer på en halvbevisst måte. Praksisendring - innføre LEAN. Hovedprinsippet i Lean tankegangen er å fjerne all ressursbruk som ikke gir merverdi for tjenestemottaker. Lean bruker et sett med konkrete metoder, eller prosessverktøy, for å redusere uønsket ressursbruk. Medarbeiderinnvolvering er et sentralt element for å lykkes. Det grunnleggende verktøy og kjernemetoden er 5S som starter med å rydde, rengjøre og systematisere arbeidsplassen: 1S Sortér utstyr og materiell. Rydd unna alt du ikke bruker. 2S System. Fast plass til alt og alt på plass. 3S Skinnende rent. Gjør rent, hold orden, la det se ut som nytt. 4S Standardiser prosedyrer og ansvarsfordeling. 5S Stå løpet. Gjør 1S 4S til daglig rutine og ikke skippertak Les mer om Lean her. Gimle sykehjem på Vestre Toten har ved innføring av LEAN, omdisponert ressurser som kommer beboerne til gode. Konklusjoner Vi konkluderer med at hverdagsrehabilitering bør innføres som ny praksis i helse og omsorg. Hvordan vi utvikler hjemmebaserte tjenester er en suksessfaktor for å få dette til. Det skal etableres et innsatsteam bestående av dagens fysio- og ergoterapiressurs samt sykepleier og/eller helsefagarbeider fra hjemmetjenesten. Teamet skal være organisert i hjemmebaserte tjenester og vil da være tilknyttet en robust enhet. I tillegg skal det veksles stillinger slik at det blir flere fysio- og ergoterapeuter i hjemmetjenesten som igjen vil gi et godt grunnlag for å oppnå synergieffekt med innsatsteamet og øvrig personell i hjemmetjenesten. Det skal etableres nye rutiner for praksis og samhandling mellom yrkesgruppene i sektoren. Det skal sikres tilsynslege og sykepleierfaglig kompetanse i HDO. Vedtak om korttidsplass skal kun gis til de som har et reelt potensial til å skrives ut til hjemmet. Saksbehandlere skal organiseres i egen forvaltningsenhet. Det skal innføres Lean 5S. Det kan gjøres som pilot innen et område ved Roverudhjemmet og Langelandshjemmet. For eksempel kan metoden brukes for å få system på lageret slik at unødig tid 16

går tap til å lete. Bidrag til måloppnåelse Livskvalitet hele livet: brukermedvirkning gir mestring og verdighet. Ved få bistand til å bo lengst mulig hjemme, utsettes og forkortes hjelpebehovet. Fokus på brukers egne ressurser vil bidra til mestring og verdighet. Avklaringer Det må være avklart om hverdagsrehabilitering skal gjennomføres som praksisendring. Medarbeider i de berørte enheter må informeres om hva hverdagsrehabilitering er og hva det innebærer for den enkelte medarbeider. For å sikre god samhandling mellom tjenestenivåene, må fastleger og sykehuset informeres om hva praksisendringen innebærer Ergo og fysioterapeuter,-, og koordinatoroppgaver være definert ut fra en overordnet prioritering. Konsekvenser av anbefalingene. Kvalitet i tjenestene? Økt tverrfaglig samarbeid og brukermedvirning vil gi bedre kvalitet i tjenestene og mer målrettede tjenester. Konsekvenser for brukerne? Hverdagsrehabilitering medfører økt livskvalitet gjennom å mestre dagliglivets aktiviteter. Bruker og pårørende opplever å få helhetlige tjenester gjennom tverrfaglighet og tverrenhetlig samarbeid. Forventinger til tjenesten avklares ved god informasjon og tydelig mål. Bruker er i større grad deltager og i mindre grad mottaker av helse og omsorgtjenester. Konsekvenser for prosjektområdet? Det blir i større grad fokus på å rehabilitere når helsesvikt har inntrådt. Denne praksisendring må alle i helse og omsorgområde arbeide etter. Anbefalingene krever en bedre samhandling mellom enhetene. Konsekvenser for medarbeiderne? Den enkleste medarbeider må evaluere og endre egen praksis i tråd med anbefalingene. Må i større grad samhandle ut fra et felles mål for bruker. Økt motivasjon til å ta i bruk kreative løsninger. 17

Mulighet til økte sin kompetanse. Anbefalinger bidrar til myndige medarbeider og helsefremmende ledere Konsekvenser for andre prosjektområder / enheter / tjenester? Økt samhandling på tvers av enheter. Krever at alle enheter samhandler om felles bruker. Effekt av anbefalingene i 2013 Det er vanskelig å måle effekten av praksisendring. Praksisendringer nødvendig for å gjennomføre forslag til økonomisk effekt som dp 4 Hva skal vi levere av tjenester?, har forslått. Hovedeffekten av praksisendring blir redusert behovet for sykehjemsplass. Målet i 2013 er å unngå overbelegg i sykehjem. Effekt av anbefalingene i 2014 Ved innføring av hverdagsrehabilitering, er målet redusert behov for tjenester. det forventes at effekten av dette, vil bli større i 2014. Konkretisering av tiltak med økonomisk effekt Beskrivelse tiltak Veksle stillinger helsefagarbeider mot fysioterapeut. Nyutdannet fysioterapeut har tilnærmet lik lønn fagarbeider med full ansiennitet Veksle stillinger helsefagarbeider mot ergoterapeut. Ny utdannet ergoterapeut lønnet som fagarbeider med full ansiennitet. Vurdering av effekt Hver fysioterapeutstilling utløser 175 000 i driftstilskudd. Ingen driftstilskudd Utsette behov for sykehjemsplass Hver sykehjemsplass koster 825 000 Risiko Hvilke risikoer kan oppstå ved gjennomføring av tiltakene og hvordan anbefaler delprosjektet minimere risikoene? Risikoområder Sannsynlighet (høy/middel/lav) Konsekvens (stor/middels/liten) Hvordan minimere risikoen? Ikke tilstrekkelig bemanning og kompetanse Høy i hjemmebaserte tjenester Middel på Stor Fysio og ergo ressursen benyttes i innstasteam og hverdagsrehabilitering. 18

kortidsavdelingen Stor Innføre hverdagsrehabilitering ved nye bruker i første omgang Dokumentasjon Middels Stor Bruke tid Sikre god opplæring Samhandling på tvers av enheter Ansatte er tro mot praksisendring Middels Stor Etablere gode rutiner og følge dem Middels Stor Lederforankring på alle nivåer Gode handlingsplaner med klare delegerte oppgaver Implementering Suksesskriterier for vellykket implementering Hva mener delprosjeket er suksesskriterier / forutsetninger for en vellykket implementering? Det er viktig å ta hensyn til befolkningens behov for informasjon. Etablere godt samarbeid med informasjonskilder, være seg lokalavisen og lokale interesseorganisasjoner. Det er avgjørende for å lykkes, er gjennomføringsevnen. Ledere på alle nivå må være helsefremmende og relasjonelle, vise samarbeidsevne og handlekraft og i samhandling med medarbeiderne, gjennomføre vedtakene. Implementeringsplan Implementeringsplanen kan samordnes med andre delprosjekter hvis dette er relevant. Målet for planen er å vise hvordan en gjennom ulike tiltak bidrar til at anbefalingene når ut til alle de i organisasjonen (Kongsvinger kommune) som er berørt og at anbefalingene implementeres som en del av organisasjonens praksis. Relevante tiltak kan være opplæring, informasjon, veiledning m.v Tiltak Målgruppe Ønsket effekt Frist Ansvarlig Opprette innsatsteam Reduserer behov for korttids/langtidsopph old 1.03.2013 rådmann Organisering av fysio og ergo Alle ergo og fysioterapeute ne Bedre tverrfaglig samarbeid med bruker i sentrum. 01.03.2013 Rådmann. 19

Kurs i hverdagsrehabiliteri ng Kontaktperson som får i oppgaver å kurse personalet i egen enhet Kompetanseheving for å kunne gjennomføre hverdagsrehabiliterin g Før 01.03.2013 Kommunalsjef H&O. Enhetsledere Videreutdannelse innen demens Demensomsorgens ABC Ansatte i H&O Utarbeide kompetanseplan i alle enheter. Økt kompetanse gjør det mulig fro demente å bo lenger hjemme Fortløpende Enhetsleder Videreutdannelse innen rehabilitering Ansatte i H&O Utarbeide kompetanseplan i alle enheter. Fortløpende Enhetsleder Økt kompetanse gjør det mulig å bo lenger hjemme Holdningskapende arbeid Alle Myndige medarbeider Fortløpende Enhetsleder Helsefremmende ledere Veksling av stillinger Fagarbeider veksle med fysio og ergo etter en kompetansepl an Økt fokus på hverdagsrehabiliterin g Vurderes ved ledighet i stillinger Enhetsleder. Etablere nye rutiner for saksbehandling og tildeling Tildelingstea met Økt fokus på forvalting 01.02.2013 Teamleder i tildelingsteamet/ enhetsleder Innføre nye rutine for samhandling mellom saksbehandlere og Ansatte i H&O Økt fokus på forvaltning 01.02.2013 Teamleder i tildelingsteamet/ enhetsleder 20

utøvende tjenester Etablere nye rutiner for tideling av korttidsplasser Ansatte i H&O 01.02.2013 Teamleder i tildelingsteamet/ enhetsleder Innføre hverdagsrehabiliteri ng. Ansatte i H&O Brukersentrering Redusert tjenestebehov 01.03.2013? Kommunalsjef H&O/ enhetsledere Innføre Lean 5S som pilot Ansatte ved aktuelle avd. i H&O Effektivisere ressursbruk 01.02.2013 Enhetsleder ved Roverudhjemmet og Langelandhjemmet Informasjons- og involveringsplan (eksterne aktører) Hensikten er å skape forståelse og aksept for anbefalte tiltak. Delprosjektets interessenter Innbyggere Behov for dialog / involvering? Hvordan gjennomføre? Informasjon gjennom Kongsvinger magasinet. Kommunens nettside. Fastlegene Sykehuset Brukerorganisasjonene/ Frivillige organisasjoner Frivillighetssentralen Dialog/ samarbeid med kommunelegen og komiteleder Informasjon gjennom nåværende samarbeidsnettverk Dialog/ informasjonsmøter/ Invitere leder på ledermøter i H&O, tett samarbeide Litteraturliste: http://www.leanforumnorge.no/content/view/full/2547 http://www.7sterke.no/2012/lean-motiverende-og-holdningsskapende http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/rehabilitering/dsi_evaluering _- _notat_september_2011.pdf 21

http://www.helse- mr.no/helsemr/l%c3%a6ngst%20mulig%20i%20eget%20liv%20fredricia%20kommune%20i%20danmark. pdf http://www.netf.no/ergoterapeutene/vi- mener/paavirkningsarbeid/hverdagsrehabilitering/litteratur- om- hverdagsrehabilitering http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2011/nou- 2011-11/7/5.html?id=646889 http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagartikkel/677016/danmark- satser- pa- rehabilitering Helse og omsorgstjenesteloven. Pasient og brukerrettighetsloven Hans Morten Skivik: Realasjonell ledelse - Å lære lederskap i praksis Gretha Marie Skau: Gode fagfolk vokser 22

«INGEN KOMMER TIL FJELLS PÅ FLAT VEG» 23