MI-forskning Med et spesielt fokus på endringssnakk Silje C Wangberg September 2013
Goldfried, M. R. (2013). "What should we expect from psychotherapy?" Clinical Psychology Review 33(7): 862-869. 1950 1960-1970 1980-1990 Nå Virker psykoterapi? Psykodynamiske metoder vanskelige å forske på Hvilke intervensjoner passer til spesifikke problemer? Project title Scheduled dates Team members Man begynte å bruke eksperimentell metode og behandlingsmanualer Effektiviteten til eksponering i forhold til fobier ble for eksempel etablert i denne perioden Project title Scheduled dates Team members RCT-er på behandlinger for lidelser i henhold til DMS-diagnoser CBT fikk utfordrere: Alt like effektivt ->Fellesfaktorene Top-down vs bottom-up: Hvor ble det av teori og individet? Meta-analyser APA task force: Evidensbasert praksis Mekanismer: Hva virker, hvordan og for hvem?
Foreliggende evidens strekkes lenger enn den er gyldig Eksklusjonkriterier og komorbiditet Individvarians Neglisjering av tiltak der evidens er vanskelig å fremskaffe Nedvurdering av erfaringsbasert kunnskap Nedvurdering av pasientens perspektiv Problemer med blind tiltro til meta-analyser som eneste gyldige evidens
integrering av: 1. den beste tilgjengelige forskningen med 2. klinisk ekspertise sett i sammenheng med 3. pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål. Evidensbasert psykologisk praksis APA og Norsk psykologforening (2006/7)
Rekke ulike felter og metoder Evidenspyramiden Intern og ekstern validitet Beste forskningsevidens
a) gjennomføring av utredninger og utarbeiding av diagnostiske vurderinger, systematiske kasus formuleringer og behandlingsplaner b) klinisk beslutningstaking, gjennomføring av behandling og følge med på pasientens utvikling c) inneha og bruke interpersonlig ekspertise, inkludert utvikling av terapeutiske allianser, d) kontinuerlig selvrefleksjon og utvikling av profesjonelle ferdigheter e) vurdering og bruk av forskningsbasert evidens fra både grunnforskning og anvendt psykologisk vitenskap f) forståelse av individuelle, kulturelle og kontekstuelle forskjellers betydning for behandlingen g) anvendelse av tilgjengelige ressurser (f.eks. konsultasjon, støttende eller alternative tjenester) etter behov h) ha en solid begrunnelse for de kliniske tilnærmingene. Ekspertise utvikles fra klinisk og vitenskapelig opplæring, teoretisk forståelse, erfaring, egenrefleksjon, kunnskap om ny forskning, og kontinuerlig videreutdanning og opplæring. Klinisk ekspertise brukes til å integrere den beste forskningsbaserte kunnskapen med kliniske data (f.eks. pasientopplysninger som blir innhentet i løpet av behandlingen) i sammenheng med pasientens egenskaper og ønskemål, for å kunne yte tjenester som med stor sannsynlighet vil kunne nå målene med behandlingen. Helt sentralt for klinisk ekspertise er en bevissthet om egne begrensninger i kunnskaper og ferdigheter og om egne mestringsmønstre og egen forutinntatthet både kognitive og emosjonelle som kan påvirke den kliniske vurderingen. Psykologer forstår dessuten hvordan deres egne personlige egenskaper, verdier og kontekst er i samspill med tilsvarende egenskaper hos pasienten. Klinisk ekspertise
a) ulikheter i de henviste problemer eller lidelser, etiologi, parallelle symptomer eller syndromer og atferd b) kronologisk alder, utviklingsnivå, utviklingshistorie og livsfase c) sosiokulturelle faktorer og familie- faktorer (f.eks. kjønn, kjønnsidentitet, etnisitet, rase, sosial klasse, religion, funksjonsstatus, familiestruktur og seksuell orientering) d) sosiale rammebetingelser (f.eks. institusjonell rasisme, ulikheter i helsevesenet) og stressfaktorer (f.eks. arbeidsledighet, store livsbegivenheter) e) personlige preferanser, verdier og ønskemål knyttet til behandling (f.eks. målvalg, tro, verdenssyn og forventninger til behandlingen). Enkelte effektive behandlingsformer innebærer intervensjoner rettet mot andre personer i pasientens miljø, f.eks. foreldre, lærere og omsorgspersoner. Et sentralt mål ved EBPP er å maksimere pasientens muligheter til å velge blant effektive, alternative intervensjoner. Pasientens egenskaper, verdier og kontekst
Kliniske beslutninger skal tas i samarbeid med pasienten basert på den beste klinisk relevante evidens og med hensyn til sannsynlige kostnader, fordeler og tilgjengelige ressurser og alternativer. Det er behandlende psykolog som tar den endelige vurderingen av en bestemt intervensjon eller behandlingsplan. Deltakelse fra en aktiv, velinformert pasient er vanligvis avgjørende for hvor vellykket den psykologiske tjenesten er. Behandlingsavgjørelser skal aldri tas av en person uten opplæring og som ikke kjenner detaljene i saken. Behandlende psykolog vurderer gyldigheten av forskningskonklusjoner for en bestemt pasient. Enkeltpasienters vansker kan nødvendiggjøre avgjørelser og intervensjoner som ikke er direkte behandlet i tilgjengelig forskning. Bruk av forskningsevidens i arbeidet med en bestemt pasient innebærer alltid vurdering av sannsynlighet. Fortløpende observasjon av pasientens utvikling og nødvendig justering av behandlingen er derfor av fundamental betydning for EBPP. Kliniske implikasjoner
48 studier med 9618 deltagere Gjennomsnittlig effekt av MI: OR ratio = 1.55 Lovende innen: as HIV viral load, dental outcomes, death rate, body weight, alcohol and tobacco use, sedentary behavior, self-monitoring, confidence in change, and approach to treatment. Ikke spesielt effektivt innen: eating disorder or self-care behaviors or some medical outcomes such as heart rate. Lundahl, B., Moleni, T., Burke, B. L., Butters, R., Tollefson, D., Butler, C., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing in medical care settings: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient education and counseling.
MI was robust across moderators such as delivery location and patient characteristics appears efficacious when delivered in brief consultations. Altså; ikke så nøye hvem, hvor og hvor lenge Lundahl, B., Moleni, T., Burke, B. L., Butters, R., Tollefson, D., Butler, C., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing in medical care settings: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient education and counseling.
Typisk effektstørrelse, gjerne litt høyere innen rusbehandling (første felt) Typisk uavhengig av modererende variabler Setting, fagbakgrunn, lengde Men individuelle forskjeller blant terapeuter, empati og teknikk Man finner større effekt av MI som tillegg til annen behandling enn alene (Burke et al 2003, Hettema et al, 2007) Andre Meta-analyser og reviews
Client/Extratherapeutic Factors (87%) Feedback Effects 15-31% Treatment Effects 13% Alliance Effects 38-54% Model/Technique 8% Therapist Effects 46-69% Duncan, B. (2010). On becoming a better therapist. Washington DC: American Psychological Association Model/Technique Delivered: Expectancy/Allegiance Rationale/Ritual (General Effects)
En relasjonell komponent - Holdingssettet En teknisk komponent - Hente ut og forsterke endringssnakk Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward a theory of motivational interviewing. American Psychologist, 64(6), 527.
Aksept Medfølelse vil vel Hente ut iboende styrker Partnere for endring Menneskesyn og holdningssett Endring som uvikling Mi-spirit
At man liker hverandre / å jobbe sammen Felles opplevelse av god kommunikasjon Felles mål Enige om metode ->Altså MI-holdningssettet stemmer overens med noen effektive fellesfaktorer Har mye med å holde folk (engasjert) i terapi Ca 7% av variansen i utfall kan knyttes til alliansen (som er mer en effekten av å følge behandlingsmanual for eksempel) Hva er god terapeutisk allianse?
1. Kan man skille MI fra ikke-mi? 1. Ja ->MITI 2. Kan man systematisk identifisere endringssnakk? 1. Ja -> CLAMI 3. Er det en sammenheng? 1. Ja, bedre MI, jo mer endringssnakk. 2. Faktisk påvirker de hverandre gjensidig: mer endringssnakk -> mer MI-konsistent terapeut Hva er det ellers som gjør at MI virker?
FORBEREDENDE ENDRINGSSNAKK D Ønske om forandring: Jeg ønsker å bli bedre til å delegere arbeidsoppgaver A Uttrykker tillit til evne til å forandre Jeg har klart det tidligere, så jeg kan klare det igjen R Gir uttrykk for grunner til å forandre (gevinst) Jeg trenger å konsentrere meg om de viktigste arbeidsoppgavene N Uttrykker behov for å forandre (kostnader ved status quo) Jeg må gjøre endringer, ellers blir jeg utbrent GJENKJENNE ENDRINGSSNAKK
MOBILISERENDE ENDRINGSSNAKK reulekterer en løsning på ambivalensen C Intensjoner om og forpliktelse til å forandre (commitment) Jeg kommer til å.., jeg vil, jeg planlegger å.. A Er klar, kommer til å forbereder (activation) T forteller om atferd som bygger opp omkring endring (Taking Steps). «jeg kastet røykpakken i bosset!» GJENKJENNE ENDRINGSSNAKK
Endringsbakken Bestemt seg!
Nei, ikke sånn per se Men forpliktelsessnakk gjør det! DARN predikerer forpliktelsessnakket Sterkt forpliktelsessnakk på slutten av timen er den sterkeste prediktoren av avholdenhet ett år seinere At det blir mer forpliktelsessnakk utover i timen sier både noe om at det foregår god MI og predikerer at klienten kommer tilbake Fører mer endringssnakk til større atferdsendring?
Predikerer dårligere utfall Opprettholdelsessnakk
Det er i mye større grad sånn at terapeutatferd predikerer endringssnakk, enn at endringssnakk predikerer terapeutatferd
Jo mere endringssnakk (uavhengig av type), jo færre alkoholenheter i uka Selv når kontrollerer for endringsklarhet, som har større prediktiv effekt Resultater forts
Implementation intentions (action planning) What, when and where (Gollwitzer, 1999) Stemmer bra med andre teorier
Gir enda sterkere kausal link: MI-konsistent->Endringssnakk->Endring Moyers et al. From in-session behaviors to drinking outcomes: A causal chain for motivational interviewing. J Consult Clin Psychol. 2009 December; 77(6): 1113 1124. Sekvensiell koding
Å bare delta på kurs har ingen effekt på faktisk evne til å hente ut endringssnakk, kun på opplevelsen av egne evner Feedback Veiledning Hvordan lærer man best MI?