SVANGERSKAPSDIABETES EMNEKURS I DIABETES ÅSNE BAKKE ENDOKRINOLOGISK SEKSJON SUS, SEPTEMBER 2014

SVANGERSKAPSDIABETES EMNEKURS I DIABETES ÅSNE BAKKE ENDOKRINOLOGISK SEKSJON SUS, SEPTEMBER 2014

SVANGERSKAPSDIABETES - DEFINISJON Svangerskapsdiabetes / gestational diabetes mellitus / GDM GDM er en tilstand med grader av maternell hyperglykemi som er mindre alvorlig enn ved overt diabetes, men som er assosiert med en øket risiko for uønsket svangerskapsutfall. HAPO

INSULINRESISTENS I SVANGERSKAPET Ultimo 2. trimester Øket insulinresistens Humant placentalt lactogen og veksthormon Insulinsensitivitet redusert med 80 % 3. trimester Hyperplasi av betaceller og økt insulinsekresjon Dobling av insulinproduksjonen Svangerskapsdiabetes Uttalt insulinresistens Vanligst debut i 2. halvdel av svangerskapet

ÅRSTABELL MEDISINSK FØDSELSREGISTER 2011 - FOLKEHELSEINSTITUTTET GDM 2% av alle fødsler, For lavt tall?

25 000 non-diabetiske gravide i 9 forskjellige land OGTT i uke 24-32 (mean 27,8) The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Studie var blindet med unntak av fastende glukose > 5,8 mmol/l eller 2-timers verdi > 11,1 mmol/l Inklusjon 2000-2006 N Engl J Med. 2008

HAPO Primær endepunkt Sekundære endepunkter Makrosomi (> 90% percentilen) Pretermfødsel < 37 uker Skulderdystoni Keisersnitt Neonatal hypoglykemi Skinfold tykkelse og kroppsfett Nyfødtintensiv Hyperbilirubinemi Hyperinsulinemi Pre-eklampsi N Engl J Med. 2008

HAPO IADPSG 2008 anbefaler følgende diagnose for GDM etter OGTT ***: Fastende 5,1 mmol/l 2 timer 8,5 mol/l 16 % GDM Konklusjon HAPO: Økning i fastende blodsukker og forhøyet 75 g 2-t OGTT øker risiko for LGA keisersnitt fetal insulinnivå neonatalt fettinnhold Friske gravide 16 % av gravide har GDM European Society s Clinical Guidelines, JCEM 2013 Am J Obstet Gynecol Jun 2010 N Engl J Med. 2008 IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups

PREVALENS AV GDM MED WHO OG IADPSG IADPSG: International Association for Diabetes in Pregnancy Study Group Jenum A K et al. Gestational diabetes, insulin resistance and physical activity in pregnancy in a multiethnic population apublic helath perspective. Norsk Epidemiologi 2013

DIAGNOSTIKK DIABETES I SVANGERSKAPET 1999 WHO 2013 WHO Diabetes i svangerskapet Fastende bl.s. >= 7 mmol/l 2 t OGTT >= 11,1 mmol/l GDM 2 t OGTT >= 7,8 mmol/l Diabetes i svangerskapet Fastende bl.s. >= 7 mmol/l 2 t OGTT > = 11,1 mmol/l GDM Fastende 5,1-6,9 mmol/l 2 t OGTT > 8,5 mmol/l

Hvorfor hyperglykemi gir komplikasjoner? 1. Mors blod bringer ekstra glukose til fosteret 2. Fosteret lager mer insulin for å håndtere glukosen 3. Ekstra glukose lagres som fett og fosteret blir større enn normalt

RISIKO FOR FOSTER Makrosomi Hyperglykemi og hyperinsulinemi gir økt vekst, særlig i insulinsensitivt vev (subcutant fett, lever, muskler, hjerte) Fødselsvekt > 90 % percentilen > 4000-4500 gr LGA (Large for gestational age) Vekt, lengde eller høyde > 90 percentilen (> 97,5 percentilen/ > 2 SD)

HVOR FARLIG ER UBEHANDLET GDM? 1999 WHO Pre-eklampsi RR 1,69 Sectio RR 1,37 Perinatal mortalitet 1,55 Klinisk signifikant, men ikke statistisk sign. p 0,13 2013 WHO Pre-eklampsi RR 1,71 Sectio RR 1,23 Perinatal mortalitet 1,40 (p 0,12) Økt perinatal mortalitet etter uke 34 Subgr.analyse fra EBDG database Wendland EM et al. Lesser than diabetes hyperglycemia in pregnancy is related to perinatal mortalitet: a cohort study in Brazil. BMC Pregnancy Childbirth 2011

RISIKO FOR FOSTER GRADE EVALUERING AV SPESIFIKK BEHANDLING AV GDM (WHO 2013) RR NNT ARR Kvalitet Viktighet Makrosomi 0,47 11,4 88 mindre pr 1000 Høy **** Kritisk LGA 0,57 12,2 82 mindre pr 1000 Høy **** Viktig Skulder dystosi 0,41 48,4 21 mindre pr 1000 Lav ** Kritisk Perinatal mortalitet 0,62 NS NS Lav ** Kritisk Neonatal intensiv overvåkning Kongenitale misdannelser 0,75 NS NS Lav * Kriitisk 0,81 NS NS Veldig lav * Kritisk Fødselsskader 0,39 NS NS Lav ** Kritisk Hyperbilirubinemi 0,81 NS NS Lav ** Viktig Respiratorisk distress syndrom 1,05 NS NS Veldig lav * Kritisk SGA 1,05 NS NS Moderat *** Viktig Neonatal hypoglykemi 1,16 NS NS Veldig lav * Viktig Prematur fødsel 0,9 NS N<S Lav** Viktig

RISIKO FOR DIABETES HOS BARNET Foreldre DM I Hos far 1/17 kan få DMI Doblet risiko hvis far diabetes debut før 11 år Hos mor 1/25, hvis mor er < 25 år 1/100, hvis mor er > 25 år Doblet risiko hvis mor diabetes debut før 11 år Foreldre DM II 1/7 hvis DMII debut før 50 år 1/13 hvis DMII debut etter 50 år Noe større risiko hvis mor DMII Begge foreldre DMII 1/2 Mor svangerskapsdiabetes Øket risiko for barnet å utvikle DMII Bedre glykemisk kontroll kan redusere risikoen Begge foreldre DMI 10-25 %

HAR BARNA ØKET RISIKO FOR DM2? 168 danske jenter 18-27 år hvor mor hadde hatt kostregulert GDM 1 Prevalens av DM2 eller redusert glukoseintoleranse var 21 % sammenlignet med 4 % barn av friske mødre (8 x øket risiko) Usikkert om behandling om behandling for GDM hos mor reduserer risikoen for konsekvenser sener i livet. Oppfølgingsstudie ACHOIS viste at behandling av mild GDM ikke affiserte BMI etter 4-5 år 2 1. Clausen et al. High Prevalence of Type 2 Diabetes and Pre-Diabetes in Adult Offspring of Women with Gestational Diabetes Mellitus or type 1 Diabetes. Diabetes Care 2008 2. Gilman MW et al. Effect of treatment of GDM on obesity in the next generation. Diabetes Care 2010

RISIKO FOR MOR Instrumentell forløsing Atonisk uterus postpartum blødning Skader i fødselskanalen

RISIKO FOR MOR GRADE EVALUERING AV SPESIFIKK BEHANDLING FOR GDM BASERT PÅ UØNSKEDE MATERNELLE UTFALL (WHO 2013) RR NNT ARR Kvalitet Viktighet Pre-eklampsi 0,61 21 48 færre pr 1000 Hypertensiv forstyrrelser i sv.sk 0,64 18,1 55 færre pr 1000 Moderat *** Moderat *** Sectio 0,90 NS NS Moderat *** Kritisk Viktig Viktig

HAR MOR ØKET RISIKO FOR DM? 30-50 % sannsynlighet for GDM i neste svangerskap 7,4 ganger øket risiko for å utvikle DM2 sammenlignet med friske gravide Betydelig øket risiko for å utvikle DM2 ved økt BMI BMI > 30: 50-75 % utvikler DM2 BMI < 25: < 25 % utvikler DM2 Bellamy L et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009 Ratner R et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of Metformin ad lifestyle interventions. JCEB

NUMBERS NEEDED TO SCREEN FOR Å FOREBYGGE ET UØNSKET UTFALL WHO 1999 LGA NNS 189 Pre-eklampsi NNS 376 WHO 2013 NNS LGA 117 Preeklampsi NNS 257 Ved å adoptere WHO 2013 kriterier for OGTT fremfor WHO 1999 kriterier kan insidensen for LGA fødsler reduseres med 0,32 % preeklampsi reduseres med 0,12 % ikke statistisk siginifikant endring i sectio 0,09 %.

HVEM BØR TESTES? ENDOCRINE SOCIETY S CLINICAL GUIDELINES 2013 Nasjonale retningslinjer Diabetes 2009 OGTT utføres ved: Glukosuri ved morgenurin Økt risiko for GDM Alder > 38 år Diabetes hos foreldre/søsken Pregravid BMI > 27 Tidligere GDM Innvandrere med høy forekomst av diabetes OGTT utføres uke 26-28, evt tidligere ved glukosuri Endocrine Society s Clinical Guidelines 2013 Universell testing av blodsukker og HbA1c hos alle gravide ved første legekontroll ** Retesting ved forhøyet verdi 75 gr OGGT mellom uke 24 og 28 hvis tidl. normalt bl.s. ***

OBS. DIAGNOSTISERING AV GDM I FØRSTE TRIMESTER BASERT PÅ FPG FPG reduseres med 0,5 mmol/l ved slutten av første trimester og tidlig i 2. trimester hos normalvektige kvinner. Ved bruk av FPG på 5,1 kan overdiagnostistere GDM i normalvektige nær cutoff verdi. Men, høye FPG er assosiert med senere diagnose av GDM. Det er ukjent om det er fordelaktig diagnostisere og behandle GD før svangerskapsuke 24-28.

BEHANDLING VED PÅVIST GDM Mål blodsukker **** Endre kosthold ** Daglig moderat trening, minst 30 min *** Blodsenkende medisiner hvis livsstilsendringer ikke kan bidra til normoglykemi ****

HBA1C UNDER SVANGERSKAPET HbA1c < 6,0 i 2. og 3. trimester HbA1c måles hver 4.-8. uke Nivå av HbA1c i 3.trimester er sterkt korrelert med makrosomi noe redusert sensitivitet NB. Postprandial glukose er svært viktig i svangerskapet og reflekteres ikke alltid i HbA1c-nivå.

GLYKEMISKE MÅL VED GDM ENDOCRINE SOCIETY S CLINICAL GUIDELINES 2013 Preprandial </=5,3 mmol/l** (hvis mulig </= 5,0 *) 1 h etter starten på måltidet </= 7,8 mmol/l* 2 h etter startet på måltidet </= 6,7 mmol/l* Før måltid: < 5,5 mmol/l (helst under 5,0) 2 timer etter måltid: < 7,0 mmol/l SUS-anbefaling Mål blodsukkeret x 5/dg: Før og 2 t etter frokost og middag, og før sengetid. SUS-anbefaling

Variert kosthold Balanse mellom inntak/forbruk av energi Daglig grove kornprodukter 5 om dagen Fisk x 2-3 pr uke Magert kjøtt, begrens rødt kjøtt (svin, storfe,sau) Magre meieriprodukter VVelg magert kjøtt, begrens rødt kjøtt Matoljer/flytende/myk margarin fremfor smør Begrens salt og sukker i mat Bruk vann som tørstedrikk

RÅD OM VEKT Kvinner med overvekt eller fedme før graviditet har øket risiko for svangerskapskomplikasjoner Hypertensive komplikasjoner Dødfødsel Keisersnitt Begrensninger i maternell vekt ikke assosiert med reduksjon i føtal vekt 2009 Institute of Medicine anbefalinger for vektøkning i svangerskapet BMI i sv.sk. Total vektøking Vektøkning i 2. og 3. trimester (0,5-2 kg vektøkning i 1. trim) Undervekt < 18,5 12,5-18 kg 0,51 (044-0,58) kg/uke Normal vekt 18,5-24,9 11,5-16 kg 0,42 (0,35-0,50) kg/uke Overvekt 25-29,9 7-11,5 kg 0,60 (0,50-0,70) kg/uke Fedme >=30 5-9 kg 0,22 (0,17-0,27) kg/uke Tennant PW. Maternal body mass index and the risk of fetal and infant death: a Cohort study from the North of England. Hum Reprod. 2011; 26

MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED GDM Insulin NPH insulin morgen og kveld Insulatard / Humulin Evt. hurtigvirkende insulin analog NovoRapid / Humalog / Apidra Per-orale anti-diabetika Under diskusjon Metformin Glimepirid

METFORMIN VS INSULIN GDM Juan Gui et al. Metformin vs Insulin in the Management of gestational diabetes: A meta-analysis. May 27,2013 PLoS One (DOI:10.1371/journal.pone.0064585) 5 RCT 1270 Vektøkning mindre i metformin gruppe, redusert hypertensjon i metformingruppe. Metformin kan være mer gunstig for kvinner med mild GDM. Negative sider med insulin: multiple daglige injeksjoner, risiko for hypoglykemi og maternell vektøkning Ingen signifikant forskjell i fastende, men lavere postprandielle verdier i metformingruppen 1 uke etter randomisering, ingen forskjell i HBA1c i uke 36-37, ikke forskjell i preeklampsi,ingen forskjell LGA/SGA eller hypoglykemirate hos baby, ingen forskjell sectio Men, signifikant lavere alder ved fødsel, og økt pretermfødselsrate ved metformin 10-16 % maternal-to-fetal transfer rate av metformin. Betydning??

METFORMIN IN GESTATIONAL DIABETES: THE OFFSPRING FOLLOW-UP (MIG TOFU) BODY COMPOSITION AT 2 YEARS OF AGE Rowan, JA et al. Diabets Care Oct 2011, vol 34 (Metformin in Gestational diabetes, MiG trial) prospektivt sammenlignet svangerskapsutfall hos kvinner som ble randomisert til metformin eller insulin. New Zealand/Australia svangerskapsutfall likt melom metformin/insulin. Barna ble undersøkt 2 år gamle (154 og 164). Barn eksponert for metformin hadde større grad av subkutant fett, men overall kroppsfett var likt. Det er mulig at metformin in utero kan bedre insulin effekt i fetus, som resulterer i metabolsk sunnere vekstmøster, med mer subkutant fett lagre og mindre ektopisk fett (større overarmsmål og større biceps og subscapular skinfolder) Funnet er betryggende for klinikere som bruker metformin i svangerskap Barna ble undersøkt med anthropometry, bioimpedance og DEXA

HVEM SKAL HENVISES SPESIALIST? Alle med foruteksisterende diabetes Patologisk glukosebelastningstest se flow chart Før time hos spesialist bør fastlege: Gi opplæring i blodsukkermåling/ gi resept på måleutstyr Gi kostinformasjon Før frokost 2 t etter frokost Før middag 2 t etter middag Før sengetid < 5,5 < 7 < 5,5 < 7 < 7

GLUKOSEBELASTNINGSTEST ØNSKET PRAKSIS VED HENVISNING SUS 2014 Fastende verdi > 5,5 2 t OGTT < 8 2 t OGTT > 8 < 9 2 t OGTT > 9 Henvis spesialist Ny glukosebelastnings test etter 4-6 uker ved vedvarende glukosuri Mål bl.s. X 5/ dag Ved 3 verdier over behandlingsmål til samme tidspunkt Mål bl.s. X 5/ dag Henvis spesialist Henvis spesialist

HVA BØR HENVISNINGEN INNEHOLDE? Svangerskapsuke/TUL Pregravid BMI Sykdommer/medikamenter Tidligere svangerskap; når? GDM? stort barn? Komplikasjoner? Indikasjon for OGTT OGTT verdier + HbA1c Etnisitet/behov for tolk

POSTPARTUM OPPFØLGING GDM Seponering av blodsenkende medikasjon ** Umiddelbart etter fødsel Unntak: ved mistanke om overt diabetes Mål fastende blodsukker * 24-72 timer postpartum for å utelukke hyperglykemi OGGT 6-12 uker postpartum *** Ved normal OGGT anbefales periodisk kontroll av diagnostiske parametre, samt før neste svangerskap Informasjon * Øket risiko for å utvikle DM2 hos mor Øket risiko for barnet å senere utvikle DM2/overvekt Livsstilsendring Jevnlige diabetes-screening, spesielt før neste svangerskap