Hjertesvikthva skal allmennlegen passe på? Utredning, behandling og oppfølgning. Marit Aarønæs MD, PhD Emnekurs i hjerte-karsykdommer 210317
Hjertesviktepidemiologi Europeiske prevalensdata 0,4-2% av befolkningen (i Norge ~85000) Øker med økende alder, 9-17% hos de over 70 år Høy mortalitet og morbiditet Kostbart ~ 2 % av helsebudsjettet Hjertesvikt er årsak til minst 5% av alle sykehusinnleggelser i medisinsk avdeling. Hedberg et. Al Eur Heart J 2001;22:676-83 Levy N Engl J Med 2002 31;347:1397-402
Mortalitet ved hjertesvikt avhengig av type hjertesvikt og kjønn Martinez-Sellés. Eur J Heart Fail. 2012.
Overlevelse sml. med cancer 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bryst-ca Prostata-ca Colon.ca CHF 1 år 2 år 3 år
Kronisk hjertesvikt Årsaker Koronarsykdom Hypertensjon Etiologi hos 75-80 % av alle med kronisk hjertesvikt Klaffefeil Infeksjoner: Bakterier, virus Skadelige stoffer: Alkohol, medikamenter Atrieflimmer Medfødte hjertesykdommer Idiopatiske kardiomyopatier
Definisjon: 1.Symptomer på hjertesvikt i hvile eller ved aktivitet, typisk dyspnoe eller fatigue. 2.Objektive funn av kardiell dysfunksjon systolisk eller diastolisk, i hvile (ekko) Diagnosen støttes av : 3.Effekt på behandling rettet mot hjertesvikt. 1. og 2. må alltid være tilstede ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012
Definisjon fra European Society of Cardiology 2016 ProBNP 125 pg/ml=15 pmol/l BNP 35 pg/ml=4 pmol/l
Hjertesvikt - klassifisering New York Heart Associations (NYHA) inndelingen av hjertesvikt: Klasse I: Hjertesykdom foreligger, uten nedsatt funksjon, ingen symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet. Klasse II: Pasienten opplever tungpust og noe begrensninger ved moderat fysisk anstrengelse. Ingen symptomer ved hvile. Klasse III: Pasienten opplever tungpust og betydelige begrensninger ved lett fysisk anstrengelse. Ingen symptomer ved hvile. Klasse IV: Pasienten opplever pusteproblemer i hvile. NYHA - klasse Funksjonsnivå Ett års dødelighet (med behandling) I II III IV Ingen symptomer på hjertesvikt ved vandlig fysisk aktivitet ca 5 % Symptomer på hjertesvikt ved moderat fysisk aktivitet ca 10 15 % Symptomer på hjertesvikt ved lett fysisk aktivitet ca 20 30 % Symptomer på hjertesvikt i hvile og økende symptomer ved all fysisk aktivitet. ca 35 50 %
Hjertesvikt - symptomer Venstesidig hjertesvikt: tungpust dominerende symptom. Tungpustet i liggende stilling, pusten bedre i sittende stilling (Ortopné). Funksjonstungpust: tungpustet ved anstrengelse. Hviletungpust: tungpustet uten anstrengelse (svært alvorlig). Høyresidig hjertesvikt Ankelødemer/Declive ødemer Tretthetsfølelse opp om natten for å tisse (Nokturi).
Undersøkelser: EKG, neg. prediktiv verdi 90% Rtg thorax (bl. a. utelukke annen sykdom) Ekko, etablerer diagnosen, etiologi, LVEF vurdering Blodprøver BNP/ NT- pronbp ( <100 pg/ml, ikke hjertesvikt) AKG, koronar angiografi ved indikasjon
125 pg/ml=15 pmol/l
Laboratoriedata Hb, CRP Anemi, infeksjon kan utløes akutt hjertesvikt Kreatinin, elektrolytter Hyponatremi- dårlig prognostisk tegn Forhøyet kreatinin/urinstoff -tegn på begynnende nyresvikt ASAT/ALAT/LD Kan være økt som tegn på leverstuvning Troponin T Ischemi kan gi akutt hjertesvikt Troponin kan være forhøyet ved hjertesvikt og ved akutt ischemi, obs forhøyelse ved nyresvikt
Laboratoriedata BNP/ NT- pronbp <100 pg/ml, ikke hjertesvikt >400 kan tyde på hjertesviktforverrelse Kan være falskt forhøyet ved nyresvikt, atrieflimmer, pulmonal hypertensjon Kan være falskt lave ved overvekt, hjertesvikt med bevart pumpekraft Obs. Overdose/misbruk:.eks. Kokain, amfetamin, kan gi sviktforverrelse TSH Ubehandlet sykdom i skjoldbruskkjertelen kan gi forverrelse av hjertesvikt
Se etter: EKG Ischemi, arrhytmi, grenblokk
Ekko forts.
Ekkokardiografi Gir informasjon om Ejeksjonsfraksjon Diastolisk dysfunksjon Hypokinestiske områder Størrelse på atrier og ventrikler Klaffefeil Perikardvæske Pulmonal hypertensjon Asynkroni
Mål for behandling Forebygging Forebygge/behandle sykdom som ga CHF Hindre overgang asymptomatisk til symptomatisk svikt Redusere morbiditet Sykehusinnleggelser Livskvalitet Redusere mortalitet Ny æra for forskning over mot forebygging og bedret prognose
Ikke-farmakologisk behandling Vaksiner Diett, inkl salt/ væske restriksjoner for enkelte Trening og aktivitet¹ ¹Haykowsky MJ. A meta-analysis of the effect of execise training on left ventricular remodeling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36
Behandling - trening Regelmessig fysisk aktivitet eller god kondisjon (aerob kapasitet) er gunstig assosiert til lipider (fettstoffer) blodtrykk insulinfølsomhet overvekt endotelial funksjon
Effekt av fysisk trening hos pasienter med hjertesvikt Endepunkt Workload (W) Max oksygenopptak Ejeksjonsfraksjon (%) NT-proBNP (ng/l) Aktiv gruppe (% endring) +14 +13 +9-32
Medikamentell behandling
ACE hemmere Vanligvis anbefalt som førstevalg hos pasienter med redusert systolisk funksjon av venstre ventrikkel (LVEF< 40-45%) Sammen med diuretika ved væskeretensjon. Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.
ACE hemmere: Dose Medikament Startdose Vedlikehold Captopril 6.25 mg x 3 25-50 mg x 3 Enalapril 2.5 mg x 1 20 mg x 1 Lisinopril 2.5 mg x 1 20 mg x 1 Ramipril 1.25-2.5 mg x1 5 mg x 2
Betablokkere Anbefalt alle kronisk hjertesviktpasienter med stabil hjertesvikt uansett iskemiskeller non- iskemisk bakgrunn Tillegg til ACE- hemmere og diuretika
Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 US Carvedilol Programme Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Risk reduction=65% p<0.001 b blockers in heart failure all-cause mortality 0.5 Survival 1.0 0.8 0.6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Risk reduction=34% p<0.0001 Packer et al (1996) CIBIS-II Bisoprolol Placebo Mortality (%) 20 15 10 5 MERIT-HF Placebo Metoprolol CR/XL Risk reduction=34% p=0.0062 0 0 200 400 600 800 Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)
Dosevalg for betablokkere Medikament Startdose Vedlikehold Carvedilol 3.125 x 2 25-50 x 2 Metoprolol CR/XL 12.5-25 x 1 200 x 1 Bisoprolol 1.25 x 1 10 mg x 1
AII- blokkere Gitt alene, dvs kan de erstatte ACEhemmere (ELITE II, OPTIMAAL, CHARM, VALIANT)
Aldosteron antagonister Anbefales i tillegg til ACE hemmere, diuretika og betablokkere til pas. med NYHA klasse III og IV, reduserer mortalitet og morbiditet (RALES) Anbefales til postinfarktpas. med red. EF og tegn/ symptomer på hjertesvikt, reduserer mortalitet og morbiditet (¹EPHESUS). ¹Pitt B et al, Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005 Aug 2;46(3):425-31
RALES, overlevelse Pitt B, et.al; NEJM, 1999;341:709
Diuretika Kun symptomatisk behandling Ikke vist å bedre overlevelse Kan styres av pasienten selv Obs elektrolytt og kreatininkontroll
Original Article Angiotensin Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., M.P.H., Jianjian Gong, Ph.D., Martin P. Lefkowitz, M.D., Adel R. Rizkala, Pharm.D., Jean L. Rouleau, M.D., Victor C. Shi, M.D., Scott D. Solomon, M.D., Karl Swedberg, M.D., Ph.D., Michael R. Zile, M.D., for the PARADIGM-HF Investigators and Committees N Engl J Med Volume 371(11):993-1004 September 11, 2014
Nytt prinsipp
Kaplan Meier Curves for Key Study Outcomes, According to Study Group. McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004
Entresto Entresto (sakubitril/valsartan) nå har motta norsk markedsføringstillatelse og pris fra Statens legemiddelverk. Prisen er gyldig fra 01.januar 2016, og Entresto vil være tilgjengelig i apotek fra 6. januar. Entresto er indisert til behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon hos voksne pasienter. Preparatet vil kun være tilgjengelig på individuell refusjon.
Bivirkninger
Digitalis: Digoxin 1) Øker inotropien 2) Bedrer kanskje overlevelsen 3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l Bivirkninger: Bradykardi, kvalme, uvelhet
Antikoagulasjon Atrieflimmer (hos 13-24%) Tidligere tromboembolisk episode Mobil trombe
Trombe
Behandling av co-morbiditeter
Medikamenter som bør unngås eller brukes med forsiktighet NSAIDs ASA SRRI
Systematisk hjertesviktomsorg Hjertesviktpoliklinikker, opptitrering av medikamenter, egenomsorg Samarbeide mellom primær, og sekundærlinjetjenesten Studier har vist effekt på livskvalitet¹ og morbiditet ¹Rich MW et al, NEJM. 1995;33:1190-5
Implanterbare device ICD CRT
ICD Pasienter med redusert systolisk venstre ventrikkel funksjon etter MI¹ Hjertestansoverlever = sekundærprofylakse som ved bevart LVEF Pasienter som tolererer VT dårlig hemodynamisk. ¹Moss et. Al. NEJM 2002;304:877-83
Biventrikulær pacemaker
Normal QRS LBBB Aktiveringstid ca: Atriene: 100 ms AV-knuten: 80 ms His: 20 ms Ventriklene: 60-80 ms RBBB
Venenett
D. Kass
4-kammer før implantasjon
Hjertesvikt progresjon Jessup M, Brozena S. Medical Progress--Heart Failure. N Eng J Med 2003; 348: 2007-2018. Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Konklusjon Høy prevalens, høy mortalitet Still diagnosen/ tenk tanken Farmakologisk og non- farmakologisk tilnærming ICD/CRT ved indikasjon LVAD/ Tx : Siste utvei Behandling nytter
Wasywich et al. Eur J Heart Fail. 2012.
Spørsmål?