Luftveisplager og eksponering for passiv røyk, fukt og mugg hjemme

Luftveisplager og eksponering for passiv røyk, fukt og mugg hjemme Foreløpige resultater fra Telemarkstudien SAMMENDRAG Det er kjent at eksponering for passiv røyk og mugg og fukt innendørs kan gi luftveisplager. Imidlertid er det få studier, spesielt fra Skandinavia som har sett på sammenhengen mellom slik eksponering i private hjem og risiko for symptomer fra luftveiene blant voksne. Vi har undersøkt sammenhengen mellom eksponering for passiv røyk og mugg eller fukt hjemme og luftveissymptomer blant 16 099 personer fra den generelle befolkningen i Telemark fylke i Norge. Deltagerne som var i alderen 16 til 50 år, ble spurt om eksponering for tobakksrøyk og for mugg/fukt i egen bolig. Nitten prosent av deltagerne hadde sett tegn til fukt eller muggskade i egen bolig i løpet av de siste 10 årene. Blant 8 850 aldri-røykere oppga 504 (5.7 %) at de bor i et hjem hvor det røykes inne. Forekomsten av kronisk hoste, hoste med oppspytt og oppvåkning om natten på grunn av tetthet i brystet eller tung pust var assosiert med passiv røyking hjemme. Eksponering for fukt/mugg ga økt risiko for piping i brystet, tungpust, astmaanfall og for å våkne om natten på grunn av tetthet i brystet, hoste eller tung pust siste 12 måneder. Våre funn tyder på at passiv røyking og eksponering for fukt/mugg i private hjem er assosiert med økt risiko for symptomer fra luftveiene, noe som indikerer behov for forebyggende tiltak. ANNE KRISTIN M. FELL 1, REGINE ABRAHAMSEN 2, MARTIN VEEL SVENDSEN 3, KJELL TORÉN 4 OG JOHNY KONGERUD 5 Eksponering Det er kjent at eksponeringer innendørs kan gi økt risiko for luftveissykdom (1). To viktige eksponeringsfaktorer i private hjem er passiv røyking (2) og eksponering for fukt eller mugg (3). Studier som har undersøkt effekten av passiv røyking hjemme på luftveiene hos barn har vist økt risiko for utvikling av kols i voksen alder, sammenlignet med ikke-eksponerte barn (2, 4 7). Imidlertid er det begrenset kunnskap om sammenhengen mellom passiv røyking i private hjem og luftveissymptomer hos voksne som ikke røyker selv (8, 9). I 2004 ble røykeloven innført i Norge (10). Et røykeforbud på arbeidsplasser og i det offentlige rom kan tenkes å ha ført til at røykere i hovedsak røyker mer i egen bolig enn tidligere. 1 PhD, overlege Avdeling for Arbeidsmedisin, Sykehuset Telemark 2 Stipendiat Universitetet i Oslo, kst. overlege Avdeling for Arbeidsmedisin, Sykehuset Telemark. 3 MSc, spesialkonsulent Avdeling for Arbeidsmedisin, Sykehuset Telemark 4 PhD, avdelingsoverlege Enheten för Arbets- och miljömedicin, Göteborgs Universitet 5 PhD, avdelingsoverlege Lungeavdelingen, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet kontaktadresse: Anne Kristin M. Fell Arbeidsmedisinsk avdeling Sykehuset Telemark Postboks 2900 Kjørbekk NO-3710 Skien annfel@sthf.no Så langt vi kjenner til er sammenhengen mellom passiv røyking hjemme og symptomer fra luftveiene ikke undersøkt etter at røykeforbudet kom. Vi har sett på sammenhengen mellom husholdningenes røyking og luftveisplager i et tilfeldig utvalg fra den generelle befolkningen i Telemark fylke 10 år etter at røykeloven ble innført. Nasjonalt folkehelseinstitutt har anslått at mellom 10 20 % av norske boliger har problemer med fukt, noe som kan sammenlignes med data fra de andre nordiske landene (11). Likevel er det få undersøkelser som har sett på sammenhengen mellom fuktskader i private hjem og luftveisplager hos dem som bor i slike boliger. En studie fra Hordaland fylke i sørvest- Norge rapporterte at eksponering for mugg var assosiert med økt risiko for 36 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017

Nærmere seks prosent av en aldri-røykende voksne befolkningen i Telemark er eksponert for passiv røyking hjemme og oppgir plager som tetthet i brystet, kronisk hoste og oppvåkning om natten. FOTO: COLOURBOX luftveisplager, mens selvrapportert vannskade ikke var forbundet med økt risiko for symptomer fra luftveiene eller astma (12). Den nordeuropeiske lungeundersøkelsen RHINE (Respiratory Health in North Europe) viste at personer som lever i en fuktig bolig hadde en høyere forekomst av luftveissymptomer og astma (13). Disse funnene ble bekreftet når data fra flere land ble undersøkt i den store europeiske lungeundersøkelsen ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) (14). De norske dataene fra de tre ECRHSstudiene er hentet fra Hordaland fylke, men det ikke er publisert funn fra andre deler av landet hvor blant annet de klimatiske forholdene kan være annerledes. Telemarkstudien Deltagerne i denne studien er hentet fra første tverrsnitt av Telemarkstudien som er en prospektiv populasjonsbasert undersøkelse (TABELL 1). Telemarkstudien, som er beskrevet i detalj andre steder (15, 16), tok i 2013 utgangspunkt i 50 000 tilfeldig utvalgte personer i alderen 16 50 år fra Telemark. Etter to purringer returnerte 16 099 personer ferdig utfylt skjema (svarprosent 33 %). Frafall ble undersøkt i en egen studie med et kort spørreskjema som inneholdt noen av spørsmålene fra den opprinnelige studien (16). Telemarkstudien ga gyldige estimater for legediagnostisert astma og de fleste luftveissymptomer, men forekomst av kronisk hoste (21.3 %) og bruk av astmamedisin (7.5 %) var høyere blant dem som svarte enn hos dem som ikke svarte på spørreskjemaet. Justering av resultatene TABELL 1. Beskrivelse av populasjonen PASSIV RØYKING HJEMME i forhold til disse skjevhetene (såkalt vekting av non-response) ga en prevalens på 17.4 % for kronisk hoste og 5.0 % for bruk av astmamedisin. Røyking hjemme ble definert som et bekreftende svar på spørsmålet: «Er det noen som røyker tobakk i ditt nåværende hjem? Velg ett alternativ: nesten daglig, 1 4 ganger/uke, 1 3 ganger/måned, aldri». Analysene ble avgrenset til aldri-røykere som hadde besvart spørsmålet om tobakksrøyking i deres private bolig. I analysene som presenteres her er de som bor i et hjem der det aldri røykes sammen MUGG/FUKT I HJEMMET SISTE 10 ÅR VARIABLE UEKSPONERT (N=8364) EKSPONERT (N=504) UEKSPONERT (N=13009) EKSPONERT (N=3090 ) Alder 16 30 år 31 40 år 41 50 år 3289 (39) 2070 (25) 2987 (36) 286 (57) 62 (12) 156 (31) 4386 (34) 3221 (25) 5402 (42) 896 (29) 905 (29) 1289 (42) Kjønn (%) Kvinner 4656 (56) 288 (57) 7145 (55) 1795 (58) Menn 3690 (44) 216 (43) 5864 (45) 1295 (42) Røyking Aldri-røykere 8346 (100) 504 (100) 7303 (56) 1647 (53) Eks-røykere 2566 (20) 705 (23) Røykere Missing 3019 (23) 121 (<1) 730 (24) 8 (<1) A ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017 37

liknet mot de tre andre kategoriene samlet. Atopi ble definert som et positivt svar på spørsmålet «Har du allergi som gir symptomer fra nesen, inkludert høysnue?». Eksponering for fukt og mugg ble definert som positivt svar på spørsmålet «Har du noen gang i løpet av de siste 10 årene sett tegn på fuktskader, vannlekkasje eller mugg i din bolig?» Vi brukte logistisk regresjon til å estimere odds ratio (OR) for luftveissymptomer og astma hos dem som var utsatt for passiv røyking eller fukt/ mugg sammenliknet med dem som ikke var eksponert. Resultatene for passiv røyking ble justert for alderskategori, kjønn, bosted og utdanning. Analysene av sammenhengen mellom luftveisplager og mugg/fukt ble i tillegg justert for røyking og type bolig. Deltagelse i studien var frivillig og skriftlig samtykke til deltagelse ble innhentet. Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (2012/1665/REK sør-øst D). Foreløpige funn Blant 8 850 aldri-røykere som besvarte spørsmål om passiv røyking i private hjem oppga 504 (5.7 %) at de bodde i et hjem hvor det røykes innendørs. Det å våkne om natten med tetthet i brystet eller tung pust var assosiert med passiv røyking hjemme blant aldri-røykere med odds ratio på henholdsvis 1.4 (95 % konfidensintervall 1.1 1.7) og 1.6 (1.2 2.2). Det var en tendens til økt risiko også for astmaanfall OR 1.4 (0.95 2.2) og langvarig hoste siste to år OR 1.2 (0.95 2.2), men disse funnene var ikke statistisk signifikante. Vi justerte for kjønn, alderskategori, bosted og utdannelse i disse analysene. Nitten prosent (n=3 090) av alle deltagerne rapporterte eksponering for fukt eller mugg i egen bolig. Blant disse, oppga 1128 (37 %) å være atopikere, 1895 (61 %) svarte avkreftende, mens 67 (2 %) ikke hadde svart på spørsmål om atopi. Det var økt risiko for astma OR 1.2 (1.0 1.3), mens risiko for å få lege-diagnostisert astma ikke var signifikant OR 1.1 (0.94 1.2). Det var i tillegg økt risiko for å ha hatt en rekke luftveisplager siste 12 måneder som piping i brystet, piping uten forkjølelse, tungpust, astmaanfall og for å våkne om natten på grunn av tetthet i brystet, hoste og tungpust (TABELL 2). I underkant av seks prosent av den generelle befolkningen i Telemark oppga å være eksponert for passiv røyking hjemme. Slik eksponering var assosiert med økt forekomst av oppvåkning om natten på grunn av tetthet i brystet eller tung pust blant aldri-røykere. Hver femte deltager oppga å være eksponert for mugg eller fukt hjemme. Denne eksponeringen var assosiert med økt risiko TABELL 2. Justerte odds ratio med 95 % Konfidensintervall for luftveissymptomer og astma ved eksponering for mugg og fukt i private hjem. LUFTVEISPLAGER SYMPTOMER SISTE 12 MÅNEDER Har du hatt piping eller hvesing i brystet? Har du våknet med en følelse av tetthet i brystet? EKSPONERTE ALLE/ATOPIKERE/ IKKE-ATOPIKERE ALLE ATOPIKERE IKKE-ATOPIKERE 828/454/365 **1.5 (1.4 1.7)** 1.5 (1.3 1.7) 1.6 (1.4 1.8) 618/335/273 1.5 (1.3 1.7) 1.4 (1.2 1.6) 1.5 (1.4 1.7) Har du våknet av hosteanfall? 942/424/511 1.4 (1.3 1.6) 1.3 (1.1 1.5) 1.5 (1.4 1.7) Har du hatt astmaanfall? 172/133/35 1.3 (1.0 1.5) 1.2 (0.97 1.5) 1.4 (0.93 2.1) Har du vært andpusten når du har hatt piping eller hvesing i brystet? Har du hatt piping eller hvesing i brystet uten at du har vært forkjølet? Har du våknet av anfall med tungpust? Bruker du for tiden medisin (spray, inhalasjonspulver eller tabletter) mot astma? *Justert for alderskategori, kjønn, bosted, røyking, utdannelse og type bolig. **Statistisk signifikante funn er uthevet 250/140/107 1.5 (1.3 1.8) 1.4 (1.1 1.8) 1.6 (1.2 2.0) 600/353/241 1.5 (1.4 1.7) 1.5 (1.3 1.7) 1.6 (1.4 1.9) 316/178/132 1.4 (1.2 1.7) 1.3 (1.0 1.5) 1.7 (1.4 2.1) 281/218/60 1.2 (1.0 1.4) 1.2 (1.0 1.4) 1.1 (0.82 1.5) Hver femte deltager i Telemarkstudien oppgir å være eksponert for mugg eller fukt hjemme. Eksponeringer er assosiert med økt risiko for luftveissymptomer og astma både blant atopikere og ikke-atopikere. FOTO: COLOURBOX for luftveissymptomer og astma både blant atopikere og ikke- atopikere, med størst risiko blant dem som ikke rapporterte atopi. Våre funn er i tråd med det som er vist for ansatte i bar- og restaurantbransjen som var utsatt for passiv røyking og som fikk bedring av lungefunksjon etter at røykeforbudet ble innført i Norge i 2004 (17). En studie fra England har vist at innleggelser grunnet astma økte med 2.2 % per år (OR 1.02; 95 % konfidensintervall 1.02 1.03) før innføringen av røykeforbud på offentlige steder i 2007 (18). Etter at røykeforbudet kom, ble antallet innleggelser redusert med 9 % (RR 0.91; 0.89 0.93). Denne endringen tilsvarte 6 802 færre sykehusinnleggelser i England de første tre årene etter at røykeforbudet trådte i kraft og understreker viktigheten av å begrense eksponering for passiv røyking. I den store europeiske lungehelsestudien (ECRHS) ble det funnet en sammenheng mellom eksponering for fukt (RR 1.46; 95 % KI 1.09 1.94) og mugg (1.30; 1.00 1.68) hjemme og astmadebut (14) samt en redusert lungefunksjon hos kvinner (19). En tredje analyse av ECRHS-data (N=856, median alder 44) viste at 38 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017

tegn til fukt innendørs i deltagernes bolig var assosiert med nivå av mikrober (bakterier eller sopp) i støv fra sengemadrasser, som igjen var forbundet med økt risiko for astmasymptomer (3). I motsetning til vår studie fant denne gruppen ikke forskjeller mellom atopikere og ikke-atopikere. Vi benyttet selvrapportert allergi med nesesymptomer inkludert høysnue som definisjon på atopi, mens ECRHS-studien definerte atopi som positiv immunglobulin E for luftveisallergener, noe som muligens kan forklare den observerte forskjellen. Vi analyserte også røykere fra det samme utvalget for seg (data ikke vist) og fant at alle luftveissymptomene bortsett fra nesesymptomer, var assosiert med passiv røyking i denne gruppen, noe som indikerer at røykernes egen tobakksrøyking påvirker analysene i vesentlig grad. Vi mener resultatene våre styrkes av at vi har kunnet vurdere effekter på luftveiene hos en stor gruppe aldri-røykere. Det var mange som ikke svarte på spørreskjemaet de fikk tilsendt. Imidlertid fant vi få forskjeller i forekomst av luftveissymptomer og astma blant dem som svarte sammenliknet med dem som ikke svarte, noe som tyder på at utvalget er representativt for den opprinnelige populasjonen (16). Hvorvidt Telemarks befolkning er representativ for resten av landet er mer usikkert, men deltagerne i Telemarkstudien kommer fra hele fylket. Fylket består både av områder med spredt bebyggelse, jordbruk og urørt natur og mer industrialiserte områder (Grenland). Det har tradisjonelt vært flere røykere i Telemark enn i mange av de øvrige fylkene, men i takt med redusert forekomst av røyking i befolkningen vil forskjeller som skyldes røyking også bli mindre. For analysene av luftveisplager grunnet passiv røyking har vi analysert kun aldri-røykere. For sammenhengen mellom fukt og mugg i private hjem og luftveisplager har vi justert for røyking. I videre analyser vil vi også gjøre gjensidig justering for de to eksponeringsfaktorene passiv røyking og mugg og fukt og vurdere eventuelle kjønnsforskjeller ved å stratifisere på kjønn. Vi vil også se nærmere på om eksponering for gass, støv eller røyk i arbeid har noe å si for de påviste sammenhengene, samt hvilken betydning eksponering for hhv. passiv røyking og fukt og mugg i arbeidet har. Selv om det fortsatt er nødvendig med mer forskning, anbefaler vi på bakgrunn av våre funn at det gjennomføres informasjonskampanjer mot passiv røyking i private hjem. Før røykeloven trådte i kraft i Norge, ble det vist at informasjonskampanjer gjør barns omsorgspersoner mer bevisste på skadeeffekter av passiv røyking og at barnas eksponering må reduseres (20). Selv om røykeloven nå forbyr røyking på offentlige steder, kan våre resultater tyde på at det fortsatt er behov for tiltak for å beskytte befolkningen mot effektene av andres tobakksrøyking. I tråd med tidligere anbefalinger råder vi personer som oppdager synlig fukt eller mugg i egen bolig til å sørge for at skadene blir utbedret så raskt som praktisk mulig. Vi oppfordrer også leger og annet helsepersonell å spørre om passiv røyking hjemme, og om synlig fuktskade i bolig når de har kontakt med pasienter med luftveisplager. Oppsummering Røyking i private hjem var assosiert med økt risiko for luftveissymptomer blant voksne aldri-røykere i Telemark, noe som indikerer at ytterligere tiltak er nødvendig for å forebygge skadelige effekter av tobakksrøyking. Eksponering for fukt eller mugg hjemme var assosiert med økt risiko for luftveissymptomer og astma både blant atopikere og ikke-atopikere, men med størst risiko hos ikke-atopikere. Resultatene tyder på at det er behov for mer kunnskap om ikke-allergiske mekanismer for luftveissymptomer og astma som oppstår som følge av eksponering i boliger med fukt eller mugg. REFERANSER, SE SIDE 40. A Telemarkstudien Et spørreskjema om luftveisplager og risikofaktorer i og utenfor arbeid, ble vinteren 2013 sendt ut til et tilfeldig utvalg på 50 000 i alderen 16 50 år i Telemark fylke. Målet er å kartlegge forekomsten av luftveisplager og astma blant befolkningen i Telemark. Årsaksfaktorer som eksponering i arbeid, fysisk aktivitet, allergi, andre sykdommer, boforhold og kosthold skal også kartlegges. Studien skal bidra til å finne årsaker i og utenfor arbeid som kan gi eller forverre luftveisplager og astma og identifisere grupper som kan ha nytte av tiltak for å redusere risiko for sykdom og uførhet. Sykehuset Telemark er ansvarlig for studien, og samarbeider med forskere fra Universitetet i Göteborg, National Institute for Occupational Safety and Health i USA og Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Deltagerne i Telemarkstudien kommer fra hele Telemark fylke som består av områder med spredt bebyggelse, jordbruk og urørt natur og industrialiserte områder. FOTO: MAHLUM/WIKIMEDIA COMMONS ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017 39

REFERANSER A S. 36 39 1. Apte K, Salvi S. Household air pollution and its effects on health. [version 1; refereres: 2 approved] F1000Research 2016; 5 (F100 Faculty Rev): 2593. 2. Leone FT, Carlsen KH, Folan P, et al. ATS Tobacco Action Committee; American Thoracic Society. An Official American Thoracic Society Research Statement: Current Understanding and Future Research Needs in Tobacco Control and Treatment Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(3): e22 41. 3. Tischer C, Zock J-Z, Valkonen M, et al. Predictors of microbial agents in dust and respiratory health in the Ecrhs. BMC Pulm Med 2015; 15: 48. 4. Gibbs K, Collaco JM, McGrath-Morrow SA. Impact of Tobacco Smoke and Nicotine Exposure on Lung Development. Chest 2016; 149(2): 552 61. 5. Baxi R, Sharma M, Roseby R, et al. Family and carer smoking control programs for reducing children s exposure to environmental tobacco smoke. Cochrane Database Syst Rev 2014; (3): CD001746. 6. Johannessen A, Bakke PS, Hardie JA, et al. Association of exposure to environmental tobacco smoke in childhood with chronic obstructive pulmonary disease and respiratory symptoms in adults. Respirology 2012; 17(3): 499 505. 7. Carlsen KH, Carlsen KC. Respiratory effects of tobacco smoking on infants and young children. Paediatr Respir Rev 2008; 9(1): 11 9. 8. Xu X, Li B. Exposure-response relationship between passive smoking and adult pulmonary function. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 41 6. 9. Eisner MD, Balmes J, Katz PP et al. Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environ Health 2005; 4(1): 7. 10. https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1973-03-09-14 11. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Rapport 2015: 1 Anbefalte faglige normer for inneklima. Revisjon av kunnskapsgrunnlag og normer 2015. Published January 2015. ISBN: 978-82-8082-655-8 Electronic version used 08.07.16. 12. Duelien Skorge T, Eagan TML, Eide GE, et.al. Indoor exposures and respiratory symptoms in a Norwegian community sample. Thorax 2005; 60: 937 42. 13. Gunnbjörnsdóttir MI, Franklin KA, Norbäck D, et.al. Prevalence and incidence of respiratory symptom in relation to indoor dampness: the RHINE study. Thorax 2006; 61: 221 5. 14. Norbäck D, Zock JP, Plana E, et al. Mould and dampness in dwelling places, and onset of asthma: the population-based cohort ECRHS. Occup Environ Med 2013; 70 (5): 325 31. 15. Skogstad M, Kjaerheim K, Fladseth G, et al. Cross shift changes in lung function among bar and restaurant workers before and after implementation of a smoking ban. Occup Environ Med 2006; 63: 482 7. 16. Abrahamsen R, Svendsen MV, Henneberger PK, et al. Non-response in a populationbased study of respiratory health in Norway. BMJ Open 2016; 6(1): e009912. 17. Abrahamsen R, Fell AK, Svendsen MV, et al. Association of respiratory symptoms and asthma with occupational exposures: findings from a population-based crosssectional survey in Telemark, Norway. BMJ Open 2017; (3) e014018. doi: 10.1136/ bmjopen-2016 014018. 18. Millett C, Lee JT, Laverty AA, et al. Hospital admissions for childhood asthma after smoke-free legislation in England. Pediatrics 2013;1 31(2): e495 501. 19. Norbäck D, Zock JP, Plana E, et al. Lung function decline in relation to mould and dampness in the home: the longitudinal European Community Respiratory Health Survey ECRHS II. Thorax 2011; 66(5): 396 401. 20. Lund KE, Helgason AR. Environmental tobacco smoke in Norwegian homes, 1995 and 2001: changes in children s exposure and parents attitudes and health risk awareness. Eur J Public Health 2005; 15(2): 123 7. 40 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017