Utarbeidet av: Sykehuset Telemark HF, infeksjonsenheten Godkjent av regional VBP-gruppe: 06.06.14 Sidsel R. Børmark - OUS, Morten Aas - OUS, Anne Grethe Johansen - OUS, Anne Karima S. Lindberg - SIV, Anne Marit Tiller - LDS, Eirin Engebretsen - AHUS, Eli Torgrimsen - SS, Gunn May Eggereide - VV, Anne Marit Hagen - SI, Trine Lando - SØ, Kristin Abrahamsen og Nina Odberg - ST, Solveig Irene Audestad - Sunnaas. Godkjent av programstyret RKD: 15.10.14 Gjelder fra:15.10.14 Revideres innen dato: 15.10.16 Veiledende behandlingsplan: Sepsis -akutt FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter Bedriftsnavn: Helse Sør-Øst RHF FO NANDA Sykepleiediagnoser 1 00122 Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser (spesifiser: syn, hørsel, bevegelse, smak, følesans, lukt) relatert til sepsis 3 00025 Risiko for forstyrrelse i væskebalansen 3 00030 Forstyrrelse i gassutveksling 3 00024 Ineffektiv vevsperfusjon 3 00028 Risiko for hypovolemi 5 00016 Forstyrrelse i urineliminasjon 3 00007 Hypertermi 3 00006 Hypotermi FO Mål 3 Unngår multiorgansvikt 3 Har optimal fysiologisk homeostase 3 Har optimal sensorisk funksjon FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid 3 6680 Overvåke vitale tegn relatert til sepsis Anvende overvåkningsskjema (spesifiser) Anvende prosedyre: Observer sentral/perifer sirkulasjon (tørr/varm, kald/klam) Observer utvikling av ødemer, petekkier, utslett, kapillærfylning 12 2314 Administrere legemidler: Intravenøst Administrere antibiotika Observere virkning og bivirkning S. forordn 3 2440 Vedlikehold av venøs tilgang Vedlikehold og stell i henhold til prosedyre: PVK sist skiftet dato: 3 4220 Behandling av perifert innsatt sentralt kateter Vedlikehold og stell i henhold til prosedyre: Skiftet helt inn Spesifiser ukedag 7 2620 Nevrologisk overvåkning 1
Observere bevissthetsnivå (spesifiser) Observere kognitive endringer 3 3320 Oksygenterapi Måle oksygensaturasjon Administrere O 2 Observere symptom på hypoksi (dyspnoe, cyanose, plukkete, uro) 3 4180 Behandling ved hypovolemi Administrere intravenøs væske Måle væskebalansen S. forordn s. forordnet 3 3900 Temperaturregulering Registrere frostanfall og varighet 5 0590 Håndtering av urineliminasjon Innleggelse av permanent kateter Måle væskebalansen Observere tegn på oliguri (< ml pr kg i timen) Utføre blærescanning s. forordn Eksterne referanser 1) 2) 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 AVGRENSNING OG FORMÅL Overordnede mål er: Behandling av akutt sepsis og forhindre utvikling av organsvikt, ARDS og DIC. Helsespørsmål(ene) i VBP-en er: Hvordan forebygge og begrense utvikling av ARDS? Hvordan forebygge utvikling av DIC? Hvordan forebygge organsvikt i forbindelse med ARDS og DIC? Populasjonen (pasienter, befolkning osv) VBP-en gjelder for: INVOLVERING AV INTERESSENTER Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBP en har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Arbeidsgruppen har bearbeidet og forkortet en eksisterende sykepleieplan. Arbeidsgruppen har bestått av sykepleiere ved infeksjonsenheten: Hege Brokeland Holst, Lillann Halvorsen og fagutviklingssykepleier Elin Synnøve Bjelde. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som VBP-en gjelder for: Ut i fra arbeidgruppas mange års erfaringer med denne pasientgruppen har sykepleierne forsøkt å ta hensyn til pasientens syn og tilbakemeldinger. Målgruppe er klart definert: Alle sykepleiere som jobber med pasienter med akutt sepsis. METODISK NØYAKTIGHET Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Denne VBP bygger på sykepleieplan som ble utarbeidet av en ressursgruppe i sepsis ved infeksjonsenheten STHF og som i samarbeid med høyskolen i Telemark hadde et prosjekt og laget en kunnskapsbasert sykepleieplan. Ressursgruppen består av sykepleiere Charlotte B. Sanni, Johanna Hunnkilen, Mona Pedersen, Hege Brokeland Holst. I ettertid er denne sykepleieplanen blitt forkortet til å gjelde i akuttfase og bare de viktigste tiltak i akuttfasen er tatt med. Denne sykepleieplanen er igjen revidert og bearbeidet etter den nye handlingsplanen som er utarbeidet ved Sykehuset Telemark i mai/ juni 2013 og som igjen bygger på nye internasjonale retningslinjer for behandling av sepsis som kom i april 2012. Denne VBP er en lik versjon av eksisterende sykepleieplan, men bare tillagt kodeverket. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Ny handlingsplan for sepsis behandling som bygger på nye internasjonale retningslinjer. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of severe sepsis and septic shoch, 2012 er grunnlaget for handlingsplan på TQM id. nr 14351. Dette er den medisinske retningslinjen for behandling av sepsis. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Styrken er at den bygger på den nyeste kunnskap for sepsis behandling. VBP-en er satt opp for å kunne fange opp alle pasienter med fare for utvikling av alvorlig sepsis med organsvikt. En svakhet er at det ikke er tatt hensyn til mange andre aspekter som kommer senere i forløpet for eksempel. Ernæring og personlig hygiene. Dette er bevisste valg for at ikke det akutte skal bli borte dette kan evt legges inn når en lager en individuell plan. En annen svakhet er at den bygger på retningslinjer for medisinsk behandling og ikke sykepleieoppgaver, men tallobservasjonene vi gjør kan avgjøre om pasienten overlever eller ikke. Denne VBP-en skal få pasienten gjennom den akutte og kritiske fasen av sin sykdom. 3
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Arbeidsgruppen tok utgangspunkt i eksisterende sykepleieplan for sepsis pasienter ved STHF. denne er bearbeidet og forkortet/ tilpasset VBP uten at viktige observasjoner og tiltak er fjernet. VBP-en er satt opp etter standard kodeverk NANDA og NIC. Det er sett på utarbeidete VBP-er fra andre helseforetak, men vi synes de bygget på for dårlig grunnlag og er derfor ikke brukt. Den er også gjenomgått av regional VBP-gruppe. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Arbeidsgruppen har vurdert og diskutert forordningene, og kommet til at de tiltak som er valgt er til det beste for pasienten. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Det er brukt STHF sin mal for oppsett av VBP-en. NIC er brukt i forhold til forordningene med overskrift og tallreferanse. VBP-en er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering: Eksisterende sykepleieplan som ble bearbeidet og utbedret mai/juni 2013, ble godkjent av klinikksjef på intensivavdeling Kristin Haus. Ingen eksterne har sett på denne ferdige VBP-en med kodeverket. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBP-en er: Arbeidsgruppen vil evaluere innen 2 år og oppdatere ved ny relevant informasjon. KLARHET OG PRESENTASJON Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Vi har forsøkt å gjøre forordningene så tydelige og spesifikke som mulig. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart presentert: Der det er alternativer er de klart beskrevet og presisert. Ved lavt systolisk blodtrykk skal det gis raskt væske. Væskestøt på 30 ml pr kg på en time. (Vi mener at dette ikke kan misforstås og at en ikke skal fortsette å gi raskt væske i timesvis, men i løpet av en time og se om pasienten responderer på væskebehandling). Ved forhindret måling av urin, pasienten kan ikke håndtere flaske eller bekken eller pasienten er for dårlig skal det legges inn kateter. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Forordningene er lette å identifisere. Hele VBP-en skal brukes ved akutt sepsis, alle forordninger og observasjoner er like viktige for å kunne identifisere eller fange opp tegn på organsvikt. Ingenting må seponeres eller forandres. ANVENDBARHET Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBP-en: VBP-en er satt opp i forhold til kunnskap og er lagt vekt på brukervennlighet. Det krever kompetanse og utstyr for å håndtere denne pasientgruppen, men ikke mer enn hva som burde vært standard utstyr på enhver avdeling som elektronisk blodtrykksapparat. VBP-en er konkret og presis slik at sykepleiere uten erfaring med denne pasientgruppen også skal være i stand til å identifisere en akutt sepsis. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBP-en støttet med: Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Det kreves at en sykepleier er tilgjengelig for å observere og overvåke pasienten, og kunne sette i verk forordninger og holde kontakt med lege. Kriterier for etterlevelse og evaluering: Etterlevelse bygger på den enkelte avdeling sine ressurser til at en sykepleier har tett oppfølging av denne pasientgruppen. 4
22 23 REDAKSJONELL UAVHENGIGHET Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBP-en: Arbeidsgruppen er redaksjonelt uavhengig og prosedyren er laget uten ekstern finansiell støtte. Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBP-en er dokumentert og håndtert: Ingen interessekonflikter. 5
PICO-skjema nr: 1 til VBP: Sepsis - akutt Problemstilling formuleres som et presist spørsmål. Spørsmålet skal bestå av følgende deler: Patient/problem Hvilke pasienter/tilstand/ sykdom dreier det seg om? Intervention Hvilken intervensjon/ eksposisjon dreier det seg om? Comparison Hva sammenlignes intervensjonen med? Outcome Hvilke resultat/effekt er av interesse? Fullstendig spørsmål: Hva slags type spørsmål er dette? Diagnose Etiologi Prognose Effekt av tiltak Erfaringer Er det aktuelt med søk i Lovdata etter relevante lover og forskrifter? Ja Nei Hvilke søkeord er aktuelle for å dekke problemstillingen? Bruk engelske ord, og pass på å få med alle synonymer. Del opp søkeordene etter hva som gjelder/beskriver pasienten, intervensjonen/eksposisjonen, sammenligningen og utfallet. P Person/pasient/problem I Intervensjon/eksposisjon C Evt. sammenligning O Resultat/utfall 6