( for Sør-Trøndelag fylkeskommune) 2013
2 Innholdsfortegnelse FIGURLISTE... 4 FORORD... 5 FREMME POSITIV FOLKEHELSE... 6 UTVIKLINGEN VIDERE: EN NY TILNÆRMING TIL HELSEARBEID... 6 OVERSIKT OVER ANBEFALINGER... 8 OVERVÅKING OG KONTROLL... 10 SOSIAL OG MILJØMESSIG LIKHET... 10 INTERVENSJONSSTRATEGIER BASERT PÅ EN SPESIFIKK POLITIKK... 11 Fysisk aktivitet... 12 Kosthold... 13 Alkohol og tobakk... 16 Psykisk helse... 16 Miljøfaktorer som påvirker helsen... 18 SAMARBEID MED POTENSIELLE BERØRTE PARTER... 19 ANBEFALINGER FOR INDIVIDUELLE KOMMUNER... 21 TRONDHEIM... 21 MELHUS... 22 MALVIK... 23 ORKDAL... 24 SKAUN... 25 OPPDAL... 26 RISSA... 27 MIDTRE GAULDAL... 28 KLÆBU... 29 RØROS... 30 ØRLAND... 31 BJUGN... 32 FRØYA... 33 HITRA... 34 HEMNE... 35 SELBU... 36 MELDAL... 37 ÅFJORD... 38 RENNEBU... 39 HOLTÅLEN... 40 AGDENES... 41 OSEN... 42 ROAN... 43 SNILLFJORD... 44
3 TYDAL... 45 TAKK... 46 REFERANSER... 47 YTTERLIGERE RESSURSER FOR LOKALE OG REGIONALE MYNDIGHETER... 51
4 Figurliste Figur 1.1: Faktorer som påvirker helsen (kilde: Dahlgren and Whitehead, 1991) Figur 1.2: Prosess for systematisk folkehelsearbeid Figur 1.3: Anbefalte intervensjoner etter type og fordel
5 Forord I 2011 kom lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) der fylkeskommuner i Norge fikk et utvidet ansvar for folkehelsearbeidet. Står det at: Kapitel 4, 20. Fylkeskommunens ansvar for folkehelsearbeid Fylkeskommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler som fylkeskommunen er tillagt. Dette skal skje gjennom regional utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting og tiltak som kan møte fylkets folkehelseutfordringer, jf. 21 annet ledd. Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene, blant annet ved å gjøre tilgjengelig opplysninger i henhold til 21, jf. 5 første ledd bokstav a. Fylkeskommunen skal være pådriver for og samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap. Kapitel 4, 21. Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i fylket Fylkeskommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i fylket og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Oversikten skal blant annet baseres på: a) opplysninger som statlige helsemyndigheter gjør tilgjengelig etter 25, b) relevant kunnskap fra kommunene, tannhelsetjenesten og andre deler av fylkeskommunens virksomhet med betydning for folkehelsen. Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i fylket, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Fylkeskommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. Oversikten over fylkeskommunens folkehelseutfordringer etter annet ledd skal inngå som grunnlag for arbeidet med fylkeskommunens planstrategi. En drøfting av disse utfordringene bør inngå i strategien, jf. plan- og bygningsloven 7-1. Anbefalingene i denne rapporten er basert på Sør-Trøndelag Folkehelseprofil samt aktuelle teorier om helsefremmende arbeid og til en viss grad, sykdomsforebygging. Årsaken til dette fokuset er 1) at folkehelsen er påvirket av alle områder i samfunnet (sosialt og individuelt), og derfor bør arbeidet utføres tilsvarende, og 2) å fremme helse i hele regionen, sammenlignet med andre strategier, vil ha størst langsiktige positive virkninger på helse og velvære for innbyggerne i Sør-Trøndelag. Anbefalingene i denne rapporten er ikke designet for å være spesifikke instruksjoner, men anbefalinger for mulige løsninger. Dermed bør informasjonen i denne rapporten brukes som en ressurs for å utforme lokale og regionale folkehelsearbeid, samt informere beslutningstakere. John Tore Vik Folkehelsekoordinator, Sør-Trøndelag Fylkeskommune Daniel Weiss Prosjektrådgiver
6 Fremme positiv folkehelse Utviklingen videre: En ny tilnærming til helsearbeid Galskap er å gjøre det samme om og om igjen og forvente forskjellig resultat. -Albert Einstein Helsepolitikken og helsevesenet har et påtrengende behov for å endre sin nåværende gjennomgripende retning. For at mange befolkninger rundt om i verden, inklusiv Sør-Trøndelag, for alvor skal begynne å fremme folkehelse på en bærekraftig ansvarlig og langsiktig måte, kreves det en endring i tankemønster og handlinger - et paradigmeskifte. I altfor mange år har hele helsesystemet, fra sykehus til kommuner og bedrifter, satt sin lit til å reagere i form av behandling snarere enn å proaktivt fremme og forebygge sykdommer og helse generelt. Denne tilnærmingen er definitivt ikke bærekraftig og er ineffektiv for langsiktig vekst. Som dr. David B. Agus uttrykker i sin ferske redegjørelse om helsearbeidets nåværende og framtidige status, The End of Illness, er størstedelen av det nåværende systemet, som er basert på behandling, et resultat av bakterieteorien. Bakterieteorien er basert på det faktum at når en vert er infisert av en bestemt sykdom, bør behandlingen fokusere på å utrydde, eliminere eller nøytralisere infeksjonen. Denne tilnærmingen er svært effektiv når det gjelder å håndtere smittsomme og overførbare sykdommer, noe som går fram av de tydelige forbedringene innen eliminering og behandling av slike sykdommer på verdensbasis. Men som Agus påpeker, med denne behandlingsmetoden trenger vi ikke å vite noe om verten, vi trenger bare å vite hvem inntrengeren er, og hvordan den kan drepes... Men med andre menneskesykdommer må vi vurdere flere skalaer 1. Agus er også inne på et annet vesentlig punkt: at den nåværende tilnærmingen er ekstremt ineffektiv når det gjelder å behandle ikke-smittsomme sykdommer. Den nåværende og trolig framtidige belastningen på folkehelsen er livsstilssykdommer (med mindre det dukker opp flere smittsomme sykdommer som følge av de stadig økende antibiotikaresistente bakteriestammene, noe som er fullt mulig). Disse sykdommene og deres mekanismer for vekst og skade, sosialt og individuelt, er utrolig komplekse. I motsetning til smittsomme sykdommer er det ingen inntrenger som kan drepes eller nøytraliseres. I stedet er det mange faktorer som bidrar til at sykdommen opprettholdes eller undertrykkes hos et individ eller i en befolkning. Det er her man trenger banebrytende ideer og nye metoder for å bedre helsen i befolkningen. Noen av anbefalingene nedenfor kan virke dramatiske og fremmede, men bør betraktes som nødvendige og nyskapende. Den generelle kulturen som disse anbefalingene støtter, er helt og fullt underbygd og stadig mer anbefalt av ledende forskning. Selv om disse anbefalingene i mange tilfeller vil sette en ny standard, bør Sør-Trøndelag betrakte seg som et foregangsfylke når det gjelder å ta i bruk en nyskapende og nødvendig tilnærming for å støtte og fremme folkehelsen. Hvis status quo fortsetter, vil de nåværende konsekvensene forbli uendret. 1 Agus, 2011
7 For at systemet skal bevege seg i en positiv retning, må fire spesifikke og direkte endringer skje i Sør- Trøndelag: 1. Det må gjøres tverrfaglige tiltak på tvers av sektorer. Som figur 1.1 nedenfor viser, er mange sektorer og faktorer direkte eller indirekte involvert i helsepolitikk. For å fremme god helse i samfunnet må alle disse sektorene og faktorene involveres sammen. 2. Det må være en felles og gjennomtenkt innsats for å føre aktuell forskning og samfunnspolitikk sammen. De siste årene har helsepolitikken manglet tilstrekkelig sterk støtte fra faktabasert forskning. Dette må endres slik at ressursene ikke sløses bort på ineffektive tiltak, og fakta fra virkelighetens verden kan brukes til å underbygge og bygge på utvikling innen forskningssektoren. 3. Helsearbeidet må rette fokuset tilbake på pasienten og ikke på sykdommen. Altfor lenge har helsepersonell og ofte helsepolitikken fokusert på hvordan man kan dempe effekten av sykdommer som allerede foreligger. Heretter bør man dyrke fram en kultur som fokuserer på enkeltmennesket. Innenfor helsesystemet betyr det at helsepersonellet skreddersyr hver enkelt pasients pleie basert på vedkommendes risikofaktorer og livsstil. Når det gjelder helsepolitikk, betyr det at myndighetene fremmer et miljø hvor helsepersonell blir belønnet for denne typen medisin, og at samfunnspolitikken over hele linjen fokuserer på å støtte offentlige incentiver som fremmer helse, og undertrykker offentlige incentiver som bryter ned helsen. 4. Økonomiske ressurser må brukes på fremming og forebygging i hele systemet. Tanken her er at de økonomiske midlene til å fremme helse i samfunnet allerede finnes. Ved å reinvestere eksisterende midler og flytte dem fra programmer som gir liten helseavkastning på lang sikt, til programmer som tilbyr større avkastning for folkehelsen, blir det i stor grad unødvendig å generere nye inntektskilder. Det gjør det for eksempel nødvendig å investere tungt i helsen til unge mennesker og eventuelt reinvestere midler fra pengeslukende spesialisttjenester til mer universelle tiltak som fokuserer på å redusere den innledende sykdomsutviklingen. Figur 1.1: Faktorer som påvirker helsen (kilde: Dahlgren and Whitehead, 1991)
8 Disse ideene må tas i bruk på alle nivåer, og det starter med myndighetene på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Fylkesansatte må gjøre en felles innsats og gå foran med et godt eksempel. Disse endringene i helsefokus og -kultur må begynne på fylkeskommunalt nivå. Det betyr at hver ansatt må få mulighet til å gå foran med et godt eksempel, og at fylkesansatte, kontorer og avdelinger i sin helhet må samarbeide og utvikle partnerskap som vektlegger betydningen av dette arbeidet, og, før det gjøres noe arbeid i andre sektorer av samfunnet, ta i bruk og verdsette disse helsefremmende tiltakene. Med andre ord bør mange av anbefalingene nedenfor tas i bruk og legges inn i embetene til lokale og regionale myndigheter. Figur 1.2 under viser prosessen som myndighetene bør ta i bruk når det gjelder helsepolitikk for å fremme helse og forebygge sykdom for kommende generasjoner. Figur 1.2: Prosess for systematisk folkehelsearbeid Evaluering (måle resultater/ nåværende helsestatus og styrke kunnskapsbasen) Implementering (tverrfaglig engasjement) Oversikt og investering (evaluere og øke tilgjengelige ressurser) Mål knyttet til faktabasert handlingsplan Faktabasert handlingsplan Oversikt over anbefalinger Figur 1.3 under skisserer intervensjonsstrategier som fokuserer på de mest innflytelsesrike sektorene av helsepolitikken i Sør-Trøndelag. Beste kjøp -intervensjoner bør vurderes først og gir generelt størst avkastning på investeringen. Godt kjøp -intervensjoner bør brukes til å komplettere beste kjøp - intervensjoner eller brukes i stedet for beste kjøp -intervensjoner dersom tilgjengelige ressurser eller spesifikke miljøhensyn ikke gir rom for å bruke beste kjøp -intervensjoner.
9 Figur 1.3: Anbefalte intervensjoner etter type og fordel Intervensjonsområde Beste kjøp -intervensjoner Godt kjøp -intervensjoner Overvåking og kontroll Passivt system med fokus på: overvekt og fedme, type 2-diabetes, spisevaner, treningsvaner Aktivt system med fokus på: alle faktorer under beste kjøp-intervensjoner, samt KMI, hyperglykemi, hyperlipidemi og Sosial og miljømessig likhet Fysisk aktivitet Kosthold Alkohol og tobakk Psykisk helse Miljøfaktorer Samarbeide med berørte parter hypertoni Utvide kollektivtrafikktilbudet til lokalsamfunn og treningssentre, tilby busstransport til lokalsykehus og klinikker, opplysningskampanjer i samfunnet Redusere frafallet i skolen, sørge for at legene har fulle pasientlister, utvide tilbudet av gang-, tur- og sykkelstier og sørge for at alle har tilgang til friluftsområder og dagligvarebutikker Massemedia, kroppsøving og fysisk Transportprogrammer til arbeidsplassen, aktivitet på skolen, treningsprogrammer programmer for fysisk aktivitet i kirker og på arbeidsplassen (med særlig fokus på samfunnshus individuelt tilpassede programmer og endring av arbeidsplasskultur), skattelettelser på arbeidsplassen ved implementering av programmer, intervensjoner i nabolaget (med særlig fokus på å øke tilgjengeligheten til områder for fysisk aktivitet) Avgifter og forskrifter (salt og sukker, Avgifter og forskrifter (landbruket), hurtigmat, generelt), dagligvarebutikker (produktplassering og opplysningskampanjer (amming og lokalmat), frukt- og grønnsaktorg og redusert inntak av salt og sukker), andelslandbruk, samfunnshus og kirker dagligvarebutikker (sørge for tilstrekkelig (spleisemiddager og matlagingskurs) tetthet og tilgjengelighet for alle), kantiner på arbeidsplasser og skoler, brusforbud på skolene, restriksjoner på salgsautomater på arbeidsplasser og skoler, lunsjpauser Øke avgiftene på snus, kreve sterkere Opplysningskampanjer som fokuserer på advarsler på emballasjen den negative helseeffekten av snus Skolesystemet (fremme psykisk helse, Opplysningskampanjer for å redusere redusere mobbing), fosterhjemssystemet stigmatisering, øke antall skolepsykologer (fremme psykisk helse, tilfredsstillende undersøkelser), helsepersonell (utdanning og samarbeid) Redusere eksponeringen mot miljøgifter Redusere eksponeringen mot miljøgifter (industri, landbruk, CO 2-avgift), mer (kollektivtrafikk), redusere trafikkulykker vaksinasjon/immunisering Identifisere viktige aktører, ha en tydelig (se beste kjøp-intervensjoner ) visjon, utvikle strategien, lage en realistisk framdriftsplan, identifisere og utvikle omfattende lederskap, identifisere teknisk støtte, få resultater til å bety noe og endre vilkår
10 Overvåking og kontroll Ifølge Verdens Helseorganisasjon (WHO) er et kontrollrammeverk som overvåker eksponering (risikofaktorer og bestemmende faktorer), resultater (sykdom og dødelighet) og helsesystemrespons (intervensjoner og kapasitet) avgjørende 1. Overvåking og kontroll av folkehelsedata er avgjørende for å måle befolkningens aktuelle helsetilstand, måle resultater av implementerte programmer og styrke den nåværende og framtidige kunnskapsbasen. Dette er alfa og omega i enhver effektiv folkehelsepolitikk. Det er derfor viktig at Sør-Trøndelag oppdaterer sine folkehelsedata kontinuerlig. Mye av kontrollprosessen fullføres på nasjonalt nivå, og statistikker utarbeides og presenteres på nettsidene til ulike organisasjoner, for eksempel de som er brukt i denne rapporten, blant annet SSB, Folkehelseinstituttet og NAV. Det betyr likevel ikke at man ikke kan fylle ut hull for å forbedre kontrollen på fylkesnivå. Det er dessuten i stor grad opp til fylkeskommunen å overvåke framdriften og effektiviteten til programmene og politikken den iverksetter. Data av høy kvalitet er ofte avhengig av langsiktig investering i folkeregistersystemer 2. De to følgende generelle metodene for å kontrollere og overvåke helsedata bør brukes sammen, med størst vekt på den siste (på grunn av dens effektivitet, lavere ressursbyrde og relative enkelhet). 1. Aktiv: Dette innebærer periodisk anmodning om pasientrapporter fra rapporteringskilder som leger, sykehus, laboratorier og lignende. Det omfatter også spesifikke undersøkelser for å studere en bestemt helseparameter på et gitt tidspunkt. 2. Passiv: Denne metoden går ut på å opprette et system hvor helsepersonell (leger, sykehus, laboratorier osv.) rapporterer spesifikke helseparametere og markører på eget initiativ (det kan også kreves av dem). Denne metoden er avhengig av at man oppretter et system som er enkelt og effektivt å bruke for helsepersonellet. Videre bør man ha et belønningssystem for rapporteringskildene. For at systemet skal være mest mulig effektivt, bør det omfatte hyppige og effektive tilbakemeldinger mellom myndighetene som bruker dataene, og helsepersonellet som er ansvarlig for å utarbeide dem. I framtiden har følgende områder størst behov for økt overvåking og kontroll og et mer fullstendig sett av data i Sør-Trøndelag: Treningsvaner og fysisk inaktivitet KMI (eller andre målinger av kroppssammensetning) Overvekt og fedme Diabetes (særlig type 2) Hyperglykemi, hyperlipidemi og hypertoni Spisevaner (herunder inntak av ferdigmat, sukker, kjøtt, grønnsaker og frukt, samt porsjonsstørrelser, antall måltider daglig og frokostvaner) Sosial og miljømessig likhet Store sosiale forskjeller er ofte forbundet med helseforskjeller. Miljøforhold som livssituasjon, livsstil og oppvekstvilkår, samt sosiale forhold som utdanningsnivå og inntekt, har stor innvirkning på en persons nåværende og framtidige helse. Denne nedgangen i helse gir seg ofte utslag i sykdom (færre produktive leveår), dødelighet (tidligere død), selvopplevd helse og både fysiske og psykiske lidelser 3. Som mange avsnitt i denne rapporten viser, er ikke Sør-Trøndelag immun mot denne utviklingen, og forskjellene har dessverre 1 WHO Global status on non-communicable diseases, 2010 2 WHO Global status on non-communicable diseases, 2010 3 Akershus Kunnskapsgrunnlag, 2010
11 økt i den senere tid. Det må være en prioritert oppgave for helsemyndighetene å redusere disse forskjellene hvis befolkningen i Sør-Trøndelag skal utvikle seg i en positiv retning. Hvis man ikke gjør noe med disse forskjellene, vil det bli svært vanskelig å få noen effekt ut av andre tiltak for å bedre folkehelsen. Spesifikke tiltak for å redusere forskjellene bør fokusere på å øke utdanningsnivået og inntekten, samt gi bedre tilgang til sunne stimuli i omgivelsene (dvs. dagligvarebutikker som tilbyr sunne alternativer, gang-, tur- og sykkelstier, samfunnshus, sykehus og klinikker osv.) for risikogrupper (dvs. lav inntekt, lav utdanning, kjønnsspesifikke, overveiende innbyggere i distriktene). Potensielle tiltak kan omfatte: Å øke utdanningsnivået og inntekten. o Å redusere frafallet (særlig blant gutter i den videregående skolen): tjenester for elever som har barn og/eller er gravide, redusere stigmatisering og mobbing, skape bedre muligheter for tettere samhandling mellom elever og lærere (dvs. mindre klasser, rådgivnings- og veiledningsprogrammer), særlig for utsatte elever (lærevansker) og involvere familier og samfunn i skolene 1. o En studie hevdet at de regionale økonomiske besparelsene ville bli ti ganger større enn den opprinnelige investeringen for å beholde elevene på skolen 2. Skape større muligheter for fysisk aktivitet og sunt kosthold. o Utvide nettverket av gang-, tur- og sykkelstier: samarbeide med byutviklingsetater for å fastsette spesifikke minstekrav for gang- og sykkelstier og egne friluftsområder for rekreasjon i nye utviklingsplaner, samt beskytte allerede eksisterende friluftsområder for rekreasjonsformål med minimal påvirkning og redusere incentiver for motorisert ferdsel i byer og tettsteder 3. o Sørge for kollektivtrafikk til lokalsamfunn og treningssentre, samt til dagligvarebutikker og kjøpesentre, som er tilgjengelig for alle i samfunnet. o Opplyse samfunnet om at disse alternativene finnes. Gi bedre tilgang til sykehus, klinikker og andre helseenheter. o Tilby 24-timers busstransport til klinikker og sykehus i nærområdet: fortrinnsvis elektriske kjøretøy kombinert med bestillingssystemer via Internett eller telefon (kan også brukes til å gi bedre tilgang til dagligvarebutikker for de som har problemer med å komme seg dit). o Sørge for et tilstrekkelig antall leger i samfunnet og gi incentiver (økonomiske eller andre) til leger for å få dem til å søke jobb i områder med få praktiserende leger. Intervensjonsstrategier basert på en spesifikk politikk Følgende avsnitt tar for seg spesifikke områder hvor helsefremmende programmer og samfunnspolitikk generelt har den største effekten. Faktorene som tas opp i følgende avsnitt, har en sterk innflytelse på potensielle risikofaktorer for sykdom og lidelser. Mange av disse faktorene er derfor både helserisikoer og helsefremmere. Et lavt nivå av fysisk aktivitet er for eksempel en helserisiko, mens et høyt nivå av fysisk aktivitet er en helsefremmer. I denne sammenheng er disse faktorene spesielt viktige fordi de, hvis de forblir ukontrollert, har potensial til å ødelegge folkehelsen, men, hvis de blir ordentlig kontrollert, har potensial til å entydig snu folkehelsen i motsatt retning og fremme god helse. Hvert avsnitt gir spesifikke anbefalinger som skal vurderes på fylkeskommunalt nivå for implementering. For å få optimal effekt av anbefalingene bør hver 1 Freudenberg & Ruglis, 2007; Christenson & Thurlow, 2004 2 Montecel, Cortez, & Cortez, 2004 3 Maller et al.,2005; Kahn et al., 2002;
12 anbefaling vurderes innenfor konteksten av de nåværende forholdene, og politikk og mål bør utvikles med en tverrfaglig tilnærming og omfatte flere intervensjonsstrategier i flere sektorer, som en helhetlig intervensjonsplan så langt det er mulig. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har en enorm helseeffekt. Moderne forskning har entydig slått fast at en viss mengde fysisk aktivitet er nødvendig for å bevare helsen, og at det er en direkte sammenheng mellom allmennhelse og mengden av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet er blant annet nødvendig for 1 : Normal vekst og utvikling av funksjonelle egenskaper som aerob kapasitet, muskelstyrke, smidighet, motoriske ferdigheter og fingerferdighet. Styrking av bein og annet bindevev i vekstfasen. Forbedret metabolsk funksjon. Redusert dødelighet og sykdom uansett årsak. Redusert risiko for hjerte- og karsykdommer, diabetes mellitus type 2, beinskjørhet, depresjon, fedme, brystkreft, tykktarmskreft og fall hos eldre voksne. Bedre generell sinnsstemning og potensielt forbedrede symptomer knyttet til depresjon og angst. Betydelig reduserte helseutgifter for individer og samfunn. Økt produktivitet og redusert sykefravær. Gjennomsnittlig antall dager en person (mann eller kvinne) trener i Trøndelagsregionen, er tre. Fra 2005 har dette tallet sunket til én dag pr. uke for menn, mens det er uendret for kvinner. Antall menn som aldri trener i Trøndelag, har steget fra 12 % i 2005 til 13 % i 2008, noe som er en negativ utvikling. For kvinner har tallet sunket fra 11 % i 2005 til 8 % i 2008, noe som er en positiv utvikling. De mest populære aktivitetene blant folk i Trøndelag er i synkende rekkefølge: korte fotturer i skogen eller fjellet, bading i sjø eller ferskvann, lange fotturer i skogen eller fjellet, korte skiturer i skogen eller fjellet og bærplukking, sopplukking og fisketurer. Generelt er unge mennesker, yrkesaktive og studenter mer aktive enn pensjonister, arbeidsløse og/eller uføre. Dette er trolig knyttet til forskjeller i alder og helsestatus, men den generelle trenden viser at personer med en mer stabil inntekt og et høyere utdanningsnivå, særlig de som bor i byene, er mer aktive. Den generelle utviklingen med at færre menn er aktive må være en prioritert oppgave i framtidig politikk. Ifølge en rapport fra Verdens Helseorganisasjon (WHO) har personer som er utilstrekkelig fysisk aktive, 20 30 % økt dødsrisiko uansett årsak sammenlignet med de som har minst 30 minutters moderat fysisk aktivitet de fleste dager i uken. Å fremme fysisk aktivitet er beregnet til å være et kostnadseffektivt, rimelig og høyst gjennomførbart alternativ [for å fremme helse] 2. Det er derfor viktig at det blir en prioritert oppgave for fylkesansatte å iverksette følgende anbefalinger på tvers av sektorer, som er beregnet på å øke antall personer som er moderat aktive i minst 30 minutter til 1 time hver dag, og generelt stimulere folk til å bevege seg mer hele dagen. Intervensjonsstrategier bør fokusere på risikogrupper (menn med lavere utdanning og inntekt, uføre, eldre, ungdom og personer i distriktene) og omfatte tverrfaglige strategier med flere komponenter. Skoler 3 o Kroppsøving: Samarbeide med skolene for å maksimere aktiviteten i kroppsøvingstimene, 1 Kommunehelseprofiler; Warburton, Nicol, & Bredin, 2006; Marcus et al., 2006; Yancey et al., 2006 2 Alwan et al., 2011 3 Booth et al., 2001
13 veilede og støtte lærerne i å bruke fysisk aktivitet som et læringsverktøy i ikke-fysiske timer som matte og naturfag, obligatoriske pauser, aktivitetsprogrammer etter skolen. o Et eksempel på et vellykket program som kan brukes som det er eller som en modell for lignende programmer, er CATCH (www.catchinfo.org). Arbeidsplasser og helseenheter 1 o Samarbeid med de største arbeidsgiverne og helseenhetene for å etablere en aktiv arbeidsplasskultur ved å tilby en kombinasjon av følgende: Transportprogrammer: godtgjørelse til ansatte som går eller sykler til jobben og arbeidsrelaterte møter (og kun godtgjørelse til ansatte som kjører dersom avstanden er over 15 km, for eksempel), begrense parkeringsplassene og distansere dem fra arbeidsplassen (men tilby velegnede gangområder, for eksempel estetisk beplantede gangveier under tak for å komme seg til og fra parkeringsplassen). Treningsprogrammer og arbeidsplasskultur: ståpulter og tredemøllepulter, medlemskap på lokale treningssentre dekket av arbeidsgiveren, inklusiv treningsrom på arbeidsplassen, idrettsarrangementer/-lag på arbeidsplassen (for eksempel et fotballag eller ukentlige skiturer), avtale med lege som kommer til arbeidsplassen for fysiske undersøkelser og rådgivning hver måned, heisrestriksjoner og strategisk plasserte oppfordringer om å bruke trappen eller andre fysiske alternativer, pauser med fysisk aktivitet om ettermiddagen med steder hvor man kan spille kickball eller bordtennis, leie en yogainstruktør et par ganger i uken. Skattelettelser: til bedrifter og virksomheter som kan dokumentere bruk og effekt av tiltakene nevnt over. o Et eksempel på et vellykket program som kan brukes som det er eller som en modell for lignende programmer, er Active for Life (www.activeforlife.org). Samfunn og miljø 2 o Massemedia: kampanjer på tvers av sektorer som fokuserer på et felles mål (for eksempel risikoen for hjerte- og karsykdommer) i en undergruppe, begrense reklame for stillesittende aktiviteter (som videospill) ved å øke reklamekostnadene for slike virksomheter og ha strenge regler for reklame rettet mot barn og unge. o Samfunnshus og kirker: tilby idrettsaktiviteter for ungdom etter skoletid og i helgene. o Nabolag: opprette nabovakt -programmer som oppmuntrer naboene til å gå sammen i gatene for å skape trygghet lokalt (særlig blant eldre), øke og forbedre tilgangen til og forbedre det estetiske aspektet av steder for fysisk aktivitet (se avsnittet om Sosial og miljømessig likhet for mer informasjon), redusere trafikkork og fart i boligområder. o Bruke eksisterende ressurser som FYSAK for å utvikle strategier, iverksette programmer og stimulere samarbeid. Kosthold Kostholdet er utvilsomt en av de faktorene som har størst innflytelse på helsen. Generelt er mange av verdens mest belastende (både sosialt og økonomisk) sykdommer, særlig de som er kroniske, påvirket av kostholdet. Dette omfatter hjerte- og karsykdommer med tilhørende komplikasjoner (som hypertoni og hyperlipidemi), diabetes med tilhørende komplikasjoner (som fedme) og mange kreftformer. Et sunt kosthold kan være en 1 Marcus et al., 2006; Yancey et al., 2006; Booth et al., 2001 2 Alwan et al., 2011; Marcus et al., 2006; Yancey et al., 2006; Booth et al., 2001
14 beskyttende faktor mot mange av disse sykdommene, mens et dårlig kosthold kan være en medvirkende faktor til mange av dem. Derfor er det svært viktig å fremme et sunt kosthold i befolkningen for å holde den frisk og redusere den sosiale og økonomiske byrden knyttet til sykdom og lidelser. Videre er kosthold den største modifiserbare risikofaktoren [for kronisk sykdom], og identifisering av enkle, kostnadseffektive strategier for forebygging og håndtering er svært viktig 1. (Det er nå faktisk 30 % flere mennesker i verden som lider av fedme enn av underernæring 2.) Kosthold (sammen med fysisk aktivitet, røyking og alkoholmisbruk) er med andre ord et av de mest effektive og viktige områdene for å fremme folkehelsen. På grunn av økende bekymring for at usunne kostvaner skal få fotfeste i tidlig alder økende forekomst av fedme, overvekt og diabetes hos barn er det viktig at sunne og forsvarlige vaner og atferd fremmes og støttes tidlig og fortsetter inn i voksenlivet, og at usunne vaner undertrykkes og motvirkes. Til tross for at det tradisjonelle norske kostholdet har vist seg å være ganske sunt, begynner tiår med forskning å vise den dramatiske og negative effekten som mye av den moderne vestlige kosten, som nå spises av de fleste i Norge, har på den enkelte og folkehelsen. Det vestlige kostholdet er preget av en ernæringsovergang som forekommer i alle unntatt de fattigste landene i verden, og som fører til at tradisjonell plantebasert kost som er rik på frukt og grønnsaker, erstattes av kaloririk kost fra animalsk fett og sukker, som er fattig på sammensatte karbohydrater 3. For at lokale og regionale myndigheter i Sør-Trøndelag skal kunne fremme folkehelsen og forebygge sykdommer og lidelser, må denne utviklingen stanses og erstattes av et kosthold som får mesteparten av kaloriene fra lokalprodusert, sunn mat som inneholder proteiner av høy kvalitet (for eksempel magert kjøtt, meieriprodukter og fisk), frukt, grønnsaker og minimalt bearbeidet helkorn. Det er viktig at fylkesansatte prioriterer å iverksette anbefalingene som følger tallene og beskrivelsene under, på tvers av sektorer. Intervensjonsstrategier bør fokusere på risikogrupper (personer med lav utdanning og inntekt, ungdom, uføre og personer med begrenset tilgang til sunne matvarer, for eksempel de som bor i utkantstrøk og indre bydeler, hvor det er få dagligvarebutikker og lite kollektivtrafikk) og omfatte tverrfaglige strategier med flere komponenter. Ifølge Verdens Helseorganisasjon (WHO) hadde personer som hadde blitt ammet, lavere gjennomsnittlig blodtrykk og totalkolesterol, høyere prestasjoner i intelligenstester og lavere risiko for overvekt/fedme og type 2-diabetes 4. Selv om det ikke foreligger noen ammedata for Sør-Trøndelag, blir nasjonale data brukt og kan brukes representativt (om enn provisorisk) for Sør-Trøndelag til det foreligger regionale data. Generelt bør barn fullammes minst de første seks månedene. Dette sikrer tilfredsstillende vekst og utvikling. En svært liten andel av befolkningen blir ammet ved seks måneder, men at en forholdsvis stor andel fortsatt får morsmelk i stedet for morsmelkerstatning. Dette er en positiv utvikling, men nedgangen fra 1998 99 til 2006 07 i andel barn som blir ammet ved én uke og én måned er ikke lovende, og bør gripes fatt i. Skoler (inklusiv universiteter) 5 o Brusforbud. o Kantinemat: tilberedt varm mat (med minstekrav til kvalitetsprotein, helkorn og grønnsaker) bør være tilgjengelig til faste frokost-, lunsj- og/eller middagstider, og sunne mellommåltider (for eksempel meieriprodukter uten tilsatt sukker, frukt, nøtter og fullkornsbrød) bør være tilgjengelig mellom de faste måltidene. Bakverk og søt snacks eller drikke bør ikke tilbys. 1 Barclay et al., 2008 2 Lustig, Schmidt, & Brindis, 2012 3 Lock et al., 2005 4 Alwan et al., 2011 5 Lustig, Schmidt, & Brindis, 2012; Wiecha et al., 2006; Bartrina & Pérez-Rodrigo; Holthe, Larsen, & Samdal, 2010
15 o o Restriksjoner på salgsautomater: ingen produkter med tilsatt sukker, usunne alternativer (som chips og bakverk) bør erstattes av sunnere alternativer (som salater og sandwicher). Lunsjpauser: minimum 45 minutter. Arbeidsplasser og helseenheter o Samarbeid med de største arbeidsgiverne og helseenhetene for å etablere en sunn spisekultur ved å tilby en kombinasjon av følgende: Kantinemat: tilberedt varm mat (med minstekrav til kvalitetsprotein, helkorn og grønnsaker) bør være tilgjengelig til faste frokost-, lunsj- og/eller middagstider, og sunne mellommåltider (for eksempel meieriprodukter uten tilsatt sukker, frukt, nøtter og fullkornsbrød) bør være tilgjengelig mellom de faste måltidene. Bakverk og søt snacks eller drikke bør unngås, særlig ved helseenheter. Kioskrestriksjoner på sykehus: forby kiosklignende butikker i slike helseenheter å selge mat. Restriksjoner på salgsautomater: ingen produkter med tilsatt sukker eller kunstige søtningsstoffer, usunne alternativer (som chips og bakverk) bør erstattes av sunnere alternativer (som salater og sandwicher). Lunsjpauser: minimum 45 minutter. Samfunn og miljø 1 o Avgifter og forskrifter (dersom det er mulig å påvirke på regionalt nivå): Sukker og salt: avgift tilsvarende 100 % av den opprinnelige produktprisen (øremerket til helsefremmende tiltak) dersom produktet inneholder tilsatt sukker, og en gradvis økende avgiftsstruktur for produkter med tilsatt salt (dvs. at avgiften = 100 % av produktprisen hvis tilsatt salt overskrider 50 % av daglig inntak pr. 100 g, 80 % avgift for 40 % av daglig inntak pr. 100 g, 60 % avgift for 30 % av daglig inntak pr. 100 g osv.). Hurtigmat: håndheve restriksjoner på konsentrasjonen av hurtigmatrestauranter (dvs. 1 restaurant pr. 50 000 innbyggere), forby plassering i områder regulert for skoler (inklusiv universiteter) og helseenheter og strengt forbud mot reklame rettet mot barn. Landbruk: skattelettelser og støtte til landbruksprogrammer som fokuserer på kjøtt og meieriprodukter fra dyr som har gått på beite, økologisk frukt og grønnsaker, bærekraftig fanget lokal fisk og nyskapende programmer for kortreist mat. Generelt: avgiftsstrukturen bør omorganiseres for å øke avgiftene på usunn mat og senke avgiftene på sunn mat. o Amming: opplysningskampanjer. o Dagligvarebutikker: samarbeide med butikkene for å forbedre vareplasseringen (sunn mat mest synlig og markedsført) og støtte lokal mat, samt sørge for en stor nok konsentrasjon av butikker til at alle samfunnsgrupper får tilgang. o Frukt- og grønnsaktorg og andelslandbruk (landbruk støttet av lokalsamfunnet): lokale myndigheter bør samarbeide med lokale gårder og samfunnsorganisasjoner for å fremme tilgjengeligheten og framveksten av slike programmer (eventuelt samarbeid med http://andelslandbruk.origo.no/). 1 Booth et al., 2001; Alwan et al., 2011; Lustig, Schmidt, & Brindis, 2012; Wiecha et al., 2006
16 o Samfunnshus og kirker: samarbeide med disse for å arrangere spleisemiddager og matlagingskurs. Helseenheter og skoler må være prioriterte områder for å fremme sunne spisevaner i samfunnet. Det er umulig å fremme en bærekraftig og realistisk offentlig kultur med fokus på sunne spisevaner hvis institusjonene som er ansvarlige for å opplyse samfunnet om sosialt liv, sunne vaner og ansvar for egen helse, ikke går foran med et godt eksempel. En rask rundtur på St. Olavs hospital i Trondheim avslører at mange av kafeene ligner mer på bakerier, med hyllene fulle av kaker, boller og søtsaker, enn sunne sykehuskafeteriaer som skal opplyse om og fremme sunne spisevaner hos pasientene (for ikke å snakke om de mange kioskene som tilbyr usunne alternativer). Dette er uakseptabelt og må være et prioritert fokus for endring. Når dette er sagt, må man heller ikke glemme at offentlige og miljømessige intervensjonsstrategier er effektive endringsfaktorer i befolkningen i stor skala. Alkohol og tobakk Bruk av tobakk og alkoholmisbruk hver for seg og sammen framskynder utviklingen og framveksten av nesten alle kroniske sykdommer, særlig de som utgjør den største byrden i dag (hjerte- og karsykdommer, diabetes og fedme, kroniske luftveissykdommer og mange kreftformer). Til tross for at utbredelsen av røyking har sunket jevnt i mange år, har snusbruk blitt mer populært. Selv om enkelte mener at røykfri tobakk er mindre skadelig enn røyking, bør man ikke glemme den negative helseeffekten av røykfri tobakk og den sosiale og økonomiske helsebyrden den medfører 1. Ifølge Verdens Helseorganisasjon (WHO) har røykfri tobakk vært forbundet med kreft i munnhulen, hypertoni, hjertesykdom og andre tilstander 2. Selv om mange vellykkede og effektive tiltak har vært på plass i flere år for å redusere røyking og ikke minst redusere alkoholmisbruket, bør denne innsatsen fortsette med mer vekt på å øke bevisstheten rundt den negative effekten av snusbruk og sette inn flere avskrekkende tiltak mot røykfri tobakk. Denne politikken bør ta lærdom av de svært effektive tiltakene som er gjort for å redusere alkoholmisbruket. Ettersom det allerede finnes mange positive retningslinjer for å redusere bruken av alkohol og tobakk (røyketobakk og røykfri tobakk), er det få nye tiltak som kan iverksettes. Man bør likevel vurdere å iverksette følgende anbefalinger: Øke avgiftene på snus (med øremerkede avgiftsinntekter til helsefremmende tiltak) 3. Kreve sterkere advarsler på emballasjen 4. Opplysningskampanjer som fokuserer på den negative helseeffekten av snus (særlig rettet mot unge menn) 5. Psykisk helse Verdens Helseorganisasjon (WHO) hevder uttrykkelig at positiv psykisk helse er knyttet til en rekke utviklingsresultater og er grunnleggende for å takle motgang. [Men] dårlig psykisk helse hemmer en persons evne til å fullføre sitt potensial, arbeide produktivt og bidra til samfunnet 6. Hittil har store deler av det psykiske helseapparatet hatt et tilsynelatende negativt eller patalogisert syn på psykisk helse, hvor drivkraften har vært å forebygge sykdom og forstyrrelser en underskuddstilnærming snarere enn å 1 Tomar, Fox, & Severson, 2009 2 Alwan et al., 2011 3 Chisholm et al., 2006 4 Chisholm et al., 2006 5 Chisholm et al., 2006 6 http://www.who.int/mental_health/policy/en/
17 fremme god psykisk helse en fordels- eller styrketilnærming. Selv om de to tilnærmingene, fremming av psykisk helse og patalogisk behandling, går hånd i hånd og på mange måter sammenfaller med hverandre, er de basert på forskjellige paradigmer. I framtiden er det viktig at fremming av psykisk helse baseres på det sistnevnte, positive synet 1. Man bør ha en systematisk og fokusert tilnærming til fremming av psykisk helse ved å skape gjennomgripende kulturendringer i måten fremming og behandling av psykisk helse betraktes på, og opprette samarbeid mellom fagpersoner innen psykisk og fysisk helse og respektive omsorgspersoner. Videre blir det spesielt viktig å sette ressursene inn på å fremme god psykisk helse i yngre år (før 24-årsalderen), når psykiske problemer som er til stede i voksen alder, vanligvis utvikler seg 2. Følgende anbefalinger er faktabaserte strategier som skal fremme og støtte en positiv kultur for psykisk helse i samfunnet og ta for seg bekymringsområder for Sør-Trøndelag: Skolesystemet 3 o Tidlig fremming av psykisk helse: utdanne lærere til å gjenkjenne og håndtere lærevansker og andre risikofaktorer for psykisk sykdom, slik at risikoutsatte barn og unge kan fanges opp tidlig, og samfunnshelsen kan fremmes fra et tidlig utviklingsstadium. MindMatters er et faktabasert program som har blitt brukt med hell, og kan brukes som modell (www.mindmatters.edu.au). o Redusere mobbing: sørge for at alle skoler har et effektivt, faktabasert system for å gi lærere og skoleansatte opplæring i å se etter tegn og håndtere episoder. Olweus Bullying Prevention Program (OBPP) har vært brukt med hell på mange skoler i og utenfor Norge, og kan brukes som en effektiv modell som kan implementeres i hele skolesystemet. o Flere skolepsykologer: bevilge flere midler til kvalifiserte skolepsykologer som kan samarbeide med og undervise ansatte og skape et direkte støttesystem for de mest risikoutsatte barna og ungdommene (for eksempel kreve én psykolog pr. 1000 elever som kan ha ansvar for én eller flere spesifikke skoler). Fosterhjemssystemet 4 o Tidlig fremming av psykisk helse: endre fokus fra fosterhjem som forsørgelse til fosterhjem som aktiv intervensjon ved å undervise omsorgspersoner i å forstå risikofaktorer og grunnleggende behandling av de vanligste psykiske lidelsene hos barn og unge i fosterhjem, og involvere omsorgspersonene i intervensjonsprosessen og organiseringen av den samordnede omsorgen for barn. o Tilfredsstillende undersøkelser: sørge for streng håndheving av fullstendige undersøkelsesprosesser for hvert barn som kommer inn i fosterhjemssystemet, og fremme samarbeid som knytter barna og omsorgspersonene deres til de rette hjelpeinstansene ved behov. Helsepersonell 5 o Utdanning: utdanning i psykisk helsearbeid for alt helsepersonell for å kunne gjenkjenne tegn og symptomer hos en person som potensielt trenger psykisk bistand (siden eksisterende eller 1 WHO, 2005, Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. 2 Patel et al., 2007 3 WHO, 2005, Atlas: child and adolescent mental health resources; Patel et al., 2007; Wyn et al., 2000; Olweus, 2005 4 Leslie et al., 2005 5 Patel et al., 2007
18 nært forestående psykiske lidelser ofte dukker opp i forbindelse med fysisk uførhet eller sykdom), og gi enkel behandling, herunder støttende rådgivning og kognitiv atferdsterapi. Obligatoriske utdanningskrav: fastsette lovfestede, spesifikke krav for alt helsepersonell. Valgfrie utdanningskrav: tilby valgfrie kurs kombinert med økonomiske incentiver som skattelettelser for de som har deltatt i godkjente utdanningsprogrammer. o Samarbeid: opprette, fremme og støtte gjensidig samarbeid mellom ansatte innen fysisk og psykisk helse for å henvise pasienter og utveksle kunnskap. Redusere stigmatisering: opplysningskampanjer i samfunnet (rettet mot helseenheter som St. Olavs i Trondheim, store arbeidsgivere, universiteter, samfunnshus, kirker osv.) for å redusere stigmatiseringen knyttet til psykisk helse og behandling i alle aldrer. Miljøfaktorer som påvirker helsen En rekke miljøfaktorer påvirker befolkningens helse. Mange av disse er direkte knyttet til helse, for eksempel antall og tilgang til leger i et samfunn, men mange er også atskillig mer nedbrytende og påvirker helsen på en mer snikende måte for eksempel vedvarende eksponering mot forurensende stoffer i vann og landbruk. Miljøfaktorene som påvirker helsen i et samfunn, er svært dyptpløyende og iblant vanskelige å oppdage og ikke minst måle. Ofte er de utallige faktorene som skyldes det menneskeskapte miljøet og behandlingen av det naturlige miljøet som påvirker helsen, så intrikat sammenflettet at det er vanskelig å forstå hvordan man skal gripe inn, og hvor man skal begynne. Det er uansett viktig at man ikke overser disse mindre åpenbare faktorene som påvirker befolkningens helse. For eksempel bidrar et bredt spekter av miljøfaktorer som miljøforurensning eller forurensende stoffer og yrkesrelatert eksponering og stråling til sammen sterkt til kreftbyrden. [Videre kan disse faktorene] ofte endres til en lav kostnad 1. Dessuten har eksponering mot miljøgifter vært knyttet til en høyere andel av psykisk utviklingshemming, intellektuell svekkelse og problematferd som atferdsforstyrrelser og ADHD [samt] en økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt og for tidlig fødsel 2. Noen av anbefalingene i tidligere avsnitt har tatt opp noen av de mer presserende og åpenbare miljøproblemene. I dette avsnittet vil vi derfor anbefale intervensjoner knyttet til miljøfaktorer som ikke allerede er diskutert. Følgende anbefalinger bør være av stor interesse for myndighetene for å utvikle programmer og retningslinjer som støtter en kultur basert på å fremme helse og motvirke farlige miljøfaktorer som potensielt kan påføre folkehelsen uakseptabel skade. Redusere eksponering mot miljøgifter 3 o Landbruk: samarbeide med bøndene for å opplyse dem og redusere bruken av kjemikalier og forurenset overflatevann (mulig å utvikle opplæringsprogrammer for bønder for å gjøre dem mindre avhengige av kjemikalier i produksjonen og tilby skattelettelser for investeringer på gården som reduserer bruken av kjemikalier og forurenset overflatevann). o Industri: samarbeide med fabrikker og produsenter for å redusere bruken av kjemikalier og forurensning (streng håndheving av oppsamling av forurensende stoffer og avfallshåndtering, eventuelt gi skattelettelser for programmer og endringer som reduserer bruken av kjemikalier og forurensning). o Kollektivtrafikk: øke incentivene til å bruke kollektivtrafikk og gå/sykle (mer omfattende nettverk, økte parkeringsavgifter i bysentrum, som kan øremerkes til å utvide 1 Alwan et al., 2011 2 Lanphear, Vorhees, & Bellinger, 2005 3 President s Cancer Panel, 2010
19 kollektivtrafikktilbudet, færre parkeringsmuligheter i bysentrum, flere gater reservert for kollektivtrafikk, bredere og mer estetiske fortau, flere offentlige sykkeltjenester, innfartsparkering for personer som pendler fra utkantene osv.) og kreve at all nåværende kollektivtrafikk som slipper ut eksos, gradvis avvikles og erstattes av elkjøretøy eller kjøretøy som bruker andre energikilder som ikke slipper ut eksos (med en realistisk dato for full innfrielse). o CO 2-avgift: implementere en avgift for CO 2-utslipp som innføres gradvis over en realistisk tidsperiode for all industri, transport og alt landbruk, og som redistribueres til alle innbyggerne som et årlig utbytte (som burde mer enn kompensere for forbrukernes økte kostnader ved bruk av transport og industri-/jordbruksprodukter). Denne typen avgift-utbytte-program kan også brukes i forbindelse med andre forurensende stoffer. Redusere trafikkulykker: se WHOs World report on road traffic injury prevention. Immunisering/vaksinasjon 1 o Hovedfokus: personer med nedsatt immunforsvar, blant annet unge, eldre og personer med sykdommer som svekker immunforsvaret (f.eks. HIV), alt helsepersonell og kommuner med unormalt lave vaksinasjonstall bør prioriteres. Det er svært viktig å sørge for tilstrekkelig vaksinasjon (mennesker i alle aldrer), siden disse programmene er svært kostnadseffektive med tanke på den forholdsvis lave kostnaden ved å vaksinere personer sammenlignet med de mye høyere totale kostnadene knyttet til medisinsk behandling, tapt produktivitet og sykefravær som følge av tilhørende sykdom. o Programmer for påminnelse/ny innkalling og reklamekampanjer: bruk av SMS og/eller e- postsystemer samt opplysningskampanjer (løpesedler, radio- og TV-reklame) for å minne folk om å ta vaksine til ulike tider av året. Kampanjer ved helseenheter som oppfordrer helsepersonell til å gi pasientene påminnelser, vil også være effektivt. Samarbeid med potensielle berørte parter Samarbeid mellom sektorer og utvikling av varige partnerskap i samfunnet er et viktig element for å støtte og fremme folkehelsen. Lokale og regionale myndigheter i hele fylket, særlig politikere på fylkesnivå, må opptre som utviklere og formidlere av partnerskap for helse. Det må være en grundig forståelse blant alle involverte politiske ledere, særlig på fylkesnivå, av at man kan oppnå mer forebygging ved å påvirke samfunnspolitikken på områder som handel, mat- og farmasøytisk produksjon, landbruk, byutvikling, priser, reklame, informasjons- og kommunikasjonsteknologi og avgiftspolitikk, enn gjennom endringer som er begrenset til helsepolitikk og helsearbeid alene 2. Innenfor disse sektorene må myndigheter, programadministratorer, tekniske eksperter, tjenesteleverandører, samfunnsrepresentanter og ikke-statlige organisasjoner (NGO) involveres i samarbeid for å fremme folkehelseprogrammer. Ledere på disse områdene må fordele ansvar og ressurser effektivt og iverksette intervensjonsstrategier og programmer som støtter en gjennomgripende endring i folkehelsearbeidet. Hvis man ikke benytter alle tilgjengelige ressurser og involverer samtlige personer og organisasjoner på alle nivåer, er det lite håp om å oppnå den gjennomgripende endringen som er nødvendig for å få i stand en omlegging av folkehelsearbeidet, fremme bedre folkehelse i alle samfunnsgrupper og gjøre Sør-Trøndelag til et foregangsfylke for andre kommuner og 1 Harper et al., 2004; Jacobson Vann & Szilagyi, 2005; Szilagyi et al., 2000 2 Alwan et al., 2011
20 fylkeskommuner når det gjelder å skape en bærekraftig og nyskapende tilnærming til innbyggernes og regionens helse og framtid. Nedenfor følger anbefalinger for en vellykket utvikling, implementering og opprettholdelse av det nødvendige samarbeidet for produktivt folkehelsearbeid 1. 1. Identifisere viktige aktører: Definere hvem som kan være nyttige å ta med i samtalen, hvem som vil være involvert i iverksetting og tiltak og hvem som ellers vil være berørt. Be tidlig om innspill fra disse om sakene som diskuteres og eventuelle handlingsplaner, og planlegg å få hyppige tilbakemeldinger fra dem. Alle involverte parter bør dele risiko, ressurser og ansvar. 2. Ha en tydelig visjon: Utform og kommuniser en tydelig visjon og oppgave som er allment forstått (ikke bare av fagpersoner innen helsevesenet). Oppgaven skal definere problemet og akseptable løsninger på en slik måte at den involverer (og ikke klandrer) de samfunnsmedlemmene som er mest berørt, og ikke begrenser de nødvendige strategiene og miljøendringene for å ta opp det samfunnsidentifiserte problemet. 3. Utvikle strategien: Kontinuerlig identifisere spesifikke samfunns- og systemendringer som skal brukes for å skape omfattende atferdsendringer og bedre samfunnshelse. 4. Opprette en realistisk framdriftsplan: Fastsette en realistisk tidsramme for at samarbeidet skal kunne fullføre sin visjon og sette seg tidsspesifikke mål. Mange av de gjennomgripende endringene som er målet for dette samarbeidet, og som på best måte vil føre til en varig forbedring av folkehelsen, vil ta nokså lang tid. Vær forberedt på at endringene vil skje langsomt, alt fra noen måneder til ti år, men vit at disse langsomme endringene utvilsomt blir varige. 5. Identifiser og utvikle omfattende lederskap: Noen ledere vil være åpenbare, andre vil dukke opp over tid. Ikke vær for rask til å identifisere en leder dersom det ikke er noen fra før. Vær likevel klar over at å ha en leder (eller mer enn én leder) som støtter og styrer samarbeidet fra innsiden, er avgjørende for at det skal være effektivt og bærekraftig. Pass på å dyrke fram dyktige personer som kan generere politisk vilje og på annen måte fremme framtidig opptrapping. 6. Identifiser teknisk støtte: Identifiser menneskelig og økonomisk støtte tidlig og ofte. Disse støttenettverkene skal styrke langsiktige tiltak for fellesskapets beste. 7. Få resultater til å bety noe: Samfunn og bevilgende myndigheter må få resultatene til å bety noe gjennom kommunikasjon, ressurstildeling, anerkjennelse og feiring og systemer for belønning og ansvarlighet. Ved å sørge for at resultatene betyr noe sikrer organisatorene at arbeidet deres blir godt mottatt og integrert i befolkningen, noe som gir økt oppslutning om saken. 8. Endre vilkårene: Dette kan være selve målet med et bestemt samarbeid, men hvis det ikke er det, bør samarbeidet gjøre en felles anstrengelse for at en del av arbeidet skal endre vilkårene som helsefremmende tiltak er underlagt, inkludert bredere sosiale bestemmende faktorer (utdanning, inntekt, sosial klasse osv.) som fører til ujevne resultater. 1 Følgende anbefalinger er utarbeidet fra: Roussos & Fawcett, 2000 og Verdens Helseorganisasjon (WHO)s rapport Beginning with the end in mind: planning pilot projects and other programmatic research for successful scaling up, 2011.