Folkehelse i alt vi gjør, men korleis? 8.6.2017 Oppvekstkonferansen 2017 Sola Steinar Krokstad
HUNT siden 1980-årene UNG-HUNT1 13-19 yrs Invited 10.202 89.6% UNG-HUNT3 13-19 yrs Invited 10.464 78.4% 2
Data på alle nivå Region Kommune Krets Gruppe Individ Derfor er dataene anvendelige for svært mange formål: Fra folkehelse til molekylære sykdomsmekanismer Over tid Organ Cell 1980årene 1990årene 2000årene HUNT1 Kunnskap for en bedre HUNT2 verden HUNT3 HUNT4
Forskere som bruker HUNT Samfunnsmedisinere Sosialmedisinere Arbeidsmedisinere Psykologer Sosiologer Geografer Økonomer Filosofer Etikere IT-ingeniører Kjemiingeniører Bioingeniører Nevrologer Psykiatere Øyeleger Lungeleger Hjertespesialister Magespesialiser Genetikere Kreftspesialister Hudleger Revmatologer Ortopeder Endokrinologer 485 prosjekter
155 doktorgrader Ca. 90 artikler/år 1700 vitenskapelige publikasjoner
Kunnskap: Noen oppsiktsvekkende epidemiologiske data om folkehelseutviklingen Essensiell bakgrunnskunnskap Observasjonelle data Sier noe om hva som blir viktigst å prioritere i folkehelsearbeidet
Norge 1910 http://www.gapminder.org/
Ungdomsskoleelever: Prøvd å røyke 40 % 24 % 30 % Store geografiske forskjeller i røykeatferd blant ungdom i N-T og Norge 26-28 % 22 %
Kvasi-eksperimentelle design, alkoholpolitikk 1987-94 1984-87
Voldsskader i Oslo etter kjønn, ukedag og klokkeslett Figur 8. Antall voldsskader registrert ved Skadelegevakten i Oslo, etter kjønn og ukedag. 1. mai 2009 30. april 2010 (N= 3178). 700 600 500 Figur 9. Antall voldsskader registrert ved skadelegevakten i Oslo etter klokkeslett. 1. mai 2009 30. april 2010 (N= 3 178). 350 300 250 400 300 M e n n K vin n e r 200 150 Menn Kvinner 200 100 100 50 0 M a n d a g Tirs d a g O n s d a g To rs d a g F re d a g L ørd a g S øn d a g 0 Tid 7 8 9 1011 12 1314 15 1617 18 1920 21 2223 0 1 2 3 4 5 Over halvparten av voldsskader blant menn skjedde lørdag og søndag 4 av 10 skader ble registrert fra klokka 01.00 til 04.00
Hva skal vi forebygge? Dødelighet? Antall dødsfall i Norge etter årsak i 2013 Kreft Hjerte KOLS Nevro
Hva skal vi forebygge? Uførhet? Antall år levd med uførhet i Norge 2013 Mentale og rus Muskel-skjelett
Omkostninger av helseskadelige forhold globalt (WHO)
Hva driver utviklingen?
Økonomisk ideologi preger verden Alt måles i penger Vekst vekst vekst De rike dyrkes som helter Skattelette til de rikeste Inntekts-kutt til de fattigste Inntektsfordelingen blir grotesk Hvilke helsekonsekvenser har økonomisk ideologi på godt og vond? Verden som et sjampanjeglass. Figuren viser global inntektsfordeling basert på befolkningstall fra 2007 17
Økonomi er viktig, men Økonomiske ressurser, muligheter til å skaffe seg materielle ting som er bra for helsa (rent vann, sunn mat, fysisk sikkerhet, medisinsk behandling) Utfordringen Å unngå overflodens ulemper Å fordele ressursene som vårt samfunn bidrar til å skaffe på en måte som forbedrer folkehelsa
Fedmeutvikling kvinner i Nord-Trøndelag Globalt? HUNT1 (1984-86) HUNT2 (1995-97) HUNT3 (2006-08)
Global utvikling i antall med fedme BMI > 30 kg/m 2 (Data fra HUNT er med i oversikten)
Sosial ulikhet i sykelighet
OECD har begynt å tale med to tunger endelig! (Før var det bare den mørkeblå)
De kommersielle helsedeterminantene I dagens økonomiske ideologi, er det å selge og tjene penger som er målet. Næringsutvikling trumfer alt. Ingen spør om konsekvensene for helse: - Hva er det som selges? - Hvor er det det selges? - Når er det det selges?
Ilona Kickbush:
Det globale arbeidslivet DEN SISTE OMFAVNELSEN: To omkomne etter bygningskollaps i klesfabrikk i Bangladesh. 13.5.2013.
Effekter av det kommersielle trykket?
Helse i alt vi gjør
Helse i alt vi gjør Helsekonsekvenser av alle tiltak Vurderinger Utredninger Av hva vi vil gjøre, har vi evidens? Av hva vi ikke gjør! Å vise det kan påvirke politikere. Tverrsektorielt samarbeid Kunnskapsbasert politikkutforming
Dahlgren & Whitehead, 1991
Komplekse utfordringer Komplekse samfunnsutfordringer finnes det ikke enkle svar på Eks: Fedme-epidemien Man kan ikke bestille en utredning og få SVARET Tiltak for å løse enklere «tekniske utfordringer» kan være godt dokumentert Eks: Røyking på en skole (http://pathways.nice.org.uk/pathways/smoking/smoking-preventionand-cessation-in-schools#content=view-node%3anodes-interventions )
Kunnskapsbaserte tiltak Krever forskning Krever at vi er kritiske, kreative og konstruktive Krever at vi alltid spør oss: Virker dette egentlig? Harari hevder at våre fremskritt skyldes evnen til å innrømme at vi ikke vet, og dermed stiller nye spørsmål 34
Er det noen vits i kunnskap i disse dager? Folkehelsearbeid dreier seg mye om politikk Aftenposten: Donald Trump står for en holdning til politikk som kan er farlig: Politikk etter innfallsmetoden 35
Morgenbladet sept. 2016. Hva mener ministeren med begrepet «forskning»? Mener han at en upublisert mastergrad er tilstrekkelig beslutningsgrunnlag på komplekse utfordringer? Eller var det for å komme seg unna et vanskelig spørsmål, og han håpet «noen i departementet» kunne finne noe som kunne underbygge hans synspunkt?
Politikerne og administrasjonen Hvem har skylda når ingen ting skjer? Det spiller ofte liten rolle hva forskere kommer med av fakta Hvis de ikke passer med politikernes agenda eller ideologi, ignorerer de kunnskapen I PODD-RA sa politikere derimot i intervjuundersøkelsen at de følte seg handlingslammet fordi administrasjonen alltid ble en hindring Dvs de ble konfrontert med konsekvensene, kompleksiteten, prioriteringene 37
Flere nivå av evidens Internasjonal litteratur gir nesten alltid god bakgrunn for tiltak. Litteratursøk og gjennomgang bør gjøres mye oftere. 38
Evidensbaserte tiltak Gullstandarden er Randomiserte kontrollerte (RCT) studier Ulempen med å kun legge til grunn gullstandarden som eneste kriterium for evidens, er at Resultater fra studier med en svakere forskningsdesign ikke anerkjennes Handlingslammelse God unnskyldning for ikke å gjøre noe RCT har også svakheter, resultater fra stramt designede studier I folkehelsearbeidet er RCT nesten ikke mulig å realisere 39
Kunnskap Oversikt helsetilstand og påvirkningsfaktorer (Eks. HUNT, Registre) Folkehelseloven og forskriften er tydelig på dette Kunnskap om aktuelle tiltak (Eks. Internasjonal litteratur) Kunnskap om implementering av tiltak (Eks. Fra kunnskap til handling) Kunnskap om kostnader Effekter av tiltak, evalueringsdata
Metode Oversikt over utfordringer Strategi Planer (kunnskapsbaserte tiltak) Politiske vedtak Tiltak Oppfølging, evaluering Sentral HiAP gruppe? 42
http://www.ks.no/regioner/midt-norge/trondelagsmodellen---ny-veileder-innenfor-folkehelsearbeidet-i-kommunene/
Hvordan få med alle kommunale sektorer? Alle ledere i alle kommunale virksomheter skal være klar over hvilket bidrag deres virksomhet har på folkehelse og planlegge deretter Vet alle disse lederne nok er de bevisste nok? 45
Kommunikasjonsstrategi Vi må kjempe om oppmerksomheten Ta i bruk moderne kommunikasjonsstrategi https://www.facebook.com/hunt4-287506871603079/?fref=ts 46
Hvordan få med frivilligheten? 1. oktober 2015 var en historisk dag i Nord-Trøndelag! Aldri før har så mange institusjoner og organisasjoner med så forskjellig bakgrunn sittet rundt samme bord med en felles målsetting om samarbeid om folkehelse 47
Unike medlemmer Ulike ansvarsområder Ulik kompetanse Ulike muligheter Unike nettverk Forskjellige verktøy 49
Hvordan få med politikerene? Health in all policies Prinsipp i for eksempel EU-dokumenter Utnytte åpne vinduer Erkjente behov (data) Åpent vindu Ollila Eeva 2009 Type tiltak avklart Politisk mulig
Folkehelsearbeid Lokalt nivå Nasjonalt nivå Regionalt nivå Globalt nivå Effekt på folkehelse
Populasjons-strategi: Påvirke alle Antall Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Helsebringende levekår Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Helse Distale årsaker Proximale årsaker
Fedmeutfordringen: Hvorfor kjører vi da barna til skolen? Sosiale forhold 54
Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
Høyrisikostrategi Individuell sårbarhet og livsstil Sykdom Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14: 32 8.
Effekt av tiltak?
Forebygging Årsakskjeden Reparasjon Forebygging hos enkeltindivider Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til insidens av sykdom Individuell sårbarhet og livsstil Sykdom Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14: 32 8.
90% Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til god helse Salutogene 10% Helsehjelp God helse Wildavsky A. Doing better and feeling worse: the political pathology of health policy. Daedalus 1977: 105 23
Effekter av endringer på populasjonsnivå.
Effektive samfunnsmessige og strukturelle tiltak gir resultater
700 600 Hjerte- og karsykdommer Dødelighet per 100 000 menn Antall døde per 100 000 500 400 300 200 Kreft Lungesykdommer 100 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Hjerte - karsykdommer, Nord - Trøndelag Hjerte - karsykdommer, Norge Kreft, Nord - Trøndelag Kreft, Hele Norge Lungesykdommer, Nord - Trøndelag Lungesykdommer, Hele Norge Kilde: Statistisk Sentralbyrå
Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
Eksempel, insidens av drap i to populasjoner
Eksempel, insidens av drap i to populasjoner
Målet i folkehelsearbeidet er: Atferdsendring i befolkningsmassene (Eng.: Mass behavioral change)
Hva virker når det gjelder forebygging av NCD? Hva sier WHO og Nasjonal ekspertgruppe NCD i Norge?
Forslag til tiltak Kosthold 1 «Sunn skatteveksling» (F) avgiftsveksling/prisregulering 2 Regulering av markedsføring av usunne produkter til barn og unge (E) 3 Redusere saltinntak (B) (implementere saltstrategi) 4 Gratis frukt og grønnsaker i hele skolen (G) 5 Målrette kostråd til ulike grupper (A), blant annet overvektige 6 Utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter (C, F) De store bokstavene henviser til WHOs tiltak
Forslag til tiltak Alkohol Restriksjoner på salg (A) a Opprettholde monopolordningen b Øl i mellomklasse på polet c Begrensning av størrelse på beholdere (vin) Opprettholde og håndheve forbudet mot reklame og markedsføring (B) Gradvis økning av avgifter (C) a Realpris opp til 1998-nivå b Øke avgift på store beholdere Kartlegging og tidlig intervensjon (D)
Må vi begynne å tenke annerledes? Fra gammeldags markedsøkonomi til bærekraftig økologisk økonomi
Antallet barn som lever i fattigdom øker i Norge, og det har konsekvenser: 72
Barneårenes betydning for kognitive evner (Marmot 2010) 73
Kjemp for høyere barnetrygd! Barnetrygd er en svært viktig generell ordning Økning i satsene vil være et godt virkemiddel for å motvirke barnefattigdom KS bør føre en politisk kamp for bedre barnetrygd! 79
Ungdom som mislykkes i ungdomstiden En av de største helseutfordringene i Norge i dag? Familiens sosioøkonomiske situasjon har stor betydning.
Helsefremming Utdanning Helhetlig og inkluderende skole for alle er en av våre viktigste helseprodusenter Alle ungdommer i positive utdanningskompetanseløp, ren teori eller ren praksis
Skolefrukt til alle i alle skolene Fra prosjekt til program
Kosteffektivt skolefruktprogram Å tilby gratis frukt i grunnskolen ville blir kosteffektivt hvis det resulterte i livslang økning i daglig inntak av frukt/grønnsaker med bare 2.5 g/dag (eller 25 g/dag blant 10 % av elevene) Norwegian Directorate of Health; Report IS-1281, 2005 Gratis skolefrukt utjevner den sosiale gradienten i fruktspising
Arbeid til alle Folk med fysiske og psykiske begrensninger er ikke ønsket i dagens arbeidsliv!
Flere faller utenfor (stønad, trygd) Samfunnets trender Liberalisering (verdier, penger, holdninger) Informasjonalisering (all informasjon tilgjengelig) Individualisering (økte krav til den enkelte) Stigmatisering (NAVere, late, snyltere)
NAV: Borger: Bare 80 % effektiv Arbeidsgiver Skaff deg jobb! I klemme! Helt enig, men ikke her!
Folkehelsearbeid i Nord-Trøndelag Helsestatistikk HUNT forskningssenter Fylkeskommunen Kommunene