Driverdiagram og tiltakspakker Optimalisere AB-behandling på kliniske enheter

Like dokumenter
Laboratorienes rolle i håndtering av sepsis i akuttmottak

Historien om et avviki. lys av Sepsis-3 og «I trygge hender»

Standardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand»

Stig Müller- Eier av prosjekt. Solfrid Nadden- Prosjektleder. Karina Egge- Co- prosjektleder. Eilen Smaadal- Måleansvarlig

1. Observer pasienten etter ABCDE prinsipper. Stig Müller- Eier av prosjekt. Solfrid Nadden- Prosjektleder

Kvalitetsforbedring i praksis. Nordisk

Hvordan svarer laboratoriet på behov fra klinikk ved mistenkt sepsis i akuttmottak

Hva: Systematisk gjennomføre en rekke PDSA-tester knyttet til de tiltak man forventer vil føre til en forbedring.

Mer om sepsis. Lise Tuset Gustad Fag og forskningssykepleier/ Post Doc Sykehuset Levanger/ ISB NTNU

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Pilotrapport for Døgnområde 9 akuttgeriatri 18.oktober 2018

Den eldre pasienten. Temadag Fosen DMS 4.des 2017 Kaja Flatøy, Akuttsykepleier

Sepsis Akuttmedisinkurs for legevakt

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Satsing på økt observasjonskompetanse. Foto: pasientsikkerhetsprogrammet

Styresak Stopp sepsis i akuttmottakene

Sepsis Nytt satsningsområde i Pasientsikkerhets-programmet. 6. februar 2017 Smittevernoverlege

Uten sikt kan ingen styre Heldagskonferansen Ta tak! Helse Sør-Øst. 15. juni 2016 Smittevernoverlege

Indikatorer for handlingsplan for bedre smittevern orientering om arbeidet. Oliver Kacelnik Avdeling for resistens og infeksjonsforebygging

Stolt over å jobbe på sykehjem. Når skal sykehjemspasienten innlegges på sykehus?

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet

Hvordan kan nasjonalt kompetansesenter bidra til styring av antibiotikabruk

Antibiotikabruk i Helse Nord

Nytt om sepsis. Kurs for fastleger Overlege Aira Bucher

Infeksjoner på sykehjem. Anne Mette Koch FoU-avd Haukeland Universitetssykehus sept. 2009

Sykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold

Kvalitetsindikatorer. Kilde: Helsenorge.no Hans Petter Bergseth

If you can`t count it, it doesn`t count

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Prevalensundersøkelsen i sykehus høsten 2015 Bruk av systemiske antiinfektiva

Hvordan kan vi forbedre antibiotikapolitikken i norske sykehus?

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus våren 2015

Infeksjoner på sykehjem

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

3IV Intravenøs behandling ved infeksjoner på sykehjem i Vestfold

Styring av antibiotikabruk i sykehus INGRID SMITH, OVERLEGE/ 1. AMAN. KAS, FOU- AVD, HELSE-BERGEN/ KLIN. INST. 2, UIB

Europeiske kasusdefinisjoner -hva betyr dette for oss? Overvåkingsdagen 2013 Thale Cathrine Berg 10. september 2013

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Internrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord. Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF

Handlingsplanen mot antibiotikaresistens

Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015

Tabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype

Forbedringsarbeid i praksis

Uønsket variasjon og forbedringsarbeid

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

«RASK» Rogaland (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene)

Rapportering av antibiotikabruk og resistens

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet

Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift

- Frist for innspill: 15. mars Vennligst send skjemaet til med referanse 16/14625.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Prevalensundersøkelser av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, NOIS-PIAH. Nettundervisning våren 2015

Vår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:

Hvorfor er det viktig å måle?

«RASK» Nordland (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) MORTEN LINDBÆK

Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre Våren 2009

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

Velkommen til samling 3

Prevalensundersøkelsen våren 2015 Bruk av systemiske antiinfektiva

NOIS, Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og utbrudd på sykehjem

Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

«RASK» Troms fylke (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene)

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Mario Gaarder, seniorrådgiver, Helsedirektoratet

«RASK» Helse Fonna (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) SIRI JENSEN SENIORRÅDGIVER, FORSKER

- Kan det være sepsis?

Antibiotikabruk, kvalitetsinidkatorer og målstyring


Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon

«RASK» Vestfold (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) NICOLAY JONASSEN HARBIN KOORDINATOR. PHD KANDIDAT

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag

STATUS KAD. Oppstart 1 oktober 2013.

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Pilotrapport for sykehuset Telemark, infeksjonsavdelingen. 19.oktober 2018

Rapport ifm helhetlig gjennomgang av nasjonale kompetansetjenester 2018

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

«RASK» Finnmark & (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) NICOLAY JONASSEN HARBIN RÅDGIVER, KOORDINATOR

Pasientsikkerhet og forbedring av sepsisbehandling i Akuttmottaket

Infiserte hemiproteser

Styring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Rapport ifm helhetlig gjennomgang av nasjonale kompetansetjenester 2018

Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

RASK Vestfold. RASK Vestfold

Kan intervensjoner ovenfor sykehjem og fastleger redusere antibiotikabruk?

Er Pakkeforløpet svaret?

Diagnostikk av infeksjoner hos pasienter i sykehjem

Antimikrobiell resistens (AMR) Global trussel lokalt arbeid

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r

Kultur- og organisasjonsforståelse - Hvordan gjør vi det hos oss. I ve got better things to do!!!

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Intensivbehandling av barn i Norge. Torleiv Haugen Barneteamet Avd. for Anestesiologi Rikshospitalet OUS 2015

Transkript:

Driverdiagram og tiltakspakker Optimalisere AB-behandling på kliniske enheter INGRID SMITH OVERLEGE, 1. AMANUENSIS KAS, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten

Etterlevelse av retningslinjen

AB forbruksrapport: diskusjon rundt AB bruk Audit: spisse utfordringen 16 14 12 10 8 6 4 2 0

AB -forbruksrapport 16 14 12 10 8 6 4 2 0 n=4 Audit: utfordringen Driverdiagram

16 14 12 10 8 6 4 2 0 n=4 Audit: utfordringen

Eat donuts Drink beer/ soda Go to the gym

Driverdiagram Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis 2. drivere: TILTAK 1. drivere: DELMÅL MÅL: Hva, hvem, når

Driverdiagram Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis MÅL: Hva, hvem, når Primær drivere: DELMÅL Redusere andel pasienter som dør som følge av sepsis (fra x% til y% innen z mnd) Rask diagnostikk Tidlig oppstart av behandling Vurdere rett behandlingsnivå

Driverdiagram Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Sekundær drivere: TILTAK målbare konkrete Gjøre ABCDE vurdering (tidl. oppdagelse av sepsis) Bruk skåringsverktøy for diagnostikk Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi Gi antibiotika innen 1 time Fastsett videre behandling

Workshop 1: Driverdiagram MÅL: Hva, hvem, når Primær drivere: DELMÅL Øke andelen pasienter med samfunnservervet pneumoni som behandles iht. RL fra x% til y% innen z mnd Kunnskap Struktur Lederforankring

Workshop 1: Driverdiagram Sekundær drivere: TILTAK målbare konkrete

Evidens

Ikke helt...

AB -forbruksrapport 15 10 5 0 n= Audit Driverdiagram Tiltakspakke

Tiltakspakke Sammenstilling av tiltak og målinger for en definert pasientgruppe som skal gi bedre pasientbehandling Tre grunnleggende spørsmål 1. Hva vil vi oppnå? (Mål) 2. Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (Målinger) 3. Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer? (Tiltak) 1. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, HOD 2. Pasientsikkerhetsprogrammet

There is only one thing missing from my salad A donut

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Innledning: Beskriv hva som skal forbedres Sepsis hyppig sykehusinfeksjon, dødelighet 15% og sjokk 40% Formål: Redusere dødelighet som følge av sepsis. Definisjon: Sepsis: livstruende tilstand, infeksjon medfører organsvikt. Septisk sjokk: undergruppe av sepsis med alvorlig sirkulasjonssvikt.

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Driverdiagram Mål, Delmål og målbare Tiltak Tiltak: 1. Gjøre ABCDE vurdering (tidl. oppdagelse av sepsis) 2. Bruk skåringsverktøy for diagnostikk 3. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi 4. Gi antibiotika innen 1 time 5. Fastsett videre behandling

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Målinger: Resultatmål: Overlevelse 30 dager etter innleggelse Prosessmål: Tid til antibiotika Målinger bestemmes ut fra tiltakene. HVORDAN målinger skal gjøre, HVEM, NÅR Hva som er TELLER og NEVNER

Workshop 1: Driverdiagram MÅL: Hva, hvem, når Primær drivere: DELMÅL Sekundær drivere: TILTAK målbar, konkret Pasienter m samf.erv. pneumoni beh. iht. RL, øke fra x% til y% innen z mnd Kunnskap Struktur Lederforankring

Fire driverdiagram 1. Samfunnservervet pneumoni 2. Urinveisinfeksjon 3. Sepsis 4. Kirurgisk profylakse Hyppig forekommende i sykehus God evidens for og få kontroverser rundt behandlingsforslag i retningslinjen (UVI?)

Ready, set, go!

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Innledning: Beskriv hva som skal forbedres Sepsis hyppig sykehusinfeksjon, dødelighet 15% og sjokk 40% Formål: Redusere dødelighet som følge av sepsis. Definisjon: Sepsis: livstruende tilstand, infeksjon medfører organsvikt. Septisk sjokk: undergruppe av sepsis med alvorlig sirkulasjonssvikt.

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Driverdiagram Mål, Delmål og målbare Tiltak Tiltak: 1. Gjøre ABCDE vurdering (tidl. oppdagelse av sepsis) 2. Bruk skåringsverktøy for diagnostikk 3. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi 4. Gi antibiotika innen 1 time 5. Fastsett videre behandling

Tiltakspakke: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Målinger: Resultatmål: Overlevelse 30 dager etter innleggelse Prosessmål: Tid til antibiotika Målinger bestemmes ut fra tiltakene. HVORDAN målinger skal gjøre, HVEM, NÅR Hva som er TELLER og NEVNER