Nyresvikt og proteinuri som risikofaktorer for hjerte/karsykdom og mortalitet Thomas Knoop Prøveforelesning Bergen 17.03.2017
Oversikt UNIVERSITY OF BERGEN Introduksjon og definisjoner Nyresvikt, proteinuri, risikofaktor, hjerte/kar-sykdom og død Epidemiologi Nyresvikt og hjerte/kar-sykdom/død Proteinuri og hjerte/kar-sykdom/død Forklaringsmekanismer Hva kan forklare økt kardiovaskulær sykelighet og død ved nyresvikt og proteinuri Oppsummering og konklusjon
Introduksjon og definisjoner - Nyresykdom og nyresvikt - Proteinuri - Hjerte/kar-sykdom - Risikofaktor - Død
Inndeling av kronisk nyresykdom (CKD) Nyreerstattende behandling dialyse - nyretransplantasjon
Kronisk nyresykdom (CKD) 4 vanligste årsaker til terminal nyresvikt i Norge: Hypertensjon 32% Diabetes 18% Glomerulær sykdom 12% Cystenyre sykdom 10% Norsk nefrologi register 2015 Kronisk nyresykdom stort globalt helseproblem Gir ingen eller lite symptomer i tidlige faser Vanskelig å oppdage Store mørketall
De fleste med kronisk nyresykdom vet ikke at de har det egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Selvrapportert bevissthet - kronisk nyresykdom (%) Tverrsnittsundersøkelse landsrepresentative utvalg av amerikanske og kinesiske voksne (USA n= 19,589, > 20 år) (Kina= 47 204, > 18 år) Selvrapportert bevissthet - kronisk nyresykdom Coresh et al JASN 2005 16: 180 188, ; Zhang et al. Lancet 2012; 379: 815 822
UNIVERSITY OF BERGEN 11.2 % av den norske befolkning kronisk nyresykdom 6.5% 4.5% 0.2% Hallan et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17(8): 2275-84.
Proteinuri UNIVERSITY OF BERGEN Urinstix AKR - albumin/kreatinin-ratio (u-albumin)
UNIVERSITY OF BERGEN
UNIVERSITY OF BERGEN KDIGO retningslinjer 2013 for kronisk nyresykdom Best mål på progresjonshastighet grad av albuminuri
Hjerte/kar-sykdom og risikofaktorer Hjerte/karsykdom: Koronarsykdom Hjertesvikt Hjerterytmeforstyrrelser Hjerteklaffsykdom Hjerneslag Perifer karsykdom Tradisjonelle Risikofaktor risikofaktorer for hjerte/kar-sykdom Livsstilsmessige, biologiske og miljømessige forhold som kan gi økt sannsynlighet for helseproblemer og som blir sett på som viktig i forebyggende og helsefremmende arbeid» Alder Hypertensjon Overvekt Hyperlipdemi Røyking Diabetes Mellitus ⅓ av alle dødsfall i Norge skyldes hjerte/kar-sykdom - koronarsykdom hyppigst - deretter hjerneslag Kronisk nyresykdom?
Nedsatt nyrefunksjon som risikofaktor for hjerte/karsykdom og mortalitet
Nyresvikt hjerte/kar-sykdom og mortalitet Kronisk nyresykdom Kardiovaskulær sykdom.altered quality of the blood in patients with renal disease affecting the vasculature and the heart. Bright etablerte konseptet med renal årsak til kardiovaskulær sykdom Bright et al. Guy`s Hospital trans 1836; 1:338-379
Kardiovaskulær dødelighet ved kronisk dialysebehandling vs generell befolkning Foley et al. AJKD 1998; 32: S112-9
Populasjonsbasert studie fra USA, 1996-2000 n=1.120.929 Kardiovaskulær hendelse Mortalitet Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
egfr <60ml/min er assosiert med total mortalitet i ulike aldersgrupper egfr predikerer mortalitet uavhengig av tradisjonelle risikofaktorer: røyking hypertensjon overvekt hyperlidpidemi diabetes alder kjønn *Justert for tradisjonelle risikofaktorer Hallan et al. JAMA 2012; 308: 2349-60
Populasjonsbasert kohorte n= 1 300 000 Gj. snitt oppfølging 4 år Tonelli et al. The Lancet 2012 380, 807-814
Endepunkter etter 5 år hos pasienter med kronisk nyresykdom Endepunkt CKD Stadium 2 CKD Stadium 3 CKD Stadium 4 egfr 60-89 egfr 30-59 egfr 15-29 (n=1741) (n=11 278) (n=777) Progresjon til ESRD 1.1% 1.3% 19.9% Død 19.5% 24.3% 45.7% Risiko for død mye større enn risiko for terminal nyresvikt i alle CKD-stadier Keith et al Arch Intern Med. 2004;164(6):659-663.
HUNT-studien - 8 år Overlevelse uten utvikling av endestadium nyresvikt (ESRD) egfr 45-59 egfr 30-44 egfr <30 ESRD 0.4% 1.3% 18% Død 19% 34% 42% Overlevelse uten kardiovaskulær død Risiko for kardiovaskulær død er typisk større enn risiko for progresjon til ESRD Hallan et al. BMJ 2006;333:1047-
Ikke alltid død før ESRD er vanligst n=1666 ikke-diabetes relativt unge CKD 2-4 Oppfølging 10år Menon et al. K.I. (2008) 73
IgA glomerulonefritt Knoop et al. Am J Kidney Dis. 2013 Nov;62(5):883-90 Etter 11.8 år, ESRD over 3 ganger hyppigere enn død
Proteinuri som risikofaktor for hjerte/kar-sykdom og mortalitet
UNIVERSITY OF BERGEN Proteinuri/albuminuri (u-stix og AKR) Uavhengig risikofaktor Hjerte/kar-sykdom Mortalitet Kohorter med: Pasienter med nedsatt nyrefunksjon Høy risiko pasienter Generell befolkning Prevalens albuminuri generell befolkning Norge Makroalbuminuri 0.1% Mikroalbuminuri 7.6% Betydelig større andel hos diabetikere og hypertonikere Hallan et.al K.I.2016 Sep;90(3):665-73
Proteinuri som risikofaktor for hjerte/karsykdom og død hos personer med nedsatt nyrefunksjon Populasjonsstudie fra Japan n= 39 000 40-89 år 10 års oppfølging Endepunkt: Kardiovaskulær død *justert for alder, kjønn, BT, DM, kolesterol, BMI, tidligere CVD-hendelse, røyking, Nagata et al. Am J Epidemiol. 2013;178(1):1-11
Proteinuri som risikofaktor for hjerte/karsykdom og død hos høy risiko pasienter HOPE-studien (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (n=9043) >55 år kardiovaskulær sykdom eller diabetes + minst en kardiovaskulær risikofaktor til Hos pasienter med mikroalbuminuri versus uten mikroalbuminuri Dobbelt så høy risiko for død (RR= 2.09) Gerstein et al.jama. 2001 Jul 25;286(4):421-6
4 Meta analyse 14 populasjons kohorter n = 105,872 3 2 1 U-albumin > 1 mg/mmol uavhengig prediktor for kardiovaskulær død i den generelle befolkning 4 3 2 1 «Normal» Mikroalbumiuri U-albumin > 1mg/mmol Predikerer kardiovaskulær mortalitet uavhengig av tradisjonelle risikofaktorer som røyking hypertensjon overvekt hyperlidpidemi diabetes alder kjønn Matsushita et al Lancet. 2010 June 12; 375(9731): 2073 2081
Kardiovaskulær død Kardiovaskulær død Meta analyse n = 637 315 uten kjent CVD 47 år gj. snitt 9 års oppfølging gj.snitt Koronar hjertesykdom Koronar hjertesykdom Både egfr <60 ml/min og u-albumin > 1 mg/mmol kardiovaskulær død og koronarsykdom *Justert for tradisjonelle risikofaktorer Matsushita et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(7):514-25
Hjerneslag Hjerneslag egfr <45 ml/min u-albumin > 1 mg/mmol hjerneslag Hjertesvikt Hjertesvikt egfr <60 ml/min u-albumin > 1 mg/mmol hjertesvikt
Number needed to screen (NNS) etter 5 år -for å forhindre en kardiovaskulær hendelse Tillegg av egfr og albuminuri data kan gi bedre prediksjon enn tradisjonelle risikofaktorer alene Albuminuri bedre prediktor enn egfr
Bør egfr og proteinuri data inkluderes som selvstendige risikofaktorer for hjerte/karsykdom i guidelines? Matsushita et al Curr Opin Nephrol Hypertens 2016 25;
Hva kan forklare den økte kardiovaskulære risikoen?
Hva dør pasienter med kronisk nyresykdom av? CKD stadium Albuminuri stadium Gansevoort et al. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52
Ikke-tradisjonelle risikofaktorer (GFR-relaterte) Vaskulær kalsifisering Inflammasjon Oksidativt stress Væskeoverskudd Anemi Uremiske toksiner Figure 2 Tradisjonelle risikofaktorer Hypertensjon Overvekt Hyperlipidemi Røyking Diabetes mellitus The Lancet 2016 388, 276-284DOI: (10.1016/S0140-6736(16)30508-6) Wanner et al. Lancet 2016; 388: 276-84
egfr 60 ml/min/1.73m 2 evolution of CKD Ronco et al. JACC Nov 2008 52 (19)
Anemi Opphopning av uremisk toksiner Jurkovitz et al. J Am Soc Nephrol. 2003 14; Tang W et al. N Engl J Med 2013;368:1575-1584. Hyperfosfatemi McGovern et al.plos ONE 8(9)
egfr 60 ml/min/1.73m 2 evolution of CKD
Score basert på troponin, BNP og CRP er sterkt assosiert med mortalitet Statiner i dialyse Ishii et al. Circulation J 2015; 79: 656-663 Høy BMI er beskyttende hos dialyse pasienter Fellström BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407 Kalantar-Zade Kidney International 2003 63, 793-808)
Hva med nyretransplanterte? Tradisjonelle risikofaktorer Transplantasjons-spesifikke risikofaktorer Immunosuppresjon Allograft rejeksjon og dysfunksjon NODAT (new onset diabetes after transplantation) Varughese et al. Clinical Queries: Nephrology, Volume 2, Issue 4, 2013, 184 196
Proteinuria - økt hjerte/kar-sykdom og mortalitet Endotelial dysfunksjon Inflammasjon
Mikroalbuminuri endotelial dysfunksjon Mikroalbuminuri CRP Tsioufis et al Am J Cardiol 2005;96 (7) ADMA Asymmetric dimethylarginine Yilmaz et al JASN; 2008 (19) 2 Von Willebrand Faktor Pedrinell et al. Lancet; 1994;344 (8914) Inflammasjon Endotelial dysfunksjon (inhiberer NO produksjon) Trombose risiko Hjerte/kar-sykdom
Sårbarhet hos pasienter med kronisk nyresykdom Et paradoks er at nyresyke pasienter utelukkes fra studier og underbehandles til tross for kraftig økt risiko for hjerte/kar-sykdom og død! Eksklusjon av CKD pasienter fra kliniske studier vedrørende behandling av koronar hjertesykdom 86 RCT 411 000 pasienter Sekundærprofylakse ved utskrivelse etter NSTEMI Charytan et al. Kidney Int 70(11) 2006 Gansevoort et al. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52
Oppsummering og konklusjon
Tidlig diagnostikk av nyresykdom UNIVERSITY OF BERGEN PAGE 43
Oppsummering Kronisk nyresykdom er en folkesykdom Hjerte/kar-sykdom og mortalitet er betydelig økt ved kun lett reduksjon i egfr eller økt u-albumin Ved betydelig nyresvikt er risikoen svært høy, selv hos unge personer Hjerte/kar-sykdom hos pasienter med redusert egfr er mye mer enn atherosklerotisk hjertesykdom Tidlig deteksjon viktig preventive tiltak
Takk for oppmerksomheten UNIVERSITY OF BERGEN