Anbudsprosesser fra innkjøperens og legens perspektiv SIDE 4 6

ET NORDISK NYHETSMAGASIN FRA MEDTRONIC nr 4 2011 Anbudsprosesser fra innkjøperens og legens perspektiv SIDE 4 6 Nye muligheter med CareLink Express SIDE 7 Kontinuerlig glukosemåling avleses via nettbasert opplastningsprogram SIDE 14 6 av 10 får permanent nervestimulering på sykehuset i Tammerfors SIDE 16 1

E LEDER Erik s. Kongshaug Samarbeid og en åpen dialog for et godt helsevesen Langsiktig planlegging og et godt samarbeid mellom helseforetakene og leverandørene er en viktig forutsetning for et bra helsevesen. Helseforetakene og leverandørene må løpende ha en bra dialog for å legge best mulig til rette for de viktige anbudsprosessene av produkter og tjenester. Dette er noe som har fått økende betydning i takt med at anbudsprosessene har blitt stadig mer omfattende fordi anbud nå gjøres på regionalt og nasjonalt nivå, og hvor en dårlig anbudsprosess således får større ringvirkninger. Men hvordan vet vi egentlig om en gitt anbudsprosess var vellykket for sykehuset? Enkelt svart kan man si at det er når helsevesenet får de kliniske funksjoner det etterspør til rett pris. Men så vet vi jo at prisspørsmålet er innviklet. Jo mer man kjøper av et spesifikt produkt, desto lavere pris, men kanskje da på bekostning av produktbredden. Pasientenes behov skal styre valget av behandling og produktfunksjonalitet, og her ser vi i dag hvordan man stadig oftere søker et bredere produktutvalg for dermed å gi den mest kostnadseffektive behandlingen til hver pasient. For å få helsevesenets syn på hva som er viktig ved en anbudsprosess, har vi i denne utgaven av Medley bedt Markku Laakso, innkjøpsansvarlig ved Helsingfors universitetssykehus, og professor Lauri Toivonen, kardiolog ved samme sykehus, om å legge frem sine synspunkter omkring emnet. Lange avtaleperioder på opptil fire år tillater som regel kompletteringer av nye produkter underveis i avtaleperioden. Løsningen behøver likevel ikke alltid være nye produkter det kan også være snakk om nye, innovative behandlinger som for eksempel «regional perfusjon av ekstremiteter og lever», som Sahlgrenska universitetssykehus er alene om å utføre på kreftpasienter i Sverige. Eller hvorfor ikke utvikle nye bruksområder for et foreliggende produkt? Et godt eksempel på det er Medtronics hjertekompresjonssystem Lucas, som tidligere først og fremst har blitt brukt ved akuttsykepleie, men som nå også brukes på PCI-labb, for eksempel på Sahlgrenska i Göteborg, samtidig som man utfører ballongangioplastikk. Ja, det var mye om anbudsprosesser og kostnader, men til sist vil jeg benytte anledningen til å være litt mer personlig og takke dere alle for det fine samarbeidet i løpet av 2011 og ønske dere et riktig så bra 2012! Kanskje finnes det et nyttårsløfte som skal innfris, eller kanskje bare et ønske om å ha det bra og få være frisk i løpet av det nye året! Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via medley@medtronic.com for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen Medley-abonnement. Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året. Ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck Redaksjonssjef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, S-164 21 Kista Tel: +46 08 568 585 00 Faks: +46 08 568 585 01 E-post: medley@medtronic.com Hjemmeside: www.medtronic.se MILJÖMÄRKT 341 091 2011 Medtronic AB. Medtronic er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere. 2

Ved å bruke en koboltkromlegering i pedikkelskruenes hode og i stagene kan størrelsen på systemet reduseres betydelig, selvfølgelig uten at man kompromisser på styrken. Terry Savola forteller om fordelene med CD Horizon Solera tm, som brukes ved fusjon av degenerative forandringer i lenderyggen. Mindre og sterkere pedikkelskruesystem I Medtronics nye pedikkelskruesystem CD Horizon Solera tm har mange av fordelene i Horizon-systemet blitt ytterligere utviklet. Nye materialvalg gjør det både mindre og sterkere, oppdatert teknologi gjør det sterkere og lettere å jobbe med, og et nytt sporingssystem gjør det lettere å dokumentere inngrepet. Ved å bruke en koboltkromlegering i pedikkelskruenes hode og i stagene kan størrelsen på systemet reduseres betydelig, selvfølgelig uten at man kompromisser på styrken. Bilde diag nos tisering med MR og CT fungerer også like bra som tidligere, sier Terry Savola, som er markedsutvikler for Medtronic i Norden. Andre produktfordeler er at gjengene på pedikkelskruen har fått en ny utforming. Den øverste delen av skruen har dobbel gjenge, OSTEOGRIP, som gir et bedre feste i virvlene. Gjengene er også mer aggressivt utformede for å kunne styres bedre. Låsemutteren som holder fast staget i pedikkelskruen, er fortsatt av titan. Biomekaniske tester viser at titanmutteren biter seg fast bedre mot koboltkromskruen sammenlignet med om begge er av samme materiale. Også på låsemutteren har gjengene blitt forbedret på tilsvarende vis som med pedikkelskruen. Dessuten er den første gjengen på mutteren utformet slik at den lettere fanges opp, og feilgjenging unngås. Tilpassede verktøy Instrumenteringen har blitt utviklet for å gi større sikkerhet. Skrujernet er et av kirurgens viktigste verktøy, og i det nye systemet har det blitt utviklet for å gi full kontroll over hvilken vei skruen går gjennom virvlene. Festepunktet mellom meisel og skrue har blitt utformet for å unngå ethvert glipp en kritisk egenskap for å sikre at skruen følger kanalen som er blitt laget gjennom virvlene. Sporingssystem Hver detalj i CD Horizon SoleraTM har en unik identifikasjon på en etikett. Ved å skanne inn strekkoden til sporingssystemet er det enkelt å dokumentere alle detaljer som har blitt brukt under implantasjonen. Det er også mulig å angi i større detalj hvor de ulike delene har blitt brukt. Strekkodene bygger på en internasjonal standard som brukes av de fleste sykehus. Dermed er det også mulig å skanne inn for eksempel de biologiske produktene eller andre sterile produkter som har blitt brukt under implantasjonen, og dermed få et heldekkende bilde i systemet vårt av implantasjonen, forklarer Terry. I tillegg til å være en del av pasientjournalen kan kompileringen for eksempel brukes som underlag ved nye bestillinger samt ved eventuelle nye operasjoner.. Ordforklaring Pedikkelskrue: En spesiell skruetype som brukes i ryggvirvler.. Mindre, men sterkere I CD Horizon Solera TM har pedikkelskruen 26 prosent mindre volum enn den vanligste skruestørrelsen i CD Horizon Legacy TM. CD HORIZON LEGACY 5,5mm skrue CD HORIZON SOLERA 4,75mm skrue -26% -26% Studier under utviklingen av CD Horizon Solera TM E Fordelene med systemet presenteres i til sammen syv såkalte white papers: Mechanical Evaluation Cross-Thread Evaluation Imaging Study Biocompatibility Information Informasjon om OSTEOGRIP Toggle Performance Study Hoop Stress Study Insertional Torque, Pull Out, and Insertional Speed Study 3

ANBUDSPROSESSER fra innkjøperens perspektiv: Helsevesenets syn på holdbare anbudsprosesser Markku Laakso, adm. dir. for HNS-logistikk (Helsingfors- og Nylands helsedistrikt) 4

På Helsingfors universitetssykehus har man lenge jobbet med å innføre langsiktighet som en viktig del av anbudsprosessen. I et 50/50-forhold veier man produktenes kvalitet og ytelse opp mot prisene før man velger leverandør. For kardiologiske produkter er prisen ikke det viktigste kriteriet. Man undersøker også nøye leverandørens evne til å levere service, støtte og opplæring alt for at hele sykepleiekjeden skal fungere. Fra innkjøp og opplæring til implantasjon, oppfølginger og fremtidige apparatbytter. I forrige nummer av Medley nevnte Reidar Gårdebäck, administrerende direktør for Medtronic i Sverige, at når anbudsprosesser fokuserer på stort volum til laveste pris, kan de få uønskede og langvarige følger. For å få helsevesenets syn på anbudsprosesser følger vi nå opp med et intervju med Markku Laakso, administrerende direktør for HNSlogistikk (Helsingfors- og Nylands helsedistrikt) og professor Lauri Toivonen, kardiolog ved Helsingfors universitetssykehus i Finland. Lovgivningen om helsevesenet fører til store anbudsenheter Helsevesenet i Finland, akkurat som den øvrige offentlige sektoren i Finland og i alle EU-landene, følger den nasjonale EU-tilpassede lovgivningen om offentlige anbudsprosesser, sier Markku Laakso. Innkjøp skjer hovedsakelig gjennom åpne anbudsrunder. Helsevesenets anbud har i høy grad blitt konsentrert rundt større anbudsenheter. De fem universitetssykehusdistriktene Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Kuopio og Uleåborg tar seg av anbudsprosessene for produkter, særlig for det spesialiserte helsevesenet, innenfor sitt eget distrikt. Den nye lovgivningen om helsevesenet forutsetter også et samarbeid mellom helsedistriktene og mellom distriktenes kommuner og sentralsykehus omkring anbudsprosessen. Derigjennom har anbudsenhetene blitt tilstrekkelig store, og på den måten kan man også minimere det relativt tunge anbudsbyråkratiet. Direkteanbud et unntak Anbudsprosessene omfatter i prinsippet alle materialer, produkter og utstyr samt ulike tjenester og byggingsarbeid som sykehuset trenger, sier Markku. Jeg skulle tro at det er en svært liten del av alle produkter og tjenester som i dag havner utenfor anbudsprosessene. De produkter som anskaffes gjennom såkalt direkteanbud, må på et eller annet vis være eksepsjonelle. Det gjelder blant annet innkjøp gjennom produktutviklings- eller forskningsprosjekter eller tilsvarende. Siden anbudsprosessene medfører så mange utfordringer, har slike prosesser som regel foregått over lenger og lenger tid. Anbudsprosesser for bulkprodukter kan foregå over tre fire år. Innenfor produktområder der det skjer kontinuerlig produktutvikling og rask fornyelse, forsøker man å få til kortere prosesser. Ved HNS er prosessperiodene for kardiologiske produkter akkurat nå to år. Anbudene vurderes som følger: Først vurderes leverandørens egnethet. Så kontrollerer man leverandørens bakgrunn og forutsetninger for å klare anbudet. Deretter vurderes om anbudet oppfyller kravene i utlysningen. Til slutt sammenlignes anbudene ut ifra utlysningens kriterier og vekting. Prisen ikke det viktigste kriteriet Ved HNS anbudsprosess for rytmekardiologiske produkter i 2010, var vektingen 50/50 for pris og funksjonelle egenskaper, sier Markku. De funksjonelle egenskapene vurderes ut ifra produktets kvalitet og egnethet. Hvis produktenes kliniske egenskaper er likeverdige, er det prisen som avgjør. Valget påvirkes også av forskningsbevis om produktene og oppnådde behandlingsresultater, både på det aktuelle sykehuset og ved objektive internasjonale studier. Slik jeg ser det, kan man oppnå et bra sluttresultat ved å bruke disse evalueringskriteriene og gjennom rett vekting. Når det gjelder spesialprodukter, noe som kardiologiske produkter hovedsakelig er, kan prisen likevel ikke være det eneste eller det viktigste kriteriet. Kostnader i helsevesenet, behovet for nye inngrep og samfunnskostnader for øvrig er faktorer som viser den virkelige økonomien og viser om man har gjennomført en vellykket anbudsprosess. Etter min mening har sykehuset vårt kunnet følge disse prinsippene frem til nå, og akkurat nå ser jeg i det minste ingen stor konflikt mellom økonomi og sykepleie. Dette forutsetter selvfølgelig velutdannende eksperter, slik at valget kan motiveres også for beslutningstakerne. Anbudskrav til service, opplæring og informasjon HNS kjøper inn rytmekardiologiske produkter for nærmere seks millioner euro i året, sier Markku. Beløpet er ikke stort sammenlignet med syke husets totale budsjett eller med sykehusets materialbudsjett. Innenfor det gitte virksomhetsområdet er det likevel et betydelig beløp, og også i forhold til den totale kostnaden er dette en av de dyreste og viktigste produktgruppene som kjøpes inn årlig. Utlysningen forutsetter at leverandørene greier å sørge for produktservice, opplæring omkring nye produkter og annen produktinformasjon, sier Markku. Foretakene og sykehusene samarbeider også innenfor vitenskap og forskning, noe som skjer utenfor den egentlige anbudsprosessen. Beslutninger om slike prosjekter tas separat. Betydningen av samarbeid øker Alt samarbeid bør skje åpent, og kostnadene skal være transparente, sier Markku. Kjøperen og selgeren klarer seg ikke uten hverandre. Behovet for samarbeid kommer ikke til å minske i fremtiden, siden produktene videreutvikles og ofte blir mer Kostnader i helsevesenet, behovet for nye inngrep og samfunnskostnader for øvrig er faktorer som viser den virkelige økonomien og viser om man har gjennomført en vellykket anbudsprosess. Markku Laakso teknisk avanserte. Derfor kommer samarbeidet i fremtiden sannsynligvis til å bli enda mer omfattende. Allerede nå strekker samarbeidet seg helt frem til selve gjennomføringen av inngrepene. 5

ANBUDSPROSESSER fra legens perspektiv: En anbudsprosess skal gjøre det mulig å følge god praksis Ifølge professor Lauri Toivonen, kardiolog ved Helsingfors universitetssykehus, skal en nøye gjennomført anbudsprosess for kardiologiske arytmiapparater støtte legens arbeid. Dette skal sikre god praksis og sørge for veiledning om hvordan pasientene skal behandles. At leger bidrar ved anbudsprosessen er ytterst viktig, sier Lauri. Legene kan bidra med mye spesialisert kunnskap om terapeutiske behov i ulike pasientsituasjoner. De er også eksperter på å vurdere forskjeller mellom konkurrerende produkter. Legene har også god kjennskap til kommende trender. Innviklet prisspørsmål Dersom du for eksempel kjøper alle bradykardipacemakere fra én leverandør, forhindrer det bruken av produkter fra andre leverandører som kan være bedre tilpasset for en bestemt pasientsituasjon. Visse produkter i en leverandørs portefølje kan t.o.m. være billigere, men et begrenset produktutvalg gjør at leverandøren ikke er konkurransedyktig ved anbudsprosessen. På den andre siden, dersom anbudsprosessen skulle deles opp i mange ulike produktgrupper, kan det hindre at lavere priser forhandles frem på grunnlag av større volumer. Kostnadene for produktene skiller seg ikke bare ved anbudsprosessen, men også på lang sikt. Lengre batteritider og mer pålitelige elektroder er eksempler på hva som kan påvirke den totale kostnaden. Man bør skille mellom apparatkostnad og behandlingskostnad, siden en lav apparatkostnad kan gi en høy behandlingskostnad. KundestøTTE helt avgjørende Kontinuerlig tilgang til kundestøtte er ekstremt viktig når det gjelder kardiologiske apparater. Det trengs regelmessige investeringer, som for eksempel omprogrammering av apparater og opplæring av personale som skal forstå og arbeide med behandlingen mange år etter implantasjonen. Dette er vesensforskjellig fra f.eks. en kneleddsprotese. Dette taler for strategier som sikter mot å holde markedet relativt stabilt, for dermed å sikre sykehus og oppfølgingsklinikker jevn tilgang til kundestøtte. Fjernovervåkning et bra eksempel på verdifull utvikling Fjernovervåkning gir oss muligheten til raskt å få informasjon omkring de farer som pasienten kan utsettes for. For eksempel ved ikke-ventrikulære arytmier, forstyrrelsessignaler hos dårlige elektroder, utilstrekkelig sikkerhetsmargin ved stimulering eller forestående hjertedekompensering, sier Lauri. Fjernovervåkningen gjør at færre pasienter må oppsøke oppfølgingsklinikker, noe som reduserer arbeidsbelastningen på sykepleiere og leger. Ser man på de totale kostnadene, deriblant pasientenes reisekostnader, er fjernovervåkning økonomisk konkurransedyktig. Og selv om oppfølgingskostnadene ikke skulle gå ned, bidrar overvåkning til bedre behandling og gjør at man tidligere oppdager problemer som kan føre til alvorlige konsekvenser og død. Ser vi på de nærmeste tre til fem år, kommer praktisk talt alle ICD-pasienter og de fleste CRT-pasienter til å bli fjernovervåket, bortsett fra de med eldre apparater som ikke er tilpasset dette. De billigere apparatene kan ikke alltid fjernovervåkes, og siden apparatet blir værende i pasienten over lang tid, må man ha dette i tankene ved anbudsprosessen. At leger bidrar ved anbudsprosessen er ytterst viktig, sier Lauri. Legene kan bidra med mye spesialisert kunnskap om terapeutiske behov i ulike pasientsituasjoner. Lauri Toivonen 6

Fleksibiliteten i nye CareLink Express kommer på mange måter til å gjøre det lettere for pasienter med ett av Medtronics implantater. Bjarne Schreiner, leder ved Medtronics avdeling for pasientbehandling Større fleksibilitet med nye CareLink Express For fem år siden fikk pasienter med hjerteimplantat fra Medtronic tilgang til det nettbaserte systemet CareLink for avstandsoppfølging i hjemmet. Muligheten til overvåkning på avstand har ført til en betydelig større frihet for denne pasientgruppen, samt en mulighet for raskt å kunne få svar fra behandlende lege ved symptomer på arytmi eller andre problemer. Prosessen er svært enkel: Pasienten kobler inn sin CareLink-monitor til et analogt telefonuttak og plasserer deretter en antenne over implantatet, som leser av informasjonen. Via monitoren sendes deretter informasjonen til en server, og etter bare noen minutter kan sykehuset via Internett lese rapporten og gjøre en like sikker analyse som ved et personlig besøk. I dag finnes det over 50 000 CareLinkbrukere i Europa, men antallet brukere øker hele tiden, og neste år regner man med ytterligere 23 000 brukere. På det nordiske markedet er det Sverige som har flest CareLink-brukere. Én monitor til flere pasienter Nå kommer en utvikling av produktene, CareLink Express, som ytterligere forbedrer pleiekvaliteten og øker pasientenes trygghet. I vanlige tilfeller er CareLink-monitoren låst til en bestemt pasient. Med CareLink Express vil sykehus og klinikker kunne bestille et visst antall av de nye monitorene ulåste. Dette innebærer at de kan brukes av flere pasienter. Fleksibiliteten i nye CareLink Express kommer på mange måter til å gjøre det lettere for pasienter med ett av Medtronics implantater, fastslår Bjarne Schreiner, leder ved Medtronics avdeling for pasientbehandling. En aktuell gruppe her er eldre pasienter, som noen ganger har vanskelig for å håndtere monitoren på egenhånd hjemme. Nå kan disse pasientene gå til sin allmennlege, klinikk eller et annet sted hvor monitoren er tilgjengelig, for å overføre informasjonen fra implantatet sitt. Bjarne forteller videre om fordelene for klinikken, som på den måten kan registrere et flertall av pasientene sine med Medtronic-implantat via Care Link-tjenesten. For å få et samlet overblikk for hele klinikken kan alle data i CareLink eksporteres til analyseverktøyet Discovery Link, noe som innebærer at klinikken kan følge opp pasientene sine på en mye mer effektiv måte. Dette medfører i sin tur at mer tid kan frigjøres til pasientene som virkelig trenger det. NyHET: CareLink-app E For å øke fleksibiliteten for helsepersonell og øke tryggheten for pasientene har Medtronic utviklet en CareLink-app. Leger og sykepleiere vil kunne laste ned appen direkte til sin iphone, ipad eller ipod Touch. Etter en sikker innlogging vil CareLinkbrukeren kunne se alle data fra en bestemt CareLink-pasient og analysere tilstanden. Dette innebærer en større trygghet for pasienten, som ved behov kan få en vurdering direkte fra ansvarlig lege, uansett hvor legen befinner seg geografisk. Appen fungerer like bra for pasienter med CareLink Express. 7

DanSK studie: TAVI vs. SAVR: Pasienter operert med transkateterteknikk ble signifikant bedre Siden desember 2009 har en dansk studie pågått hvor man sammenligner aortaimplantasjon med transkateterteknikk (tavi) og konvensjonell kirurgi (SAVR) for pasienter med alvorlig aortastenose. I TAVI-gruppen blir pasientenes aortaklaff erstattet med Medtronics CoreValve-klaff via transkateterteknikk. Før inngrepet finner en ballongdilatasjon av hjerteklaffen sted under kortvarig ventrikulær pacing. For SAVR-gruppen gjøres implantasjonen gjennom konvensjonell aortaklaffkirurgi med pasienten koblet til hjerte-lungemaskin. Vi har kunnet se at TAVI er en sikker teknikk med få komplikasjoner, sier Lars Søndergaard, overlege ved kardiologklinikken på Rikshospitalet i København. Dødeligheten etter ett år er så lav som 2,5 prosent. Behandlingen har også vist seg å være effektiv, siden mange pasienter har blitt signifikant bedre. Hittil har vi inkludert 155 av studiens 280 pasienter. Nylig undersøkte vi komplikasjonsfrekvensen for vår TAVI-gruppe, men den ligger ikke over normalen. Grunnen til gjennomgangen er at Skejby sykehus i Århus og Odense universitetssykehus har stoppet en parallell studie med en klaff fra en annen produsent, og der man har høy komplikasjonsfrekvens. Pasienter på grensen får pacemaker Vi har også sett på pacemakerfrekvensen i TAVIgruppen, hvor den ligger på rundt 20 prosent. Jeg gjetter at frekvensen er litt høyere blant pasientene vi behandler i studien sammenlignet med pasientene som vi behandler utenfor. Pasienter som ligger akkurat på grensen om de skal få eller ikke få pacemaker, er vi ekstra forsiktige med. Akkurat nå vet vi ikke de nøyaktige indikasjonene for pacemaker etter TAVI med CoreValve. I SAVR-gruppen ligger tilsvarende sifre på rundt fem prosent. Skal bruke Reveal for å følge pasienter Vi vet at TAVI-gruppen har høyere frekvens av AV-blokkering etter behandlingen og dermed større behov for pacemaker. Ingen har likevel sett på liknende pasienter i SAVR-gruppen som har fått atrieflimmer som krever behandling. På nyåret kommer vi til å begynne å bruke Reveal, Medtronics implanterbare hjertemonitor, på noen pasienter. Grunnen er at vi vil se hvor mange pasienter som utvikler behandlingskrevende AV-blokkering eller atrieflimmer. Hypotesen er at mens AV-blokkering er vanligere etter TAVI, er atrieflimmer mer utbredt etter SAVR. Det gir også mulighet til å oppdage når de første tegnene på AV-blokkering oppstår som krever pacemaker. På den måten kan vi avgjøre hvor lenge pasientene må overvåkes etter TAVI-inngrepet. AV-blokkering oppstår hovedsakelig sammen med CoreValve-klaffen, og ikke like mye med klaffen i studien som ble stoppet. Prosedyren utføres på samme måte, så det eneste som gjenstår å kikke på er klaffen selv. CoreValve-klaffen settes litt lengre ned i den venstre ventrikkelen sammenlignet med den andre klaffen. De fleste erfarne kirurger pleier nå likevel å sette den litt høyere opp enn hva som er anbefalt. En annen mulig grunn til AV-blokkeringen er at CoreValve-klaffen gir litt større radielle krefter. Det finnes mye å lære om AV-blokkering etter TAVI. Vi tror vi vet en del, men vi trenger vitenskaplige bevis. Se Medtronics CoreValve-klaff på neste side.. Vi har kunnet se at TAVI er en sikker teknikk med få komplikasjoner. Lars Søndergaard Lars Søndergaard, overlege ved kardiologiklinikken på Rikshospitalet i København 8

och hur dessa görs felsökning. art.nr 35663 Södersykehuset neste sykehus til å behandle høyt blodtrykk med renal denervering E SMÅPLUKK I forrige Medley kunne dere lese om hvordan flere sentre i Norden har begynt å behandle høyt blodtrykk med renal denervering ved hjelp av Medtronics katetersystem Symplicity. Nå kan vi også fortelle at Södersykehuset i Stockholm har kommet i gang med denne behandlingen, som innebærer at en del av de sympatiske nervebanene til og fra nyren brytes med RF-ablasjon. Den 10. september var Kungsträdgården i Stockholm stappfull av mennesker i alle aldre i anledning «Livets gang», et arrangement i regi av Ung diabetes og Det svenske diabetesforbundet. Publikum ble invitert til å gå noen av «de ulike strekningene» samtidig som det ble vist frem utstillinger og underholdning. Medtronic deltok som sponsor og viste frem sitt utstyr for behandling av diabetes. En av inspiratorene var landslagsløperen Robin Bryntesson, som konkurrerer med Medtronics insulinpumpe under skidrakten. Han er et bevis for at det er mulig å nå verdenseliten til tross for diabetes. Inntektene fra Livets gang går til forskning og til Life For a Child, som deler ut insulin og sprøyter til barn i utviklingsland. Effekten av behandlingen har vært god, både objektivt og subjektivt sett, for de pasientene som vi har behandlet frem til nå, sier Risto Jussila, kardiolog på Södersykehuset. Behandlingen beregnes å gi full effekt etter rundt 6 måneder, men de fleste ser store forbedringer langt tidligere. Også på Danderyds sykehus i Stockholm finnes det et team som har gjennomført denne behandlingen. LIFENET System: Effektiv dataoverføring Med nyskapende teknikk og markedets mest avanserte funksjoner er LIFENET System et heldekkende nettbasert system som raskt og enkelt leverer informasjon fra LIFEPAK-monitor/defibrillator ute hos pasienten til sykehuset. Det kliniske sykehuspersonalet får detaljert forhåndsinformasjon om pasienten som er på vei inn, samt omfattende, aktuelle data som bidrar til å gi rett pleie. LIFENET System gir brukeren muligheten til å formidle viktig informasjon til ulike enheter, og systemet kan kobles til slik at personalet får beslutningsstøtte i sitt arbeid med å redde liv. Med LIFENET blir dataoverføringen og analysen fra dette utstyret mer virkningsfull for både personalet på akuttavdelingen og for pasienten, siden en rask diagnose gir gode forutsetninger for rett pleie på rett plass! Ingen barn skal måtte dø av diabetes Ny og større CoreValve Medtronics transkateterhjerteklaff CoreValve implanteres minimalinvasivt gjennom kroppens karsystem gjennom et kateter. I tillegg til de tidligere størrelsene på 26 og 29 mm finnes nå en ny og større modell på 31 mm. Med den nye størrelsen kan vi nå behandle pasienter med aortaannulus på 20 29 mm. Eva Clausson har mer än 20 års erfarenhet av pacemakerprogrammering och har under mer än 10 år arbetat med undervisning av sjukvårdspersonal i ämnet pacemakerprogrammering. PACEMAKERPRogrammering i praksis Nyutgitt og etterlengtet bok om pacemakerprogrammering i praksis. Boken er skrevet for alle som arbeider med, eller skal begynne å arbeide med, pacemakeroppfølging. Forfatteren er Eva Clausson. Boken kan bestilles på f.eks. studentlitteratur.se eller adlibris.se. Pacemakerprogrammering En handbok utvecklingen inom hjärtstimulering sedan första avstampet på Karolinska sjukhuset i solna för drygt 50 år sedan har gått från ganska enkel teknik till dagens multiprogrammerbara stimulatorer med tusentals programmeringskombinationer. Idag finns i sverige ca 45 000 pacemakeranvändare och antalet förväntas öka med den stigande andelen äldre personer i befolkningen. För de läkare och sjuksköterskor/bma som utför årliga kontroller av systemet med tekniska mätningar och kliniskt grundade programmeringar för att säkerställa en optimal behandling är denna bok ett komplement där det tidigare saknats litteratur som beskriver detta förfarande. I boken beskrivs bland annat: hur de olika pacemakerparametrarna programmeras vilka mätningar som ligger till grund för programmeringen hjälpmedel och tolkning av diagnostiska data uppföljningsstrategier Den här boken är skriven för dig som arbetar med, eller ska börja arbeta med, pacemakeruppföljning och -programmering. Boken ger en god inblick i ämnet för nybörjaren, men kan med fördel läsas även av dig som arbetat med pacemakeruppföljningar ett tag och vill fördjupa dina kunskaper inom ämnet. www.studentlitteratur.se Pacemakerprogrammering En handbok Eva Clausson Medleys leserundersøkelse gi oss fem minutter av din tid! Har du lest vårt kundemagasin Medley i løpet av det siste året? I forrige nummer av Medley la vi ved en spørreundersøkelse til et tilfeldig utvalg av adresser. Undersøkelsen inneholdt noen enkle spørsmål der du kunne bidra til å gjøre Medley bedre. Til deg som fortsatt har spørreundersøkelsen og som ennå ikke har sendt inn svarene dine, håper vi at du kan bruke fem minutter av din tid til å fortelle oss hva du mener. Som takk for hjelpen sender Medtronic et bidrag til en medisinklinikk i en SOS-barneby. Takk for din medvirkning! RETTELSE! I forrige nummer av Medley hevdet vi feilaktig at MR står for magnetrøntgen. Vi beklager den fadesen så mye en MR-eller MRT-undersøkelse er en magnetkameraundersøkelse og ingenting annet! Eva Clausson Pacemakerprogrammering MEDICAL DEVICE Innovation Forum är en del av nettportalen EUreka (www.medtroniceureka.com). Med dette initiativet vil Medtronic skape et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog, MedTech-oppfinnere imellom, for derigjennom å finne frem til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder.. Medtronic EUreka E Besøk nettstedet allerede i dag på www.innovationmedicaldevice.com 9

Lucas redder liv og forenkler ting både på og utenfor sykehuset Annica Ravn-Fischer er spesialist i kardiologi og internmedisin på Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg. Hun tar blant annet imot hjertestanspasientene ved akuttmottaket. Her forteller Annica om sine og andres erfaringer med å bruke LUCAS, Medtronics automatiske hjertekompresjonssystem, både i ambulansen, på akuttmottaket og i PCI-labben. I tilfellene hvor det er aktuelt med ballongangioplastikk, fortsetter vi med Lucas-behandlingen på veien til PCI-labben vår, sier Annica. På labben er oppfattningen at det er veldig deilig å ha en Lucasmaskin. Det er nemlig svært vanskelig å hjertemassere en pasient ordentlig mens du gjør en ballongangioplastikk. Personen som utfører hjertemassasjen, må stå under røntgenrøret hvor pasienten ligger på bordet som PCI-operatøren kjører frem og tilbake. Dessuten svikter bordet når man hjertemasserer for hånd. Med en Lucas-maskin er du helt uavhengig av underlaget, siden den så å si sitter fast i seg selv. Gjør PCI lettere Lucas gjør det også lettere for PCI-operatørene, siden de kan manøvrere bordet som de vil, uten å måtte ta hensyn til personen som gir hjertemassasje. Det er også et spørsmål om personalsikkerhet og strålehygiene. Takket være Lucas må vi ikke stå under røntgenrøret og massere, og dermed unngår vi å bli utsatt for stråling. Tidligere fikk vi dessuten ryggproblemer, siden man sto i en ganske skjev stilling og masserte. Ingen hjerneskader ETTER to timers Hjertemassasje Selv er jeg svært positiv til bruken av Lucas, sier Annica. Blant annet kan jeg nevne et tilfelle der en ung jente hadde tatt mange tabletter i et selvmordsforsøk. Hun kom inn midt på natten med hjertestans. Etter to timer og et kvarter fikk vi henne i gang med hjernefunksjonen uskadd. Vi hadde aldri orket å massere henne så lenge for hånd, og i tillegg gjøre det så bra at hjernen hennes ville ha klart seg. Det er en av de lengste hjertemassasjene jeg vært med på, og vi var svært takknemlige for å ha Lucas. Kan fokusere på andre arbeidsoppgaver På akuttmottaket kan det være kaotisk når ambulansen kommer inn. Rotasjonen som kreves ved hjertemassasje tar ganske mye arbeidskraft, fordi man masserer et til to minutter før man bytter. Lucas skaper en form for ro, så personalet kan fokusere på andre arbeidsoppgaver enn å stå og massere. De kan f.eks. lytte uforstyrret på rapporten fra ambulansepersonalet, sette nåler eller gi medisin. Lucas gir også fordeler rent kvalitetsmessig i forhold til gjennomføringen av hjerte-lungeredningen. Når du komprimerer manuelt, trykker du bare ned brystkassen, mens Lucas trykker både opp og ned samtidig. Og når personalet roterer, innebærer selve byttet et gap på noen sekunder i hjerte-lungeredningen. Med Lucas skjer hjertemassasjen uten avbrudd. For å kontrollere hvilket blodtrykk pasienten har i hjernen, setter vi noen ganger en arterienål for å måle dette, og det er ofte helt normalt når Lucas gjør kompresjoner. Sikrer kompresjoner i ambulansen Tre ambulanser samt legeambulansen i Göteborg er utstyrt med Lucas. En av disse ambulansene reiser alltid sammen med en akuttbil på alle hjerte stansene. Jeg snakket med sjefen for ambulansevirksomheten i Göteborg, Mats Kihlgren, sier Annica. Ifølge ham er ambulansepersonalet svært positive til Lucas, dels fordi den gir en sikker kompresjon under hele transporten, og dels på grunn av arbeidsmiljøet. Den eneste ulempen som har fremkommet, er at det iblant er tungt og uhåndterlig med alt utstyret, men alle er enige om at fordelene veier opp for dette. Det er vanskelig å gjennomføre kompresjoner i en ambulanse, fortsetter Annica. Plassen er begrenset, bilen krenger iblant og det finnes sjelden noen å bytte med. Det er synd at Lucas ikke finnes i flere ambulanser. Det skyldes blant annet kostnadene, men jeg tror også at det kan komme av at det fortsatt savnes litt forskningsdata. Det kan være slik at visse fylkesting avventer til det kommer mer data. 10

På akuttmottaket kan det være kaotisk når ambulansen kommer inn. Lucas skaper en form for ro, så personalet kan fokusere på andre arbeidsoppgaver enn å stå og massere. De kan f.eks. lytte uforstyrret på rapporten fra ambulansepersonalet, sette nåler eller gi medisin. Annica Ravn-Fischer. Slik fungerer Lucas Lucas er et automatisk brystkompresjonssystem for hjerte-lungeredning. Enheten gir uavbrutte, regelmessige brystkompresjoner til en bestemt dybde. Lucas kan følge pasienten fra feltet, gjennom ambulansetransporten og inn på sykehuset. Blodomløpet opprettholdes for å gi pasienten den best mulige sjansen for en vellykket behandling. Ifølge retningslinjene fra både 2005 og 2010 er det svært viktig at kompresjonene gjøres uten avbrudd og med rett teknikk, dvs. til rett dybde og i rask takt. Utgangen for pasienten er direkte avhengig av hvordan kompresjonene utføres. Kompresjonsdata for Lucas Kompresjonsdybde 5 cm 100 kompresjoner per minutt Full tilbakefjæring av brystkassen 50/50 kompresjonssyklus, dvs. at brystkassen trykkes ned halvparten av tiden og fjærer helt tilbake i løpet av den andre halvdelen. Hjertestans på Sahlgrenska 2003 2010 skjedde 852 tilfeller med hjerte stans inne på sykehuset hvor man dro i gang hjertealarm, hvorav 113 skjedde i 2010. 66 prosent var ventrikkelflimmer og 34 prosent var PEA/asystoli. Overlevelsesraten etter hjertestans på sykehus i 2010 var på rundt 43 prosent. 11

Vi kan gi pasienter som lider av en dødelig sykdom, et mer utholdelig liv i løpet av den tiden de har igjen. Jan Mattsson, Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg. Spesiell behandling reduserer metastaser Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg er det eneste sykehuset i Sverige som behandler kreftpasienter med isolert regional perfusjon av ekstremiteter og av leveren. Formålet er å minske eller fjerne metastaser og dermed gi pasienten bedre livskvalitet. Sykdommer som behandles med isolert ekstremitetsperfusjon, er blant andre malignt melanom som har spredt seg for mye i armen eller benet til å kunne opereres bort, bløtvevsarkom som har gått så langt at amputasjon er et alternativ, samt i de senere år også andre fremskredne kreftformer som lymfom og plateepitelkreft. Isolert perfusjon av leveren er aktuelt ved øyemelanom, som ofte metastaserer akkurat i leveren. Pasientene behandles for øvrig som vanlig med generell cellegifts- og strålebehandling. Vi tror ikke at vi helbreder noen, men vi kan gi pasienter som lider av en dødelig sykdom, et mer utholdelig liv i løpet av den tiden de har igjen, forklarer kirurgen Jan Mattsson. Hva er isolert perfusjon? Kroppsdelen som skal behandles, stenges av fra blodomløpet i den øvrige kroppen, og perfunderes ved hjelp av en hjerte-lungemaskin der cellegift gis i en høyere konsentrasjon i blodet enn hva som ellers er mulig. Å behandle en ekstremitet er ikke komplisert fra en kirurgisk synsvinkel. De store blodkarene stenges av og utstyres med katetre, og de små karene stenges av ved hjelp av en mansjett. Hjerte-lungemaskinen forsyner ekstremitetene med sirkulasjon og sørger for at blodet får oksygen. Blodet varmes opp til 40 grader og cellegift tilsettes. Ved melanom brukes Melfalan, som blir sirkulert i ekstremiteten i halvannen time. Roger Åström, perfusjonist på perfusjonsenheten, Jan Mattsson, kirurg på kirurgklinikken, samt Roger Olofsson, kirurg på kirurgklinikken, samtlige på Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg. Når det gjelder leveren, derimot, handler det om avansert kirurgi. Leveren må friprepareres helt for at ikke giftene skal lekke til den øvrige kroppen. Det innebærer at de store venene må stenges av og at shunter settes inn for å forbinde kroppens nedre og øvre deler. Ved melanom og sarkom kan behandlingen i visse tilfeller gjentas, og t.o.m. opptil fem ganger har forekommet. Leverbehandling kan ikke gjentas. Utviklet kontroll Til hjerte-lungemaskinen hører et reservoar, hvor blodet kan analyseres i løpet av prosessen. I årenes løp har teknikken blitt videreutviklet. Vi har mye bedre kontroll på behandlingen nå, siden vi kan følge og manipulere trykk, flyt og temperatur. Ut ifra disse verdiene kan vi også vurdere om katetrene må manipuleres, forklarer perfusjonisten Roger Åström. Bløtvevsarkom behandles med et annet legemiddel, tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α). Det er en signalsubstans som formidler symptomer ved blodforgiftning, for eksempel lavt blodtrykk og feber. Den gis i ti ganger dødelig dose, og det er derfor svært viktig å kunne måle eventuell lekkasje under prosedyren. Lekkasje måles ved hjelp av radioaktivitet, som tilsettes i hjerte-lungemaskinen. Radioaktiviteten måles over hjertet, og lekkasjen må maksimalt være på 10 prosent. Thoraksavdelingen på Sahlgrenska har utviklet et datasystem som måler 300 ganger per sekund og presenterer gjennomsnittsverdiene i realtid. Eneste i Sverige Hjerte-lungemaskinen ble oppfunnet på 1950-tal 12

Isolert perfusjon av leveren på en pasient med øyemelanom utføres på thoraksavdelingen på Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg. let, og i 1958 ble en person behandlet med regional perfusjon for første gang. I 1969 ble den første behandlingen utført i Sverige, og innen kort tid var det flere sentre som brukte metoden, deriblant Sahlgrenska. Det forekom en rekke komplikasjoner, og kirurgene deltok selv i behandlingen. Når vi tjue år senere, i 1989, tok med perfusjonister, fikk vi mye bedre teknisk kontroll, og behandlingen fikk et oppsving, sier Jan Mattsson. Det kreves likevel et visst antall behandlinger per år for å utvikle og beholde kompetanse det er teknisk sett mye som må fungere. I Sverige har vi blitt enige om at vi skal være det eneste senteret som utfører dette, og vi er akkrediterte av det svenske helsedirektoratet for å ha dette som riksspesialitet, forklarer Roger Åström. I Europa finnes i dag 35 sentre som er akkrediterte for behandling med TNF-α. Legemidlet er ikke godkjent i USA, hvor det kun skjer eksperimentelle behandlinger. Raske resultater Siden 1969 har til sammen 709 slike behandlinger blitt utført på Sahlgrenska. Nå behandles i gjennomsnitt én per uke. Ofte kan man straks se at tumoren krymper eller dør, selv om det endelige resultatet utleses etter 2 4 måneder. For malignt melanom i ekstremitet har i gjennomsnitt 85 prosent av pasientene nytte av behandlingen, det vil si at alle eller minst halvparten av de synlige tumorene forsvinner. Behandlingen av bløtvevsarkom har som mål å slippe å amputere ekstremiteten, og dette målet oppnås i 76 prosent av tilfellene. Ved leverperfusjon har 80 prosent av pasientene nytte av behandlingen. I de tilfellene er vi overbevist om at vi forlenger livet til mange av pasientene. Dette gjenstår likevel å bevise, og vi holder på å studere dette, sier Jan Mattsson. Ordforklaring Perfusjon: vanne blod- eller væskeflyten gjennom blodkarene i et organ eller en kroppsdel.. Perfusjonist: utdannet for å styre en hjerte-lungemaskin. Hjerte-lungemaskin E En hjerte-lungemaskin består i prinsippet av en oksygenator, som tilfører oksygen til blodet, og en pumpe, som pumper rundt blodet. Thoraksavdelingen på Sahlgrenska bruker Pixie, Medtronics oksygenator for barn, ved isolert regional perfusjon. 13

CGM-målingen har ifølge Magnus Andersson tatt behandlingen hans til et høyere nivå. Fordi han via CareLink også kan se hvordan glukosenivået varierer i løpet av døgnet, har han fått økt forståelse for hvordan glukosenivået hans blir påvirket av f.eks. det han spiser. Kontinuerlig glukosemåling (CGM) gir Magnus økt kontroll og forståelse 28-årige Magnus Andersson fra Kristianstad fikk diabetes som 9-åring og insulinpumpe som 15-åring. I april 2011 ble Magnus Anderssons diabetesbehandling komplementert med CGM-måling *, fordi han hadde tilbakevendende perioder med høyt blodsukker. Via trådløs overføring til Medtronics nettbaserte programvare CareLink * har Magnus tydelig kunnet se på nettet hvordan blodsukkeret variert i løpet av døgnet, og deretter kunnet justere basaldosene sine. CGM-målingen tar behandlingen av min diabetes til et høyere nivå, sier Magnus. Jeg overser ingen topper slik som tidligere, da jeg tok fire blodsukkermålinger om dagen. Allerede de første ukene lærte jeg mye om hvordan blodsukkeret mitt påvirkes av forskjellige ting jeg spiser. Hvis jeg spiser ostesmørbrød til frokost, vet jeg nå at det er fem insulinenheter per smørbrød. Før tok jeg ti enheter, uansett om jeg spiste to eller tre smørbrød. I løpet av det første halvåret med kontinuerlig glukosemåling falt HbA1c fra 82 til 70 mmol/l. Tidligere kunne en blodsukkermåling vise at blodsukkeret lå på 16 mmol/l. Nå havner det aldri så høyt igjen, fordi insulinpumpen via CGM-målingen gir et varsel når glukosenivået endres. Displayet på pumpen viser glukoseverdien, og om forandringen skjer raskt eller ikke. På den måten kan jeg ordne med glukosenivået direkte, i stedet for å oppdage en større forandring etter et par timer, og senere føle meg dårlig ytterligere et par timer etterpå, før glukosenivået stabiliserer seg igjen. Tydelige kurver viser variasjonene i GLUKOSENIVÅET Magnus overfører informasjonen trådløst fra pumpen til en USB-pinne i datamaskinen sin. Deretter logger han inn på sin CareLink-side på nettet. Der kan han blant annet se døgnkurver for glukosenivået sitt. Da Magnus begynte med CGM-målingen, var pumpens grenseverdi for høy glukose innstilt på 13,0 (mmol/l), men han har kunnet senke grenseverdien til 10,0 etter å ha gradvis finjustert basaldosene. CGM-målingen og døgnkurvene med glukoseverdiene gjør at jeg tydelig ser sammenhenger som jeg ikke har kunnet se tidligere. De gjør også at jeg kan finjustere dosene mine på en helt annen måte. Spesielt i begynnelsen hadde jeg stor nytte av døgnkurvene, slik at jeg kunne stille inn pumpen bedre. Jeg oppdaget raskt at det var på kveldstid det skar seg, noe som jeg ikke hadde skjønt tidligere. Kjenner mindre uro for fremtiden Siden jeg har hatt diabetes lenge, og også hatt problemer med blodsukkerstigninger, har jeg blitt urolig for fremtidige skader forårsaket av min diabetes. I fjor oppdaget øyelegen min at jeg hadde forandringer i netthinnen, og det var det første tegnet på at kroppen min hadde fått litt medfart. Med CGM-målingen blir jeg tryggere, og jeg blir mindre urolig fordi jeg har svart på hvitt at verdiene er gode. Blodsukkerstigningene kan ikke lenger komme overraskende. Jeg kan ikke tenke meg å gå tilbake til ikke å ha CGM-måling. I stedet for å måle blodsukkeret noen ganger for dagen, har jeg har jeg nå kontroll hele tiden. Ordforklaring CGM-måling: kontinuerlig glukosemåling. En kontinuerlig glukosemåler måler glukosenivået kontinuerlig, døgnet rundt. CareLink: dataprogram som hjelper pasienter med å få bedre oversikt over hvordan glukosenivået påvirkes i forhold til daglige aktiviteter, kosthold og insulinforbruk. 14

StuDIE viser fordeler for insulinpumpe: Alarm og stopp i insulintilførselen ved hypoglykemi En insulinpumpe som har kontinuerlig glukosemåling, og som varsler ved lavt glukosenivå og selv stenger av insulintilførselen dersom brukeren ikke gjør det, kan være til stor nytte for både voksne og barn. Diabeteslegen Anna-Kaisa Juuti har sin egen erfaring med pumpen, og hun bruker også gjerne pumpen på sine små pasienter. Det er svært viktig med fakta og studier om kontinuerlig glukosemåling og automatisk stopp av insulintilførselen ved hypoglykemi. For å få tilstrekkelige midler til å kunne utstyre pasientene med disse pumpene, må vi kunne vise hvor stor nytte de gjør, sier Anna-Kaisa Juuti, en barnelege som har spesialisert seg innenfor endokrinologi og som arbeider på Uleåborgs universitetssykehus i det nordlige Finland. Studien hun snakker om ble utført ved tre barnesykehus i Tyskland. 21 pasienter i aldersgruppen 7 15 år som gjennomsnittlig hadde hatt diabetes i 6 år og brukt pumpe i 3,5 år, fikk bruke Medtronics Paradigm Veo-system i løpet av to perioder: først to uker uten «lav glukosestopp» (low glucose suspend, LGS) og deretter seks uker med funksjonen aktivert. De største forskjellene mellom de to periodene var at både antall tilfeller og varigheten av hypoglykemien gikk ned. LGS-funksjonen varslet til sammen 1298 ganger, og insulintilførselen ble stoppet 445 ganger. Av disse stoppene varte 108 i to timer som er det som er maksimalt mulig. Det vil i praksis si at pasienten selv ikke satt i gang insulintilførselen, men at pumpen gjorde det automatisk. Trygghet for småbarnsforeldre Jeg har sett flere eksempler på familier med veldig små barn som har fått et mer utholdelig liv takket være LGS. Tidligere sto foreldrene opp hver eller annenhver time i løpet av natten for å kontrollere blodsukkernivået hos barnet. Å kunne redusere antall ganger er en stor lettelse for dem, og både barn og foreldre kan sove godt om natten. Klinikken tar imot rundt 50 nye tilfeller med barnediabetes hvert år, og Anna-Kaisa konstaterer at stadig yngre barn rammes. De veldig små er ofte vanskelige å behandle, fordi deres insulinfølsomhet varierer så mye. Derfor kommer ny teknikk, som kontinuerlig glukosemåling og LGS, til å få enda større betydning i fremtiden. Av klinikkens totalt rundt 400 pasienter har rundt 30 Medtronics pumpe, men det er bare 6 7 som bruker den kontinuerlige glukosemålingen. Det gjør ganske vondt å ha sensoren, så de litt større barna vil gjerne slippe den. Jeg håper at det skal bli bedre med den nye sensoren Enlite*. Egen erfaring Anna-Kaisa er selv diabetiker og bruker alltid LGS nå. Jeg må være pigg og våken på jobben min. Når jeg har hatt vakt, blir jeg trøtt på dagen, og natten etterpå får jeg ofte lavt blodsukker. En gang ble jeg vekket av LGS, fordi jeg hadde alvorlig hypoglykemi og måtte stå opp og spise. Etter det bruker jeg alltid sensoren. Ordforklaring Enlite: Den nye Enlite-sensoren er 70 prosent mindre i volum enn sin forgjenger Sof-sensoren. Jeg har sett flere eksempler på familier med veldig små barn som har fått et mer utholdelig liv takket være LGS. Barnelegen Anna-Kaisa Juuti forklarer at diabetespumpe med kontinuerlig glukosemåling, og med alarm og stopp av insulintilførselen ved hypoglykemi, er av stor verdi både for henne selv og for mange av pasientene hennes. Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet. MEDICAL DEVICE Innovation Forum är en del av nettportalen EUreka (www.medtroniceureka.com). Med dette initiativet vil Medtronic skape et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog, MedTech-oppfinnere imellom, for derigjennom å finne frem til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder.. Medtronic EUreka E Besøk nettstedet allerede i dag på www.innovationmedicaldevice.com 15

For tiden gjør vi rundt førti testimplanta sjoner med sakral nervestimulering i året, hvorav i snitt seksti prosent fører til implantasjon av en permanent nevromodulator. Martti Aho. Sakral nervestimulering gir gode resultater Urologen Martti Aho på Tammerfors universitetssykehus ser lyst på fremtiden for nervestimulering med Medtronics implanterbare nevromodulator InterStim tm. På sykehuset fører 6 av 10 testimplantasjoner til så gode resultater for pasientene at de får en permanent nevromodulator implantert. Martti mener at behandlingsformen har høy utviklingspotensial og bør testes for flere indikasjoner enn de som hittil er offisielle. På Tammerfors universitetssykehus har man lang erfaring med sakral nervestimulering med Medtronics implanterbare nevromodulator InterStim. Først og fremst behandles pasienter med gastroenterologiske og urologiske problemer, som f.eks. overaktiv urinblære, retensjon, anal inkontinens og alvorlig forstoppelse. Dessuten har man behandlet smerteproblemene til pasienter med prostatitt og interstitiell cystitt, samt noen andre indikasjoner. Legger inn den permanente elektroden FRA begynnelsen Vi har fått mye erfaring omkring nervestimulering de tre siste årene, sier Martti Aho, urolog ved Tammerfors universitetssykehus. Allerede i 1999 begynte vi med sakral nervestimulering basert på Medtronics nevromodulator InterStim, men det var ikke før 2009 at vi kom i gang for alvor. For tiden gjør vi rundt førti testimplantasjoner med sakral nervestimulering i året, hvorav i snitt seksti prosent fører til implantasjon av en permanent nevromodulator. Resultatene er så gode at vi legger inn den permanente elektroden direkte, uten først å legge inn en testelektrode som senere må fjernes. For de offisielle indikasjonene er resultatene våre sammenlignbare med de internasjonale studiene som har blitt publisert det vil si at rundt 70 prosent av pasientene får hjelp. For de andre indikasjonene er resultatene ikke like høye, et sted mellom 40 til 50 prosent får hjelp. Dette er likevel veldig gode resultater, siden vi testet alt annet før uten at det hjalp. Eksperimentelle behandlinger med Lovende resultater Jeg tror veldig på denne behandlingsformen og er derfor svært interessert i utviklingsområder for denne behandlingen og i eksperimentell behandling med InterStim. Klinikken vår i Tammerfors har gitt noen pasienter som ikke har fått en tilfredsstillende effekt av sakral nervestimulering, muligheten til å være med i en eksperimentell behandling med InterStim der pudendalnerven stimuleres direkte. Dette har i første rekke gjaldt pasienter med en overaktiv blære, men også noen med urintrengning og anal inkontinens. Av de ni vi har behandlet frem til nå, har fire fått hjelp. Resultatene er lovende, men det trenges definitivt mer forskning omkring dette, og vi kommer snart til å publisere resultatene fra de kliniske behandlingene vi har gjort. Sikter mot å bli opplæringssenter for SAKRAL nervestimulering Tammerfors universitetssykehus har et opptaksområde som omfatter rundt 400 000 innbyggere, sier Martti. Men området er større når det gjelder spesialistkompetanser som våre, og omfatter rundt én million innbyggere. Vi får også iblant pasienter som kommer fra andre områder, siden vi er kjente for slike behandlinger. For øvrig kan jeg si at det råder delte meninger i Finland om hvorvidt sakral nervestimulering er en effektiv behandlingsform eller ikke. Håpet mitt er at Tammerfors universitetssykehus fremover kan fungere som et opplæringssenter, slik at vi kan vise at behandlingen virkelig fungerer. Det ville gi betydelig flere pasienter tilgang til behandlingsformen. Urologen Martti Aho anser at behandlingsformen med InterStim har høy utviklingspotensial og bør testes for flere indikasjoner enn de som hittill er offisielle. 16

Vi kom frem til en ny rutine som halverer pleietiden, halverer antall pleietilfeller og gir bedre overvåkning av pasientene i løpet av testingen. Nevrokirurg Nils Ståhl og fysioterapeut Birgitta Kahlmeter. Forenklet testprosedyre ved intratekal pumpebehandling Hvert eller annethvert år arrangerer Medtronic et nordisk ekspertmøte om intratekal baklofenbehandling med pumpe, for å gi muligheten til å utveksle erfaringer og utvikle kompetanse. I begynnelsen av september kom 45 nordiske deltagere sammen i København for et heldagsmøte. Forelesningene handlet blant annet om problemløsning og programmering. Deltakerne snakket også sammen om pasienttilfeller og om behovet for nordiske, kliniske retningslinjer. Selvfølgelig presenterte Medtronic også det nye intratekale Ascenda-kateteret. Nils Ståhl, nevrokirurg på Skånes universitetssykehus i Lund, er blant de første i Sverige til å bruke Ascenda-kateteret. Jeg brukte kateteret ved to nye innlegg og det svarte virkelig til forventningene. Materialet gled lett gjennom nålen og det var lett å legge inn spinalt. Ankeret fungerte veldig bra og det var lett å koble til. Studiegjennomgang Nils var også en av talerne på møtet. Han fortalte om den nye testprosedyren som ble utviklet i Lund. Vi hadde en situasjon med lange ventetider og mangel på sykehusplasser. Pasienter risikerte å vente i flere år fra det første besøket og frem til de ble lagt inn for å teste pumpebehandlingen. På vårparten gikk man igjennom alle slags studier, blant annet for baklofenpumpen. Alle momenter ble gjennomgått for å avgjøre hva som kan gjøres raskere, enklere eller billigere. Det er stor spennvidde på de metodene som brukes for at ta en bestemmelse om pumpeinnlegging. Fra å bare legge den inn med det målet at den skal fungere i 90 prosent av tilfellene, til å legge inn et kateter og etterlikne pumpebehandling over flere uker. Selv om flertallet ikke trenger noen test, er det et poeng i å gjøre en slik test for å motivere pasienter og de pårørende. Dersom de får en pekepinn på hva resultatet kan bli, føler de seg tryggere. Derfor er det viktig at pårørende eller hjelpere er med ved hvert besøk. Vi kom frem til en ny rutine som halverer pleietiden, halverer antall pleietilfeller og gir bedre overvåkning av pasientene i løpet av testingen. Pasientene får nå også et eget mottaksbesøk. E ASCENDA NyTT intratekalt kateter for legemiddelpumper Silikonkateteret beskyttes av et ytre lag av sterk polyuretan, som minsker faren for lekkasje og avbrudd. Forsterket med et flettet polymer, som reduserer faren for knekk og okklusjoner. Ny forankring og nytt verktøy for innføring, som gjør plasseringen sikrere og reduserer faren for at kateteret beveger seg. Unik hurtigkobling, hvor man både hører og føler at tilkoblingen er sikrere. Den nye rutinen Ved den første legetimen blir pasienten vurdert av både en nevrokirurg og en fysioterapeut. Vi får to ulike perspektiver og kan diskutere hva som kan vinnes med pumpebehandling. Hvis vi tror at pumpen kan være aktuell, avtaler vi en ny time i løpet av to uker. Da kommer pasienten tidlig på morgenen, og etter en rask undersøkelse gis en enkeltdose baklofen i ryggen. Pasienten blir værende på klinikken for resten av dagen. Parallelt med den vanlige timen kan vi ofte gå inn, ta en rask kikk på pasienten og diskutere resultatet med de pårørende. Dersom man bestemmer seg for pumpeinnlegging, vet man nå at pasienten skal legges inn for maks fire dager, noe som gjør planleggingen lettere. Akkurat nå gjør vi det på denne måten ingenting er skrevet i stein, men det synes å fungere bra. Av det titalls voksne pasienter som har testet den nye rutinen, har ingen måttet gjøre en lengre test og ingen har heller fått pumpen ved en feil. 17

Etter å ha testet det nye NIM Eclipse Spine-apparatet over en viss periode, kan jeg konstatere at det både er brukervennlig og svært pålitelig. Thomas Kiær NIM-Eclipse E Et profesjonelt nerveovervåkningssystem for ryggkirurger. Intraoperativ overvåkning reduserer faren for nevrologiske skader ved spinalkirurgi Selv med detaljert kunnskap om anatomi og kirurgisk kompetanse kan det noen ganger være vanskelig å identifisere de motoriske nervene i løpet av en operasjon. Dette skyldes blant annet sykdom, tidligere operasjon eller anatomiske variasjoner hos pasienten. For å unngå nerveskader ved operasjon har man lenge brukt såkalt intraoperativ overvåkning. Det innebærer at nervenes elektriske impulser blir registrert med et spesielt apparat som kontrollerer om det skjer en forandring i nervenes funksjon, det vil si om impulsene blir svakere eller uteblir. Ved trykk på ryggmarg eller nerverøttene gis visuelle og akustiske advarsler via en monitor. Under pågående inngrep hjelper dette kirurgen til raskt å kunne fatte beslutninger om hva som må gjøres, noe som forhindrer utilsiktet manipulasjon av utsatte nervestrukturer. Fokus på brukervennlighet Medtronic har 25 års erfaring med nevrologiske overvåkningssystemer. NIM Eclipse har vært på markedet i fire år og har med hell blitt brukt for funksjonsovervåkning av perifere nerver samt kranialnerver i hode, ansikt og hals. Oppkjøpet av Axon Medical Systems har muliggjort en produktutvikling av systemet, som har blitt spesialdesignet for overvåkning av nervefunksjoner ved kirurgiske inngrep i ryggraden. Resultatet er et svært brukervennlig apparat som kirurgen kan bruke på egenhånd etter en rask innføring. Vi har brukt overvåkning i mange år som rutine ved kompliserte ryggoperasjoner og deformitetskirurgi for å unngå skader på ryggmargen og nerverøttene. Etter å ha testet det nye NIM Eclipse Spine-apparatet over en viss periode, kan jeg konstatere at det både er brukervennlig og svært pålitelig. Takket være det intuitive grensesnittet med pekeskjerm trenges verken avansert teknisk kunnskap eller omfattende opplæring for å komme i gang, sier Thomas Kiær, spesialist i ortopedkirurgi og overlege på Senter for ryggkirurgi i København. Flere innser fordelene Overvåkning brukes ofte i USA, men bruken øker også i Norden. Dette er en følge av at stadig flere kirurger innser fordelene med overvåkning ved en viss type spinalkirurgi. NIM Eclipse Spine omfatter to typer av overvåkningsmetoder, elektromyografi (EMG) og Motor-Evoked Potential (MEP) (som innebærer elektrisk stimulering av motorkorteks for ben og armer med registrering av perifere muskelrykninger) og gir dermed kontinuerlig informasjon om ryggmargens funksjon under inngrepet. Den juridiske dokumentasjonen er også viktig. All registrert informasjon lagres i systemet og gjør det mulig å følge opp etterpå og granske nervenes funksjonalitet under inngrepet. En annen fordel med overvåkning er at den kan brukes i opplæringssituasjoner når nye kirurger skal trenes opp, sier Thomas Kiær. 18

NPH i Finland Voksen hydrocefalus (NPH) har i flere tiår blitt behandlet med shunt. I Finland gjøres implantasjoner på samtlige fem universitetssykehus samt på et av sentralsykehusene. Ville Leinonen er nevrokirurg og har siden 2002 jobbet på nevrosenteret på Kuopios universitetssykehus i midtre Finland. Hvert år får senteret inn 50 60 pasienter med mistenkt NPH, og shunt legges inn i 30 40 tilfeller. Ville besøker jevnlig de fire sentralsykehusene i opptaksområdet, som har rundt 850 000 innbyggere, for at nevrologene der skal være oppdatert på sykdommen og om shunter. De må for eksempel vite når de skal kontakte oss og når de selv bør kontrollere shuntens innstillinger. De fleste sykehusene har instrumenter for å gjøre en slik kontroll, slik at ikke pasientene skal måtte reise til Kuopio. Regulerbare shunter brukes i utgangspunktet bare i spesielle tilfeller, men bruken har økt. Nå for tiden bruker vi alltid regulerbare shunter på idiopatisk NPH, og nesten alltid på barn. For sekundær NPH og i palliativ pleie kan det være mer hensiktsmessig med fast innstilte shunter. Siden en regulerbar shunt inneholder en magnet, må den alltid kontrolleres etter en MR. I takt med at antall implanterte shunter øker, øker også antall kontroller. Jeg håper at det snart kommer en regulerbar shunt som er MR-sikker, sier Ville. Eget program for diagnose Villes hovedoppgave er å forske samt å gjøre det preoperative utvalget av pasienter. Han sørger også for at de blir med i NPH-registret, som følger opp pasientene livet ut. Han forteller at sammenlignet med for eksempel Sverige har nevrologene mindre og nevrokirurgene mer ansvar for pasientene i Finland. Det er for eksempel nevrokirurgen som stiller den endelige diagnosen. I Kuopio brukes et flertrinnsprogram for å stille diagnose. MR av hjernen er som oftest det første tiltaket. Dersom pasientens ganghastighet blir betydelig bedre ved en såkalt tap test, tas beslutningen om å legge inn en shunt. Ellers gjøres en såkalt infusion test, og dersom den er patologisk, legges inn shunt. Dersom den er normal eller viser en grenseverdi, gjøres en 24-timers ICP-måling, og i forbindelse med det tas en hjernebiopsi av pannelappen, som tydelig viser om det heller er snakk om Alzheimerpatologi. Det er viktig informasjon for oppfølgingen, så hvis testen ikke er blitt tatt tidligere, tar vi den alltid i forbindelse med at en shunt legges inn. Dersom man fortsatt ikke vet hva problemet er eller om man aner at pasienten kan ha flere diagnoser, gjøres en bildediagnostikk av ryggraden. Ordforklaring Tap test: cerebrospinalvæske tappes via lenderyggen. Infusion test (lumbar): to nåler i lenderyggen, én for å tilføre væske til det såkalte liquor-rommet, den andre for å måle trykket. ICP: intrakranielt trykk (intracranial pressure) Jeg håper at det snart kommer en regulerbar shunt som er MR-sikker. Ville Leinonen, nevrokirurg på Kuopios universitetssykehus i Finland Hva er NPH? E Normal pressure hydrocephalus (normaltrykkshydrocefalus, eller voksen hydrocefalus). NPH kjennetegnes av en kombinasjon av symptomer som forverret gang, inkontinens, lett demens og en viss apati, noe som gjør sykdommen lett å forveksle med for eksempel Alzheimers. De fleste hjelpes av å få en shunt implantert for å drenere overskuddet av cerebrospinalvæsken fra hjernens ventrikler. 19

AvsEnder: Medtronic Norge AS Postboks 458 1327 LYSAKER NORGE 20576474 Retrieveren Gordon pigg igjen med pacemaker Det ble konstatert at Gordon hadde en permanent AV-blokkering og at en pacemaker var eneste alternativ. Retrieveren Gordon falt plutselig sammen, og på hund- og kattavdelingen på det regionale dyresykehuset i Strömsholm kunne man fastslå at han hadde en permanent AV-blokkering. En pacemaker ble utpekt som eneste løsning, og etter matmors samtykke ble implantasjonen utført. Gordon, en seksårig flat-coated retriever, kom til oss i våres, sier Ulrika Nordwall, veterinær på det regionale dyresykehuset i i Strömsholm i Sverige. På bare tre dager hadde Gordon mistet all sin energi og kunne knapt gå til nærmeste stolpe for å gjøre fra seg. Like før hadde han virket helt frisk. En normal puls for hunder er 80 120 slag i minuttet. Gordon hadde en hjertefrekvens på 30 40 slag og var veldig svak. Et EKG viste at han hadde en tredje grads AV-blokkering. Han ble også undersøkt medisinsk, og en atropintest viste at tilstanden ikke var forårsaket av vagusnerven. Vi fastslo at Gordon hadde en permanent AV-blokkering og at en pacemaker var det eneste alternativet for ham. Mens vi forberedte oss på implantasjonen, gikk pulsen hans ned til 20 30 slag i minuttet, og uten inngrepet ville han ikke ha klart seg spesielt lenge. LivskvALITET og dyrebeskyttelse i fokus På hund- og kattavdelingen i Strömsholm gjør man bare denne typen inngrep på hunder som ellers har et sterkt hjerte og er friske. De må være relativt unge og ha såpass mange symptomer at det begrenser livskvaliteten, samt forventes å ha et ganske langt og bra liv etterpå. Og selvfølgelig må matmor eller matfar være motivert for inngrepet. Implantasjonen gikk bra, sier Ulrika. Da han våknet fra narkosen, reiste Gordon seg straks, ristet på seg og gikk en liten runde. Han reiste hjem etter to dager og vendte straks tilbake til sitt vanlige liv. Vender raskt TILBAKE til et vanlig hundeliv Vi førte elektroden inn gjennom en halsvene på Gordon og la den inn i det høyre kammeret. Deretter lagde vi en tunnel for elektroden opp til et stykke ovenfor skulderbladet, og lagde en liten lomme ovenpå ryggen for pacemakeren. Det er et forholdsvis raskt og enkelt inngrep. Vi trenger enn så lenge hjelp fra det vanlige sykehuset for å stille inn pacemakeren, og det fikk vi fra Medtronic og idealistiske legekrefter. Inngrepet gir veldig lite besvær for hundene etterpå. De vender i prinsippet umiddelbart tilbake til sitt vanlige liv og viser sjelden tegn på f.eks. sårsmerter. For oss er akkurat det veldig viktig, siden dyrebeskyttelse betyr så mye for oss. Vi gjorde nylig en seksmåneders oppfølging på Gordon. Det sto veldig bra til med ham, og verdiene hans var fine. Han hadde knapt hatt noen arytmier i det hele tatt. Neste oppfølging blir om to år. www.medtronic.no