«Å ha en plan» Palliativt team Plan for den palliative pasienten Åshild Fossmark kreftsykepleier, palliativt team UNN Tromsø
Ambulerende palliativt team, kreftavdelingen UNN Tromsø Teamet er en del av kreftavdelingen, foreløpig bare for kreftpasienter i palliativ fase. Er et team for hele UNN Tromsø - Kommunene som har UNN Tromsø som lokalsykehus Der det synes naturlig også for andre pasienter hvor lokalsykehus ikke har tilstrekkelige ressurser mars 17
I teamet jobber Kreftsykepleiere Lege Sosionom, prest og fysioterapeut er tilknyttet teamet Vi ønsker å ha en helhetlig tilnærming til pasient og pårørende.
Målet er best mulig symptomlindring og livskvalitet for pasient og pårørende. De aller fleste ønsker mest mulig hjemmetid Noen ønsker å dø hjemme Den typiske pasienten vår; Har avansert langtkommet sykdom Har et symptombilde som krever ekstra kompetanse Og/eller; Har barn som pårørende Ytrer ønske om dø hjemme Palliativt team ønsker å bidra til å forebygge unødvendige sykehusinnleggelser der det er det beste for pasienten Pårørende, hjemmetjeneste, personale på sykehjem, fastlege/tilsynslege viktigst for disse pasientene mars 17
Hvorfor henvise til palliativt team? Tidlig avdekking av palliative problemstillinger gjør at pasient (og pårørende) har det bedre og lever lengre. Det er lettere for oss å ta tak i enkle palliative problemstillinger når det er vårt eneste fokus, enn det er for en fastlege eller i en travel klinisk hverdag på avdelingen Det føles tryggere for pasienter, pårørende og hjemmetjeneste å stå i vanskelige situasjoner i hjemmet mars 17
Eksempel fra spl.epikrise: Palliativt team er koblet inn og kan kontaktes av pårørende eller personalet på sykehjem på tlf. 77669341 (på dagtid). De kan for eksempel også bistå dersom det er behov for smertepumpe eller ileuspumpe. De samarbeider også med kommunehelsetjenesten og lokal kreftsykepleier mars 17
Hvem kan henvise til palliativt team Lege Skriftlig eller elektronisk (tilsynsanmodning til kreft palliativt team innad på sykehuset) Hastesaker meldes muntlig, - må sendes skriftlig henvisning i etterkant Andre kan gjerne ta kontakt med teamet for å søke råd mars 17
Henvisningen bør inneholde; Henvisningsgrunn/problem Hva er forsøkt tidligere Nåværende behandling/tiltak Pasienten skal være informert om og ha samtykket til at han/hun er henvist Palliativt team mars 17
Vi går på tilsyn inne på sykehuset og på hjemmebesøk i Tromsø kommune mars 17
Bindeledd mellom 1. og 2. linje tjenesten Vi har opparbeidet et godt og tett samarbeid med hjemmetjenesten som etter hvert er blitt våre nærmeste samarbeidspartnere. Vi skal ikke overta det medisinske ansvaret for pasienten men ønsker å være noen å støtte seg til om ting blir vanskelig. Unntaksvis tar vår lege ansvar for medisinsk oppfølging, for eksempel vanskelige smertetilstander. Vi ønsker oss involverte fastleger! mars 17
«When your in trouble, call a friend!» Tlf: 77669341 Mob: 95831181 Hverdager mellom 08.00-15.00 mars 17
«Are we symptom controllers or holistic careers» Cicely Saunders
I samarbeid med pasient, pårørende, hjemmetjeneste, fastlege og moderavdeling hjelper til med å finne ut av hva som er realistisk å få til, begynner å legge en plan Hva kan vi gjøre noe med? Hva ønsker du? mars 17
GOD PLANLEGGING GIR TRYGGHET! Skal planene bli god både for oss hjelper, pasient og pårørende må vi først av alt snakke sammen og forstå hverandre Tenk høyt i lag En plan er aldri statisk men en prosess Den utvikler og forandrer seg i takt med sykdomsutvikling og pasientens ønsker.
En kreftpasients vei gjennom sykdomsforløpet Frisk Symptomer på sykdom Diagnose Behandling Palliativ behandling Livets sluttfase Sorteringsarbeid Hva må vi ha kunnskap om for å hjelpe denne pas? Være i forkant av hva som vil bli problemområder Samtalepartner i sorteringsarbeidet
Tumorrettet behandling avsluttes. Ikke avtalt nye kontroller her. Følges videre av sin fastlege.
Fastlegene etterspør mer tydelig kommunikasjon om behovet for deres medvirkning! KREV mer av fastlegene!
Tumorrettet behandling avsluttes. Ikke avtalt nye kontroller her. Følges videre av sin fastlege.
Tar fastlegen aktivt kontakt med pasienten når han får et slikt notat? Blir kreftsykepleier eller kreftkoordinator involvert om kommunen man bor i har en? Legger de en plan sammen med pasient og pårørende, snakker de om tiden fremover?
Min erfaring er at det ofte er ganske vilkårlig hvordan pasienten nå følges opp. For det viktigste vi i palliativt team bidrar med i tillegg til symptomlindring er å hjelpe pasient, pårørende og hjemmetjenesten å snakke om realitetene så de kan planlegge for det som kommer.
En samtale kan fortone seg slik; Hva vet/tenker du om din tilstand Vil du vite hva jeg tror?-ærlig informasjon Sånn og sånn er det (fakta), det ser ikke bra ut, i verste fall kan det gå dager, uker, måneder Gir rom for stillhet, gråt, - anerkjenne pasient og pårørendes følelser. «jeg forstår dette er vanskelig, trist» Dersom pasienten uttrykker håp om noe annet hører vi på uten å underbygge det dersom det er urealistisk, men heller sier at dersom du ønsker å ha det som plan A så kan du det. Men vi erfarer at det også er lurt å ha en plan B om det ikke går slik.
Forberedende samtaler Er det noe du vil ordne opp i er det lurt å gjøre det nå mens du enda har krefter. Er det noe vi kan hjelpe deg med? Har du gjort deg noen tanker om tiden fremover? Hvor har du lyst å være?.. nå? når du ikke lenger greier deg selv? De aller fleste blir også med på å legge en plan B
Pasienten veksler mellom håp og realisme Noen vil ikke vite hva legen tror. Da kan vi spørre; «Hvorfor vil du ikke det.?» og få gode samtaler om døden og hva de er redde for. Noen få pasienter er ganske bestemt på at dette greier de verken å forholde seg til eller prate om. Det må også respekteres. Men vi skal i alle fall ha invitert til en samtale og vite at vi har prøvd.
Vi vet det er viktig med en åpen dialog omkring døden men hvorfor syns vi det er det så vanskelig å snakke om? Det er vanskelig å snakke med pasienten om at han snart skal dø fordi; Vi er redd for å si noe galt Vi syns selv det er vanskelig å snakke om døden Vi greier ikke å tenke på vår egen død Vi er redd for å påføre pasienten smerte og bekymringer Vi vet ikke hva pasienten vet Vi vet ikke hvordan han forholder seg til det han vet Vi vet ikke hva pårørende vet og hvordan de forholder seg Vi vet ikke om de snakker sammen om det Vi vet ikke hva som er snakket om på sykehuset Vi vet ikke hva prognosen er Unnlatelsessynd?
For det er vanskelig å planlegge for det som ikke snakkes om;
Tydelig kommunikasjon HÅP
Snakk med pasienten Søk kunnskap om det du ikke vet Å få til en samtale om døden er egentlig ikke så vanskelig Det krever litt mot i starten, men man må tørre å prøve seg og øve seg. «Det er ikke fordi det er vanskelig vi ikke våger men fordi vi ikke våger det er vanskelig.» Seneca, romersk forfatter og filosof
«Hvis det i sandhet skal lykkes at føre et menneske hend til et bestemt sted, må man først og fremst passe på at finde ham der hvor han er og begynde der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst» Lytt med nyskjerrighet Lytt med raushet Tåle å ikke forstå Lytt frem lengsler og sorger Lytt frem tillit Søren Kierkegaard Edwin Schei
Hvordan komme i posisjon til å møte et menneske «der det er»? Kan du fortelle meg litt om sykdommen din? Har du noe plager, hva tenker du om det? Hva sier legene? (selv om jeg på forhånd kanskje vet det) Hva tenker du om tiden fremover? Åpne spørsmål!! Spør om å få tilgang til epikriser Om nødvendig, ring og snakk med behandlere og andre på sykehuset Foreslå fellesmøte med fastlegen hvor intensjonen er å sammen få lagt en plan
ESAS er et godt verktøy for å føre en styrt samtale; Begynner med fysiske symptomer, det ufarlige Angst: -Er det noe du bekymrer deg for, er redd for? -Gjør du deg noen tanker om tiden fremover? -Har du noen tro? Depresjon: -Føler du deg trist? -Hva er viktig for deg nå? -Er det noe jeg/vi kan gjøre for deg?
Pasienten er ekspert på sitt liv Vi vet noe om hva som kan forventes i et forløp og må planlegge for det Dersom pasienten ønsker å være hjemme så lenge som mulig eller dø hjemme så må man se på mulighetene for det «Det er sjelden noen kommer og sier; Jeg ønsker å dø hjemme. De fleste sier at de ønsker å være hjemme så lenge som mulig, det er nesten et sånt standardsvar. Og da kan man for eksempel si; - Så lenge som mulig, tenker du da at duvil være hjemme helt til du dør?- Og man kan få til svar; går det an da?- Og så kan man snakke om og finne ut av den muligheten» (Kreftspl. Tromsø kommune)
Skal planene bli gode både for pasient, pårørende og oss hjelpere må vi først av alt snakke sammen og forstå hverandre. Tenke høyt i lag En plan er aldri statisk men en prosess. Den forandrer seg og utvikler seg i takt med sykdomsutvikling og pasientens ønsker. En plan blir derfor aldri god uten kompetanse hos dem som bruker de4n.
Praktisk planlegging; Planlegg sammen med pårørende Hjelpemidler Hjemmetjeneste (kontinuitet),fastvakt/avlastning Viktig at noen få har hovedansvar og følger pasienten tett for tilstanden kan forandre seg fort Medisinsk planlegging; Prediagnostikk Oppfølging av fastlege, faste hjemmebesøk, Gjør fastlegen seg tilgjengelig utenom kontortiden?
Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Kreftpasienten Kronisk organsvikt Demens / alderdom
Da må vi være der, ha en plan Få pasienten undersøkt av lege for å avklare om det er reversible tilstander som ved behandling kan gi pasienten tid med livskvalitet event. lindring i terminalfasen (ex.infeksjoner,lav Hb,leverstase, metabolittopphoping) Ha en dialog med pasient(om mulig) event. pårørende om nytte av behandling sett opp mot belastning. Må pasienten på sykehus/sykestue eller kan nødvendige tiltak iverksettes hjemme? Er det planlagt for en hjemmedød eller skal pasienten nå til sykehjem/sjukehus?
Dersom pasienten er på vei inn i terminalfasen; Legen seponerer unødvendige medikamenter Ordinerer nødvendige medikamenter administrert gjerne s.c. Ordinerer medikamenter til bruk v.behov i terminalfasen. Lindrende skrin
Lindrende Skrin ( just in case ) www.unn.no/lin mars 17
mars 17 www.unn.no/lin
Takk for meg!