Tourettes syndrom Symposium i Risskov 3. september 2012 Atferdskontrollerende trening ved tics (CBIT/ Habit Reversal Training) Bernhard Weidle, Nevroteam, BUP- Klinikk Trondheim
James McConnel: Life Interrupted, 2006 Interview with composer Mc Connel The Telegraph 13.10.2004 The only time McConnel doesn't twitch is when he's at his piano, composing. In the programme he argues that Mozart, too, "selfmedicated" by writing music. "The self-medicating theory is that music is a replacement for the twitching. With me it was subconscious. It wasn't until I was about 25 that someone pointed out that I wasn't twitching when I was at the piano..
Innhold CBIT/HRT: definisjoner Teoretisk bakgrunn Gamle myter om tics og paradigmeskift Praktisk gjennomføring Kombinasjon medikamenter og HRT
Atferdskontrollerende trening ved tics: Habit Reversal Training Den best dokumenterte ikke-medikamentelle terapiformen hos pasienter med Tourettes syndrom American Psychological Association har vurdert HRT som effektiv terapiform, ettersom flere empiriske terapistudier har dokumentert effekt mot tics Ingen kausal kur for helbredelse av Tourettes syndrom, men en teknikk for å redusere forekomst av plagsomme tics
Atferdskontrollerende trening ved tics: Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) og Habit Reversal training (HRT) CBIT innholder HRT som essensiell del av et mer omfattende terapikonsept I tillegg til HRT kommer funksjonsanalyse av tics, avslapningsteknikker og psykososiale støttetiltak CBIT er en strukturert, manualbasert behandlingsmetode Standardbehandling er 6 8 timer over en tidsperiode på 8 10 uker
Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) og Habit Reversal training (HRT) HRT opprinnelig utviklet i 1973 (Azrin & Nunn): oppmerksomhetstrening, avspenningsteknikker, konkurrerende respons trening, contingency management (håndtering av eventuelle konsekvenser) og generaliseringstrening CBIT: psykoedukasjon, funksjons analytiske intervensjoner, belønningssystem, avspenningstrening, familieintervensjoner (struktur fra CBT mot OCD) kombinert med Habit Reversal Training
Gamle myter om tics 1: Tics forverres etter at de har blitt undertrykt. Mange foreldre beretter at barn har forverring av tics når de kommer hjem fra skolen, etter at de har holdt tilbake tics gjennom skoletiden. Det er mulig at det foreligger andre faktorer i omgivelsen som trigger tics i denne situasjonen. I empiriske undersøkelser vises ingen slik rebound effekt, verken frekvens eller styrke av tics øker etter at barn undertrykker tics i perioder (Himle og Woods, 2004, 2008, Woods 2008)
Gamle myter om tics 2: Undertrykkelse av ett tic fremprovosere et annet tic. En hyppig forestilling er at behandling som innebærer undertrykkelse av ett tic vil bare fremprovosere et nytt tic. Studiene som har undersøkt effekt av HRT har imidlertid vist en generell reduksjon av tics uten at det har ført til utvikling av nye tics. (Deckersbach 2006, Wilhelm 2003)
Gamle myter om tics 3: Behandling av ett tic forverrer ubehandlete tics. Atferdsterapi mot tics vil forverre de ikke behandlete tics I en studie ble kun vokale tics behandlet med HRT, mens motoriske tics ble også registrert. Konklusjonen var at de vokale tics ble bedre, mens de motoriske ubehandlete tics var uforandret og ikke verre. (Woods et. al 2003)
Brief Review of Habit Reversal Training for Tourette Syndrome Michael B. Himle, MS; Douglas W. Woods, PhD; John C. Piacentini, PhD; John T. Walkup, MD J Child Neurol 2006;21:719 725 Well established that Tourette syndrome has a neurobiologic origin. Pharmacotherapy is the most commonly prescribed intervention, Considerable evidence for the use of behavior therapy, specifically habit reversal training, as an alternative or adjunct treatment Unfortunately, many professionals are unfamiliar with HRT. Review of empiric studies on habit reversal training, update on the current state and future of behavior therapy for Tourette syndrome
D. Woods, J. Piacentini og JT. Walkup (ed.) Treating Tourette Syndrome and Tic Disorders. The Guilford Press New York: 2007
J Piacentini; D Woods; L Scahill; et al. Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010 Randomized, controlled trial of 126 children aged 9-17 years, with impairing Tourette or chronic tic disorder, randomly assigned to 8 sessions during 10 weeks of behavior therapy (n=61) or a control treatment (supportive therapy and education n=65). 52.5% of the children receiving behavioral intervention compared with 18.5% in the control group were rated as being very much improved or much improved on the Clinical Global Impressions Improvement Scale (P.001; number needed to treat=3). Attrition was low (12/126, or 9.5%); Tic worsening was reported by 4% of children (5/126). Treatment gains were durable, with 87% of available responders to behavior therapy exhibiting continued benefit 6 months following treatment.
John Piazentini Douglas Woods Manual og arbeidsbok for foreldre, 2008
Habit Reversal Training 3 Komponenter: Oppmerksomhetstrening Trene å legge merke til når det kommer trang til ticsing Konkurrerende (tics-uforenlig) respons Når det føles trang til tics, gjennomføres en bevegelse eller muskelkomntraksjon som er uforenlig med tics Sosial støtte Hjelp fra lærer, familie, venner
CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tic Disorders): 5 komponenter Først de tre komponenter av HRT (Oppmerksomhetstrening, Tic-uforenlig respons trening, Psykososiale støttetiltak) I tillegg funksjonsanalyse av tics og funksjonsbaserte intervensjoner, dvs. tiltak for å endre situasjoner som forsterker tics. I tillegg opplæring i avslapningsteknikker.
Tic: Konkurrerende (tic-uforenlig) respons: Hodebevegelser (for eks. nikke eller rykk med hode) Stramme forsiktig musklene i nakken, strekke halsen, senke og stramme skuldrene Hodekast (fra side til side Stramme halsmusklene, holde haken mot brystet eller frem og tilbake) puste dypt Knekke fingrene Slikke leppene Gape Legge armene i kryss, folde hendene Holde kjeven sammen, presse leppene forsiktig sammen Snurpe leppene, lukke tennene, presse tungen mot ganen Trekke på skuldrene Stramme skuldrene og holde de ned, holde hendene ned mot lårene, presse albuene mot hoftene
Tic: konkurrerende (tic-uforenlig) respons: Rykking i kroppen Vridning av kroppen Stramme musklene i magen og baken Stå eller sitte oppreist, stramme musklene i ryggen litt bak, hendene holdes inn til siden, i lommene eller under leggene Fingerbevegelser (for eks. for å tvinne håret, plukke, pirke, pille på noe) Knipse eller krølle tærne Plassere hendene på knærne, klemme hendene sammen, legge armene i kryss Presse alle tær ned på bakken
Tic: Ansiktsgrimaser Konkurrerende (tic-uforenlig) respons: Presse eller snurpe leppene forsiktig sammen Skrukking med nese/munn Dra nesen litt ned, holde leppene presset sammen og munnen lukket, pust dyp Spytte Klikking med tunga Snurpe sammen leppene, pust med maven Lukke munnen, presse tungen opp mot ganen, puste dypt Blinking med øyne Rette blikket på et objekt som er noen meter foran og holde fokusert, eller viljestyrt, kontrollert antall blunk Bevegelser med øyenbrun (løfte, rynke pannen, skule) Langsom, kontrollert blunk med øyne
Tic: konkurrerende (tic-uforenlig) respons: Vokale tics forbunnet med at det pustes luft ut av lungene (eks. rop, skjellsord osv.) langsom dyp innånding Vokale tics forbunnet med at det trekkes luft inn (eks. snufsing, hørbar innpusting, iii-lyd osv) langsom dyp utånding
Funksjonsanalyse: Hva skjer før tics og hvilke konsekvenser får ticset Billy kommer fra skolen, går i stua der søster ser på TV og ticser høyt. Søster blir irritert, roper på mor og erter Billy. Ticsene blir høyere. Mor kan: kjefte på søster trøste Billy la han se på TV alene Konsekvens: Billy s tics blir forsterket kjefte på Billy sende Billy på rommet la søster se på TV alene Konsekvens: Billy føler seg forfulgt, det øker negative følelser som igjen kan forverre tics eller annen uønsket atferd
Norsk oversettelse kommet ut 2011: Tourettes syndrom Tics-kontrollerende trening. Manual for behandlere og Arbeidsbok for foreldre. Oxford University Press
Registreringsliste av tics med SUDS-skår time for time:
10 Maksimal uro angst Aldri i livet 7 Meget stor uro/angst Jeg tror ikke jeg kan 5 Ganske mye angst/uro Kanskje jeg kan motstå 3 En del angst/uro Jeg er litt usikker Gradering av ubehag 0 Rolig ingen angst Ikke noe problem
Registreringsliste av tics og triggere for foreldrene
Registreringsliste for funksjonsvurdering
Registreringsliste for funksjonsanalyse
CBIT: Oversikt over behandlingsstruktur Fase 1: Behandling Totalt 8 behandlingstimer over10 uker, de første 6 en gang i uken, time 7 og 8 med to ukers mellomrom Time 1: Psykoedukasjon om tics og HRT: Time 2 - Time 7: Funksjonsanalyse, Habit Reversal training og hjemmeøvelser rettet mot tic nr. 1-6 på hierarki-listen Time 8: Avslutning av behandlingsfasen. Gjennomgang av behandlingen hittil, oppsummering av pasientens progresjon, strategier for å forebygge tilbakefall
CBIT: Oversikt over behandlingsstruktur Fase 2: Oppfølging Totalt 3 booster-timer (time 9 11) anbefales i de 3 månedene etter behandlingsslutt. Time 9 settes opp 4 uker etter avsluttet behandling, time 10 og 11 settes opp med nye 4 ukers mellomrom.
European clinical guidelines: Decision tree Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20: 173-196
Indikasjoner for medikamentell behandling (European Guidelines, 2011) Tics fører til subjektiv ubehag/for eksempel smerter i berørt muskulatur Tics fører til vedvarende sosiale problemer pga. omgivelsen (mobbing/ stigmatisering/ sosial isolering) Tics fører til sosiale og emosjonelle problemer for pasienten (for eksempel depressiv reaksjon) Tics fører til funksjonsnedsettelse (for eksempel skoleferdigheter, lekser, konversasjon)
Integrasjon av terapeutiske tiltak: HRT /CBIT kan være erstatning for eller supplement til medikasjon (eller vice versa) Pasientens behandlingspreferanser (og tilgjengelighet) av atferdrettede terapier skal vektlegges Hvis behandlingen ikke virker: årsaksanalyse. Case: jenta som gapet så mye
Kapitel 10 (s.141-161) B. Weidle: Adfærdskontrollerende træning ved tics