Pasientsikkerhet og organisatorisk læring: Hvilken rolle har helseutdanningene? Simuleringskonferansen 2013 Høgskolen i Gjøvik, 10. april karina.aase@uis.no
Et blikk på pasientsikkerhet
Pasientsikkerhet = fravær av uønskede hendelser (Norge) Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det omfatter: tiltak som reduserer risiko for skade påført personer av helsetjenesten prosesser for å overvåke og analysere helsetjenestens resultater tiltak for å identifisere nye risikoområder (Kunnskapssenteret Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, 2010)
Er det noe problem? Hva er omfanget? Internasjonale studier viser at uønskede hendelser (feil) for sykehusinnleggelser varierer fra 2.9-16.6% (Brennan m.fl. 1991, Thomas m.fl. 2000, Sexton m.fl. 2000) Omtrent 10 % av sykehuspasienter i vestlige land pådrar seg en pasientskade (Donaldson 2005) Individuelle faktorer, organisatoriske faktorer og kulturelle faktorer påvirker forekomst og håndtering av uønskede hendelser i en helseorganisasjon (Sexton m.fl. 2000, Kohn m.fl. 2000)
Omfang? Nasjonal kartlegging 2010 Utvalg: 7819 tilfeldig utvalgte pasientopphold Ved 16 % av pasientoppholdene oppstod det minst en skade (min 3,5 %- maks 38 %) Ved 7 % av pasientoppholdene oppstod det minst en skade som førte til forlenget sykehusopphold (min 2 %-maks 18 %) Ved 1 % av pasientoppholdene oppstod det skade som gav pasienten varig men (min 0 %- maks 3 %) Ved 0,66 % pasientopphold døde pasienten av pasientskade (min 0% - maks 2 %) (Deilkås, 2010)
VG, 16.1.2013
Risikonivå i ulike sektorer (Amalberti et al 2005) Fatal legepåført uønsket hendelse Blodtransfusjon Fjellklatring i Himalaya Hjertekirurgi på pasient i ASA 3-5 Medisinsk risiko (totalt) Anestesi på pasient i ASA 1 Charterfly Kommersiell luftfart Mikrofly eller helikopter Veisikkerhet Kjemisk industri (totalt) Jernbane Petroleum Kjernefysisk industri 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Usikkert Risiko Sikkert
Holdninger til risiko? Risiko ligger i medisinens natur fordi vi skjærer i folks kropper. Mennesker ankommer sykehuset med dramatiske ting, alvorlige sykdommer som det forusettes at vi skal behandle med kirurgi. Det er en risiko i seg selv. Det er en gråsone hvor du må vurdere om kirurgi er fordelaktig eller skadelig for pasienten. Du er i fokus, og resultatene av dine profesjonelle vurderinger oppstår alltid i etterkant av dine handlinger. Hvis du velger å ikke foreta inngrep og pasienten dør, kan du klandres, og hvis du velger å foreta inngrep og pasienten dør, kan det også være klanderverdig. Det er sannsynlig at vi mottar klager fordi forventningene til resultatene våre er urealistiske Sikkerhet kan ikke styres Risiko kan ikke forutses (Wiig & Aase 2010)
Rettslige krav Virksomhetsnivå: Internkontroll og systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Helsepersonell: Faglig forsvarlighet (Braut 2011) Profesjonene har sentrale roller for å tilby en forsvarlig og sikker tjeneste Helseinstitusjoner har ansvar for å legge til rette for at ansatte kan yte sin helsehjelp på en forsvarlig måte Forsvarlighets begrepet er kontekst avhengig og i stadig endring.
Virksomhetsnivå Den som har ansvaret kjenner best (kompetanse) hvor skoen trykker (fare for svikt) og skal ha rom til å definere løsningene (tiltak). 4 internkontrollforskriften a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c)sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d)sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e)gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f)skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g)utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h)foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.
Meld.St.10 (2012 2013) Regjeringen har som mål at kvalitetsarbeidet i større grad enn i dag skal være integrert i ordinær virksomhet. Det handler om å utvikle kultur for kvalitetsforbedring og læring ved å styrke kompetanse hos ledere og ansatte, forbedre og iverksette rutiner for å forebygge og lære av feil, og systematisk ta i bruk ny kunnskap, faglige retningslinjer, og annen kompetansestøtte. Resultater på kvalitet skal måles og etterspørres av ledere på alle nivåer (s. 79)
Pasientsikkerhet kultur læring? Hovedmål pasientsikkerhetskampanjen: Redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten (www.pasientsikkerhetskampanjen.no) 1. Nærmeste leders sikkerhetsarbeid 2. Organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring 3. Teamarbeid innen avdelinger 4. Kommunikasjon og åpenhet 5. Tilbakemelding og kommunikasjon om uønskede hendelser 6. Ikke straffe uønskede hendelser 7. Bemanning 8. Stanse arbeid om nødvendig 9. Virksomhetsledelsens støtte til pasientsikkerhet 10. Samarbeid på tvers av avdelinger 11. Avleveringer og erfaringsoverføring på tvers av virksomheten
Et blikk på organisatorisk læring
Definisjoner av OL (Rosness et al 2013) 1. En prosess hvor organisasjoner og deres underenheter endrer seg som resultat av erfaring (f.eks Argote & Ophir 2002) 2. En endring i organisatorisk kunnskap (f.eks Schultz 2002)
Nivåer og prosesser i OL (Crossan m.fl. 1999) Individ Gruppe Organisasjon Feed forward Intuisjon Individ Fortolkning Gruppe Feedback Integrasjon Organisasjon Institusjonalisering
Sentrale temaer i teorier om OL (Rosness et al 2013) Forholdet mellom taus og eksplisitt kunnskap (f.eks Nonaka & Takeuchi) Hvilke ferdigheter som kreves for å skape en lærende organisasjon (f.eks Senge) Ulike typer eller nivåer av læring enkelkrets- versus dobbelkretslæring (f.eks Argyris & Schon) Utnytting versus utforskning (f.eks Levitt & March) Praksisfellesskap som arenaer for læring (f.eks Wenger)
Sosial læringsteori (praksisfellesskap) Læring er mest effektiv når den skjer i et sosialt fellesskap (Wenger 1998) når dette fellesskapet gir mening for studenten Tverrprofesjonell samarbeidslæring Simulering som metode (Rall et al, 2010; Reese et al. 2010; Robertson & Bandali, 2008) Lærer legger til rette (Wenger,1998) Ingunn Aase, 5.12.11-SAFER 18
Sentrale hemmere/fremmere for OL (Rosness et al 2013) Kultur og identitet Byråkrati, kontroll og regulering Makt og konflikt Relasjon til omgivelsene Toppledelsens rolle DIALOG
Strategier for læring I Kodifiseringsstrategien Kunnskap kan gjøres uavhengig av mennesker og lagres i databaser Kunnskap gjøres lett tilgjengelig og kan brukes til ulike formål People-to-document tilnærming: formelle dokumenter, rapportering, standarder, krav, prosedyrer, evaluering (Hansen m.fl. 1999, Aase & Tjensvoll 2003, Pedersen m.fl. 2004)
Strategier for læring II Personaliseringsstrategien Kunnskap er tett koblet til sitt opphav Kunnskap deles gjennom menneskelig kontakt People-to-people tilnærming: dialog, dypere problemforståelse, kollektiv problemløsning arenaer, nettverk, møteplasser for deling av kunnskap (f.eks øvelser) (Hansen m.fl. 1999, Aase & Tjensvoll 2003, Pedersen m.fl. 2004)
Helseutdanningenes rolle?
I form av tverrprofesjonell samarbeidslæring? IPTW/IPE Interprofessional teamwork (IPTW) en prosess som inkluderer kommunikasjon og beslutningstaking slik at en oppnår en påvirkning av felles kunnskap og ferdigheter (Way m.fl. 2000) Mangel på teamarbeid kan ha negativ innvirkning på pasientsikkerhet (Salas m.fl. 2007, 2008, Sutcliffe m.fl. 2004) Interprofessional education (IPE) samarbeidslæring skjer når to eller flere profesjoner lærer med, fra og om hverandre for å forbedre samarbeidet og pasient-omsorgen (Barr m.fl. 2005) Studenter utdannet ved hjelp av IPE blir mer sannsynlig effektive, tverrfaglige team medlemmer (Barr m.fl. 2005)
Viktige føringer!
Viktige virkemidler!
Viktige virkemidler!
Patient Safety Curriculum Guide Topics
En studie av IPTW og læringsarenaer i praksis (PhD-prosjekt Ingunn Aase, UiS) Hva er de aktuelle komponentene av IPTW som beskrives og vektlegges i sykepleie- og legeutdanningene i Norge? Hva er fellestrekk og forskjeller mellom studieplaner med hensyn til IPTW? Hvordan oppfatter studentene tverrprofesjonelt samarbeid og profesjonell rolle slik dette fremstilles i teori og klinisk praksis?
Metoder (Aase m.fl. 2012, 2013) Analyse av helseutdanningenes websider (StudData) 32 helseutdanninger (28 sykepleie, 4 lege) Spørsmål til studiekoordinatorer/programansvarlige Underviser dere i tema tverrfaglig samarbeid? Har dere kliniske øvelser/simulering i forhold til tema tverrfaglig samarbeid? Hvilke andre studentgrupper inngår og hvordan er det organisert? Fokusgruppeintervju med studenter to blanda grupper (lege + sykepleier) to like grupper (en sykepleiere, en leger)
Studieprogrammene (Aase m.fl. 2012) Innhold av IPTW i sykepleie- og legeutdanninger Generell beskrivelse i introduksjon til studieprogram: 23 BS, 3 MP Emnebeskrivelser - læringsutbytte: 28 BS, 4 MP Praksis- læringsutbytte: 28 BS, 4 MP
Eksempel studieprogram Organisering Studiet består av 4 hovedemner fordelt slik: Sykepleiens faglige og vitenskapelig grunnlag 33 sp/ects Sykepleiefaget og yrkesgrunnlaget 72 sp/ects Medisinske og naturvitenskapelige emner 45 sp/ects Samfunnsvitenskapelig emner 30 sp/ects Ved Institutt for sykepleie er studiet inndelt i 9 sykepleieemner, 3 medisinske og naturvitenskapelige emner og 3 samfunnsvitenskapelige emner. Rammeplanene for alle 3-årige bachelorgradstudier innen helse- og sosialfag, består av en utdanningsspesifikk del og en felles innholdsdel med like emner og delemner. Fellesdelen er på 30 studiepoeng og skal utgjøre en felles referanseramme for alle yrkesutøverne innen helse- og sosialfag. Denne skal danne basis for utvikling av en del felles holdninger, kunnskaper og ferdigheter. Den skal bidra til økt forståelse for de ulike profesjonenes egenart og for å legge forholdene til rette for et godt tverrfaglig samarbeid i fremtidig yrkesutøvelse. Noe av innholdet i disse delemnene er organisert som fellesundervisning og noe er organisert inn i det enkelte bachelorgradstudiet. Fellesundervisning foregår 2 uker i 1. studieår og en uke i 2. og 3. studieår. Hver av ukene avsluttes med en forprøve. Som en integrert del av 30 felles studiepoeng skal studentene få informasjonskompetanse gjennom opplæring i informasjonssøking og kritisk bruk av kilder. Denne opplæringen skal være timeplanfestet. Alle emner henter tema fra ett eller flere av rammeplanens hovedemner. Praksisstudier og ferdighetstrening knyttes til alle hovedemner. Det er utarbeidet egne emnebeskrivelser for det enkelte emne.
Eksempel emnebeskrivelse Innledning Dette emnet er hentet fra fellesdel i rammeplaner for helse- og sosialfagutdanninger, delemne 2B: Kommunikasjon, samhandling og konfliktløsning. Mål Studentene skal: Ha kunnskap om lederskap og gruppeledelse Ha kunnskap om og ferdigheter i forhandlingsstrategier Ha kunnskaper om konflikthåndtering og konfliktløsning Ha bevissthet om personlig utvikling og forandringsarbeid Få styrket evnen til tverrfaglig samarbeid. Ha kunnskap om rammer for egen faggruppe og oppgavefordeling mellom helseog sosialfaggruppene Innhold Tverrkulturell kommunikasjon. Profesjonsteori - de ulike yrkesgruppene. Samarbeid og kommunikasjon i forhold til ledelse, konflikthåndtering og forhandlingsstrategier. Organisering og arbeidsformer Felles undervisning som foregår i uke 37 i 3. studieår. Undervisningsformen veksler mellom ulike former for felles forelesninger, gruppearbeid og framlegg fra studentene. Forelesningene kan være generelle oversikter over fagfeltet eller belyse mer spesielle tema. Gruppeoppgavene utformes slik at det er tema som er aktuelle for alle innen helse- og sosialsektoren som skal drøftes, selv om det ofte må tas utgangspunkt i en eller to av utdanningenes fagfelt. Gruppene består av 6-9 studenter og settes sammen slik at studentene fra alle utdanningene er tilnærmet likt representert. Gruppene som møtes i 1. og 2. studieår, fortsetter i 3. studieår.
Respons fra studiekoordinatorer (Aase m.fl. 2012) Teoriundervisning i IPTW 26 av 28 BS (21 alene og 5 med andre utdanninger), 4 MP (alene) Trening i IPTW 2 MP og 2 BS trente sammen 1 MP trente sammen med andre masterstudenter og videreutdanningsstudenter 2 BS trente med andre profesjonsutdanninger
Pasientsikkerhet i studieprogrammene (Aase m.fl. 2012) Pasientsikkerhet Eksplisitt synlig i program: 2 MP og 4 BS Simulering 4MP og 7 BS ( hvorav 2 MP og 2 BS trente sammen)
IPTW i helseutdanningene oppsummert (Aase m.fl. 2012) IPTW synlig i teoriundervisning Hvordan lære IPTW i praksis mangler: Et KNOW -DO gap Utfordringer Organisasjonsmessig (f.eks mangel på institusjonelt samarbeid) Praktisk (f.eks mangel på tid/mulighet til å bringe ulike studentprofesjoner sammen) Ledelsesmessig (f.eks mangel på strategiske perspektiver og endringsvilje)
Studentenes opplevelser (Aase m.fl. 2013) Tema Bruk av tverrprofesjonelle arenaer Sub-tema Læring Status quo Frustrasjon Kategori Legevisittprevisitt Silotenking i utdanning og klinisk praksis Usikre rollemodeller Kategori Felles arbeidsrom Hierarki- makt Konfronterende kommunikasjon Kategori Respektfull kommunikasjon (fokusgruppa) Tradisjonell arbeidsfordeling
Kategori 1: Læring Møterom «Infrastruktur og bygningene må være tilrettelagt for samarbeid» (medisinstudent) «Vi sitter hver for oss, den uformelle samtalen er ikke til stede, vi har ingen definerte møterom» (sykepleierstudent) «I psykiatrien ble stemmen min hørt» (sykepleierstudent) Legevisitt «Det ville være fint å få lære tverrprofesjonelt samarbeid i en legevisitt og bli veiledet av en lege» (legestudent) Respektfull kommunikasjon «Disse fokusgruppene er en topp plass for å bli bedre kjent med hverandres arbeidsoppgaver og roller»
Kategori 2: Status quo Silotenking i utdanning og klinisk praksis legen ordinerer behandling og medisinering (sykepleierstudent) «Hvis jeg vet hva sykepleierne gjør og kan gjøre, så jeg vet hva jeg kan forvente, og stole på dem» (legestudent) Hierarki og makt De hørte ikke på hverandre, og ikke på ledelsen Tradisjonell arbeidsfordeling Tok ikke til motmæle
Kategori 3: Frustrasjon Usikre rollemodeller Min kontaktsykepleier tar ikke direkte konfrontasjon med legen på previsitten når de er uenige. Hun tar det heller på kammerset, da er det mer uformelt og maktbalansen består? (sykepleierstudent) Du må være trygg på deg selv. Når du går inn i en legevisitt og vet du er komfortabel med deg selv, trenger du ikke å bli presset ned. Når du føler deg trygg og fornøyd med deg selv, tar du ansvar og føler deg bra (legestudent) Konfronterende kommunikasjon Leger kan gjøre narr av andre og gjøre det ubehagelig for den det gjelder og de andre som sitter rundt
Møteplasser? Betydningen av felles arenaer for klinisk praksis og læring: «Disse fokusgruppene er en god plass å bli bedre kjent med hverandre, vi har lært mye om hverandres yrker som vi aldri har lært og hørt om før. Det ville være fint å få trent på dagligdagse ting som en legevisitt der tverrfagligheten møtes og vi som studenter kunne få veiledning av våre lærere» Fokusgruppene var i seg selv den eneste arenaen for utøvelse av tverrfaglig teamarbeid studentene hadde opplevd!
Pasientsikkerhet og organisatorisk læring: Hvilken rolle har helseutdanningene? Er det mulig å konkludere?
To hovedtrekk 1) Helseutdanningene har vesentlige og tydelige krav på seg knyttet til pasientsikkerhet og læring! 2) Helseutdanningene i Norge tilfredsstiller i praksis ikke disse kravene fullt ut Intensjoner/ambisjoner JA Praksis - NEI Med noen få hederlige unntak
Noen velmente ta-med-hjem råd Gi studentene et begrepsapparat knyttet til pasientsikkerhet (f.eks WHO Curriculum) Etabler tverrprofesjonelle læringsarenaer (f.eks legevisitt) Gi opplæring i håndfaste verktøy for pasientsikkerhet (f.eks risikokartlegging) og læring (f.eks IPTW) Knytt forståelsen av pasientsikkerhet og læring til de lovpålagte kravene (f.eks Internkontroll) Bidra som bygger av kultur for pasientsikkerhet og læring blant studentene (f.eks Det er menneskelig å feile, Man kan lære av feil, Rapportering = læring )
Takk for oppmerksomheten!