Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader Bakgrunn: Det ble i styresak 107/13 Årsplan for styresaker 2013 og 2014 bedt om en ekstrasak i 2014 vedrørende foretakets arbeid for å nå målsetningen i pasientsikkerhetsprogrammet om å redusere antallet pasientskader og hendelser som kunne har ført til skade på pasient. «Program for pasienttryggleik» i Helse Vest RHF har som mål om 50 % reduksjon av skader som kan unngås i perioden 2013 2017. Det samme følger av Helse Vest RHFs styringsdokument til foretaket for 2014, hvor det heter under punkt 3.3, Kvalitet og pasientsikkerhet, langsiktige mål: Prosentdel av pasientskadar som kan førebyggjast, er redusert med 50 prosent innan fem år, målt ut frå GTT-undersøkinga for 2012. Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger HF: Lovmessig forankring: Etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2, skal helsetjenester som tilbys eller ytes av foretaket, være forsvarlige. I følge spesialisthelsetjenestelovens 3-4 a, skal foretaket i tillegg sørge for at det arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i virksomheten. Spesialisthelsetjenesteloven 3-4 pålegger også foretaket å ha et kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til lovens 3-4 a og 2-1 a, 3. ledd. Den siste paragrafen viser til at virksomheten plikter å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Organisering av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet i foretaket Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i foretaket er i hovedsak et linjeansvar. Å sikre at pasientene får forsvarlig behandling og verne dem mot unødig skade er derfor et ansvar som hviler på den enkelte leder. Lederne på alle nivå i foretaket har således et ansvar for at rutiner, retningslinjer etc. blir fulgt i egen avdeling, og lederne har ansvar for avdelingens resultat, også behandlingsresultat. 1
Foretaket som sådan har ansvar for sikre at lederne har systemer og ressurser slik at de kan ivareta dette ansvaret på en forsvarlig måte. Det enkelte helsepersonell har på sin side et lovpålagt krav til å handle forsvarlig og gi omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonellovens 4. Helse Stavanger HF har etablert kvalitets og pasientsikkerhetsutvalg. Dette ledes av administrerende direktør. Utvalgets mandat er å sikre foretakets systematiske internkontrollarbeid på området kvalitet og pasientsikkerhet i henhold til de ovennevnte reglene, blant annet gjennom å bidra i utviklingen av en strategi for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger HF, holde seg orientert om foretakets arbeid i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet og om pasientsikkerhetsarbeidet i foretaket generelt og om aktuelle resultater. I tillegg har divisjonene egne kvalitetsråd. Kvalitetsrådene ledes av aktuell divisjonsdirektør. Hovedoppgavene for kvalitetsrådene er blant annet å implementere foretakets kvalitetssystem som styringsog ledelsesverktøy på divisjonsnivå, samt gjennomgå alvorlige pasientrelaterte uønskede hendelser fra avvikssystemet Synergi, NPE eller tilsynssaker med tanke på læring og kvalitetsforbedring. Det er utarbeidet et eget mandat for kvalitetsrådene. Divisjonene har egne ansatte kvalitetsrådgivere og på foretaksnivå har FFU ved Seksjon for kvalitet og pasientsikkerhet et overordnet ansvar blant annet for driften av kvalitetssystemet i foretaket og for koordinering av ulike overordnede tiltak, blant annet for det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Generelt om arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i foretaket Arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er et kontinuerlig arbeid som vel har pågått så lenge helsetjenesten har eksistert. Helse Stavanger HF er ikke noe unntak, og dette er et arbeid som gjøres på bred front i helseforetaket. Kunnskap om sykdom og nye behandlingsmetoder og om forebygging av skader øker kontinuerlig og noe av utfordringen er å sette alt dette i system. Helse Stavanger har et mål om å ha et velfungerende kvalitetssystem. Dette er et kontinuerlig utviklingsarbeid og som skal bidra til å understøtte gode systemer og en trygg behandling. Som en del av kvalitetssystemet inngår arbeidet med meldinger om skader og oppfølging av uønskede pasientrelaterte hendelse samt vurderinger av hvilke tiltak som må iverksettes for å unngå at slike hendelser skjer igjen. Dette er et arbeid som den enkelte avdeling og divisjon arbeider aktivt med. Det sammen gjelder å skriftliggjøre og kvalitetssikre prosedyrer for behandling etc. Det gjennomføres hvert år en rekke interne revisjoner for å sjekke ut hvorvidt lover og regler og retningslinjer for behandling følges og det gjøres en økende mengde risikovurderinger. De ulike divisjonene arbeider kontinuerlig med ulike opplærings-, undervisnings- og kompetansehevingstiltak for de ansatte. Det samme gjelder forskjellige kvalitetsforbedringsprosjekt hvor en går inn på og ser om den behandlingen som blir gitt, gir de ønskede resultat. I dette arbeidet inngår også arbeidet med ulike lokale og sentrale kvalitetsregister for behandling. Det iverksettes også en rekke lokale kvalitetsprosjekt i foretaket som for eksempel «Mobilt intensiv team (MIT)», «Hjemmesykehus for barn» osv. Mange avdelinger trener på kliniske situasjoner i et samarbeid med SAFER,. Smitteforekomst og infeksjoner overvåkes kontinuerlig og tiltak og kampanjer på områder foregår jevnlig. Det gjøres også et stort arbeid for å kvalitetssikre de medisinske servicetjenestene som laboratorieprøver, patologisvar og røntgentjenester. Også i forholdt til de pasientadministrative systemene gjøres det mye for å sikre at foretaket har oversikt, blant annet over pasientflyten, slik at pasientene får komme til undersøkelse og behandling til riktig tid og sted. Det skjer til tillegg omfattende forskning i foretaket. Denne vil ofte ha kvalitet og pasientsikkerhetsaspekter ved seg. Nærmere om hvordan foretaket arbeider med innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» og i «Program for pasientstryggleik i Helse Vest» 2
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» er en videreføring av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen som gikk fra 2011-2013. Programmet varer ut 2018. Innsatsområdene i programmet er tatt inn i det regionale «Program for pasienttryggleik i Helse Vest» samtidig som det regionale programmet inneholder noen flere prosjekter, se fig. nedenfor. Program for pasienttryggleik i Helse Vest ledes av ledergruppen i RHFet og de administrerende direktørene i underliggende foretak, i tillegg til brukerrepresentant og tillitsvalgt. I Helse Stavanger HF er administrerende direktør programeier og programmet koordineres av FFU ved Seksjon for kvalitet og pasientsikkerhet. Innføringen av de ulike tiltakene i avdelingene er det den enkelte divisjon som selv har ansvar for etter en oppsatt spredningsplan, jf. nedenfor. Generelt om innsatsområdene i det nasjonale programmet Målet for programmet er å redusere antall pasientskader, bygge robuste og varige systemer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen blant ansatte. Alle innsatsområdene er valgt ut fra en vurdering av hvor i helsetjenesten skader oppstår hyppigst og hvor en vet at det er effektive tiltak for å forebygge disse. Det er utarbeidet egne tiltakspakker for de ulike områdene og på alle områdene handler det om å ta i bruk allerede kjent kunnskap og, med enkle midler, risikovurdere pasientene og iverksette tiltak som minsker risiko for skade. I Helse Stavanger HF har alle innsatsområdene blitt pilotert i en egnet avdeling. Erfaringene som en har gjort seg gjennom disse pilotene, tar en med seg når en i det videre arbeidet sprer tiltakene til de andre aktuelle avdelingene i foretaket. Det er ansatte i divisjonene selv som har stått som ledere for pilotene. Det har vært en bevisst holdning at avdelingene selv skal ha et eierforhold til tiltakene og ansvar for at disse blir innført og gjennomført. Det blir fra programmets side frikjøpt tid til at de som har vært med å pilotere innsatsområdene i foretaket, bistår i forhold til metode etc. i de øvrige avdelingene hvor tiltakene skal innføres. Pilotene har vist at det er mulig å forebygge pasientskader. Eksempelet under er hentet fra pilotavdelingen for forebygging av trykksår ved medisinsk nefrologisk avdeling. Grafen beskriver antall dager mellom hvert nyoppståtte trykksår i avdelingen og den grønne linjen på 20 dager var målet ved pilotoppstart. Medianen for våren 2014 viste en forbedring fra 3 dager ved oppstart til 11. I en periode med normalt pasientbelegg gikk det 70 dager mellom oppstått trykksår. Data fra sommeren er ikke tilgjengelig enda. 3
Resultatene viser at det nytter å jobbe systematisk og målrettet med forebygging, men samtidig viser den at dette er et langsiktig arbeid. Selv om tiltakene for de enkelte innsatsområdene er kjente for helsepersonellet er det likevel behov for økt generell kunnskap om forbedringsarbeid og metoder for dette, samt en felles forståelse av viktigheten av å foreta målinger for å kunne følge med på om tiltakene har effekt. Det har derfor blitt arrangert flere kurs og samlinger for sentrale ledere og ansatte om disse temaene. Det arbeides med å sikre robuste strukturer slik at de skadeforebyggende tiltakene blir gitt til alle pasientene, hver gang det er behov for dette. Nærmere om de enkelte innsatsområdene. Området trygg kirurgi har som mål å forebygge postoperative infeksjoner. Tiltakene handler om å ta i bruk sjekklisten for trygg kirurgi, riktig bruk av antibiotikaprofylakse, sikre normotemperatur og gjennomføre riktig hårfjerning. Sjekklisten er nå innført ved alle relevante avdelinger i Helse Stavanger HF og bruken av den ligger på ca. 70 % for alle operasjonene. Utfordringen her ligger for det meste i å øke bruken av sjekklisten da de andre tiltakene ligger som en del av denne. I tillegg til å redusere infeksjoner, vil bruk av sjekklisten også ha positive effekter på andre risikoforhold i forbindelse med kirurgisk virksomhet. Innsatsområdet hjerneslag er også implementert i foretaket. Hovedinnholdet her er å sikre at alle pasienter med hjerneslag blir lagt på egne slagavdelinger og at tiltak beskrevet i nasjonal veileder for området blir gitt til alle aktuelle pasienter. Helse Stavanger har i lengre tid jobbet aktivt med å forbedre behandlingsresultatene for denne pasientgruppen og ble i vår tildelt den regionale Kvalitetsprisen for dette arbeidet. Fremover vil resultatene bli fulgt via data i Norsk hjerneslagsregister. Våren 2014 ble det gjennomført en regional folkeopplysningskampanje om symptomer på hjerneslag og viktigheten av tidlig kontakt med helsetjenesten. Det arbeides nå med å evaluere og undersøke effekten av denne. Samstemming av legemidler skal sikre at sykehuset har oversikt over hvilke medisiner pasienten bruker når han kommer inn på sykehuset og at pasienten, fastlegen og andre som har bruk for dette har en oppdatert oversikt over medisinene pasienten står på når han blir utskrevet, samt at eventuelle endringer er begrunnet. Tiltaket er blitt pilotert ved en avdeling i foretaket. Innsatsområdet har blitt satt litt på vent på grunn av innføring av systemet med elektroniske resepter (e-resept) våren 2014. Det nye e-reseptsystemet vil gi mulighet for elektronisk støtte til legemiddelsamstemmingen og arbeidet på dette området skal videreføres i medisinsk divisjon nå i høst. Innsatsområdet SVK (sentralt venekateter) og UVI (urinveisinfeksjon) handler om å redusere kateterassosierte infeksjoner. I tillegg til riktig innleggelsesteknikk, er det viktigste tiltaket å fjerne alle kateter uten indikasjon. Pilotavdelingene kan vise til klar reduksjon av UVI samt at de ikke lenger lar katetre ligge 4
uten indikasjon. Pr i dag finnes det ikke en enkel metode for å definere SVK relatert infeksjon, men resultatene har følges indirekte ved prosessmålet indikasjon for SVK. Forebygging av fall er et svært komplekst og utfordrende innsatsområde med ulike tiltak som må «skreddersys» den enkelte pasient. Til tross for iherdig innsats er det vanskelig å oppnå gode forbedringer, både i Helse Stavanger HF og andre steder. Et av de grunnleggende tiltakene på dette området er gjennomføring av risikovurdering for fall ved innleggelse, samt oppfølging av tiltak i behandlingsplan for risikopasienter. Innsatsområdet forebygging av trykksår har tilsvarende risikovurdering som tiltak. Trykkavlastning er det enkelttiltaket som anses som det viktigste her da trykksår kan oppstå etter kun få timer. Bruk av trykkavlastende madrasser på risikopasienter er derfor et viktig tiltak. Utvikling og forverring av trykksår er mulig å forebygge, men det tar tid å få til robuste systemer for forebygging og temaet må være kontinuerlig på dagsordenen. Tiltakene for innsatsområdet forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske enheter handler blant annet om å gjennomføre en vurdering av selvmordsrisiko og sikre en kriseplan ved utskrivelse eller permisjon. Alle avdelinger ved Spesialavdeling for voksne har nå innført tiltakspakken og det jobbes nå med plan for videre spredning av innsatsområdet til andre relevante avdelinger i Psykiatrisk divisjon. Målinger viser en klar forbedring av gjennomføringsgrad for tiltakene. Andel pasienter som begår selvmord kan synes å ha gått ned, men årsakssammenhengen er usikker. Det siste innsatsområdet i programmet er forebygging av overdosedødsfall i forbindelse med utskrivelse fra behandlingsinstitusjon. Her ble piloteringen avsluttet i vår og nå planlegges det videre spredning. Informasjon til pasient om overdosefare og opplæring i førstehjelp er her aktuelle tiltak. Øvrige tiltak er sammenfallende med tiltakene for forebygging av selvmord, som spesialistvurdering og kriseplan. Pilotavdelingen, Veksthuset, kan vise til en klar forbedring av gjennomføringsgraden av tiltakene. Foretaket har pr i dag ingen sikre tall på andelen overdoser eller overdosedødsfall. Utfordringer i det nasjonale programmet Pasientsikkerhetsprogrammet er svært omfattende og det inkluderer de fleste avdelinger og ansatte i foretaket. Systematisk sikring av tiltak og oppfølging av målinger på prosesser og resultater, vil innebære endringer i rutiner og arbeidsflyt. Dette er krevende. Det er også en utfordring å opprettholde oppmerksomhet og ressursfordeling på innsatsområdene i en arbeidshverdag med mange parallelle og til dels overlappende krav til behandling og pleie. Å starte et systematisk arbeid med alle tiltaksområdene på alle avdelingene på en gang, ble sett på som lite hensiktsmessig og vanskelig gjennomførbart. Det er derfor laget en egen spredningsplan for disse som tar sikte på at innen utgangen av programperioden skal alle områdene være implementert med systematiske tiltak på alle relevante avdelinger. Gode og brukervennlige elektroniske løsninger for registrering, gjenbruk av data og rapportuttak er ikke tilgjengelig for alle innsatsområdene. Det samme gjelder gode kvalitetsindikatorer som kan gi et reelt bilde av situasjonen. Manuelle løsninger for dette er arbeidskrevende, ofte tilfeldig utfylt og dermed lite tilfredsstillende. Dette er et prioritert område som det nå jobbes mye med i Helse Vest. Innføring og oppfølging av innsatsområdene krever tverrfaglig involvering. Legedeltagelsen har så langt i programmet vært relativt lav og det er en stor utfordring å få avsatt legetid til dette arbeidet. Det er nå øremerket en 50 % legestilling til bruk på å etablere såkalte «tavlemøter» som er en systematisk innhenting av ulike risikofaktorer hos en enkelte pasient, samt legemiddelsamstemming. Involveringen av ansatte krever også kunnskap i den forbedringsmetodikken som er gjennomgående brukt i programmet. Det er også her en større utfordring å nå legegruppen enn andre grupper. Helse Vest har nå invitert til et dagsseminar om pasientsikkerhet og kvalitetsforbedringsarbeid som er spesielt rettet mot leger. I strategidokumentet for det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet beskrives reell brukermedvirkning som svært viktig for å kunne oppnå programmets målsetting. Det er nå startet et arbeid i foretaket for å se 5
nærmere på hvordan dette kan ivaretas på en god måte, ut over det etablerte brukerutvalget og brukererfaringsundersøkelser. Pasientsikkerhetskulturmåling blant ansatte 2014 Det ble i vår gjennomført en nasjonal pasientsikkerhetskulturmåling blant alle ansatte i kliniske avdelinger i alle landets helseforetak. Målingen er en videreføring av kulturmålingen som ble gjennomført i 2012. Undersøkelsen, som er en spørreundersøkelse pr. e-post, ber ansatte svare på 16 spørsmål om pasientsikkerhet innen tre kategorier; sikkerhetsklima, teamarbeidsklima og ledelsesfokus. Målet for undersøkelsen er å kartlegge pasientsikkehetskulturen i enhetene og om det har skjedd en forbedring siden 2012, samt at ansatte og ledelse får kunnskap om kulturen i egen avdeling og at denne drøftes med tanke på forbedring. Ønsket svarprosent på undersøkelsen var minimum 70 %. Svarprosenten i Helse Stavanger HF var 75,8. Undersøkelsen i 2014 viser generelt liten endring i forhold til 2012, men har likevel en liten positiv tendens da det for de fleste spørsmål er samme resultat eller noe bedring. Sammenliknet med de andre foretakene i Helse Vest ligger resultatene i Helse Stavanger HF omtrent likt med Helse Førde HF og Helse Fonna HF. Innenfor områdene sikkerhetsklima og ledelsesfokus, ligger alle disse foretakene likevel lavere enn Helse Bergen HF. Fordelingen av resultatene på de ulike spørsmålene er sammenfallende for alle foretakene i regionen og også svært lik mellom divisjonene i Helse Stavanger HF. Innenfor sikkerhetsklima skårer Helse Stavanger HF høyest på spørsmålet «Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her» og lavest på spørsmålet «Det er vanskelig å diskutere feil her». Innenfor teamarbeidsklima skårer Helse Stavanger høyest på spørsmålet «Her er det lett for ansatte å spørre når det er noe de ikke forstår» og lavest på «Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen». Ledelsesfokus er det området der Helse Stavanger i likhet med de andre foretakene, har lavest resultat og generelt skårer toppledelsen gjennomgående lavere enn ledelse på lavere nivå i organisasjonen. Det samme sees i de andre HF ene og er i tråd med tilsvarende undersøkelser internasjonalt. Oppfølgingen av resultatene i undersøkelsen skjer ved at ledere i behandlingsenheter (divisjon, avdeling, post/poliklinikk) får presentert resultatrapporter for egen enhet og skal videre gjennomføre tverrfaglige drøftinger for å avklare om det finnes forbedringsområder. De skal også komme med eventuelle tiltak for å styrke pasientsikkerheten i egen enhet. Lederne har blitt presentert for ulike verktøy som kan brukes for å identifisere, kommunisere og redusere risiko. Det skal rapporters på oppfølging av resultatene innen frist for årlig melding. Øvrige områder i Program for pasienttryggleik i Helse Vest Data fra Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er en stor kilde til informasjon om svikt i helsetjenesten. Helse Vest har innledet et samarbeid med NPE hvor en sammen med NPE, gå vitenskapelig gjennom materialet for erstatningssaker for å se om det finnes fellesnevnere for hvilke type skader som går igjen på områdene fødselshjelp, ortopedi, gastrokirurgi og onkologi. Deretter vil en basert på funnene, se om det er mulig å sette inn konkrete tiltak for å forebygge disse skadene. De to første områdene er nå i oppstartsfasen som regionale prosjekt, de to siste vil bli iverksatt fra 2015. I tillegg er det igangsatt et regionalt GTT-prosjekt som har til formål å identifisere faktorer som fører til at alvorlige skader skjer, ved å gjennomgå/analysere alle alvorlige skader avdekket gjennom GTT i perioden 2011-2013 fra alle foretak i Helse Vest samt fra Haraldsplass diakonale sykehus. I neste omgang kan det bli aktuelt å gjøre et nytt prosjekt som ser nærmere på mulige tiltak som kan fremmes for å forhindre disse. Status i forhold til målet om halvere antallet skader som kan forebygges Figuren under viser at andel pasientopphold med skade målt etter GTT-metoden har vist en jevn nedgang i Helse Stavanger HF. Skadene målt etter denne metoden tar med alle pasientskader, det vil si hendelser som er utilsiktede konsekvenser av medisinsk behandling, uansett om de kan forhindres eller ikke. 6
Antall opphold med skader ble i 2013 målt til 13,3 %, og de aller fleste av disse er av mindre alvorlig karakter. (Skader som krever behandling eller som fører til lengre sykehusopphold, men som nødvendigvis ikke gir varig skade, for eksempel legemiddelbivirkninger, infeksjoner og trykksår). I følge Kunnskapssenteret er andelen pasientopphold med skader på nasjonalt nivå 13 % i norske sykehus for 2013. Dersom den samme trenden fortsetter vil foretaket nå målet om reduksjon av pasientskader, som for Helse Stavanger HF er at andelen pasientopphold med skade ikke skal overstige 11,7 % med utgangspunkt i målingen fra 2012. Oppsummering: Det gjøres et omfattende arbeid i Helse Stavanger HF for sikre god kvalitet og pasientsikkerhet i pasientbehandlingen. Dette gjelder både generelt og i forhold til de tiltakene som er initiert i regi av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet og gjennom Program for pasienttrykkleik i Helse Vest. GTT-målingene for foretaket viser at foretaket er på vei til å nå målet om å halvere antallet pasientskader basert på 2012 tallene. Vedtak Styret tar saken til orientering. 7