Oppsummeringsnotat for prosjekt. Tidsperiode: September- desember 2014. Ansatte: Sykepleierne Åsta Bue Tjelta og Kari Selstø ble frikjøpt i 40 % stilling. Formål: 1. Kartlegge hvordan dagens utveksling av dokumentasjon fungerer mellom SUS og Stavanger kommune, med fokus på gode behandlingsforløp innen ernæring. - Hvordan kan vi optimalisere kommunikasjonen og dokumentasjonen innenfor dagens datasystemer? - Hvilke svakheter og styrker har dagens systemer og hva kan vi eventuelt forbedre i nye systemer? - Hva har vi behov for og hvilke innspill kan vi gi i arbeidet med utvikling av nye systemer? 2. Drive oppsøkende virksomhet for å bevisstgjøre ansatte i sykehjem, hjemmetjeneste og sykehus på viktigheten av god dokumentasjon og gode rutiner for utveksling av informasjon, spesielt med fokus på ernæringsarbeidet. Arbeidsmetoder: 1. Oppsøkende virksomhet 2. Spørreundersøkelse 3. Møte med systemansvarlige for Cosdoc og DIPS. 4. Undervisning Oppsøkende virksomhet. Vi har besøkt følgende sykehjem, hjemmesykepleiesoner og avdelinger: - Mosheim sykehjem: Dette er et korttidssykehjem som tar imot mange brukere/pasienter både fra kommunen og fra SUS. Mosheim sykehjem er altså et sykehjem som samhandler med både SUS og kommunen, og var derfor svært interessant å snakke med. Vi fikk møte fagsykepleier og sykepleier 1 på den ene avdelingen. Ernæringsarbeidet: Det gjøres ernæringsstatus ved legevisitt. Det blir vurdert om bruker evt. har behov for næringsmidler. Mat og måltid blir tilpasset, det blir ført kostliste der det står hva den enkelte beboeren vil ha. Sykehjemmet har eget kjøkken på huset, men middag blir levert fra eksternt kjøkken. Vekt registreres i cosdoc. Fagsykepleier var ikke kjent med ernæringsjournal i cosdoc. Hun blir vist skjemaet og ser at dette er et godt skjema for kartlegging av ernæringsstatus. Samhandling: Sykehjemmet har ikke merket at SUS har økt fokus på ernæring. De opplever enkelte ganger at høyde og vekt er skrevet inn overføringsrapport. Litt bedre rapporter fra hjemmetjenesten. Sykepleier på sykehjemmet erkjenner at de ikke er flinke nok til å sende informasjon om ernæring. Glemmer å sende med høyde og vekt på beboer.
- Hundvåg og Storhaug Hjemmesykepleie: Møte med sykepleier 1 Ingibjørg og ernæringskontakt i sonen. H og S HBT har vært med i prosjektgruppen fra starten og har derfor kommet langt i forhold til å systematisere ernæringskartleggingen. Ernæringsarbeidet: Alle brukere skal få tilbud om oppfølging i forhold til ernæring. Kun ca 60 stk som ikke har fått dette tilbudet pr i dag. Det skal tas høyde, vekt og BMI på alle, selv om de takker nei til tilbudet. Alle har et punkt i pleieplanen som heter ernæring. Selv om det jobbes systematisk, opplever de at det innimellom må tas noen skippertak. De er avhengig av dedikerte ernæringskontakter som tar ansvar og driver arbeidet når det stopper litt opp. Sonen fyller ut «sjekkliste ved utskrivning» på alle nye brukere, og på dette skjemaet er det et eget felt hvor man skal spørre om høyde, vekt og om bruker ønsker oppfølging i forhold til ernæring. En del brukere får næringsdrikker. Hjemmesykepleien har noen utfordringer i forhold til at fastleger sier de ikke kan søke om å få næringsdrikker på blå resept/søke om vedtak fra HELFO. Pleierne prøver å tilrettelegge i forhold til å tilberede god mat, men det er enkelte ganger begrenset hva bruker har i kjøleskapet. Ikke alle brukere har vekt hjemme. Ernæringsjournal oppbevares hjemme hos bruker. På slutten av året legges denne i inn cosdoc og godkjennes. Dette fordi det ikke kan ligge et ikke-godkjent dokument i brukers journal ved overflytting/korttidsopphold. Samhandling: Ser lite av ernæringsarbeidet som gjøres på SUS og erkjenner at de nok kan bli bedre til å videreformidle informasjon om ernæring ved sykehusinnleggelser. Det er lett å glemme å sende med høyde og vekt. - Boganes sykehjem: Møte med Silje Gjessen, fagsykepleier på sykehjemmet. Ernæringsarbeidet: Her begynte de med systematisk ernæringsarbeid i 2009. Rutinene er på plass, men man må minne hverandre på det hele tiden. Det kan enkelte ganger være vanskelig å få BMI, i de tilfellene hvor det er vanskelig å få tatt høyde og vekt. Sykehjemmet har opprettet ernæringsgrupper og personalet kurses. Det føres månedlig ernæringsjournal, primærkontakt har ansvar for å føre journal. Journalen føres rett inn i cosdoc og godkjennes på slutten av året. Boganes har fått tilbakemelding på at de er flinke på dokumentasjon. Samhandling: Boganes sykehjem har få innleggelser. De har lege på huset, og beboer kan få god medisinsk hjelp på sykehjemmet. De sender ikke overføringsrapporter elektronisk til SUS ved innleggelser, men sender med rapport på papir. - Lassa Rehabiliteringsavdeling: Samtale med avdelingssykepleier og assisterendeavdelingssykepleier. Tilhører rehabiliteringsavdeling SUS. - Ernæringsarbeidet: Alle som kommer til Lassa ernæringsscreenes og det bruker samme skjema som brukes på SUS. Personalet synes at det kan være litt vanskelig å fylle ut skjemaet av og til og det er ikke alle det er like lett å få tatt høyde på, pga fysisk funksjonshemming. Avdelingsleder får informasjon om E- 46- og E44- koding. E-44 må settes av lege. På rehabiliteringsavdelingen er det flere pasienter som driver med intensiv opptrening, noe som de bruker mye energi på. Det må derfor gjøres en vurdering på hvor mye energi pasienten skal bruker på å få i seg vanlig mat pr. os, i forhold til å gi sondemat. Man ønsker å unngå bruk av sondemat, men dersom pasienten bruker mye krefter på å få i seg næring, har man ikke mer igjen til opptrening.
Samhandling: På spørsmål om Lassa opplever å få god info fra SUS ang. ernæringsmessig status, er svaret både ja og nei. Informasjonen er ofte lite utfyllende og det står sjelden at noen er i risikosone. Avdelingen ser samtidig at de også kan bli bedre på å videreformidle informasjon ved overføring/utskrivning. - Time kommune. Møte med Gry Kirsti Sirevåg og Liv Torvik, fagutviklignssykepleiere. Ernæringsarbeidet: Time kommune har et prosjekt i samarbeid med Måltidets Hus, som går på nattfaste. Alle beboere i institusjon får tilbud om hjemmelaget næringsdrikk/smoothie en gang mellom klokken 20 og 04. Dette for å unngå opp til 12-13 timer nattfaste. Man håper med dette å minske bruk av sovemedisiner, mindre uro/vandring, bedre ernæringsstatus, bedre søvn og mindre fall. Alle beboere skal screenes og det skal utføres månedlig vektkontroll. De som kommer i risikosonen, skal ha egen ernæringsjournal. I dokumentasjonssystemet Profil, skal MUST (miniunderernærings screening verktøy) opprettes. Det er viktig med holdningsarbeid og motivering blant de ansatte, å få dem til å skjønne viktigheten av dette i en travel arbeidshverdag. Hjemmesykepleien har fått økt fokus på det forebyggende aspektet. Man skal ikke bare gi nødvendig helsehjelp, men enkelte ganger må man hjelpe folk til å smøre mat for å forebygge under-/feilernæring. Hjemmesykepleier møter på noen praktiske utfordringer, som f.eks at det må kjøpes nødvendig utstyr og matvarer. De oppfordre pårørende til å ta del i arbeidet, med å gi ut oppskrifter på næringsdrikker. Alle brukere får tilbud om månedlig oppfølging i forhold til ernæring. Dersom noen takker nei til tilbudet, blir dette dokumentert. Sonen har kjøpt inn vekter. Samhandling: Det drives opplæring i forhold til å sende innleggelsesrapporter til SUS. Dokumentasjonssystemet Profil legger automatisk med pleieplan. Det gjør at rapporten blir god, dersom pleieplanen er god. Utfordringen er å gi de ansatte opplæring i å sende inn rapport. I meldinger fra SUS er det få ganger/veldig sjelden det er skrevet at bruker er screenet og hva som er kommet frem i screeningen. Noen ganger er det skrevet noe om ernæringsstatus i teksten. Sjelden at høyde/vekt og BMI er oppført. - Kartlegging på SUS. Har vært innom de aller fleste avdelinger på SUS og hovedinntrykket er at det screenes på huset. Ernæringsarbeidet: På de medisinske avdelingene er de stort sett veldig gode på selve screeningen, men pga mye pasienter og mye vikarer til tider, kan det være perioder der det er vanskelig å få det prioritert. Å lage behandlingsplaner i forhold til ernæring varierer, men de fleste avdelinger har en god rutine på dette. De har hjelp av postsekretær til å skrive opp hvem som mangler screening. Postsekretær legger inn kode E46 når det er behov for dette og etterspør om det er laga behandlingsplan. De kirurgiske avdelingene er veldig gode på screening. 5 av 6 avdelinger screener alle pasienter og lager behandlingsplan og koder E46. MiO(Medisinsk Intensiv overvåkning), ABK, nevrologen og gynekologisk er i hovedsak flinke på ernæringsarbeidet. Dette er avdelinger som har hatt et godt
fokus på de pasienter som har et ernæringsproblem, men før TryggPleie har de ikke hatt et system som fanger opp alle pasientene. Per dags dato er ABK og nevrologen særs flinke med ernæringsscreeningen og har god rutine på dette. Mio og gynekologisk er i oppstartfase rundt skjema Tryggpleie. Samhandling: Alle avdelingene erkjenner at de kan bli bedre på PLO-meldinger ut til kommunene, men det skjer også ofte at de savner innleggelsesrapport fra kommunen. De få rapportene som kommer er ofte mangelfulle på informasjon om ernæring. Oppsummering: Når vi har vært rundt og snakket med avdelinger og enheter, kommer det tydelig frem at det drives et godt ernæringsarbeid flere stedet. Det er tydelig fokus på ernæring og flere tiltak er satt i verk. Samtidig ser vi at denne informasjonen ikke følger med pasient/bruker ved innleggelse, utskrivning og overføring. De fleste svarer at de ikke ser noe til ernæringsarbeidet som gjøres på sykehuset og i kommunen, og de fleste erkjenner at de ikke er flinke nok i forhold til å videreformidle informasjon om ernæring. Grunnleggende informasjon, som høyde og vekt, glemmer mange å skrive i rapportene. Vi opplever at vi gjennom oppsøkende virksomhet har hatt muligheten til å bevisstgjøre ansatte, og at dette kan bidra til bedre samhandling og informasjonsflyt. Spørreundersøkelse. Det ble utformet en spørreundersøkelse, som ble sendt ut til hjemmesykepleien og alle sykehjem i Stavanger kommune. (vedlegg) For at ikke undersøkelsen skulle bli for omfattende, ble det bestemt å ikke sende den til boliger og bofellesskap. Spørreundersøkelsen besto av 5 ja/nei- spørsmål, der det ene spørsmålet gav mulighet for å utdype svaret. Målet var at skjemaet skulle være så lett å fylle ut, at så mange som mulig skulle svare. Undersøkelsen ble i første omgang sendt ut på mail. I slutten av oktober oppsøkte vi noen av virksomhetene noen av virksomhetene som ennå ikke hadde svart. Møte med systemansvarlige for Cosdoc og DIPS. De fleste av de vi har snakket med, gir uttrykk for store utfordringer i forhold til datasystemene som blir brukt. SUS og kommunen bruker ulike systemer, og disse systemene snakker ikke like godt med hverandre bestandig. Ansatte på SUS uttrykker tydelig at det er krevende med alle PLO-meldingene som skal fylles ut før en utskrivelse, og disse meldingene inneholder ingen støttetekst (funksjonsområder). Innad kommunen er det praktiske utfordringer når journalen skal overføres fra en administrativ enhet til en annen. Det er heller ikke mulig å sende vedlegg til overføringsrapportene pr. idag, all informasjon må derfor skrives inn. Vi har derfor hatt en møte med systemansvarlig for både cosdoc og DIPS for å høre hvilke muligheter som finnes innenfor de eksisterende datasystemene og komme med innspill til forbedringer. Hilde Wisløff og Mari Brynhildsen fra Stavanger kommune forteller at det snart skal komme en ny versjon av cosdoc. I denne nye versjonen vil det være mulig å la ernæringsjournal og avviksmeldinger ligge som ikke-godkjente ved overføring til en annen administrativ enhet. Dette er en stor forbedring. Det vil da være mulig å opprette en ernæringsjournal som vil følge bruker på sykehjemsopphold og hjemme.
Malen for overføringsrapportene som skal sendes til SUS, inneholder punkter for funksjonsområder, noe som er svært positivt. Rapporten er også lett å fylle ut og sende. Man kan selv velge om pleieplan skal legges ved rapporten. Det er gitt tilbakemelding til systemansvarlig at pleieplanen fremstår som svært usystematisk i oppsettet som sendes til SUS. Det er vanskelig å se hvilke tiltak som hører sammen med problemområdene. Malen kan endres lokalt og det ble nylig opprettet et eget punkt der legemidler i multidose skal skrives inn. Vi har kommet med konkrete innspill til hva som kan forbedres i overføringsrapporten, der det blant annet er ønske om støttetekst under de ulike funksjonsområdene. På denne måten blir den som skriver rapporten minnet om å skrive inn høyde og vekt, evt. ernæringsmessig risiko og fare for fall og trykksår. Dette fordi alle pasienter på SUS screenes for dette på skjemaet Trygg pleie. Vi har samtidig stilt spørsmål om nødvendigheten av å sende inn IPLOS, da tall-scoringene nødvendigvis ikke gir noen mening for de som mottar rapporten. Møte med systemansvarlig i DIPS på SUS Ove Nordstokke. Vi hadde spørsmål om hvorfor mange av disse meldingene er så like og hvorfor de er uten støttetekster. Skjemaene er utformet sentralt og kan ikke endres på lokalt. Noen dokument som f.eks sykepleienotatene kan endres på lokalt, en kan legge til støttetekster for å gjøre arbeidet lettere. PLO-meldingene som sendes ut til kommunen mangler støttetekster og er vanskelig å utforme best mulig slik at vi får med all vesentlig informasjon. Det han foreslo var å klippe ut fra dokument og inn i plo-meldingen, og dette blir nok allerede gjort på en del avdelinger. Han foreslo også å begynne å bruke dialogmeldingene, det er faktisk eneste direkte kommunikasjon med alle systemer til og fra SUS. Ut i 2015 skal DIPS gå i gang med oppdatering til DIPS Arena, der det kan bli mulighet for å legge til vedlegg i meldingene ut til kommunene. Ernæringsskolen på SUS. Både Åsta og Kari har deltatt på ernæringsskolen på SUS, med innlegg om behandlingsplaner i forhold til ernæring og overføringsrapporter fra SUS til kommunen. Fokuset har da vært både ernæring og samhandling. Fagdag ernæring og samhandling. For ansatte på SUS og ikke kommunene. Ca 80 deltakere. Foredragsholdere både fra SUS, Stavanger kommune og Måltidets hus. En fagdag med like mye fokus på samhandling som ernæring. Det var lagt opp til god tid til gruppesamtale første del av dagen, der man hadde prøvd å få til grupper med ansatte fra både SUS og kommunen, slik at de kunne utveksle erfaringer. Her ønsket man å få en samtale rundt ernæringsarbeidet som gjøres på ulike steder, og hvilke hvordan man synes samhandlingen fungerer og kan gjøres bedre. Samhandlingsreformen og gjennomgang av PLO-meldinger og overføringsrapporter. Klinisk ernæringsfysiologer presenterte Helse Stavangers nye ernæringsstrategi og gav kliniske anbefalinger og praktiske råd. Helge Bergslien avsluttet dagen med å presentere kompetanseplattformen Maten er ikke gitt før den er spist. Videre anbefalinger. Rutine på at høyde og vekt føres på kurve. Dersom pasienten får diagnosen E46, bør dette også føres på kurven.
Anbefaler at det regnes ut kaloribehov, og at dette føres tydelig (med rød skrift) på kurve. Faktisk kalori-inntak føres inn i kurven. Dette kan være med å gi økt bevissthet på ernæring både hos sykepleiere og leger. Arbeidsgruppe i forhold til ernæring bør fortsette, med representanter fra både SUS og kommune. Det er ønskelig at det fortsatt er en prosjektgruppe på SUS, som har fokus på ernæring, dokumentasjon og samhandling. Disse månedene vi har jobbet, ser vi viktigheten av den oppsøkende virksomheten vi har drevet. Vi forslår derfor at en evt. prosjektgruppe går rundt på avdelingene på SUS jevnlig, for å være med på å holde bevisstheten rundt ernæringsarbeidet oppe. I kommunen er det noe mer tidkrevende å oppsøke de ulike virksomhetene. Her anbefaler man at ernæringskontakt, i samarbeid med avdelingsleder, legger opp til internundervisning og evt. inviterer eksterne foredragsholdere. Anbefaler alle avdelinger og virksomheter å ha ernæringsgrupper og at disse får mulighet til å gå på kurs og får anledning til å videreformidle kunnskap og inspirasjon til sin enhet. Det er viktig å ha en kontinuerlig dialog med systemansvarlige for Cosdoc og DIPS. Det er pleiere som til daglig jobber med systemet, som vet best hva man ønsker å forbedre. Her kan vi alle komme med tydelige anbefalinger om hva som kunne vært nyttige endringer. Fortsette med ernæringsskolen, og at denne undervisningen har fokus på samhandling. Viktig at det kommer tydelig frem i invitasjonen at ernæringsskolen også er for ansatte i kommunene. Fagdag i forhold til ernæring og samhandling. Tilbakemeldinger fra deltakere på fagdagen tyder på at det er behov for undervisning i forhold til samhandling.
Vedlegg: Kartlegging av ernæring og informasjonsutveksling mellom Stavanger kommune og SUS. 1. Din arbeidsplass og stilling: 2. Har dere fokus på ernæring i din arbeidsplass? 3. Har dere rutiner for ernæringsmessig kartlegging? - Hvis ja, hvilke? 4. Er du kjent med hvordan ernæringsjournal i Cosdoc brukes? 5. På SUS ernærings screenes alle pasienter for ernæringsmessig risiko. Har dere, i utskrivningsrapportene, merket at SUS har økt fokus på ernæring? 6. Sender du informasjon om brukers/beboers ernæringsstatus ved innleggelse til SUS? (høyde, vekt, BMI o.l)