Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Oslo universitetssykehus 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6 Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin 8. P.o. Dag: Klinisk sepsis / toksisk Oliguri Dopamin i økende doser Nye blodkulturer Skifte av antibiotika - Meropenem 1 g x 2 Page 1
Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV/aggressiv kirurgi (N=113) 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Tillegg av Fluconazol 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Første år (N=35) Andre år (N=35) Tredje år (N=43) % mortalitet Ledingham et al, Lancet 1978 Author Severe sepsis (%) Septic shock (%) Relation between organ failure and intensive care unit outcome31 Rangel-Fausto et al. 1995 20 46 Pittet et al. 1995 35 58 Salvo et al. 1995 52 82 Saez-Llorens et al. 1995 40 62 Jones and Lowes 1996 38 56 Bassink et al. 1998 18 53 Levy et al 2010 34 Levy MM, et al. The Surviving Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 222-31 Mackenzie, I. et al. BMJ 2007;335:929-932 - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Septisk syndrom - klinisk bilde mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp > 38,2 eller < 35,6 tachycardi > 90/min tachypnoe > 20/min minst én av: endret mental status, hypoxi, oliguri, DIC, acidose Page 2
Septisk sjokk Septisk syndrom + BT < 90 tissue O 2 demands are elevated tissue O 2 delivery is augmented => O 2 supply/demand imbalance => MODS INSULT IL-1 TNF SIRS IL-8 IL-6 PMN G-CSG IL-1RA IL-10 CARS 1-3. POSTOPERATIVE DAG Avtagende smerter Avtagende feber Begynnende tarmfunksjon 4. POSTOPERATIVE DAG Manglende tarmfunksjon Feber Smerter Inflammatorisk reaksjon SKADE Anti-inflammatorisk reaksjon SANNSYNLIG KIRURGISK KOMPLIKASJON - septisk sjokk - behandling myokardfunksjon Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON Redusert systolisk kontraktilitet Redusert diastolisk compliance Redusert ejeksjonsfraksjon j j VARIGHET Ca. 10 dager ÅRSAK MULTIFAKTORIELL Inflammatoriske mediatorer Hypoksi Page 3
SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Campaign 2008 http://www.survivingsepsis.org/ Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % Rekombinant aktivert protein-c (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 pasienter med alvorlig sepsis fikk man en signifikant reduksjon i mortalitet hos dem som fikk kontinuerlig infusjon over 96 timer av APC. Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001:344:699-709 Whether the risks of drotrocogin alfa (activated) outweigh the benefits is now far from clear, even in patients with a high risk of death. Mackenzie I and dlever A. BMJ 2007; 335: 929-932 Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Blodsukkerprotokoll? Corticosteroider? Statiner? Immunoglobuliner? HMGB-1? PAF-deg? TNF-ab? TFPI? AT-III? http://www.survivingsepsis.org http://www.sccm.org/ http:/www.thoracic.org/ http://www.survivingsepsis.org/ Page 4
Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; hvis den ikke blir håndtert, blir den lett å oppdage, men vanskelig å behandle. Niccolò Machiavelli i Fyrsten Page 5