1/2005 www.fagbokforlaget.no 1 2005 RØYK OG DEPRESJON Livskvalitet og demens Avisenes eldrebilder Bolig og nærmiljø
Røyking og depressive symptomer blant middelaldrende og eldre Sten-Erik Clausen og Britt Slagsvold Er forekomst av depressive symptomer høyere blant røykere enn blant ikke-røykere? Problemstillingen blir belyst med data fra NorLAG-studien ved NOVA. 1 Sigarettrøykingens ødeleggende virkning på fysisk helse har lenge vært grundig dokumentert. Hvorvidt røyking også har en innvirkning på den mentale helsen er imidlertid mindre studert. Denne artikkelen retter søkelyset mot denne problemstillingen, eller mer presist om vi finner forskjeller i forekomsten av depressive symptomer blant røykere og ikke-røykere. Og dersom vi finner slike forskjeller, i hvilken retning går i så fall resultatene? MYTER Tidligere var det en utbredt oppfatning, især blant røykerne selv, at den sosiale konteksten rundt røykerne var hyggeligere og mer preget av det vi forbinder med positiv affekt. Denne myten holdt seg svært lenge i visse kretser, men trues i dag med fullstendig kollaps. Dette skyldes i første rekke den revolusjon som har skjedd mht. holdninger til røykefenomenet og til røykeatferd. Røyking blir i dag ansett som usosial atferd, og mange røykere føler seg stigmatisert. Dette skyldes til en stor grad at røyking ikke betraktes som særlig intelligent atferd, og Ill.: Jonas T. Daatland at det i stor grad hører hjemme blant folk med lav utdannelse. Dessuten fortrenges røykerne i stadig større grad til spesielt avsatte områder, og disse fungerer til en viss grad som moderne utgaver av gapestokker. Hele den positive sosiale rammen som tidligere omga røykerne er i dag brutt og erstattet med negative assosiasjoner. Det er sannsynlig at denne dreiningen har hatt en negativ virkning på røykerne og hvordan de oppfatter seg selv. Fordi røyking er forbundet med mange negative konsekvenser, er det nærliggende å anta at det også er en sammenheng mellom røyking og mental helse. Vi antar at røyking øker risikoen for å ha depres sive symptomer, og at ikke-røykere opplever mer subjektiv velvære i hverdagen. Dette kan delvis skyldes at røyking er relatert til flere andre negative livsstilsrelaterte risikofaktorer, som høyt alkoholforbruk, fysisk passivitet, dårligere kosthold mm. Røyking blir i dag ansett som usosial atferd. Den internasjonalt kjente røyketerapauten Allen Carr, som har over 20 års erfaring med røykeavvenning over store deler av verden, hevder at livet som ikke-røyker er atskillig bedre og mer lykkelig enn det livet røykerne selv opplever. 2 Det har også kommet liknende budskap både fra medisinsk og sosialvitenskapelig forskning de senere årene, og 2 Aldring og livsløp 1 / 2005
Sten-Erik Clausen (sec@nova.no) og Britt Slagsvold (dr. philos.)(bsl@nova.no) er psykologer og forskere ved NOVA; Slagsvold er også prosjektleder for NorLAG. mye av denne forskningen har rettet fokus mot røyking og mental helse. TIDLIGERE FORSKNING I 1993 foretok Office of Population Censuses and Surveys i England en omfattende undersøkelse, Psychia tric Morbidity Survey, som inkluderte hele 10 000 husholdninger. Denne undersøkelsen viste at røyking er mye vanligere blant folk med ulike mentale helseproblemer enn blant folk flest. 3 I USA er det gjort flere studier av forholdet mellom røyking og depressive symptomer blant unge mennesker. 4 Flere studier har vist en klar sammenheng mellom røyking og depressive symptomer. Det er også foretatt studier på dette området blant voksne og eldre mennesker. For 25 år siden ble det foretatt en spørreskjemaundersøkelse i Los Angeles County, og den fant at røykere rapporterte signifikant flere depressive symptomer enn ikke-røykere. Forskjellene forsvant imidlertid når man kontrollerte for bakgrunnsvariabler som kjønn, alder og inntekt. 5 I en annen undersøkelse studerte man forskjeller i selvrapporterte depressive symptomer blant kvinnelige røykere og ikke-røykere. Det viste seg at røykerne rapporterte signifikant flere depressive symptomer enn ikke-røykere, også når man kontrollerte for forskjeller i alder, utdanning og sivilstand. 6 Ill.: Jonas T. Daatland Miller et al. fulgte 50 000 hvite middelaldrende og eldre menn fra 1986 til 1994 og konkluderte at storrøykere hadde fire ganger så høy risiko for å begå selvmord som ikke- Mange røykere føler seg stigmatisert. røykere. 7 I denne studien kontrollerte man for alder, sivilstand, kroppsmasseindeks, fysisk aktivitet og bruk av alkohol. Forskjellene besto selv etter kontroll for disse variablene. Andre undersøkelser har imidlertid funnet at denne sammenhengen kan forklares med et stort alkoholforbruk og dårlig mental helse. 8 I en nylig publisert artikkel bygd på en longitudinell studie fra Canada, The Stirling County Study, rapporteres interessante og tankevekkende resultater. 9 Data innsamlet i 1952 og 1970 viste bare svake og ikke-signifikante sammenhenger mellom røyking og depresjon. Data fra 1992 viste derimot en sterk sammenheng, ved at risikoen for at en røyker var deprimert var hele tre ganger så stor som for en ikke-røyker. Hva kan denne endringen skyldes? Er noe av forklaringen at det har skjedd store endringer mht. det å være en røyker? Økt bevissthet om skadelige virkninger, økt stigmatisering av røykere, flere restriksjoner i forhold til hvor det er tillatt å røyke, mer og mer avskrekkende advarsler på tobakksproduktene samt store økonomiske utgifter er bare noen forhold som kan virke depresjonsfremmende. Også her hjemme har man funnet en sammenheng mellom sigarettrøyking og depresjon. I en stu- 1 / 2005 Aldring og livsløp 3
Mange studier viser en sammenheng mellom røyking og mental helse. søkelse, basert på data fra forsk ningsprosjektet Voksen i år 2000, fant man en moderat sammenheng mellom røyking og depressivitet, og resultatene tydet på at depressivitet var årsak til røyking og ikke omvendt. 11 DATA Denne artikkelen benytter data fra Den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG). Dette er en stor spørreskjemaundersøkelse som ble utført ved Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) i 2003. Utvalget består av vel 5 500 personer mellom 40 og 79 år, bosatt i 30 kommuner i Norge. Kommunene er lokalisert i Oslo/Akershus, Agderfylkene, Nord-Trøndelag og Troms. Dette innebærer at studien ikke er representativ for hele landet, og de die fra Helseundersøkelsen fra Nord- Trøndelag fant man at daglig sigarettrøyking var relatert til både angst og depressive symptomer. 10 I en annen norsk longitudinell undersmå kommunene er med hensikt overrepresentert. NorLAG er planlagt som en longitudinell studie, og neste datainnsamling er planlagt å finne sted i 2006/2007. Deltakerne fikk en rekke spørsmål på fire sentrale livsområder: pensjonering og arbeid, familie- og generasjonsforhold, helse og omsorg og mental helse og livskvalitet. 12 Spørsmålene om depressive symptomer er hentet fra Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). Dette er en skala som har vært mye benyttet i spørre skjemaundersøkelser. For å bli klassifisert som en person med betydelige symptomer eller plager, må man skåre over en viss grenseverdi. Man skiller da ikke mellom alvorlige og mindre alvorlige tilstander. Tabell 1. Andeler med depressive symptomer og daglig sigarettrøyking etter kjønn (prosent). Tabell 2. Andeler med depresjonssymptomer etter kjønn og røykevaner (Prosenter og korrelasjon, Pearsons r). Menn Kvinner Depressive symptomer Røyker daglig 29,5 % *** 26,4 % is Røyker ikke 17,8 % 24,3 % Pearsons r 0,11 *** 0,02 is (is=ikke signfikant). Menn Kvinner Totalt UTBREDELSE Tabell 1 viser forekomsten av depresjonsplager og utbredelse av sigarettrøyking etter kjønn. Resultatene viser at totalforekomsten av depresjon ligger på 23 prosent, og plagene er mest utbredt blant kvinnene. Depressive symptomer viser noe høyere forekomst enn det man vanligvis har funnet i amerikanske undersøkelser, men forskning har Flere studier finner en sammenheng mellom røyking og depresjon. vist at det er betydelige forskjeller i utbredelse mellom ulike land. 13 Tabellen viser også at vel 21 prosent av vårt utvalg røyker sigaretter daglig, og dette er vel 5 prosent under tallene for totalbefolkningen. 14 Videre ser vi at det er 5 prosent flere kvinner enn menn som røyker daglig, mens i hele befolkningen er disse andelene omtrent like. Har depressive symptomer 20,3 25,0 22,8 Sigarettrøyking Daglig 18,8 23,8 21,4 Sjeldent/har sluttet 49,4 39,5 44,2 Aldri 31,9 36,6 34,4 DEPRESJON OG RØYKING Tabell 2 viser andeler med depres sive symptomer blant røykere og ikke-røykere for både menn og kvinner i vårt utvalg. Nesten 30 prosent av røykende menn rapporterer depressive symptomer, mens dette 4 Aldring og livsløp 1 / 2005
Tabell 3. Logistisk regresjonsanalyse med depresjon som avhengig variabel. Depresjon Uavhengige variabler Odds ratio Kjønn is Mann 1,00 Kvinne 1,19 Alder ** 40-49 år 1,00 50-59 år 0,78 60-69 år 0,69 70-79 år 1,06 Sivilstatus *** Ugift 2,24 Gift 1,00 Enke(mann) 1,58 Skilt/separert 2,25 Samboer 1,15 Utdanningsnivå * Grunnskole 1,49 Videregående skole 1,18 Høyskole/universitet 1,00 Inntekt * 0-150.000 1,36 150-250.000 1,36 250-350.000 1,05 Mer enn 350.000 1,00 Helse *** Middels/dårlig 3,13 God 1,41 Meget god 1,00 Daglig sigarettrøyking *** Nei 1,00 Ja 1,70 Daglig sigarettrøyking*kjønn 0,61 * Rundt 1/4 av kvinnene rapporterer depressive plager uansett om de røyker eller ikke. Tabell 3 viser resultatene av en logistisk regresjonsanalyse, med forekomst av depressive symptomer som avhengig variabel. Resultatene viser at totalt har daglige sigarettrøykere 70 prosent større sjanse for å ha depressive plager enn ikkerøykerne, kontrollert for alle bak- Nær 30 prosent av røykende menn rapporterer depressive symptomer. grunnsvariablene som inngår i tabellen. Videre viser tabellen at samspillet mellom røyking, kjønn og depresjon er signifikant, dvs. at sammenhengen mellom røyking og depresjon er sterkere blant menn enn blant kvinner. Ellers viser tabellen at både sivilstatus og helse er sterkt relatert Ill.: Jonas T. Daatland R 2 (Nagelkerke) 0,13 kun gjelder for 18 prosent blant ikke-røykerne, en forskjell på hele 12 prosentpoeng. For kvinner er denne forskjellen kun 2 prosentpoeng og ikke signifikant. Den går imidlertid i samme retning som for menn, nemlig at røykere har mer depressive plager enn ikke-røykere. 1 / 2005 Aldring og livsløp 5
til depressive symptomer. Det er de enslige og de med dårlig helse som er mest plaget. Videre ser vi at både lav utdanning og lav inntekt gir høyere sjanse for å ha depressive symptomer, mens kjønnsforskjellene Sammenhengen mellom røyking og depresjon er sterkere blant menn enn blant kvinner. forsvinner når vi kontrollerer for de andre bakgrunnsvariablene. Alder er relatert til depresjon på den måten at det er 40 og 70-åringene som er mest plaget. KONKLUSJON Mange internasjonale studier fra de senere årene har vist at det er en betydelig relasjon mellom sigarettrøyking og forekomst av depressive symptomer. Også våre resultater viser en slik sammenheng, men mer overraskende var at sammenhengen gjelder for menn og er ikke signifikant for kvinner. En av årsakene kan være at menn gjennomgående røyker mer enn kvinner, og at det er en sammenheng mellom røykevolum og depressivitet. Ifølge tall fra Statens institutt for rusmiddelforskning er 70 prosent av storrøykerne ( hard core smokers ) menn. 14 Det har også vist seg at det er spesielt mange storrøykere blant folk med mentale helseproblemer. Mye tyder på at sammenhengen mellom røyking og depresjon har økt i løpet av de siste 20-30 årene. Flere amerikanske undersøkelser har vist at røykere med depressive plager har mye vanskeligere for å slutte enn røykere som ikke er plaget av depressivitet. Dette sannsynliggjør at sammenhengen mellom røyking og mentale helseproblemer vil øke i årene som kommer, og at dette også sannsynligvis vil øke tendensen til stigmatisering ytterligere. Røykerne vil gradvis bli mer og mer assosiert Røykeproblematikken er i ferd med å endre karakter. med marginale og depriverte grupperinger i samfunnet. Problemene kompliseres ytterligere ved at selve røykeavvenningen ofte medfører nye episoder med depressive symptomer. Forbindelsen mellom røyking og depresjon er et forhold som helsemyndighetene må ta i betraktning i forbindelse med kampanjer rettet mot sigarettrøy- Ill.: Marius T. Daatland king. Flere studier har vist at røyking også er sterkt assosiert med andre psykiatriske lidelser, som f.eks. schizofreni, affektive psykoser og nevrotiske lidelser. I England har man funnet at forekomsten av daglig sigarettrøyking blant disse gruppene ligger på vel 70 prosent, og tilsvarende utbredelse finner vi blant andre marginale grupper som f.eks. de hjemløse. 3 Man begynner å ane at røykeproblematikken er i ferd med å endre karakter, og at det etter hvert vil bli behov for økt innsats både fra psykiatri og andre fagfelt som arbeider med mentale helseproblemer. 6 Aldring og livsløp 1 / 2005
NOTER 1 Undersøkelsen NorLAG (Den norske studien av livsløp, aldring og generasjon) drives fra NOVA og er finansiert av Norges forskningsråd og Sosialdepartementet. Det er den første større studien av midtlivet og eldre år i Norge. Forbindelsen mellom røyking og depresjon må tas på alvor av helsemyndighetene. Ill.: Marius T. Daatland 2 Allen Carr har hatt stor internasjonal suksess med sin personlige bok om hvordan man slutter å røyke på en enkel måte. Boken er oversatt til norsk under tittelen Endelig ikkerøker! Den lette måten å slutte på. Oslo: Pantagruel 1999. 3 Farrell, M. et al. (1998). Substance misuse and psychiatric comorbidity: An overview of the OPCS National psychiatric morbidity survey. Addictive Behaviors, 23, 909-918. 4 Se f.eks. Windle, M. & Windle, R. C. (2001). Depressive symptoms and cigarette smoking among middle adolescents: Prospective associations and intrapersonal and interpersonal influences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 215-226. 5 Frerichs, R. R., Aneshensel, C. S., Clark, V. A., & Yokopenic, P. (1981). Smoking and depression: a community survey. American Journal of Public Health, 71, 637-640. 6 Pomerleau, C. S., Zucker, A. N., & Stewart, A. J. (2003). Patterns of depressive symptomatology in women smokers, ex-smokers, and never-smokers. Addictive Behaviors, 28, 575-582. 7 Miller, M., Hemenway, D. & Rimm, E. (2000). Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. American Journal of Public Health, 90, 768-773. 8 Hemmingsson, T. & Kriebel, D. (2003). Smoking at age 18-20 and suicide during 26 years of follow-up how can the association be explained. International Journal of Epidemiology, 32, 1000-1004. 9 Murphy, J. M. et al. (2003). Cigarette smoking in relation to depression: Historical trends from the Stirling County Study. American Journal of Psychiatry, 160, 1663-1669. 10 Syrstad, V.E.G., Mykletun, A. & Dahl, A. A. (2002). Smoking, depression and anxiety. The influence of daily cigarette smoking on depression and anxiety. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105, 16-17. 11 Strønstad, K., Aarø, L. E., Hetland, J. & Wold, B. (2002). Depressivitet og røyking en prospektiv panelstudie blant ungdom i Hordaland. Norsk Epidemiologi, 12, 221-230. 12 Spørsmål og skalaer som ble benyttet i denne undersøkelsen er beskrevet i Solem, P. E. (2003). Forskningsinstrumentene i NorLag. Oslo: NOVA. 13 Engedal. K. (2000). Urunde hjul. Alderspsykiatri i praksis. Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. 14 Lund, M. & Lindbak, R. (2004). Tall om tobakk 1973-2003. Sirus-skrift nr. 2. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. LENGER I ARBEID? Forlengelsen av levealderen skal finansieres, og dette er en viktig grunn til at de fleste land justerer, eller vurderer å justere, sine pensjonsordninger. Blant de viktigste tiltakene er de som kan stimulere til senere pensjonsavgang. Vi har bak oss en periode med stadig tidligere pensjonering, men det er store forskjeller mellom land i så måte og dermed også store forskjeller i hvor påtrengende behovet for pensjonsjusteringer er. Tidligpensjonering er f.eks. langt vanligere på kontinentet enn i Norden (unntatt Finland) og i land som USA og Japan. Yrkesfrekvensen blant menn i alderen 55 64 år er f.eks. 74% i Norge (i 2003), 77% i Japan og hele 90% (!) på Island. Også Sveits (78%) og USA (66%) ligger høyt sammen med Sverige (71%) og Danmark (68%). Yrkesratene er derimot langt lavere (ca. 40%) i land som Belgia, Østerrike og Italia, og bare noe høyere (mellom 45 og 50%) i land som Tyskland og Finland, som dermed står overfor betydelig større utfordringer. De har på den annen side allerede tatt ut mye av tidligpensjoneringen, mens vi står i risiko for å følge etter? Kilde: OECD Employment Outlook 2000 og 2004 via Alderens nye sider, 7, 4:5. 1 / 2005 Aldring og livsløp 7