Prosjektbeskrivelse Prosjekttittel Prosjektansvarlig Prosjektleder Prosjektgruppe Prosjektperiode Prosjekttype Videreutvikling av modell for lokalmedisinsk senter i Knutepunkt Sørlandet kommuner Nettverket for helse-, sosial og omsorg i Knutepunkt Sørlandet v/ leder Lars Dahlen, helse og sosialdirektør i Kristiansand kommune Grete Dagsvik Opprettet med deltagere fra alle de syv knutepunkt kommunene, representanter fra sykehuset og representanter fra eldreråd og fellesråd Prosjektet har tidligere fått støtte for ett år fra Helsedirektoratet, og søker om videreutvikling av prosjektet. Utviklingsprosjekt Prosjektets tema Videreutvikling av modell for lokalmedisinsk senter i Knutepunkt Sørlandet kommuner, i samarbeid med Sørlandet sykehus HF. Prosjektperiode 2 vil ha et særlig fokus på kartlegging og utvikling av gruppebasert bruker og pårørende opplæring i samarbeid med Frivillighetens hus og brukerorganisasjoner. Parallelt vil prosjektet fortsette å følge opp igangsatte tiltak og videreutvikling i forhold til teamet for prosjektperiode 1, Hvordan korttidsplassene i kommunene kan bli en del av kommunenes lokalmedisinske senter, med fokus på pasientforløp, interkommunalt samarbeid og kompetanse Sammendrag Prosjektet er forankret i Knutepunkt Sørlandets nettverk for helse sosial og omsorg, fagdirektør ved Sørlandet sykehus, Per Engstrand og representant fra frivillighetens hus, Erik Torjussen. Hovedmålsetting for prosjektet er: Økt egenmestring, livskvalitet og kompetanse for brukerne. Pasient og pårørendeopplæring skal være en integrert del av pasientforløpene og inngå i kommunenes totale tjenestekjede. For å få til dette er man avhengig av et tett samarbeid mellom kommunene, brukerorganisasjoner og frivillighetens hus og Sørlandet sykehus. Rolle og ansvarsavklaring mellom partene vil være en sentral del av prosjektet. Lærings og mestringsvirksomhet er flere steder et tilbud som går mer på siden av pasientforløp enn det er en integrert del av de etablerte pasientforløpene. Prosjektet vil legge vekt på at opplæringstilbudene individuelt og i gruppe skal være integrert i pasientforløpene det arbeides med.
Det tas i prosjektet utgangspunkt i samarbeidet med Frivillighetens hus, men man vil trekke inn andre brukerorganisasjoner i prosessen for å sikre aktuell brukerdeltagelse. Strukturert samarbeid mellom et interkommunalt prosjekt, Sørlandet sykehus, frivillig sektor er et arbeid for å sette samhandlingsreformen i verk, og en felles innsats for å løse noen av framtidens helseutfordringer. Prosjektet skal kartlegge hvilke tilbud som finnes og hvilke tilbud det er behov for i forhold til pasient og pårørendeopplæringen. Det skal videre sikre kvalitet, innhold og omfang av tilbudene opp mot nasjonale retningslinjer og anbefalinger. Prosjektet vil deretter igangsette og prøve ut flere interkommunale opplæringstilbud for pasienter og brukere. Prosjektets styringsgruppe, prosjektgruppe og referansegruppe vil bli videreført, men kan ved behov utvides for å sikre nødvendig kompetanse om område. Nye arbeidsgrupper om temaet vil bli igangsatt. Det vil bli gjennomført ny kartlegging i før og etterkant av prosjektet, i tillegg ønsker man å gjennomføre intervjuer med aktuelle brukere og pårørende for å sikre evaluering av prosjektperioden. Det søkes om 1, 3 millioner kroner i støtte fra Helsedirektoratet til gjennomføring av prosjektet. Samarbeidspartnere vil også delta med egenfinansiering (se vedlagt budsjett). Bakgrunn Prosjektet er allerede etablert. I dette første året er prosjektets hovedområde å se på hvordan de eksisterende korttidsplassene i de syv kommunene kan utnyttes for å ivareta funksjonen som kommunenes lokalmedisinske senter. Det arbeides med samhandling interkommunalt, mellom sykehus og kommune og mellom nivå i hver kommune, det etableres pasientforløp tilknyttet kreft, kols, demens, hjerneslag og diabetes. Prosjektet kartlegger og iverksetter nødvendig kompetansehevende tiltak i kommunene. Prosjektets tiltak omkring kommunenes korttidsplasser i pasientforløpsperspektiv vil fortsette parallelt med at prosjektet går inn i prosjektperiode to med særlig fokus på samarbeid med frivillig sektor og lærings og mestringsvirksomhet. For periode to av utvikling av lokalmedisinsk senter i Knutepunkt Sørlandet kommuner, ønsker man å sette et tydeligere fokus på pasient og pårørendeopplæring som en del av pasientforløpet. Vi vil fortsatt ta utgangspunkt i de fem nevnte diagnosegrupper. Prosjektets hovedfokusområder fra prosjektperiode 1 Pasientforløp: Prosjektet er i gang med å skissere pasientforløp i forhold til de fem hoveddiagnosegruppene. Arbeidet fortsetter Kompetanseutveksling: Det arbeides med ulike kompetanseutviklingstiltak, med utgangspunkt i korttidsplassene. Arbeidet fortsetter. Medisinskfaglig samarbeid: Den nye avtalen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene vil være helt sentral her. Informasjonsflyten er vesentlig for pasientsikkerhet og bedre utnyttelse av det totale tjenestetilbudet. Satsning på å bedre informasjonsflyten vil fortsette.
Tverrfaglig koordinering: Pårørende /brukere: Læring og egenmestring /livsstilsendring: Elektronisk samhandling: Tverrfaglig koordinering av tilbudet er vesentlig for å få til gode forløp, og bedre tilbud til brukerne. De syv kommunene er ulikt organisert. Dette blir belyst gjennom kompetanse og pasientforløp. Temaet er utvidet og overført til prosjektperiode 2. Dette er beskrevet i resten av prosjektbeskrivelsen. Det er etablert samarbeid med Sørlandet sykehus om elektronisk samhandling, og muligheter for elektronisk utsendelse av noe informasjon vil bli tilgjengelig for alle 7 kommunene fra høsten. Fremtidig samarbeidsstruktur:mindre endringer blir implementert fortløpende, anbefalinger om framtidig drift vil inngå i prosjekgtruppens anbefalinger, og er pr i dag ikke behandlet samlet Det er også gjennomført en forundersøkelse/ kartlegging i forhold til status om hvordan korttidsplassene i kommunene blir benyttet. Denne ble gjennomført før oppstart av prosjektet, og vil gjentas mot slutten av prosjektets periode 1. Alle igangsatte tiltak og endringer i forhold til fokusområdene vil videreføres inn i prosjektperiode 2, men det vil legges særlig vekt på område Pårørende/brukere og læring og egenmestring. Læring og mestring er nevnt som et av områdene et lokalmedisinsk senter kan inneholde i Nasjonal helse og omsorgsplan. Pasient og pårørendeopplæring er en viktig del av tilbudet til kronikergruppene, og erfaringsvis gir dette økt egenmestring og forebyggende effekt i forhold til behov for tjenester. Samhandlingsreformen viser til at gruppebasert lærings og mestringsvirksomhet i større grad skal foregå i kommunene, og det er allerede gitt signaler om nedbygging av enkelte tilbud innen dette område fra spesialisthelsetjenesten. Flere brukerorganisasjoner driver i dag med lærings og mestringstilbud / opplæringsaktivitet til sine medlemmer, mange har også omfattende opplæring av brukere som en del av likemannstilbudet. Den andre samhandlingsreformen som beskrives i Innovasjon og omsorg, setter fokus på viktigheten av å etablere bedre samarbeid og partnerskap med de frivillige organisasjonene. Samarbeid med den frivillige sektor kan være et ledd i å løse de store framtidige utfordringene. Formål Hovedmål Økt egenmestring, livskvalitet og kompetanse for brukerne. Pasient og pårørendeopplæring skal være en integrert del av pasientforløpene og inngå i kommunenes totale tjenestekjede. Delmål
Sikre kvalitativt og tilgjengelig gruppebasert pasient og pårørendeopplæring for aktuelle brukere i Knutepunkt Sørlandet kommunene. Gi tilgang til tilbudene uavhengig av medlemskap i brukerorganisasjonene. Lage en oversikt over eksisterende lærings og mestrings aktivitet tilbud på Frivillighetens hus, brukerorganisasjoner, Sørlandet sykehus HF og i knutepunkt kommunene. Utvikle av nye tilbud og metoder i samarbeid med frivillighetens hus, brukerorganisasjoner og Sørlandet Sykehus HF. Bedre utnyttelse av allerede eksisterende tilbud, heriblant likemannsarbeidet, gjennom kvalitetssikring og videreutvikling. Metode Kartlegging av eksisterende tilbud på frivillighetens hus, aktuelle brukerorganisasjoner Kvalitetssikring og tilpasning av eksisterende tilbud Vurdere aktuell lokalisasjon for de aktuelle tilbudene, samt deltakelsesmulighet for hvilke tilbud. Hvilke tilbud kan være/ skal være interkommunale i Knps totalt og hvilke i et tokommunesamarbeid. Pådriver for å igangsette tilsvarende tilbud i resten av kommunene, eller tilrettelegge for at tilbudet kan åpnes for alle Knutepunkt Sørlandet kommuners brukere. Utvikle nye interkommunale tilbud sammen med frivillighetens hus med utgangspunkt i de fem store økende brukergruppene, som en del av det forebyggende perspektivet i pasientforløpene. Framdriftsplan Her følger en grovskissert framdriftsplan. Prosjektgruppa vil bli etablere en mer detaljert framdriftplan ved igangsettelse av prosjektperiode 2. Fase 1 Kartlegging Inneholder ny forundersøkelse. Kartlegging av eksisterende tilbud og innhold, omfang og målgrupper Fase 2 Vurdering Vurdere behov for nye tilbud og utvikling av eksisterende tilbud til aktuelle bruker grupper. Vurdere dette opp mot nasjonale retningslinjer og anbefalinger. Rolle- og ansvarsavklaring mellom samarbeidspartnerne. Fase 3 Gjennomføringsfasen Igangsette og uttesting av ulike opplæringstilbud.
Kompetansehevende tiltak til brukere og ansatte. Fase 4 Evalueringsfasen Evaluering av prosjektperioden. Implementering av anbefalte tiltak. Prosjektorganisering Det vil i prosjektets andre periode benyttes samme styringsgruppe, prosjektgruppe og referansegruppe som for første år av prosjektet. Alle gruppene vil kunne utvides/ endres med nye deltakere for å imøtekomme andre prosjektperiodes fokusområde. Det vil i tillegg etableres nye arbeidsgrupper i forhold til aktuelle tema. Det legges opp til en workshop i hvert av prosjektårene, hvor aktuelle tema blir diskutert i en større sammenheng. Styringsgruppe for prosjektet vil fortsatt være Knutepunk Sørlandets nettverk i helse, sosial og omsorg + fagdirektør ved Sørlandet Sykehus. Prosjektgruppen for prosjektet består av representanter fra de syv knutepunkt kommunene, Sørlandet sykehus, tillitsvalgte og brukerorganisasjoner. Representantene for kommunen representerer flere ulike deler av organisasjonene slik at både ledere, rehabilitering, hjemmebasert omsorg, korttidsavdelinger, utviklingssenteret og legetjenesten er representert. Prosjektorganisering år 1 Styringsgruppe Referanse gruppe AU Prosjektgruppe Pasient forløp Kompetanse utveksling Medisinsk faglig samarbeid IKT Workshop Referansegruppe Møtes en gang i semesteret og består av følgende representanter/ organisasjoner:
Leder for Utviklingssenteret i Grimstad Leder av aktiv hver dag prosjektet i Kristiansand kommune Representant fra Regionalt Lærings og mestringssenter Prosjektleder Lokalmedisinsk senter, Lister Leder av arbeidet med Områdeplan for rehabilitering SSHF Kommunelege i Mandal kommune Universitetet i Agder Norges handikapforbund Agder SAFO, Leder av brukerutvalget på Sørlandet sykehus Ansatt i hjemmetjenesten, Vennesla Ansatt ved korttidsavdeling, Kristiansand Dette er referansegruppa som er etablert for første år av prosjektperioden. Den kan utvides med flere personer for år 2 hvis man ser det er nødvendig for å komplimentere kompetansen. Prosjektets relevans Prosjektet skal inngå som en del av allerede etablert prosjekt Utvikling av Lokalmedisinsk senter i Knutepunkt Sørlandet kommuner. Lokalmedisinsk senter i interkommunalt samarbeid er svært aktuelt som en del av samhandlingsreformen. Dette vil kunne gi en bedre utnyttelse av den totale helsetjenesteressursen, etablere mer sammenhengende pasientforløp på tvers av nivå, og legge til rette for kompetanseoverføring. Prosjektet skal gi et bedre tilbud til brukerne lokalt, for å unngå unødige forflytninger av pasienter. Det blir derfor viktig å definere i hvilke forløp, og hvilke tilfeller det er riktig at pasientene skal til spesialisthelsetjenesten, og i hvilke tilfeller man kan gi et like godt eller bedre tilbud lokalt. Det å legge så stor vekt på samhandling med frivillig sektor, som i denne prosjektperioden vil kunne gi synergieffekter også til andre deler av organisasjonen. Samarbeid med frivillig sektor vil være en av kriteriene for å løse framtidige utfordringer. Det er kjent at opplæring til pasienter og pårørende i sammenheng med andre helsetjenester vil gi helsemessige gevinster i form av bedre egenmestring, livskvalitet, relasjoner og kunnskap om egen sykdom. Noe som igjen vil gi mindre behov for tjenester over tid. Samarbeidspartnere og relevante prosjekter Frivillighetens hus I Kristiansand er Frivillighetens hus etablert hvor flere brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner har tilholdssted. Organisasjonene dekker i varierende grad flere kommuner, hele fylket, eller hele Agder. Huset er stort og har flere grupperom, undervisningsrom og mulighet for både innendørs og utendørs fysisk aktivitet. Det er med andre ord et sted som er godt egnet for bruker og pårørendeopplæring. Slik er frivillighetens hus beskrevet i Frivillighetsmeldingen 2010 til Kristiansand kommune :
Inndeling 1.01 Organisasjonene er enten interesseforeninger for grupper med fysiske eller psykiske helseplager eller de representerer organisasjoner som har kompetanse og frivillige til samfunnsmessig beredskap. Omtrent alle de organisasjonene som står bak initiativet representerer ulike brukergrupper med behov for spesialisthelsetjenesten. Det tilsier at det blir viktig å samarbeide med regionale og statlige aktører både om rolle og finansiering. Frivillighetens hus kan bli en positiv og sentral medspiller for kommunen som kan bidra til å utvikle nye samarbeidsmodeller og partnerskap, og dermed styrke samarbeid om oppgaveløsning. I et større dialogmøte i juni 2011 med den frivillige sektor, arrangert i Kristiansand var det enighet om at man ønsker et bedre samarbeid: Viderutvikle og avklare roller i samarbeidet med bruker og interesseorganisasjoner, Frivillighetens Hus, Batteriet. I det inngår frivillig arbeid knyttet til likemannsarbeid, brukermedvirkning, pårørendearbeid. Fra kommunens side inkluderer det tjenester for eldre, funksjonshemmede, og mennesker psykiske lidelser og rusproblem. Vi har allerede vært i felles møte med bl. a Omsorgsforskning Sør og KS i forhold til muligheter for samarbeid innen temaet frivillighet. Omsorgsforskning Sør ønsker i samarbeid med Omsorgsforskning vest å gjennomføre en større kartleggingsstudie for å etablere en videre oversikt over hva som foregår i forhold til temaet frivillighet. Dette er på planleggingsstadiet. KS beskriver hvordan samarbeid med frivillige er et satsningsområde framover: Frivillig sektor er også en viktig bidragsyter og et supplement til de tjenester som kommunen yter. Det må jobbes for et godt samarbeid mellom offentlig og frivillig sektor, som bygger på prinsippet om likeverdighet og forståelse for frivillig sektors selvstendighet i samfunnslivet. Utviklingssentrene i Vest Agder driver nettverket Aktiv omsorg og mestring som er et ressursnettverk for kompetanse, hvor også Regionalt Lærings og mestringssenter tilknyttet Sørlandet sykehus og Helse sør øst er deltakende. Dette nettverket vil være en aktuell samarbeidspartner for oss i forhold til denne prosjektperioden. Representanter fra Utviklingssentrene i Vest Agder er også innlemmet i arbeidet med veileder for pasient pårørende opplæring i HSØ. Personene er også med i prosjektet Lokalmedisinsk senter, denne deltagelsen begge steder, vil gi synergieffekt og være med å legge grunnlag for god kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Erfaringer fra tidligere /pågående prosjekter eller allerede igangsatte tiltak innen området Selv om flere av kommunene har hatt fokus på frivillighet og samarbeid med brukerorganisasjoner gjennom ulike prosjekt, er likevel kommunenes tilbud i forhold til pasient og pårørendeopplæring svært liten. Det foregår noe individuelt, men dette er i svært ulik grad systematisert. Det er imidlertid lite tilbud som er gruppetilbud. Der det allerede er etablert et tilbud vil prosjektet benytte dette som en pådriver og opplæringshjelp til de andre kommunene i knutepunktet. Dette gjelder eksempelvis depresjonsmestringskurs i samarbeid Birkenes og Lillesand, og pårørendeskolen for demente i Søgne og Songdalen. Samtidig er sykehusets og brukerorganisasjonenes erfaringer med pasient og pårørendeopplæring svært sentralt.
Det er flere gode erfaringer på samarbeid med frivillige og brukerorganisasjoner her i området. Flere av prosjektene som har vært tidligere har vært innenfor rus og psykisk helse feltet. Det vil være aktuelt å hente gode erfaringer og metoder fra dette arbeidet. Eksempelvis fra Likemannsprosjektet som Kristiansand kommune har hatt med A LARM. Termik som benyttes i Grimstad hvor frivillige gis opplæring og benyttes i som en del av tilbudet til alvorlig syke og deres pårørende, metoden kan sammenlignes med Home start prosjektet i Kristiansand hvor frivillige har vært rekruttert og gitt opplæring for å bistå særlig sårbare familier. Aktiv hver dag prosjektet som er et lavterskel tilbud med fysisk aktivitet, rettet mot eldre. Kreftforeningen har også flere mestringskurs for pasienter og pårørende. Knutepunktkommuner og Sørlandet sykehus i samarbeid med senter for E helse på Universitetet i Agder har etablert et samarbeid om prosjektet Bo godt og trygt hjemme, dette prosjektet vil omfatte hvordan velferdsteknologi kan benyttes for å gi muligheter for å bo lengre i eget hjem, vil også omfatte opplæring av brukere og pårørende. Prosjektet skal koordineres i forhold til andre lignende prosjekter og prosesser i regionen. Sørlandet sykehus HF og Kristiansand kommune har også etablert et prosjekt om å lage e læringsprogram om KOLS i forhold til opplæring av ansatte, for å legge til rette for god kompetanseoverføring. I tillegg vil det være sentralt å innhente erfaringer fra arbeidet med brukerkontorer på Sørlandet sykehus HF og frivillighetssentralene. Frisklivssentraler er også i startgropa i flere av kommunene, og det vil være viktig å ha et tett samarbeid med disse for prosjektet. Prosjektet er også kjent med at Listernettverket har fokus på mestring i sitt prosjekt som Lokalmedisinsk senter i Listerregionen, og har allerede etablert kontakt for mulig samarbeid og erfaringsutveksling. Budsjett og finansieringsplan Tilskudd Egenfinansiering Kostnader Lønn til prosjektmedarb. tilsvarende 100 % Kr 600 000 Frikjøp av ansatte til arbgrupper kr 150 000 Frikjøp fastleger Kr 50 000 Brukerhonorar kr 100 000
Utgifter til lokaler Kr 50 000 Igangsetting av nye tilbud* Kr 300 000 Kompetansehevende tiltak Kr 200 000 Evaluering av prosjektet kr 100 000 Hospitering, konferanse Kr 100 000 Litteratur Andre utgifter Totalt Kr 1 300 000 kr 350 000 Inntekter Egenfinansiering kr 350 000 Eksterne midler Kr 1 300 000 Andre inntekter Totalt Kr 1 300 000 kr 350 000 Kommentar til budsjett: *) Dette vil være igangsetting av flere tverrfaglige team med kompetanse på de ulike diagnosegruppene for å etablere ulike pasient og pårørendeopplæringstilbud. Brukermedvirkning vil være sentralt gjennom planlegging, gjennomføring og evaluering av tilbudet. Dette er en startkostnad som vil være der nå når tilbud skal bygges opp, og som etter hvert vil kunne gå inn som en del av den daglige driften. Kompetansehevende tiltak som ble igangsatt i prosjektperiode 1 fortsetter, men med noe mindre økonomisk tilskudd. Samarbeidspartnerne vil også gi egenfinansiering til prosjektet i form av frikjøp av personer til deltagelse og evaluering av tilbudet.
Evaluering Prosjektet vil knytte til seg mastergradsstudenter ved Universitet i Agder til å bidra med evaluering av deler av prosjektet. Man vil også inngå et samarbeid med Senter for omsorgsforskning Sør, for å se på mulighet for å knytte følgeforskning til prosjektet. Det er gjennomført en forundersøkelse i forkant av første prosjektperiode, denne vil tilpasses og gjentas for år to, for å ha kunnskap om dagens status. Denne undersøkelsen vil deretter kunne gjennomføres ved prosjektets slutt for å kunne vise endring i tjenestetilbudet. For denne prosjektperioden vil man i tillegg gjennomføre intervju med et utvalg brukere og pårørende fra de aktuelle brukerorganisasjonene for å få belyst temaet frivillighet, brukerorganisasjoner og samarbeid med det offentlige tjenestetilbudet. Erfaringer fra prosjektet vil bli publisert på Knutepunkt Sørlandet sin hjemmeside (www.knutepunktsorlandet.no), og man vil også forsøke å publisere erfaringer i aktuelt fagtidsskrift. Videreføring Tilbudene som iverksettes som en del av prosjektet, skal det legges til rette for at kan fortsette som en del av den daglige driften til kommunene i Knutepunkt Sørlandet. Prosjektet vil også ha stor overføringsverdi for å igangsette kommunale opplæringstilbud til andre diagnosegrupper, eller lavterskeltilbud som er diagnoseuavhengige. Det systematiske samarbeide med Frivillighetens hus, og andre brukerorganisasjoner, om temaet pasient og pårørendeopplæring er svært spennende, og det vil kunne ha stor betydning for det framtidige samarbeidet med frivillig sektor i Agder. Det vil også kunne være et godt eksempel til etterfølgelse for andre kommuner i landet. Referanser Prosjektsøknad fra 2010 (vedlagt) Frivillighetsmeldinga Kristiansand kommune Frivillighetens hus www.frivillighetenshus.no Helsedirektoratet. Veileder for kommunale frisklivssentraler Meld. St. 16. Nasjonal helse og omsorgsplan (2011 2015) NOU, Innovasjon i omsorg 2011:11 KS, Regionplan Agder 202 St.meld. nr 47, Samhandlingsreformen, rett behandling på rett sted til rett tid St.meld.nr 25, Mestring, muligheter og mening Kunnskapssenteret, Bedre samhandling i behandling av kronikere, http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/bedre+samhandling+i+behandlingen+av+kronikere.5 115.cms Kunnskapssenteret, effekt av gruppeundervisning i pasient og pårørendeopplæring,
http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/effekt+av+gruppeundervisning+i+pasient +og+p%c3%a5r%c3%b8rendeoppl%c3%a6ring.12442.cms?threepagenor=1 Kristiansand kommune, Aktiv hver dag http://www.kristiansand.kommune.no/no/administrasjon/helse ogsosialsektoren/rehabilitering/aktiv hver dag/ Utviklingssenteret, Songdalen, pårørendeskole til demente http://songdalen.kommune.no/organisasjon1/helse/undervisningssykehjem USH/Aktuelt fra USH/Meld deg pa parorendeskolen/ Feviktunet, Frivillige i omsorgen for alvorlig syke og deres pårørende: http://www.feviktun.no/?artid=120 Prosjektet er behandlet og anbefalt i Nettverket for helse sosial og omsorg i Knutepunkt Sørlandet. Sted, Dato Lars Dahlen, Kristiansand kommune Knutepunkt Sørlandet Oppdragsgiver Grete Dagsvik Prosjektleder