Astma, allergi og idrett Morten Pettersen Seksjonsoverlege. Lunge og allergisykdommer, BKL, Rikshospitalet. Oslo Universitetssykehus,. NIMI Astma, allergi og idrett Forekomsten av EIA (exercise-induced asthma) har øket de siste 20 år. Det påvises øket forekomst av bronkial hyperrreaktivitet blant idrettsutøvere. Utløsende faktorer? Ekstrem utholdenhetstrening Ekstreme konkurranser Klimatiske forhold Generelle forhold? Hva er astma? Astma er en kronisk inflammatorisk sykdom, der mange celler er involvert, særlig mastceller, eosinofile celler og lymfocytter. Astma er preget av variabel motstand mot luftstrømmen, enten spontant eller ved bruk av medisiner. Øket bronkial reaktivitet. 1. Astma, allergi og idrett Det har generelt vært økende forekomst av atopiske sykdommer i befolkningen. >30% har eller har hatt pollenallergi. MBA; (Oslo/Ullevål universitets sykehus): 26% av barn/ungdom (16 år) har eller har hatt astma. Miljø-barneastma-studien, Oslo 1992-2004-2010.. Astma-prevalens (lifetime): 20,2% Astma-prevalens ved 16 år: 26,2% Current asthma: 10,7% Positiv EIA-test: 13,1% Lege-diagnostisert astma: 16,1% Wheeze ever: 30,3% Pos.allergitest: 29,3% 1
Astma, allergi og idrett; utfordringer Asthma har en generell høyere forekomst blant idrettsutøvere enn i den generelle befolkning. Høyere forekomst i vinteridretter enn sommeridretter. Utholdenhetsidretter dominerer. Finland: (T. Haahtela, Helenius) Sommer: 3,7-22,8% Vinter: 2,8-54,8% Norge: (Sue Chu) Langrenn: 12% Astma-Bronkial hyperreaktivitet (BHR). Astma kjennetegnes av øket bronkial reaktivitet. Forekomsten av bronkial hyperreaktivitet er i flere studier påvist å være høyere blant idrettsutøvere enn andre. Forekomsten av bronkial hyperreaktivietet er i flere undersøkelser rapportert høyere enn forekomst av rapportert astma. Ikke alle som rapporterer symptomer; eks øket ekspektorat produksjon og hoste har påvisbar bronkialhyperreaktivitet (Larsson; BMJ 1993). Bronkial hyperreaktivitet hos svømmere (Zwick et al 1990) 78% vs 36%. Bronkial hyperreaktivitet hos norske langrennsløpere (Heir et al 1995) Astma, allergi og idrett; utfordringer Bekymring knyttet til medisinering: Forbruk av β-2- agonister Trening og aktivitet som bidragsyter til bronkial hyperreaktivitet (BHR) og økende bronkial inflammasjon. Utvikling av asthma Korrekt diagnose, riktig medikamentell behandling. Differensialdiagnoser til astma, ikke alle som hveser har astma. Doping og astma; fortsatt et problem? Astma hos idrettsutøvere Vanlig atopisk astma har en dominerende eosinofil drive. Hos idrettsutøvere sees en blanding av eosinofil og nøytrofil inflammasjon. (Ishockey, langrennsløpere og svømmere; Larsson (1999), Karjalainen (2000)). Trening som risikofaktor: Klimatiske forhold: Kaldt, rått vær Luftveisinfeksjoner Stort ventilatorisk press. Astma, allergi og idrett Grunnleggende tankekors: 80-85% av alle med ubehandlet astma har anstrengelsesrelaterte symptomer. Strenge krev til dokumentasjon for å kunne bruke de vanlige astma-medisiner i forbindelse med konkurranser og trening. Dette stiller krav til utredningen. Utøver og støtteapparatet er ansvarlige for at retningslinjer følges! Allergisk rhino-conjuctivitt og idrett Katelaris et al (2000): 214 utøvere. 56% symptomer på allergisk rhinoconjuctivitt, 41% positiv prikktest, 30% pollensensibilisert. Lapucci et al (2003): Sydney 2000: 265 utøvere; 32,6% pos prikktest og 25,3% klinisk rhinitt. 2
Allergi og idrett Allergisk rhinoconjunctivitt; røde,rennende, kløende øyne Nesetetthet, rennende, kløende nese. Har negativ innvirkning på prestasjonsnivå Behandling: Lokale steroider, antihistaminer og leukotrien-antagonister. Astma, allergi og idrett Sammenheng: Allergisk rhinoconjunctivitt, bronkial hyperreaktivitet og astma. United airways Behandle begge deler? Ved allergisk rhinitt hos idrettsutøvere bør undersøkes: Lungefunksjon med reversibilitet Metacholin provokasjon EIA-test Fysiologi og aktivitet Luftveisstørrelse er den primært begrensende faktor, begrenser max flow. Normalt er det en stor flow reserve; dvs forskjellen mellom maks flow og tidal flow. Ved hyperpnoe kan dette kompenseres ved både å øke inspiratorisk og ekspiratorisk reservevolum. Ved obstruksjon nås flow-limitation raskere og øket behov kan kun kompenseres ved øket volum, dynamisk hyperinflasjon. Aktivitet og fysiologi Ventilasjon (Ve) øker under anstrengelse Ve øker proporsjonalt med mengde CO 2 produsert i muskulatur opp til anaerob terskel. Deretter øker Ve som respons på dannelse av øket bikarbonat og dannelse av CO 2. Ventilasjonen økes ved øke tidal volumet (Vt). øke respirasjonsfrekvens (RF). Flere forhold påvirker: Lungevolum Luftveismotstand Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Luftveisslimhinner: epitel, cilier, væskefilm Øket RF gir uttørring av slimhinner, som igjen gir øket osmolaritet i væskefilmen, væsketap i celler, disse krympes, frigjøring av inflammatoriske mediatorer. Kontraksjon av glatt muskulatur gir bronkokonstriksjon. Nedkjøling og oppvarming av luftveisslimhinner gir bronkokonstriksjon. Frigjøring av inflammatoriske mediatorer. 3
Aktivitet og fysiologi Idrettsutøvere i utholdenhetsidretter har under aktivitet stort ventilasjonsbehov. De utsettes for øket mengde allergener, partikler fra forurensning, kald og rå luft. Sue-Chu (Trondheim, 2001) viste at norske langrennsløpere, sammenlignet med kontroller hadde høyt nivå av T- lymfocytter, makrofager, eosinofile celler og nøytrofile celler i bronkiale biopsier. Øket antall nøytrofile granulocytter er også påvist hos løpere (Karjalainen et al) og svømmere (Helenius et al). Nøytrofile antas å ha sammenheng med trening, eosinofile og lymfocytter antas å ha sammenheng med eksposisjon for forurensing og allergener. Risikofaktorer for BHR hos idrettsutøvere. Øket mottagelighet for luftveisinfeksjoner. Hard trening gir immunosuppresjon (Niemann 2000). Påvirker T-cellefunksjon, oxidative egenskaper og humoral respons (IgA). Hyperventilasjon av tørr (kald) luft. Eksposisjon for allergener og irritanter. (Svømmere som eksponeres for klor). (innendørs ishaller gir eksponering for NO 2. ). (Syklister: støv, allergener og dieselpartikler). Trening som akutt residiverende traume? Aktivitet og fysiologi EIB trigges av termodynamiske betingelser og involverer inflammatoriske celler som allerede er tilstede i luftveiene. Trening kan også trigge inflammasjon i luftveiene og føre til bronkial hyperreaktivitet. Astma og idrett, diagnostiske kriterier. Sykehistorie er ikke godt nok! Lungefunksjonsmålinger; Spirometri med reversibilitet. Bronkiale provokasjonstester; Anstrengelsestester Metacholin-provokasjon Mannitol-test Inhalasjon av hyperosmolære løsninger Andre Bronchial hyperreaktivitet (BHR) hos idrettsutøvere. BHR er en unormal økning i flow limitation etter eksponering for nonallergent stimuli. Flere studier viser BHR hos utøvere, bronkial slimhinneskade? Reptert traume? Hard trening gir øket BR. Det er ikke en nødvendig sammenheng mellom BHR og symptomer. BHR er vanlig ved astma, men også KOLS og andre sykdommer. Grad av BHR kan predikere respons på behandling, men responstiden kan være lang. 4
FEV1 > 15% etter bronkodilatasjon Midtstrømsverdier: FEF50, MEF 50, FEF 25-75. Spirometri Anstrengelsestest: EIA Uten premedikasjon Lungefunksjon måles før test; FEV1 Ingen oppvarming 6 min tredemølle, 95% maks belastning. Lungefunksjon måles 1, 3, 6, 10, 15 minutter etter test. Positiv test: Fall FEV1>10%. Reversibilitetstest: beta-2 agonist, lungefunksjon måles 15 minutter etter inhalasjon. Jente, 14 år, helkroppspletysmografi Metacholinprovokasjon Direkte mål for bronchial reaktivitet. PD-20/PC-20 Lungefunksjon måles før undersøkelse, utgangsverdi: FEV1 etter saltvannsinhalasjon. Mål FEV1 fall 20%. PC-20: provocation concentration, PD-20: kumulert dose. Jente 11 år PD-20, metacholin provokasjon Reversibiltet etter ventoline; 80% i FEVV1 Vanlig krav: 15%. Flow-volum 5
Behandling astma bronkiale Severe A) High dose inhaled GCS or long-acting b 2-agonist B) Medium dose GCS + long-acting b 2-agonist + leukotriene antagonist Consider oral steroids, Theophylline Severe A) Medium dose GCS + long-acting b 2-agonist + leukotriene antagonist B) High dose inhaled GCS + long-acting b 2-agonist Consider oral steroids, Theophylline Dahl and Bjermer Respiratory Medicine (2000) 94, 299-327 Medisinsk behandling asthma bronchiale Følger idrettsutøvere vanlige retningslinjer? Mild intermittent Short-acting b 2-agonist PRN Ipratropiumbromid Mild intermittent Short-acting b 2-agonist PRN Ipratropiumbromid Mild persisterende Sort acting β 2 -agonist Inhaled steroids Eller Leucotrien-antagonist (Pract-all 2008) Viktige differensialdiagnoser ved anstrengelsesutløste symptomer Exercise indusert laryngeal dysfunksjon Stemmebåndsdysfunksjon Laryngo-tracheomalasi med inspiratorisk stridor. Laryngeal prolaps Hyperventilasjonssyndrom Dahl and Bjermer Respiratory Medicine (2000) 94, 299-327 Behandling astma bronkiale Dopinglista Akutt Moderate A) High dose inhaled GCS or B) Medium dose inhaled GCS + long-acting b 2-agonist or C) Medium dose of inhaled GCS + leukotriene antagonist Kronisk Moderate Combination therapy preferred A) Medium dose inhaled GCS + long-acting b 2-agonist or B) Medium dose of inhaled GCS + leukotriene antagonist C) Ipratropiumbromid Dahl and Bjermer Respiratory Medicine (2000) 94, 299-327 Dopingbestemmelser skal normalt ikke være til hinder for forsvarlig medisinsk behandling av sykdom. Den skal heller ikke være til hinder for at utøvere med godt behandlbar sykdom ikke skal kunne delta i konkurranser. Utøver har ansvar Støtteapparat har ansvar 6
Medisinsk fritak fra dopingbestemmelser. Behandlende lege skal dokumentere legemiddelbruk i journalen. Denne skal inneholde supplerende undersøkelser som dokumentasjon. Dersom utøver tester positivt på et stoff som er forbudt i henhold til listen vil Antidoping Norge be utøver sende søknad om fritak og/eller legge frem dokumentasjon for legemiddelbruk. Dopingbestemmelser (2013) Antidoping Norge Grenseverdi i urin Dersom laboratoriet rapporterer en konsentrasjon av salbutamol større enn 1000 nanogram pr. milliliter, vil dette ikke anses å være terapeutisk bruk av stoffet og vil vurderes som et mistenkelig analytisk resultat ( adverse analytical finding ) hvis ikke utøveren viser, ved å gjennomføre en kontrollert farmakokinetisk studie, at det unormale resultatet var en konsekvens av terapeutisk bruk (maksimum 1600 mikrogram per 24 timer) av inhalert salbutamol. Dopingbestemmelser (fra 2013) Antidoping Norge S3. Beta-2 agonister Følgende stoffer er forbudt, stoffene er forbudt både i og utenfor konkurranse: Alle beta-2 agonister (inkluderer både D- og L- isomere former av stoffene der dette er relevant) er forbudt både i og utenfor konkurranse unntatt inhalasjon av salbutamol (maksimumdose på 1600 mikrogram per 24 timer), salmeterol og formoterol brukt i godkjente terapeutiske doser. Dopingbestemmelser 2011 Antidoping Norge Begrensninger i forbud Det må foreligge medisinsk fritak for bruk av alle beta-2 agonister som ledd i medisinsk behandling unntatt for salbutamol (maksimumdose på 1600 mikrogram per 24 timer) og salmeterol til inhalasjon i godkjente terapeutiske doser. Hva utøver må sende inn av fritaksdokumentasjon, avhenger av utøvers nivå og bestemmelser fattet av Antidoping Norge. Dopingbestemmelser (2013) Antidoping Norge Glukokortikoider Dersom glukokortikoider brukes som nevnt under er de ikke forbudt og krever således heller ikke søknad om medisinsk fritak. Intrartikulært injeksjon (i ledd) Periartikulært injeksjon (rundt ledd) Peritendinøs injeksjon (rundt sener) Epiduralt injeksjon (inn i ryggmargskanalen) Intradermal injeksjon (inn i selve huden) Inhalasjon (til lungene) Dermatologiske preparater, det vil si lokalbehandling på huden (salver, kremer, linimenter, oppløsninger etc.) Lokal bruk av glukokortikoider i øyne, ører, nese og lokalt på munnslimhinnen (for eksempel nesespray) Toppidrettsutøver: Egen def for forskjellige forbund 7
Takk for oppmerksomheten! 8