Oppfølging av rusmiddelmisbrukere med urinprøver

Anne Smith-Kielland Seniorforsker,dr. philos Nasjonalt folkehelseinsittutt, divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning E-post: anne.smith-kielland@fhi.no Oppfølging av rusmiddelmisbrukere med urinprøver Sosialkontor, barnevern- og behandlingsinstitusjoner og andre benytter ofte urinprøver for å kontrollere om rusmiddelmisbrukere holder seg stoff-frie. Urintesting kan gjøre stor skade hvis det gjennomføres feilaktig. Sosial- og helsedirektoratet har laget to rundskriv som omhandler dette. I denne artikkelen skal en del viktige områder av regelverket gjennomgås sammen med noen eksempler fra vårt eget laboratorium. Hva skal prøvesvaret brukes til? Den som ber om en analyse (rekvirenten) må ha bestemt seg for hvordan prøvesvaret skal benyttes. 1) Er det en medisinsk prøve (IS-13/02) 1 og derved et ledd i diagnostikk, oppfølging eller behandling? I Da er den underlagt helsevesenets taushetsplikt. Rekvirenten skal kontrollere at prøvegiver har fått informasjon og forstått hensikten med prøven. Hvis ikke nødvendig informasjon er mottatt, skal prøvetaker sørge for at den blir gitt, eller avstå fra å ta prøven. Den som avgir prøve skal gjøre det frivillig. 2) Er det en juridisk kontrollprøve (IS-14/02) 2 der et positivt prøvesvar kan føre til tap av omsorgrett eller samværsrett med barn eller tap av behandlingsplass, arbeid eller skoleplass? Da stilles det strengere krav til testprosedyrer. Kontrollprøver kan være frivillige, men det kan også avgis under tvang. Ved frivillig prøvetaking skal det på forhånd foreligge en skriftlig avtale hvor klienten gir informert 1 IS-13/02. Kvalitetsrutiner ved rusmiddeltesting av prøver i medisinsk sammenheng (behandling og diagnostikk). 2 IS-14/02. Kvalitetskrav til rutiner for rusmiddeltesting, hvor positivt analysesvar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner. Finnes under www.shdir, Rundskriv C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 1 av 9

samtykke til testing. Prøvetaking kan også skje under tvang med hjemmel i lov. Ved yrkeslivstesting (rusmiddelkontroll i arbeidslivet), bør prøvetaker ikke være tilknyttet bedrifthelsetjenesten hos rekvirenten (arbeidsgiver), siden det kan føre til en sammenblanding av roller (taushetsplikt til pasient mot opplysningsplikt for arbeidsgiver). Medisinske prøver skal ikke brukes til kontrollformål. Rekvirenten skal opplyse klienten om at prøvesvaret ikke kan medføre alvorlige sanksjoner. Hvis man velger å gå over fra en behandling (medisinsk) prøve til kontroll (juridisk) prøve der et positivt prøvesvar vil kunne få følger, skal klienten få tydelig beskjed om dette på forhånd. Klienten har krav på en orientering om alle faser i testingen, både prøvetaking og hovedtrekkene i laboratorieprosedyrene. Både klient og rekvirent skal kunne føle seg trygge på at laboratoriet behandler urinprøven i henhold til regelverket. Rekvirent bør derfor spesifisere på rekvisisjonskjemaet om analysen gjelder medisinske formål eller kontrollformål. Ved behandling av prøver til kontrollformål stilles det svært strenge krav til laboratoriet. Det skal ha adgangskontroll. Det må kunne dokumentere at det ivaretar krav til sporbarhet av måleresultater, intern og ekstern kvalitetsrevisjon, og et dokumentert kvalitetssystem som angir hvordan virksomheten arbeider i henhold til kravene i rundskrivet (IS 14/02). En måte å sikre dette på er at laboratoriet er akkreditert. Akkrediterte laboratorier har dokumentasjon av sine rutiner, og de blir regelmessig kontrollert av Norsk Akkreditering, en uavhengig kontrollinstans. Prøvetaking og prøvesikring Måten prøven blir tatt på er viktig. Hvis ikke prøvetakingen er tilfredsstillende, kan alle gode laboratorieanalyser være bortkastet. For å sikre at prøven blir tatt på riktig måte sender laboratorier ut rekvisisjonsskjema, prøvetakingsutstyr eller anbefaling om dette, og skriftlig veiledning. C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 2 av 9

- Hvis man ikke kjenner prøvegiver (klient, pasient), må man be om legitimasjon. - Når en klient følges opp med flere prøver, bør prøvetakingstidspunktene, om mulig, ikke være forutsigbare. - Prøven må sikres mot manipulering og feilhåndtering. Prøvegiver bør ta av seg ytterklær; ikke ha lommer, oppbrett på ermer, anheng med hulrom, eller annet hvor det er mulig å oppbevare (ren) urin. Man må også forhindre at prøvegiver har noe under neglene som puttes i urinen og forstyrre analysene. Såpe kan være et slikt noe. Unngå vann i rommet hvor prøven avgis hvis ikke prøven avgis under oppsyn. Det finnes mange eksempler på at prøvegiver har helt vann i prøven. Sjekk dette ved å måle urinens temperatur de første minuttene etter at den er avgitt! Normalt skal temperaturen ligge i området 34 o 37 o C. Er man usikker på om prøven skal godkjennes, ta en ny prøve umiddelbart! I vårt laboratorium har vi mottatt prøver som inneholder vann, eplejuice eller øl. Da har prøvetakingsprosedyren ikke vært tilfredsstillende. - Under ingen omstendighet må prøvegiver få ta med seg urinprøve hjemmefra. For kontrollprøver gjelder i tillegg følgende: - Urinprøven skal fordeles på minst to prøverør (A og B) som forsegles. B-prøven må forbli forseglet for å muliggjøre ny uavhengig analyse, om nødvendig i et annet laboratorium. - Rørene må inneholde et godkjent minstevolum urin angitt av laboratoriet. - Det må angis på rekvisisjonsskjemaet medikamenter som er brukt siste 30 dager. - Prøvene skal merkes og forsegles i prøvegivers påsyn. Både klient og prøvetaker undertegner på at prøvetakingen har foregått forskriftsmessig. Prøvegiver og prøvetaker C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 3 av 9

må ikke slippe prøven av syne før den er pakket ferdig og klar til transport. Det skal ikke være tvil om at prosedyren er fulgt. En urinprøve som er avgitt i et beger skal straks overføres til urinrør som skal til laboratoriet. Hvis begeret ikke har en temperaturfølsom strimmel, kan man bruke termometer i urinen som er igjen i begeret. Da forurenser man ikke prøven som skal til laboratoriet. Måling av ph og spesifikk vekt skal også gjøres i den resterende urinen. Laboratoriet foretar vanligvis en kontroll av om urinprøven er svært tynn. De fleste laboratorier benytter strekkodeetiketter på rekvisisjonsskjema og prøver. Dette bidrar til økt sikkerhet fordi prøven entydig koples til skjema. Skjema bør også ha plass til andre opplysninger som mistenkt stoff eller observasjoner gjort under prøvetaking. Hvis du mistenker at klienten er ruset; husk at en urinprøve ikke sier noe om rus, men kun om bruk den senere tid. For å si noe om rus i øyeblikket må du ta en blodprøve. Hvis et stoffinntak har funnet sted svært kort tid før urinprøven ble avgitt, har stoffet kanskje ikke rukket å komme over i urinen i stor nok mengde til å bli påvist. Konvolutt med prøve og skjema sendes til laboratoriet snarest mulig. Hvis den ikke kan sendes umiddelbart, men f. eks. må stå over en helg, bør den oppbevares i kjøleskap. Prøver til kontrollformål må stå avlåst. Prøven skal sendes med bud eller som pakke gjennom postverket. Rekommandert sending gir sporbarhet gjennom postverket, men er ikke påbudt. Det viktigste er at prøve og skjema kommer frem uskadet og med ubrutt forsegling. Når en prøve kommer til laboratoriet, kontrollerer personalet at identifikasjonen på prøve og rekvisisjon stemmer overens. Avvik anmerkes. Prøver med forsegling inspiseres og manglende eller brutt forsegling anmerkes. For kontrollprøver foreligger krav om full prøvesikring ( chain-of-custody ) fra prøven blir tatt, gjennom alle prøvens bevegelser til den blir destruert. Laboratoriet skal etterpå i detalj kunne redegjøre for hvem som har håndtert prøven, når og hva som er gjort med den. C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 4 av 9

Testing på laboratoriet: screening I laboratoriet settes prøven opp til en analyse som vanligvis er rask og gir en indikasjon på om et rusmiddel er tilstede (screening). Det er en metode til å skille negative fra mulig positive prøver. De fleste laboratorier benytter her immunologiske metoder. Disse er rettet mot enkelte substanser, f. eks. metadon, eller mot en klasse av substanser, f. eks. opiater. Enkelte laboratorier benytter andre metoder til screening, der de enkelte rusmidler blir påvist. I medisinske saker er det nok med en screening analyse. Hvis et stoff er påvist, kan behandler forelegge analyseresultatet for klienten og man kan diskutere resultatet. Behandler bør kjenne til usikkerheten(e) ved et positivt screeningresultat. Påvisning og påvisningsgrenser - hva betyr det? Alle analyser har en påvisningsgrense (terskelvedi, cut-off). Hvis analyse av urinprøven påviser et rusmiddel over denne grensen, benevnes resultatet som positivt, og om det ikke påvises rusmiddel over grensen, er det negativt. Påvisningsgrensen avgjør altså hva som blir definert som positivt og negativt. Forskjellige laboratorier kan operere med ulike påvisningsgrenser for de samme stoffene. Urinanalysene sier ingenting om når eller hvor mye stoff som ble tatt inn. En positiv prøve betyr inntak av rusmiddel i stor nok mengde til å bli påvist. En negativ prøve utelukker ikke et inntak, men mengden i den aktuelle prøven er lavere enn grensen. Laboratoriet skal opplyse om hvilke påvisningsgrenser som benyttes. Dette er ofte omfattende lister som sendes ut på forespørsel eller finnes på hjemmesidene. For opiater finnes det immunologiske tester med både lav og høy påvisningsgrense. Testen med den lave grensen kan bli positiv etter et lite inntak morfin eller legemidler som Paralgin Forte (smertestillende), Cosylan (hostesaft) eller valmuefrø på rundstykker. Testen kan også være positiv etter et heroininntak som ligger noe tilbake i tid. Testen med den høye C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 5 av 9

grensen gir bare utslag etter nylig inntatt heroin eller høye doser morfin. Et annet eksempel gjelder cannabis-stoffer: en test med lav påvisningsgrensegrense kan i enkelte tilfeller påvise cannabis-stoffer i urin fra en hyppig bruker i flere uker etter at en test med høyere grense er blitt negativ. Noen rusmidler utskilles svært raskt og kan derfor bare påvises i kort tid, mens andre kan påvises i lang tid etter siste inntak. GHB (gammahydroksybutyrat) kan sjelden påvises i urin i mer enn 12 timer etter inntak, mens cannabis-stoffer (hasjisj, marihuana) kan påvises lang tid, spesielt hos de som har brukt stoffet ofte. Hos enkelte personer kan også det angstdempende middelet diazepam (Valium, Vival, Stesolid) påvises i noen uker etter siste inntak. Et høyt væskeinntak gir en tynn urin og urinen kan være negativ på grunn av fortynningen. Hvis urinen er svært konsentrert ved neste prøvetaking noe senere, kan testen bli positiv uten at det har funnet sted et nytt stoffinntak. Laboratoriene vil som regel ha rutiner som kan oppdage dette. Det er både mennesker og maskiner involvert i analysearbeid: det kan forekomme at analysen påviser rusmiddel til tross for at prøven ikke inneholder et slikt, eller inneholder det i lavere konsentrasjon enn påvisningsgrensen. Det kan også forekomme at ikke-narkotiske stoffer gir utslag. Da har man et falskt positivt resultat. Et falskt negativt resultat innebærer at analysen ikke påviser forekomst til tross for at prøven inneholder rusmiddelet i en konsentrasjon over påvisningsgrensen. Et analyseresultat som bygger på bare en enkelt metode skal aldri benyttes hvis det er aktuelt å iverksette alvorlige tiltak. Det har ingen verdi som rettslig bevis. Begrensningen i et screeningresultat skal også gå klart frem av analyserapporten fra laboratoriet. C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 6 av 9

Bekreftesesanalyser Hvis analyseresultatet skal benyttes til kontrollformål, må det i tillegg til screening utfjøres en bekreftelsesanalyse på urinprøven. Rent praktisk hentes prøven frem på nytt og prøveidentifikasjonen kontrolleres. Deretter tas urin til en ny analyse som både er svært følsom, som entydig identifiserer rusmiddelet og forteller hvor mye av stoffet som er i prøven. Et slikt bekreftet resultat kan benyttes i rettsvesenet forutsatt at prøvetaking og prøvesikring for øvrig er tilfredsstillende ivaretatt. Hvis screening og bekreftelsesanalyser ikke utføres i samme laboratorium må disse ha et nært samarbeid slik at prøvesikringskjeden er ivaretatt. I en del tilfeller er det ønskelig med bekreftelsesanalyser også for medisinske prøver. De utføres på samme måte som for kontrollprøver, men kravene til prøvesikring er ikke så omfattende. Hva skal du finne i en svarrapport? Laboratoriet skal sende ut prøvesvar som må - være forstålig for ikke- spesialister - komme så fort som mulig - inneholde opplysninger om hvilke stoffer det er analysert for. - fortelle hvilke rusmiddel som er påvist (positive) og hvilke som ikke er påvist (negative). En del stoffer omdannes i kroppen før de skilles ut i urinen. Da bør det stå en forklaring på hvilket stoff som er tatt inn. Eksempelvis fører inntak av kokain til at omdanningsproduktet benzoylecgonin kan gjenfinnes i urinen. Prøvesvaret bør også ha en forklaring på hva et analysefunn betyr; f. eks. om det er i samsvar med oppgitt medikasjon. Hvis prøven er én i en rekke av prøver, bør det angis om det kan dreie seg om nytt inntak. C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 7 av 9

Hvis det er mistanke om at klienten ruser seg på andre stoffer, kan du diskutere dette med laboratoriet. Laboratoriet vil vanligvis undersøke prøven med hensyn til de stoffene du ber om. Prøver til kontrollformål blir oppbevart en tid etter at svaret er sendt ut. I vårt laboratorium oppbevares de negative prøvene i tre måneder og de positive i ett år. Hvis prøvegiver protesterer eller prøvetaker mistenker at resultatet er feil, er det derfor mulig å få prøven analysert på nytt. Tester utenfor laboratoriet Hurtigtester kan være et verdifullt hjelpemiddel i en behandlingsinstitusjon der gevinsten ved å få et hurtig svar oppveier en økt risiko for feilaktig resultat. Man bør analysere kontrollprøver samtidig med testingen for å sikre at testen holder spesifikasjonene, dvs. at de oppgitte påvisningsgrenser er korrekte. Man bør vurdere å delta i organisert kvalitetskontroll, slik at man får kontrollert både testene man bruker og selve utførelsen. Ofte brukes hurtigtestene av personale med mindre kunnskap om slike tester enn de som jobber i et laboratorium. Risikoen for feilaktige resultat er større og opplæring er derfor viktig. Det bør foreligge skriftlige rutiner for hvordan testingen skal gjennomføres: Hvem tar beslutning om at tester skal utføres, hvem gjennomfører testingen, under hvilke forhold skal testen gjennomføres, og hvordan skal dette dokumenteres? Hvis testen viser et positivt resultat og klienten (pasienten) nekter for inntak som kan forklare resultatet, bør det sendes en urinprøve til et laboratorium for mer omfattende analyser. Hvor ofte bør man ta prøver Om man kan påvise et inntatt stoff i urinen, er avhengig av inntatt mengde, tid etter inntak, væskeinntak, egenskaper ved stoffet og genetiske variasjoner. Dette kan gjøre fortolkningen vanskelig. Cannabis-stoffer (hasj, marihuana) skilles ut relativt langsomt, mens C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 8 av 9

et opiat kan skilles ut relativt raskt. Hvor ofte man må ta prøve for å være sikker på å kunne påvise et nytt inntak vil derfor variere. Laboratoriet bør kunne opplyse om påvisningstid og prøvehyppighet for hvert enkelt stoff. Ta kontakt! C:\Documents and Settings\also\Lokale innstillinger\temporary Internet Files\OLK3\EMBLA- internett-versjon.docside 9 av 9