Utredning av smertefull ho3eprotese Vårmøte Trondheim 2014 Per Olav Østbyhaug, St Olav
Historisk oversikt Ho3eprotese: The operahon of the Century 1891: T Gluck, hemiprotese, elfenbenhode 1923: M N Smith- PeRersen glasskopp, pyrex,bakelir. 1937/1938: Smith- PeRersen Vitallium (Cr- Co)- kopp. Gjennombrudd for materialvalg. 1938: P Wiles første totalprotese metall/ metall 1946: Judet, første kortstammede protese 1950: A T Moore, intramedullær stamme 1951: FR Thompson, intramedullær stamme 1951: McKee- Farrar totalprotese 1951: Sven Kiær, acrylsement 1958/1962: Sir John Charnley, PMMA / lav friksasjonsarhkulering. Gjennombrudd for fiksasjon og parhkkeldebris.
Sir John Charnley (1911-1982) Polymethylmethacrylate (PMMA) som stabil fiksasjon (1958). 1960: Anchorage of the Femoral Head Prosthesis to the ShaG of the Femur ArIkulering med lav friksjon: Metall/metall- arikulering gav metall- debris. Hard on sog gav slitasje og debris Metall/ ultra high molcular weigh polyethylene (UHMWPE) (1962), hodediameter 22,225 mm
Gjennombrudd for fiksasjon av usementerte protesene Biologisk fiksasjon: Protesene fikk en overflate som Hllater innvekst av bein forutsar at protesen oppnår inihal stabilitet. Porøs overflate på metall- implantater - 1970- tallet: Makroporøs overflate (Lord, MiRelmeier) - 1970/1980- tallet: Mikroporøs overflate, sintring av parhkler Hl protesoverflaten, ophmal porestørrelse 100-500 μm (Galante, Rostoker, Bobyn, Pillar) HydroxyapaHR (HA) - 1985 Furlong/Osborne - 1984/1987 Geesink/deGroot
Krefter i hofteleddet Kroppsvekt=90 KV=kroppsvekt kg
2.3 207 KV kg
225 2.5 KV kg
720 8 KVkg
Smertefull ho3eprotese Wylde V et al. Pain (2011): 3-4 år erer innsar ho3eprotese: 73 % smertefri 27 % vedvarende smerter 6 % sterke vedvarende smerter 2 % sterkere smerter enn smertene før innseingen av protesen
Risikofaktorer for kroniske ho3esmerter Kvinner Eldre Høy BMI Depresjon Fysisk krevende yrke Pasienter uten og med ho3eprotese ERer innsar ho3eprotese (2-5 år postoperahvt) ERer revisjoner, med risiko for smerter; bruk av NSAIDs, krykker, begrenset akhvitetsnivå
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonartrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Valg av implantat (størrelse, form) Endret offset, beinlengde Osteolyse, periprostehsk brudd Instabilitet Lårsmerter, smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Utredning: Ønske: ER poliklinisk besøk gir diagnose og forslag Hl behandling, one stop clinic Smerter er ingen diagnose og en dårlig revisjonsårsak Strategi: SystemaHsk gjennomgang av aktuelle differensialdiagnoser.
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Protokoll for standardisering av utredningen Sikrer kvaliteten på utredningen Ensartet praksis, opplæring God ressursutnyrelse Pasienilfredshet
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Anamnese Klinisk undersøeklse Radiologiske undersøkelser Blodprøver/vevsprøver DiagnosHske injeksjoner
Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Anamnese Klinisk undersøeklse Radiologiske undersøkelser Blodprøver/vevsprøver DiagnosHske injeksjoner Forslag Hl strategi: 3 deling av et proteseliv mhp årsak Hl smerter og revisjon
Komplikasjoner (smerter) i et proteseliv Operasjon 5 år 12 år Symptom preop Kirurgrelatert Implantatrelatert Pasient-implantat relatert
Kirurgrelaterte komplikasjoner 0-5 år Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi, nerveskade Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Mekaniske komplikasjoner Implantatvalg og plassering Kirurgisk teknikk Tilganger. Valg av pasient
Utredning av smertefull ho3eprotese Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Tidlig proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Implantatvalg og plassering Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Oppklarningslinjer > 2mm Endret posisjon av protesekomponent
Utredning av smertefull ho3eprotese Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Proteseinfeksjon Implantatsvikt Implantatvalg og plassering Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse
Proteseinfeksjon Anamnese/klinisk undersøkelse: - Kronisk infeksjon er en differensialdiagnose dersom resultatet erer protesekirurgi er dårligere enn forventet. NaRsmerter. - PostoperaHv sårinfeksjon/langvarig sårsiv før såret Hlhelte ved primæroperasjonen gir 36 X økte risiko for utvikling av kronisk infeksjon. - Lokale infeksjonstegn eller nylig gjennomgår annen infeksjon som disponerer for hematogen infeksjon. Blodprøver: - CRP > 15, SR > 30, (LeukocyRer med ditelling)
Leddpunksjon Anaerobe prøvene bør såes ut ved mikrobiologisk avdeling helst innen en Hme erer prøvetaking. Dyrkning av leddveske påviser bakterien i 45%- 100% av infeksjonene (Trampuz A, 2003) Leddvesken bør også sendes klinisk kjemisk avdeling for å bestemme antall leukocyrer i leddveske med differensialtelling. LeukocyRer i leddveske > 1,7 x 10³/L og > 65% neutrofile har høy sensihvitet og spesifisitet for proteseinfeksjon (Trampuz A, 2004).
Mekaniske komplikasjoner knyret Hl protesen Mekaniske komplikasjoner; Luksasjon Irritasjon av ileopsoas Endret offset Endret beinlengde Brudd rundt proteser: RelaHv risiko 8,0 for revisjon av usementert vs sementert stamme (Hailer NP, Garellick G, Kärrholm J, SHAR, Acta Orthop 2010;81(1):34-41)
Ekstarkapsulære årsaker: Trochanter smertesyndrom (GTPS) Palpasjonssmerter over trochanter major, smerter ved akhv abduksjon og rotasjon, Trendelenburg s test kan være posihv Ruptur av, eller fastsirende gluteus medius med eller uten feinfiltrasjon (skade av n. gluteus superior?) IliopsoastendiniR, Impingement av iliopsoas: Opptrer gjerne noen måneder erer operasjonen (O Sullivan 2007, Nunley 2010) Gradvis innserende smerter ved akhv fleksjon i ho3eleddet, passiv ekstensjon i ho3eleddet, utadrotasjon Plassering av acetabularkomponenten Fikserende skruer gjennom ilium Sementsøl på framsiden av acetabularkomponenten
Ekstarkapsulære årsaker: Ectopisk (heterotrop) beinnydannelse Primært lokalisert bak protesen OsteoblasHske progenitorceller ut i bløtdeler ved rasping av femurkanalen. Risikofaktorer: Menn, eldre, posrraumahsk eller hypertrof arthrose, RA, ankyloserende spondylir, Paget sykdom Ved Brooker klassifikasjon III og IV gir dere smerter og nedsar ROM.
IdeopaHske vedvarende postoperahve smerter Stabile infeksjonsfrie implantater med moderat/alvorlige kronisk smerte av ukjent årsak: 2-10 % av THA er år erer operasjonen. Kvinner Eldre Høy BMI Depresjon Fysisk krevende yrke
Implantatrelaterte komplikasjoner Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse (5-12 år)
Implantatenes evne Hl å motstå mekaniske kre3er Implantatrelaterte forhold Svikt opptrer erer 5-12 år. Krav Hl nye implantater (FDA): MaterialtreRhet i nakke og stamme mht brudd i protesen Slitasje av protesen wear : Modularitet ArHkuleringsflaten
Årsaker Hl smerte Økt løsningsfrekvens av enkelte proteser Polyetylenslitasje Nye design - nye årsaker Hl revisjon Dokumentasjon av implantat: Dårligere: 5-10 år Bedre: Minst 10-20 år
Pasientrelaterte komplikasjoner, valg av rikhg implantat Hl rikhg pasient Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse (12-50 år)
Sementerte usementerte proteser Sementerte proteser: Beintap fører i større grad Hl løsning av protesen (asephsk løsning) Beintap Usementerte proteser: Større beintap rundt fastsirende implantater
Standardisert utredning: Skaff tidligere operasjonsbeskrivelse og røntgenbilder. Skaff opplysninger om implantatene som er benyttet. Operasjon 5 år 12 år Symptom preop Kirurgrelatert Implantatrelatert Pasient-implantat relatert Anamnese: Når oppstod smertene? Smertefri periode? Karakter Intensitet (VAS) Lokalisasjon Knyttet til belastning/ aktivitet Nattsmerter Andre problemer knyttet til protesen i dens tidligere liv?
Klinisk undersøkelse: Palpasjon; Standardisert utredning: Smerter, defekt fascia lata, drop in sign Passive bevegelsesutslag, smerter i yrershllinger; Instabilitet, redusert bevegelighet, impingement (bein/bein, komponent- komponent, komponent- bein), smerter ved rotasjon Lasegues test AkHve bevegelsesutslag; akhv abduksjon, akhv fleksjon Klinisk anisomeli Trendelenburg, trerbarhet av glutealmusklaturen
Standardisert utredning: Blodprøver: CRP, SR: CRP > 15, SR > 30 : Vurder leddpunksjon (røntgenavdelingen)
Standardisert utredning: Røntgen protese bekken og innskur bilde aktuelle side. Standardisert opptak, rotasjon av fumur, bekkeninklinasjon
Røntgen: Komponentplassering, alignment (femur, acetabulum) Løsning/migrasjon Osteolyse, reakhve beinforandringer (remodellering) Fissur/fraktur Benlengdeforskjell Offset femoral offset Medial offset Global offset Impingement bein- bein Ectopisk beinnydannelse Rotasjon av femur Standardisert utredning:
Standardisert utredning: Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Røntgen: Komponentplassering, alignment (femur, acetabulum) Løsning/migrasjon Osteolyse, reakhve beinforandringer (remodellering) Fissur/fraktur Benlengdeforskjell Offset femoral offset Medial offset Global offset Impingement bein- bein Ectopisk beinnydannelse Rotasjon av femur CT, OMAR CT gir bedre kartlegging av komponentplassering (midten av acetabularkomponenten, bakre kondylplan for femurkomponenten), beindefekter/ osteolyse og løsning.
Standardisert utredning: Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse CT Artrografi: Kombineres med CT- undersøkelse + arthrografi + leddpunksjon (Kinderegg) Løsning av gluteus medius Påvisning av synoviale utposninger og abscesser som er forbundet med infeksjon (Zimmerli W, 2003). Kontraindikasjon: Allergi mot kontrastveske MARS MRI best for å diagnoshsere smerter relatert Hl bløtdeler Vi benyrer diagnoshske injeksjoner med lokalanestesi når vi er i tvil. Vi har sluret å bruke scinhgrafi, og har foreløpig ikke tar i bruk PET- scan.
Vurder betydningen av alle funn!! Post- opera+ve radiographic factors and pa+ent- reported outcome a6er total hip replacement. Wylde V1, Maclean A, Blom AW. Hip Int. 2012 Mar-Apr;22(2):153-9. doi: 10.5301/HIP.2012.9225. WOMAC Pain scale, WOMAC Function scale og pasienttilfredshet, 452 pasienter 1-3 år etter innsatt THA Postoperativt røntgen: Gjenskape offset, Benlengde, AP alignment av femurkomponent, AP inklinasjon av acetabularkomponent Konklusjon: Ingen røntgenologiske funn var signifikante i forhold til å predikere smerte, funksjon eller tilfredshet. Mange smerter av ukjent årsak etter innsatt protese! Ny teknologi (OMAR CT, MARS MRI, Macromolecular Imaging Agents osv) kan øke vår kunnskap i framtiden!
TAKK!