1. Critical Care 2009, 13:R1 17 2009 Prenderg ast, V et al. Randomisert studier 175 pas Dobbel-blind placebokontrollert klinisk studie CHX reduserer Gr pos kokker, men ikke Gr neg flora Ikke signifikant forskjell mellom CHX og placebo Munnstell er viktig for å redusere antall VAP, men den er ikke konklusiv mht metode. Handler om ICP hos nevrointensivpas. Munnstell er trygt til nevrointensivpas ICP stiger ikke utover forsvarlig grense. 2. BMJ 2007;334; 889-2007 Chan, E et al Oversiktartikkel 11 studier inkl 3242 pasienter Systematisk review og meta-analyse Oversiktsartikkelen antyder at bruk av antiseptika til munnstell reduserer insidens av VAP Forfatterne kan ikke anbefale noen metode, fordi artiklene varierer for mye på styrke av CHX og anvendelse CHX skal brukes til munnstell, men trenger videre studier mht styrke, hyppighet og anvendelse 3. The cochrane Collaborat ion 4. American Journal of Critical Care 2007; 16: 552-562 2005 Robinson, P. 2007 Berry A et al Review Oversiktsartikkel Systematic litterature review 42 studier 3855 deltagere Review av manuell tannbørsting og forskjellige elektriske tannbørster Oppdatert review i 2005 Oscillerende og sirkulerende elektrisk tannbørste reduserer plakk på kort og lang sikt samt reduserer gingivitt. Bedre enn andre elektriske og manuell børsting Kun oscillerende - roterende bedre enn manuell Handler ikke om intensivpasienter men fjerning av plakk og forebygging og behandling av gingivitt og sekundært forbygging av periodontitt. (tannløsning) Overførbar 55 artikler B-anbefaling: CHX virker mot gram neg bakterier. Vet ikke frekvens og konsentrasjon. Ikke springvann, D:anbefalinger: Myk tannbørste og tannkrem, obs børste kan
være infeksjonskilde. Fleksibelt sug for å renske munnen. 5. U.S Departme nt of Health & Human Services 2008; oct; 29 Suppl. 1: S31-40 2008 Coffin, SE National Guideline clearing house. Retningslinje -Basic practices for prevention and monitorering of VAP Perform -Special approaches for prevention of VAP in hospitals with unacceptable high rates of VAP Utfør antiseptisk rensing av munnhule regelmessig. Følge brukeveiledning. Relevant. A : Anbefaling:
6. American Journal of Critical Care 2009; 18:428-437 2009 Munro, C.L RCT 547 pasienter i 3 ICU 4 grupper: 1. 0,12% CHX swb x to pr dag 2. Tannpuss x tre pr dag 3. Kombinasjon av begge forutgående 4. Kontroll gruppe som får usual care CHX, but not toothbrushing, reduced early ventilator-associated pneumonia in patients without pneumonia at baseline P= 0,006 En del uklarheter i fht en av intervensjonsgruppene. Usikker overførbarhet. 7. Chest 2009; 135: 1150-1156 2009 Tanmay, S. RCT 472 pasienter, en avdeling (medical-neuro ICU i Mumbai, India) 2 grupper: 1. 0,2% CHX hver 12 time 2. 0,01% kalium permanganat hver 12 time Formålet med studien ikke klart definert Oropharyngeal cleansing with 0,2% CHX solution was not superior to oral cleansing with the controll solution. However, the decreased incidence of nosocomial pneumonia during the study periode suggest a possible benefit of meticulous oral Begrenset overføringsverdi.
hygiene in ICUpatients. 8. Up To Date Febr. 2013 File, Thomas Up to Date Litterature review Gingival og dental plakk koloniseres med aerobiske patogener hos intensivpasienter The incidence of VAP was significantly reduced by oral antiseptics such as CHX We recomend performing regular oral care with an antiseptic solution in patients receiving mechanical ventilation. CHX has been best studied. We suggest CHX 0,12% oral solution 15 ml twice daily until 24 hours after extubation Overførbar 9. 2010 Løkken Olsen, Spigset Oversiktsartikkel Ukjent Usystematisk søk, kun pub.med Skjønnsmessig utvalg basert på erfaring CHX reduserer vap med opptil 50% Munnstell og CHX viktig for å redusere vap, men applikasjon hyppighet og styrke 0,1-2% er ikke konklusiv Manglende systematiske søk. Kun PUBMED
10. 2008 NGC 6634 Guideline (National guideline clearing house) Massachusets Søkt opp over 2000 artikler. Senere selektert av eksperter. Ikke aktuelt, retningslinjer med drøfting av ulike intervensjoner Anbefalingene vurdert etter at retningslinjen var ferdig. AGREE-vurdert. CHX skal brukes til munnstell. Frekvens av munnstell: minst hver 12. time, Del av større retningslinje med fokus på forebygging nosokomiale infeksjoner. Rutinemessig munnstell. Rutinemessig bruk av antiseptika (CHX) hver 12. time, samt fukting/fjerning av sekret/fukting av lepper hver 4. time. Inkonklusiv ift styrke på CHX. Delvis anvendbar og relevant ift munnstell. Det som omhandler munnstell har lavere evidensnivå, både ift CHX og frekvens (som bare er en ekspertvurdering). Mangler også en del ift implementering. (eneste som sier noe om hyppighet av CHX og stell av munn hver fjerde time. 11. 2008 Muscede re, J et al Guideline/system atisk ovesikt forebygg av VAP Mer enn 100 art på ref liste Cochrane, Embase, Medline Få databaser Vurdere CHX. Vurdere povidone-iodione ved større hodeskader. 12. 2009 Lahtinen, Aira, Inamo, Anja 13. 2007 Farah. K Bahrani- Mougeot et al Oversiktsartikkel Sammenligner eteriske oljer mot munnskyllemidde l Ikke opplyst Randomiserte stud + reviews Prevalens 39 pasienter 22 med Vap symtomer, 16 av disse inkludert. Review Sammenheng mellom bakterier på tungeryggen og i lungene, ved bruk av DNA- Ikke fullstendig ref.liste 16S rrnasekvensering Stort antall diverse bakterier (også patologiske) oralt og pulmonært. DNA-sekvensering identifiserte tidligere ukjente patogene Klorheksidin er bedre enn eteriske oljer. Beste styrke 0,1-0,2% Munnstell før kirurgi i munn og intubering. Mange muligheter for VAP Det er en sammenheng mellom bakterier i munnhule og Berører lite intensiv pasienter, derfor av perifer betydning. Gir info om bakterieflora og potensielle sykdomsfremkallende bakterier som ikke kan dyrkes i kultur. (>700 species indetifisert, men halvparten ikke dyrkbar ref nr 14 i art)
sekvensering bakterier i lungene. VAP. Vanlig dyrkning oppdager ikke alle VAP-tilfeller Kan overføres ift at bakterier på tungeryggen også finnes i lungene ved VAP: obs tungerygg ved munnstell. Funn av flere patogene bacterier i lungene ved VAP som tidligere ikke er identifisert. 14. 2010 Lockhart. P et al 15. 2010 Wildeer, R.S et al 16. 2009 Helsedire ktoratet Double-blind placebokontrollert studie Up To Date Nasjonal veileder 290 personer Randomisert studie Litterature review Bra fordeling av undersøkte personer Vanlig tannpuss gir bakteriemi Begrensing av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Å gå til tannlege er ikke farligere mhp endokarditt enn å pusse tennene Prevalens av periodontal sykdom er assosiert med oral hygiene bl.a. Godt munnstell er viktig for å forebygge ubehag. Relevant som dokumentasjon på bacteriemi etter munnstell. Sykdom i munn knyttes til munnstell og manglende sådan. Overførbar om begrunnelse for hyppig munnstell. Omhandler ikke munnstell til respiratorpasienter. Ikke aktuell. Omhandler ikke munnstell til respiratorpasienter 17. 2010 Helsedire ktoratet Nasjonal veileder Palliasjon i kreftomsorgen. God munnhelse er viktig for god livskvalitet hos kreftpasienter. Ikke aktuell. Omhandler ikke munnstell til respiratorpasienter
18 2010 Center for kliniske retn. linjer 19 2007 Chlebicki, M. 20 2009 Pobo, A. et al (Chest) Guideline Systematisk oversikt med meta-analyse RCT (Singel blinded) Syv studier med 1650 intuberte pasienter. 147 randomiserte pasienter 74 i intvensjonsgrupp e og 73 i kontroll Studiene sammenlignet klorhexidin med placebo eller standard behandling Skylling med chx 0,12 eller tannpuss og skylling Foreslår noen skåringsverktøy av munnhule. Kun sykepleiere i gruppen som har utarbeidet retningslinjene. Studiene var ikke heterogene ift studiedesign. Det var brukt ulike styrker klorhexidin. Skyller og pusser hver 8. time. Reduksjon av VAP ved bruk av klorhexidin, RR 0.74. Ingen redusert mortalitet. 20,3% VAP i tannbørste gruppe 24.7% VAP i standard oral care (p-verdi 0,56)Ingen statistisk significant Ok retn linje, passer ikke intensivpas. Valgt bort bevisstløse pas. Feil at tannkrem opphever effekt av fluor. Sier ikke noe om frekvens. Er lite tverrfaglig Red av postopr pneumoni ved tannbøsting 5 ganger daglig. Klorhexidin bør brukes i munnstell for å redusere VAP hos intuberte pasienter. Men det må mer forskning ift konsentrasjon, frekvens, risistensutvikling og kostnad. Elektrisk tannbørsting forebygger ikke Vap i større grad enn CHX alene Kan brukes som ref til skåringsverktøy, begrunnelser for regelmessig munnhygiene siden den er allmenn, pasientperspektiv (tannbørsting er den hyppigste praktiserende munnhygiene-vane) Relevant fordi den omhandler munnstell til intuberte pasienter. Kan overføres. Ingen evidence i denne studien for at tannbørsting forebygger VAP alene. Ikke overførbar, for høy p-verdi 0,56
21 2006 Kumar, P. 22 2008 Moore, C. et al 23 2008 Tantipon g, H. et al 24 2001; 44, 229 E.Held et al Kohort Oppfølging av 24 pasienter over to år Eksperimentell in vitro studie RCT, samt metaanalyse Randomisert studie TERT-1 celler (tilsv. epitel) dyrket i medium 102 intuberte pasienter i intervensjonsgruppen versus 105 i kontrollgruppen 36 friske frivillige uten hudlidelser 16Ssekvensering Fire forskjellige såpemidler brukt i tannkrem Klorhexidin 2 % vs NaCl i munnstell Testing av hudkremer etter at huden har vært Såpemidler: adinol, sodiumlarylsulfat (SLS), tego betain, pluronic Munnstell x 4 i begge grupper. Gjør også en metaanalyse med Koeman (2005) 24 timer irritasjon med SLS-plaster. Behandling med ulike fuktighetskremer forskjell, måtte evt ha 1500 pasienter, studien ble avbrutt pga manglende effekt Markert celledød ved alle såpemidler untatt pluronic. Klorhexidin 2 % reduserer antall VAP (4,9 vs 11,4 %). Reduksjon av gram neg. bakt. i orofarynks. Ingen effekt på liggetid, respiratortid og mortalitet. Kan gi irritasjon av munnslimhinnen NNT 14. Høy lipidkonsentrasjon viktig for å behandle og forebygge irritert hud. Sykdom medfører forandring av bakterieflora i munnhule Adinol og SLS som er anioniske, og tego betain kan medføre slimhinneskade. Bør gjøres kliniske studier på såpestoffer brukt i tannkrem. Klorhexidin 2 % er effektivt for å forhindre VAP. Antar at fysiologiske lipider forbygger men kan gi for Overførbart ift til at man bør ha et stabilt miljø i munnen. Viser at såpestoffer kan gi skade på munnslimhinnene, og intuberte er ekstra utsatt for eksponering, da de har nedsatt spyttsekresjon. 2 % klohexidin må spesialbestilles fra Apotek i Norge. Gir tilnærmet samme forebygging av VAP som andre løsninger. Sodium laurylsulfat skader huden. Vaseline leger huden best i denne studien. Ikke brukt på lepper. (Støtter oss til denne
25 1997, 55: 133-136 Anne Skaare et al 26 2008 Chao, y et al 27 1984 Henschen, A og Olson, L 28 2011 Labeau, S, et al Klinisk forsøk Dobbelt blindet studie Klinisk kontrollert studie Forsøk på rotter Sytematisk oversikt og metaanalyse Forebygge inf i lunge mage munn utsatt for irritasjon fra SLS/NLS 19 studenter Hudreaksjoner og irritasjon ved bruk av fire ulike tannkremer 159 controllg ruppe 160 102 studiegr uppe 69 voksne albinorotter av begge kjønn 2481 pasienter(2341 CHX) i munn. (140 povidone-iodine) 12 CHX 2 Povidone-iodine Suge i munn og svelg før snuing med 5mg/ml CHX og NaCl og 70% etanol injisert inn i øyet Effect av CHX og P-I på Vap mot vanlig munnstell brukt i behandling av hudlidelser. Stor heterogenitet i utvalg, men kun RCT og blindede studier. Kun CHX og P_I studier. Tannkrem uten SLS kommer best ut og gir lite reaksjon på hud. Reduksjon fra 15, 9 til 4,2 % insidens av VAP Degenerative forandringer og nervecelledød eskalerer ved økt konsentrasjon Red. VAP ved CHX usikkert med P-I men få studier. Best resultat med hjertepas. Antyder bedret effekt med CHX 2% høy barriere ved bruk av petroliumbaserte lipider(vaselin). Ikke konklusiv. SLS bør ikke brukes selv om pas ikke skyller munnen med klorhexidin. Heller ikke tannkrem som inneholder propylen glycol Suging i svelg viser redusert VAP tendens CHX reduserer Vap men ikke konklusiv på styrke, hyppighet + ekspertuttalelse. ) Brukes som referanse på forsiktighet ved bruk av tannkrem med SLS utover bivirkning med CHX+ samt at den bøs skylles godt ut Handler om VAP ikke munnstell Bør ikke bruke CHX om det kan komme i kontakt med CSF eller nerveceller. Overførbar
29 2011 Pileggi,C et.al 30 2011 Snyders, O. 31 2012 Özçaka, Ö Meta analyse av RCT Metaanalyse RCT 28 av 333 publik tatt med inntil juni 2010 1930 intuberte pas hvor 947 pasienter CHX 61 pasienter 29 i CHX 32 i kontroll gruppen SDRD av resp organ og mage Bruk av antiseptic og antibiotica Studiene sammenlignet klorhexidin med placebo eller standard behandling ift utviklking av VAP, samt mortalitet Oral swabbing med CHX 2mg/ml 4 ganger daglig. Kontrollgrupp e swabbing med saltvann. Begge grupper sugd i svelget hver 6. time samt ved snuing. Vap, mortalitet og alle infeksjoner relatert til intensivopphold Gjort andre vurderinger enn Chan(ref nr 2), både eksludert og inkludert andre studier enn Chan. Kun lungepasienter. Periodontal helse før innleggelse medførte ikke utslag på utvikling av VAP. CHX skylling bedret ikke munnhelse. Både antiseptisk og antibioticka forebygger Vap men antibiotika forebygger infeksjoner generelt Reduksjon av VAP ved bruk av klorhexidin, RR 0.64. Ingen redusert mortalitet. Reduksjon i VAP på 30% med CHX. Sen utvikling av VAP relativt lik for begge grupper. Acinetobacter mest vanlige patogene bacterie Bruk antiseptic Klorhexidin bør brukes i munnstell for å redusere VAP hos intuberte pasienter. Økt konsentrasjon kan tyde på å ha bedre effekt, men det må mer forskning ift konsentrasjon. CHX 2mg/ml 4 ganger daglig reduserer VAP isidens fra 68,8 til 41, 4% Relevant for oss men konkluderer ikke på type, konsentrasjon, mengde hyppighet. CHX har ativiral, antibakteriell, antifungal aktivitet. Relevant fordi den omhandler munnstell til intuberte pasienter. Kan overføres. Kan ikke konkludere med at 4 ganger pr dag er bedre enn 2 ganger. Viktig med nøye implementering. Kun erfarne (>5 år) sykepleiere var med i studien. Kjenner lite til hvilke sykdommer pas hadde utover lungesykdom. Vet at co-morbiditet var hjertelidelser. Ingenting som tyder på at CHX x 4 er skadelig
32 2007 Rello J. et al 33 2004 Binkley, C. et al 34 2010 Hsu, Shu- Pen. et al 35 2011 Berry, A.M. Spørreundersøkel se Survey, spørreundersøkel se. Randomisert Kvasieksperimentell design RCT enkelt blindet 59 intensivavdelinge r i 7 europeiske land 102 av 126 int avd svarte av 421 randomiserte.(30 % ) 556 respondenter Tre grupper alle tannpuss nr 1 kun tannpuss, nr 2 grønn te, nr 3 sterilt vann i 14.dgr 109 pas A control 43 B sodium bicarbonat C. CHX Spls holdninger til munnstell Holdninger og kunnskap. Måte og frekvens. Trening opplæring Utstyr og støtte Kontrollere slimhinnefora ndringer Alle fikk pusset tennene med tannkrem. Hver annen time skyll med:gr A sterilt vann, gruppe B sodium bikarbonat og Metodologisk ikke holdbar. Samme studie er gjort i USA med bedre metode. Interessant sammenligning av kontinentene Ingen randomisering Sodium bikarbinatgruppen færre bakterier i begynnelsen men ingen significant forskjell etter 4 dager Vanligst i europa er munnstell med mouthwash og CHX, lite tannbørsting. Munnstell er viktig, men vanskelig og uappetittelig 96% bruker Munnvann. 20% bruker CHX. foam swabs og fukting mest vanlig. 40% bruker tannbørste og tannkrem minimum x1. 60% munnen blir verre uansett tiltak. Best outcome med tannpuss og kokt vann 6 gr daglig Ingen signifikant forskjell i utvikling i VAP. 1% Vap i bicarbonatgruppen og 5% i de to andre. Spl i Europa utøver munnstell. Mener det er viktig, men gjør det for sjelden og bør børste med tannkrem Tannbørsting viktig sammen med chx. Fjerner for lite plakk med swabs. Retningslinjer mangler Tannpuss viktig for å forebygge VAP Tja, kan brukes i metoderapport om sammenligning med USA Ok infomateriale. Understøtter munnstell med tannbørste og tannkrem og CHX. Fordel med kokt vann. Begrenset overføringsverdi/relevans For lite materiale at sodiumbikabonat kan brukes i stedet for CHX
36 2012 Sambunja k D. et al 37 2008-2010 Cochrane Review Folkehelseinstitut tet 12 RCT tot 582 tannpuss og tanntråd, 501 bare tannpuss Undersøkelse av drikkevannskvalit et. 757 vannverk med vannforsyning til 3 262 800 personer C CHX 2mg/ml to ganger daglig og steril vann hver annen time Sammenlignet tanntråd og tannpuss med effekt på fjerning av plakk og gom og tannhelse Undersøkt på fem parametre: E,coli, intestinale enterokokker, ph, turbiditet(ukla rhet og farge Målinger utført ved 1, 3 og 6 mnd kontroll Rapporten viser ikke tall på de ulike parameterne men totalen. Fortsatt 15% av vannverkenesom ikke har sendt inn målingene. Generell bedring på to år på flere parametre. Bedret periodontal helsestatus hos de som bruker tanntråd. Svakt bevist at tanntråd fjerner mer plakk. Ca halvparten av befolkningen får vann som tilfredstiller kravene ved de 5 parametrene Spesielt små vannverk for høy andel e-coli og intestinale enterokokker Tanntråd reduserer gingivitt Bruk sterilt vann til munnstell til intensivpasienter Overførbar, bruk tanntråd Brukes som henvisning i tillegg til ekspertuttalelse fra hygieneavdelingen ved Michaela Lelek m. fl
Referanser
Styrkeskjema Studie Styrker Svakheter Evt. GRADE/evidensnivå