H I V H E L S E F O N N A Pr. 18.11.2013
Hiv tilfeller i Norden per million innbyggere Antall meldte tilfeller per million innbyggere 70 60 50 40 30 Norge 20 Sverige Danmark 10 Finland Island 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kilde: ECDC og nasjonale smitteverninstitutter
Estimert hiv-transmisjonsrate per eksponering MMWR 2005; 54 (RR-02):1 Blodoverføring 90-100 % Deling av sprøyteutstyr 0.67 % Reseptivt analt samleie 0.50 % Stikkskade 0.30 % Reseptivt vaginalt samleie 0.10 % Insertivt analt samleie 0.065% Insertivt vaginalt samleie 0.05 % Reseptivt oralt samleie 0.01 % Insertivt oralt samleie 0.005%
Særlig risikoutsatte vil være: De som har mye usikker/tilfeldig sex De som har seksuell kontakt i miljøer med høy forekomst av hiv De som har seksualpraksis med høyere smitterisiko (analsex)
Seksuelt overførbare infeksjoner blant MSM i Norge Meldt til MSIS 1993-2009 Antall meldte tilfeller 120 Gonoré HIV- infeksjon 90 Syfilis 60 30 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
Mulige årsaker til HIV-økning blant MSM Økende smittsomhet Høy forekomst av andre STI øker smittsomheten Mange nysmittede (viremi) øker smittsomheten Økt HIV-prevalens i miljøet akselerer spredningen Mindre beskyttelse Redusert trusseloppfatning pga mer effektiv HIV-behandling HIV mindre synlig - få syke AIDS-informasjonstretthet i miljøet Mer risikosex Lettere tilgang - tilfeldig sexarenaer, nettsjekking Økende sexpress og sexfiksering generelt
Antall tilfeller HIV-tilfeller smittet heteroseksuelt. Meldt MSIS per 31.12.2009 160 140 120 Innvandrer smittet før ankomst Norge Innvandrer smittet etter ankomst Norge Født i Norge 100 80 60 40 20 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Diagnoseår
Antall døde 80 ANTALL DØDSFALL AV AIDS I NORGE 1983-2008 70 60 50 40 30 20 10 0 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007
Noen karakteristika: Personer født i Norge og heteroseksuelt hivsmittet (Meldt MSIS 2005-09) Menn: ~ 22 tilf. per år. 75 % smittet i utlandet. Hyppigst Thailand 50% (10-15 tilf. per år) 60% smittet av tilfeldig partner. Med. alder 47 år (24-73) Kvinner: ~ 6 tilf. per år. 60 % smittet i Norge. 80% smittet av ektefelle/fast partner. Med. alder 38 år (18-68) Ungdom: Svært lite hiv-smitte. 2 tilf. på fem år under 20 år. Generelt lite hivsmitte fra stoffmisbrukere og biseksuelle menn til heteroseksuelle i Norge
Hiv-infeksjon hos norskfødte kvinner etter diagnoseår Meldt MSIS per 31.12.09 Smittemåte <95 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Totalt Blod/transpl 6 6 Heteroseksuelt 74 5 10 9 4 6 12 10 4 11 8 9 4 5 7 9 187 Mor-barn 2 2 1 5 Sprøyter 138 7 3 5 3 2 1 1 4 1 6 6 2 3 3 185 Annet/Ukjent 2 1 3 Totalt 222 12 15 14 7 8 14 11 8 12 14 16 4 7 10 12 386
AIDS cases and deaths HIV-infected individuals are now living longer 25000 20000 15000 10000 100000 80000 60000 40000 Living with HIV Death rates AIDS rates 5000 0 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Year AIDS Deaths Living with HIV 20000 People living with HIV EUROHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe: End-year report 2004, No. 71 available at http://www.eurohiv.org/reports/index_reports_eng.htm (accessed April 2006)
HIV-1 structure and genome
HIV-forløp og immune responser
Primær HIV Infeksjon (Acute Retroviral Syndrome) Maculopapulært utslett hos 50% av personer med symptomatisk akutt HIV infeksjon Immunologisk reaksjon Mononucleose lignende bilde Feber Tonsilitt Muskelsmerter GI-symptomer
Maskinell måling av CD4 tall flowcytometri
Pneumokokk infeksjoner pneumoni / meningitt/ sepsis HIV+ disponert for kapslede bakterier pga defekt B-celle/granulocytt funksjon; H. influensa, Strept. pneumonia. Pseudomonas. X 6 risiko for pneumokokkpneumoni x 100 risiko for bakteremi Pneumokokk vaksine Skal helst gis ved CD4 tall > 200 Usikker langtidseffekt, revaksinasjon hvert 5. år.
Pneumocystis (carinii) jiroveci Pneumonia (PCP) Hypoksi. Dyspnoe. Brystsmerter (Ikke-produktiv) hoste CD4 tall < 200 (80% < 100) Behandling: Co-trimoxazole (Bactrim) Rtg. thorax: Normalt hos 10-40% Billat. diffust alveolære infiltrat Tett perihilart infiltrat (v/aids) Cavitet øvre lapp som v/tb Lobære infiltrat Pleuravæske Pneumothorax
Tuberkulose hos HIV+ I endemiske områder: 20-70% av nye tilfeller av aktiv TB hos HIV+. Tidlig HIV infection Sen HIV infection 50% Mantoux < 40% PPD pos Pulmonal TB Extrapulmonal Kaviteter Uvanlige Rtg. funn God respons på behandling Høy mortalitet
Cryptokokk infeksjoner Pneumoni: Brystsmerter (40%), hoste (20%), hemoptyse Meningoencephalitt: Vanligste årsak til meningitt hos AIDS pasienter. CD4 tall <100/L. Hos 20% av afrikanske AIDS pas. Disseminert: Hudlesjoner (10%), lymfadenopati, palatale sår, arthritt, gastroenteritt, myocarditt, renale og osteolytiske abscesser, prostatitt (reservoir). Diagnose: Dyrkning av ekspekt. Histologi Cryptococc antigen test ( alle pos) Behanding: Mild /moderat sykdom: Fluconazol Alvorlig sykdom: Amphotericin B
Toxoplasmose encephalitt /abscess Sen komplikasjon; CD4 tall < 100 Reaktiveringssyndrom: x 10 hos IgG+ IgG neg <10% sjangs for Toxo CNS: feber, hodepine, fokale nevr. utfall, kramper, hemiparese, cerebralt ødem: confusjon, demens, coma. Diff. diagnose: primært CNS lymfom TB, sopp eller bakterielle abscesser. Diagnose: CSF, PCR (50% sens) biopsi CNS toxoplasmose. T1 vekted MR: perifer lesjon i ve. frontal lapp ass. med essentrisk nodulært område (inflammasjon og sentral nekrose). Ofte multiple lesjoner. Event. ta dobbel kontrast CT.
Gastrointestinale parasitter og HIV Cryptosporidier (parvum) Isospora bella Cyclospora cayentanensis Mikrosporidier (Enterocytozoon bieneusi) Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides Økende forekomst av bærerskap og sykdom korrelert til grad av immunsvikt og CD4 tall Alkohol risikofaktor for infeksjon
HIV and Malaria co-infection HIV Immunaktivering Malaria HIV øker risiko og alvorlighetsgrad av malaria Semi-immune kan utvikle klinisk malaria (Withworth, Lancet 2000) Recurrence og parasittemi øker ved red. CD4 tall HIV viremi (og sykdomsutvikling) øker under malaria episoder. Økning av HIV-1 og malaria prevalens generelt
Rasjonale for behandling av HIV infeksjon Pågående HIV replikasjon ødelegger immunforsvaret og fører til AIDS. HIV RNA nivå indikerer graden av virusreplikasjon og raten av CD4 celle destruksjon. CD4+ T celle tall indikerer det aktuelle nivået av immunkompetanse. Sykdomsprogressjon er ulik hos ulike individer oppstart av behandling må individualiseres basert på plasma HIV RNA nivå og CD celletall. Maksimal suppressjon av virus replikasjon er behandlingsmål; jo større suppressjon jo mindre sannsynlig med medikamentresistente quasispecies. Modifisert fra; 2004 Principles of Therapy of HIV Infection, USPHS
HIV replikasjon RTI-Nukleosidanaloger CCR5-hemmere RT DNA DNA RNA Proviralt DNA Integrase RNA Transkripsjon Viralt RNA transkript Integrasehemmere PI-Proteasehemmere Fusjonshemmere Viralt mrna Virale proteiner Protease
ART: Active antiretroviral therapy NRTI Zidovudine, AZT/ZDV Didanosine, DDI Stavudine, d4t Lamivudine, 3TC Abacavir, ABC Zalcitabine, Emtricitabine, FTC. NNRTI Nevirapine, NVP Efavirenz, EFV Delaviridine, DLV NRTI Tenofovir, TDF PI Lopinavir /ritonavir Saquinavir, tabl/hard gel, SQV Indinavir, IDV Ritonavir, RTV Nelfinavir, NFV Amprenavir, APV Fos-amprenavir, FPV Atazanavir, ATZ Tripanavir, TPV Darunavir DRV Integrase hemmere Raltegravir CCR5 blokkere Maraviroc Fusjonshemmere Enfuvirtide
Testing av medikamentresistent i klinisk praksis Anbefales tatt av alle HIV positive ved første konsultasjon For alle gravide før oppstart av behandling Til hjelp for å velge rette medikamenter ved endring av ART regime ved sviktende virologisk respons Vurderes ved suboptimal HIV-RNA reduksjon Testes under sviktende behandling eller innen 4 uker etter seponering av behandling Ikke anbefalt ved HIV RNA <1,000 copies/ml (test upålitelig) SPREAD (europeiske resistens-overvåkningsprogrammet): alle nyoppdagete HIV positive resistenstestes og reg. i database ved FHI.
FENOTYPISK resistens analyse- gir et reelt svar på resisistensen- gjøres ikke i Norge. GENOTYPISK resistensbestemmelse: Gjøres mens pas. står på medisinene Rapporterer mutasjoner Vanskelig å tolke svaret:må vite hvilke mutasjoner som gir resistens for hvilke grupper antivirale midler. Stanford database
Cumulative risk (%) Resistance increases with time on HAART N = 4 306 on first HAART regimen (57% NNRTI, 39% PI, 4% 3 NRTIs) 100 90 80 70 60 Virological failure At least one resistance mutation 50 40 30 20 38 27 10 0 0 1 2 3 4 5 6 Years from start of HAART Philips A, et al. AIDS 2005 19:487 494
Vanlige metabolske og cardiovaskulære risiko faktorer ved HIV-infeksjon og behandling Risk factors shown to be induced/increased of most HAART
Lipodystrofi (fettomfordeling) Dyslipidemia Insulin resistens Fett akkumulering Visceralt, bryst og/eller lokalt Lipoatrofi Gen. tap av subcutant fettmasse (fettcelle tap)
Tidsskr.Norske legefor.2006;126:3121-4. Studien omfatter alle pas.kontrollert ved Ullevål U.sykehus 1982-2005(1632 pas.) 32% er døde. Andelen døde 1986-1990: 47% Andelen døde 2001-2005: 11% MANGE DØR FORDI DE KOMMER SENT I siste 10årsperiode døde 22,til tross for behandling: 7 av kreft-6 behandl.svikt-1 ukjent årsak-8 andre årsaker.
De 6 som døde som følge av beh.svikt,hadde ved diagnosetidspunktet meget lave CD4-nivåer og alvorlige opportunistiske infeksjoner. FORTOLKNING:prognosen for de som starter trippelbehandling mot HIV er GOD! De har sanns.økt risiko for hjerte.karsykdom og visse kreftformer. HIV/AIDS er blitt en KRONISK SYKDOM med GOD PROGNOSE!
HIV-kontroller ved Hgsd.sjukehus Per 15.11.13, Helse Fonna
Går til kontroll v/med.pol. Norsk Afrika Annet utland Totalt MSM På beh Ikkedetekterbar HIV CD4>350 Menn 13 6 2 21 6 16 12 (75%) 10 (63%) Kvinner 5 10 8 23 21 19(91%) 18 (86%)
Dødsårsak Pneumoni (Hep C) Cancer AIDS (waisting) AIDS (TBC i thorax, buk) AIDS (atypiske Mycobakterier i lunger, columna møllspist (cancer sannsynlig), collaps med sepsis
SMITTEMÅTE : 5 sikker homofilt smittet 1 homoseks./sprøyter 3 sprøyter 3 sex-arbeider De resterende 35 pas.ansees aksidentielt heterofilt smittet i høyendemisk hjemland, som norsk turist,eller etnisk norsk i hjemland.
BEHANDLING BEHANDLINGSINDIKASJONEN sammensatt : CD4 tall (N:500-1500) HIV-RNA-PCR :kopier/ml Tilleggsdiagnoser (HepB,HepC,Tb. o.a.lar) Pasientens tablettmotivasjon Graviditet er indikasjon alene, sep.etter sv.sk. Alder > 50
HIV formeringssyklus med angrepspunkt for legemidler
BEHANDLINGSMÅL: Non-detectable HIV-RNA-PCR Normalt CD4 tall Klinisk frisk pasient Færrest mulig bivirkninger
KVALITETSMÅL (tall ) Svensk hiv-register : Død < 2% Beh.med HIV-RNA<50 :>90% Ubeh.med CD4 <350 : <5% Beh.med CD4 < 200 : <10% Beh.m.plagsomme biv.:<25%
HIV test Tester vi for få- for sent-for sjelden?
HIV pasienter diagnostisert 2010-2013 Knapt 4 år 12 pasienter, 3/år CD4 ved diagnosetidspunkt: 10-716 Snitt 286 CD4 ved diagnosetidspunkt Def.: Late presenters <350 CD4 6 av pasientene <350 50%
Takk for oppmerksomheten