HIV Guro-Marte Gulstad Mpote

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "HIV 2015. Guro-Marte Gulstad Mpote"

Merete Fosse
8 år siden
Visninger:

1 HIV 2015 Guro-Marte Gulstad Mpote

2 Kasuistikk Epidemiologi Mikrobiologi Klinikk Diagnostikk Komplikasjoner Behandling Forebygging Oppsummering Disposisjon

3 Læringsmål

7 KASUISTIKK

8 EPIDEMIOLOGI

10 Adults and children estimated to be living with HIV 2013 North America and Western and Central Europe 2.3 million [2.0 million 3.0 million] Caribbean [ ] Latin America 1.6 million [1.4 million 2.1 million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 24.7 million [23.5 million 26.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.1 million [ million] Asia and the Pacific 4.8 million [4.1 million 5.5 million] Global total: 35.0 million Sub-Saharan Africa: 24.7 million Eastern and Southern Africa (ESA) Region: 18.5 million 10

1 million] Middle East & North Africa 230 000 [160 000 330 000] Sub-Saharan Africa 24.7 million [23.5 million 26.

13 Levetid før og etter ART Lohse, Ann Int Med 2007;146:87

14 Flere LEVER med HIV

15 Dødsårsaker DADstudien Smith, Lancet 2014;384:241

16 Norge

17 MSM

18 Norge

19 Dødsfall

20 MIKROBIOLOGI

21 HIV Retrovirus Lentivirus HIV-1 og HIV-2

22 Angrepsmåte

23 KLINIKK

24 Akutt HIV-infeksjon 10-90% - avhengig av definisjon Uspesifikke symptomer Feber Lymfadenopati Halsvondt Utslett Lymfocyttisk meningitt, diaré Vanligst 2-4 uker etter smitte De fleste oppnår serokonversjon innen 3 mnd etter smitte

25 Naturlig forløp

26 Faktorer som påvirker sykdomsforløp Vertsfaktorer Indre: alder, kjemokin reseptor, HLA type Ytre? Virusfaktorer HIV-1 vs HIV-2 Subtyper av HIV-1 Andre virale egenskaper

27 HIV-1 vs HIV-2 HIV-1 HIV-2 Hvor Hele verden Vest-Afrika, Portugal, beslektede land Insidens Flater ut Fallende Mor-barn smitte % 0-4 % Mortalitet (ubehandlet) vs HIV-negativ Økt x 10 Økt x 2

28 Klinisk forløp med ART

29 AIDS En gruppe sykdommer karakterisert ved alvorlig HIV-relatert immunsuppresjon; AIDSdefinerende sykdom CD4<200 Epidemiologisk verktøy

30 DIAGNOSTIKK

31 Testing Venerologisk poliklinikk Hurtigtest få minutter Blodprøve til medisinsk mikrobiologi Serologi: HIV 1+2 Ig (EIA); 1 dag IgG (Western Blot) konfirmasjonstest; 1 uke PCR / kvantitering: 10 dager Medisinsk biokjemi CD4/CD8 lymfocytt subklassifisering, utføres daglig

32 Tid til positiv HIV-test

33 Videre utredning Resistenstest (Mikrobiologisk avd, Ullevål) Smitteoppsporing (smittevernlegen) Risikofaktorer Livsstil; kosthold, rusmidler Tidligere sykdommer, medikamenter, naturpreparater SOI TB-anamnese Grundig klinisk status Kvinner: cervixutstryk (årlig), prevensjonsbehov (fastlege, gynekolog)

34 Lymfadenopati Trøske Seboré Herpes zoster Trombopeni Anemi Exantem Halsinfeksjoner Kan det være HIV?

35 KOMPLIKASJONER

36 Naturlig forløp

37 WHO stadieinndeling (2006) 1 Asymptomatisk PGL (persisterende lymfadenopati) 2 vekttap < 10% lettere hudtilstander varicella zoster residiverende øvre luftveisinfeksjoner 3 vekttap > 10% diare > 1 mnd feber > 1 mnd persisterende oral candida pulmonal TB alvorlig bakterieinfeksjon 4 de fleste AIDS-definerende diagnoser: - PJP - cerebral toxoplasmose - ekstrapulmonal TB - Kaposi sarcom - lymfom

38 Andre komplikasjoner Osteoporose Hjerte/kar sykdom Nyresvikt Kreft Hukommelsesproblemer

39 BEHANDLING

40 START-studien Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment Mål: finne optimalt tidspunkt for start ART Friske, asymptomatiske HIV+, CD4>500, ART naive Randomisering Starte behandling umiddelbart Avvente behandling til CD4<350 eller AIDS Primær endepunkt: Alvorlig AIDS-relatert hendelse, alvorlig non-aids relatert hendelse eller død uansett årsak Pilot april 2009, hovedstudie startet mars 2011, planlagt varighet til desember 2016

42 HIV RNA nivå

43 CD4 tall

44 Primære endepunkt

45 Sekundære endepunkt

46 Norske guidelines 2015: Alle vurderes for behandling Hva vektlegges? Nivå av CD4 celler (<200 Absolutt krav) Graviditet Absolutt krav Antiviral behandling er vist å redusere risikoen for Fortsett for som står på behandling (evt juster for teratogen) alvorlig Tidlkompliserende ubehandlet: Start i uke sykdom (avhengig eller av virustall) død selv ved høye CD4-tall. Det anbefales å starte behandling tidlig, uavhengig av CD4-tall, dels av hensyn til pasientens egen helse, dels for å hindre videre Kliniske tegn på immunsvikt, inkludert malignitet Absolutt krav Post-eksposisjons profylakse Absolutt krav Smitte til partner Tilleggsfaktorer smitteoverføring. HIV RNA > evt. markert stigning i virusload Raskt fall i CD4 celler (> pr år) Behandlingskrevende hepatitt B infeksjon Hepatitt C infeksjon behandling. Betydelig kardiovaskulær risiko/sykdom Vi anbefaler at alle hiv-positive vurderes for og tilbys

47 Antivirale midler Nukleosidanaloger / Nukleotidanaloger Revers transkriptase hemmere Non nukleosidanaloger Revers transkriptase hemmere Proteasehemmere Fusjonshemmere CCR5 blokker Integrasehemmere

48 CCR5 blokker HIV Replication cycle Fusjonshemmer Protease hemmer Revers transkriptase hemmer FFurtado M et al. N Engl J Med. 1999;340: Integrase hemmer

49 Terapi-effekt på viremi Viremi Monoterapi Duoterapi Trippel Tid

50 SMART studien Mål: sammenlikne kontinuerlig vs intermitterende ART Deltakere CD4>350, randomisert til Kontinuerlig ART ( Viral suppression, VS) Intermitterende ART ( Drug conservation, DC): ART oppstart når CD4<250, anbefalt behandling til CD4>350 Endepunkter Primær: død eller opportunistisk infeksjon Sekundær: kardiovaskulær, nyre- eller leversykdom El Sadr, NEJM 2006;355:2283

51 HIV sykdomsprogresjon el død

52 Alvorlige komplikasjoner Subgruppe No pas m/hendelse Relativ risiko (95% CI)

53 COMPLIANCE COMPLIANCE COMPLIANCE

54 Virologisk svikt Manglende adherence Bivirkninger Absorbsjon og metabolisme Subterapeutiske medikament konsentrasjoner Utvikling av resistens (Avhenger av genetisk barriere = hvor mange mutasjoner må til)

55 Evaluering av behandling Basert på virologisk respons Virologisk behandlingsmål: HIV RNA < 50 kopier/ml etter 6 mndr ART CD4 respons svært individuell; de fleste stiger etter mndr Virologisk behandlingssvikt Aldri < 50 kopier/ml Gjentatte HIV RNA > 50 kopier/ml etter full suppresjon blips = kopier/ml, kontrolleres innen 1 mnd RASK HANDLING

56 En-pille daglig kombinasjoner Trizivir (abakavir, lamuvidin, zidovudin) Atripla (efavirenz, tenofovir, emtricitabin) Eviplera (rilpivirin, tenofovir, emtricitabin) Stribild (elvitegravir, cobicistat, tenofovir, emtricitabin) Triumeq (dolutegravir, abacavir, lamivudin)

57 Interaksjoner Cytokrom P450 Særlig proteasehemmere og NNRTI Interaksjoner mellom HIV-medikamenter

58 Proteasehemmere Økt konsentrasjon av PI: ketokonazol, klaritromycin Økt konsentrasjon av: ketokonazol, klaritromycin, sildenafil, antiepileptika, warfarin, benzodiazepiner, piroksikam, dekstropropoksyfen, en rekke opioider Redusert effekt av: p-piller, teofyllamin, metadon Atazanavir må IKKE kombineres med PPI og ikke gis samtidig med H2-blokkere (kan gis m 12-t intervall)

59 NNRTI Nevirapin: redusert konsentrasjon av metadon, ketokonazol, klaritromycin Redusert konsentrasjon av nevirapin: rifampicin, rifabutin Efavirenz: redusert konsentrasjon av metadon, rifabutin, klaritromycin Efavirenz: økt konsentrasjon av etinyløstradiol, warfarin, antiepileptika Redusert konsentrasjon av efavirenz: rifampicin

60 NRTI Ganciclovir kombinert med zidovudin gir økt risiko for benmargsdepresjon

61 Forebygge opportunistiske infeksjoner Baktrim Diflucan

62 Forebygge komplikasjoner Vaksinering Pneumokokk, hepatitt A/B, influensa Jevnlig screening mtp SOI Livsstil

63 Særlige tilfelle Koinfeksjon HIV + Hepatitt B Koinfeksjon HIV + Hepatitt C Koinfeksjon HIV + tuberkulose HIV + kreft HIV med autoimmune manifestasjoner

64 FOREBYGGING

65 Smitterisiko

66 Forebygge smitte Sikker sex Behandle kjønnssykdommer Testing Treatment as prevention Serodiskordante par PMTCT prevention of mother to child transmission PEP PrEP Omskjæring

67 Sikker sex

68 Kjønnssykdommer

69 Testing

70 Behandlingsmål

71 Bulletin des me decins suisses, 2008;89(5):165-9

73 PMTCT Option B+

74 PEP Indikasjoner Helsepersonell/andre yrkessammenhenger: Signifikant eksposisjon på slimhinne/ikke-intakt hud eller stikkskader med penetrerende skade av hud fra person med kjent eller høy risiko for hiv Deling av nål, sprøyte eller brukerutstyr med iv-misbruker med kjent hiv Risikosex (analt/vaginalt samleie) med person med kjent eller høy risiko for hiv Annen smitterisiko etter skjønn Oftest ikke anbefalt Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav Kondomsprekk eller ubeskyttet analeller vaginalsex med hivpositiv med alle følgende punkter hos kilde oppfylt: behandles med hivmedisiner virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn 6 mndr ingen annen kjent/synlig SOI Insertiv oralsex eller reseptiv oralsex (uten sædavgang i munn) Eksposisjon av sæd fra hivpositiv person på hel hud Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute Ublodig menneskebitt

75 Førstedagsprøver Kilde Hivantistoff/antigentest, hiv-rna, anti-hcv, hepatitt C-RNA, HBsAg, anti-hbs Hos hivpositiv kilde på ART tas resistenstest dersom hiv-rna > 1000 kopier/ml, men behandling startes uavhengig av dette Eksponert Hivantistoff/antigentest, anti-hcv, HBsAg, anti-hbs, syfilis-serologi, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, kreatinin, bilirubin, ALAT, ALP, CK. Graviditetstest av alle kvinner i fertil alder. Screening for annen SOI ved seksuell eksposisjon.

76 PrEP

77 Omskjæring

79 OPPSUMMERING

80 START Velbehandlet = trolig seksuelt smittefri Sjeldnere langtkommen immunsvikt Non-HIV relatert sykdom viktigere Levetid som alle andre Røykeslutt NB tidlig diagnose! HIV 2015

Like dokumenter

NYE FAGLIGE RETNINGSLINJER FOR OPPFØLGNING OG BEHANDLING AV HIV 2014 Bente Magny Bergersen Seksjonsoverlege Infeksjonsmedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus Ullevål 1 2 2 Bygger som før på de europeiske