Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon. www.isipalliasjon.no

Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon www.isipalliasjon.no

Symptomlindring akutte tilstander i palliasjon medikamenter for døende Aart Huurnink Stavanger, 27.09.11

adresser http://www.isipalliasjon.no/ Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/unn%20- %20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hnd bokpdf2007.pdf Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ www.pallreg.no

Hva er palliasjon? WHO definisjon Palliasjon er en tilnærming ( an approach ) Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet, når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom gjennom forebygging og lindring av lidelse med hjelp av -tidlig identifisering -god ( impeccable ) kartlegging - og god behandling av smerter og andre problemer, både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell ( spiritual ) karakter

Målet med palliasjon Gold Standards Framework God symptomlindring Pas får hjelp der de ønsker det Trygghet og støtte - advanced care planning, - informasjon - mindre angst, færre kriser, færre sykehusinnleggelser Omsorgspersoner får støtte og veiledning Personal tillitt, teamarbeid, tilfredsstillelse, bedre kommunikasjon

Grunnleggende palliasjon ivaretar: Kartlegging av symptomer og plager Symptomlindring Informasjon Ivaretakelse av pårørende Terminal pleie/ den døende pasient Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Kronisk organsvikt kreft Alderdom, demens Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

Hva karakteriserer pasientene? Et komplekst symptombilde varierer over tid endres ofte raskt Betydelig redusert fysisk funksjon organsvikt pleiebehov Samtidig innsats fra pårørende flere profesjoner flere nivåer Kompetanse Tilgjengelighet Fleksibilitet Samarbeid

Gjenkjenne vendepunkter Gjenkjenne viktige hendelser/mulige turning points Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende og personalet: hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?

Hva bør vi gjøre (helsetilsynet) Samhandling med pasient og pårørende Diskusjoner i fagteamet journalføring Takk til Geir Sverre Braut, april-2010

Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS- skjema

Forekomst av symptomer i kreft og andre kroniske sykdommer

Forekomst av symptomer Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt Smerter 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 Depresjon 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 Angst 13-79 8-34 49 51-75 39-70 Delir 6-93 30-65 18-32 18-33? Fatigue 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 Dyspnoe 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62 Søvnløshet 9-69 74 36-48 55-65 31-71 Kvalme 6-68 43-49 17-48? 30-43 Obstipasjon 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70 diare 3-29 30-90 12? 21 anorexi 30-92 51 21-41 35-67 25-64

ESAS: Hvordan har du det i dag? Smerter i ro Smerter - ved bevegelse Slapphet Kvalme Tungpust Munntørrhet Matlyst angst uro trist / deprimert ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig normal -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig

Symptom clusters F.eks: Kognitiv dysfunksjon ved langtkommen kreft kan være assosiert med andre symptomer: -Fatigue 90-95% -Smerter 70-90% -Anorexi/cachexi 70-80% -Sedasjon 60% -Depresjon/angst >50% -Delir >25% Per Sjøgren, NCPM, jan-2009

symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid

God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

Hva er årsaken til smertene? Smerter som skyldes grunnsykdom smerter som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi smerter som skyldes andre sykdommer pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser immobilitet, sengeleie Total pain : livssmerte Aart Huurnink, 15.04.10

Eksempler full blære obstipasjon urinveisinfeksjon kreftsykdom: 35% av alle nye krefttilfeller oppdages hos personer over 75 år. Sår fraktur

smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevsskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Viscerale smerter: Bl.a. referred pain Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter

Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)

Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance

Patofysiologiske mekanismer ved smerter Nociseptive smerter Neuropatiske smerter Sensitivering i nervesystemet

Nociceptive smerter Raske A-delta fibere og langsomme C fibere med synapser i baknornet (ryggmarg)- 1. ordensnevroner Projeksjonsnevroner ( 2. ordensnevroner) sender informasjon oppover til hjernestam og (thalamus) og bl.a. limbisk system (emosjonelle aspekter og hypothalamus ( autonome regulering stress, temperatur, blodtrykk). Fra thalamus til sensorisk hjernebark Samme synapser for indre organer og hud : Referred pain I hjernen: bearbeidelse, bl.a. hukommelse, tolkning

Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)

Smertemodulering (smertelindring) Nerveceller danner smertehemmende substanser: endorfiner I ryggmargen finnes det lokale mekanismer for å redusere smerter: bl.a. Andre sensoriske impulser kan hemme smerteimpulsoverføring: dette brukes bl.a. ved massasje, akupunktur Mange substanser involvert: serotonin, noradrenalin, GABA, opioider

Kroppens egne smertehemmings mekanismer: Berøring og vibrasjon kan virke smertelindrende: Metoder: massasje, TNS, akupunktur, Impulser fra hjernestammen og fra cortex og limbiske system gir smertelindring via nervebaner til ryggmargen.

Smerteøkende mekanismer Perifer sensitivisering: Ved skade oppstår det en betennelsesreaksjon med kjedereaksjoner som gjør at mange stoffer frigjøres, bl.a. Prostaglandiner, bradykininer, substans P. Disse stoffer øker følsomheten for nye stimuli Da kan også ikke smertefulle impulser oppfattes som smerter : allodyni Og vanligvis ikke aktive C-fibere blir aktive: hyperalgesi

Smerteøkende mekanismer sentral sensitivisering Vedvarende stimulering aktiverer bl.a. NMDA reseptorer i ryggmargen og det frisetter andre stoffer bl.a. Substans P. NMDA reseptoraktivering forårsaker forsterket respons : en normal stimulus oppfattes som veldig sterk, eller responsen blir stadig sterkere

Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02

Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i muopioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

Oppstart Morfin preparater Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres. I oppstartfasen bør hver doseøkning være på minst 25 %, (men obs hos eldre )

Praktisk smertebehandling Ved bruk av opioider: juster døgndose daglig til effekt Ved god effekt av evt. medikasjon: - legg til evt. medikasjon, Ved fortsatt smerter: - øk døgndose med inntil 20-30- 40%

gjennombruddsmerter Ved bruk av Morfin Ofte 1/6 1/10 av døgndose. Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser. Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet: Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time). Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt. Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.

Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming

Ekvivalente doser Håndbok Lindrende behandling, unn, 2010

Kommunikasjonsvansker og smerter hos eldre Smertene blir ikke mindre selv om det er vanskelig å formidle dem smertene kan arte seg som: -irritabilitet eller -aggressivitet -uro eller -vandring -apati -spisevegring - problematferd

Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)

Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)

Viktige punkter ved bruk av smertestillende hos eldre Kom smertene i forkjøpet - gi smertestillende før aktiviteter som pleier å gi smerter: stell, snuing, sårstell, forflytning tilpass doseringen etter effekten tilpass administreringsform vær obs på bivirkninger evaluer regelmessig/ ofte

Medikamenter hos eldre Start low, go slow

dyspnoe

forekomst Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter

Årsaksmekanismer for dyspné Dyspné kan være direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) relatert til angst (panikkanfall) Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon Laserbehandling ved endobronkial tumor Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske Ascitestapping Blodtransfusjon Antibiotika Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk Analgetika ved pleurale smerter

Oksygenbehandling: Dyspnøe: kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? hypoxi i hvile er dårlig prognose frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala, ev korridortest.

Oksygen? 3 former kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi

Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 2,5-5 (-10 mg) morfin sc/10-20 mg po som startdose hos opioid naive øk opiatdosen med opp til 50% hos opioid brukere

Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17: 410-17

Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon Ha utstyr og medikamenter tilgjengelig på pas. rom. Sykepleie: bruk mørke håndklær

Palliativ strategi ved KOLS Styrk pas egne strategier Evaluer og optimaliser basis behandling Vær forberedt for behandling av akutt forverring Phone to needle Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon med perifer ødem): evt. Furosemid 40 mg IV Skap tillitt og ro teamarbeid Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

Kan det være delir?

ICD-10 kriterier delir A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke-organiske psykoser

Årsaker til delir hos predisponerte eldre: Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22-29 %) Infeksjoner Kardiovaskulære sykdommer CNS sykdommer Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser Alkohol- og benzodiazepinabstinens

Årsaker i palliativ setting Medikamenter: antikolinergika, opioder, antiepileptika, corticosteroider, benzodiazepiner, infeksjoner : UVI, pneumoni, sepsis dehydrering metabolsk svikt, organsvikt, hypoxi hjernemetastaser abstinens obstipasjon urinretensjon smerter, for eksempel pga frakturer (skjelettmetastaser eller fall) terminal delir

Diagnostisk utredning Vurder legemidler - antikolinerge midler? Vurder oksygenering av hjernen kontroller elektrolytter, glukose, Hb Let etter infeksjonssykdommer Undersøk om pas. har skader eller falt utelukk urinretensjon, obstipasjon og andre årsaker til smerter

Vurder muligheter for behandling av årsak: Husk at delir ofte er multifaktoriell behandling av infeksjon/sepsis behandling av smerter, evt. feber væskebehandling ( i 1-2 døgn) dosereduksjon av medikamenter bl.a. ( legemidler med antikolinerg effekt) evt. opioidrotasjon oksygen ved hypoxi korrigere elektrolyttforstyrrelser (hypercalcemi) behandle anemi..

Symptomatisk behandling Symptomatisk medikamentell behandling: Haldol 0,5-2 mg po. inntil 4 ganger/døgn (Risperdal 0,5-2 mg ) Heminevrin (ikke hos respiratorisk og sirkulatorisk ustabile pasienter) Benzodiazepiner

Medikament Evidens -nivå Indikasjo n Døgndose (peroral) Kontraindikasjoner Bivirkninger Haloperidol (Haldol) Risperidone (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Klorpromazin (Largactil) A-B Delirium 0,8-28 mg Forlenget QT-tid Ekstrapyramidal e B Delirium 0,5-2 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 2,5-13,5 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 10-70 mg Nedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Kardiovaskulære hendelser Kardiovaskulære hendelser Ekstrapyramidal e, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) B Uro, agitasjon 30-100 mg Kjent overfølsomhet Respirasjonsdepresjon Clomethiazol (heminevrin) C Uro, agitasjon 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon

I palliativ sammenheng 40-60% av tilfeller er delir en reversibel tilstand ofte ikke reversibel i terminal fasen utfordringen er å vite om delir kan behandles eller om det er en del av den naturlige dødsprosessen: viktig å diskutere målet med evt. tiltak når delir oppstår

Prognose: Delir medfører økt mortalitet og lengre sykehusopphold selv hos tidligere friske pasienter. Hvis behandlet, vil delir vanligvis bedres innen et par uker 2/3 varer bare en dag. Vanlig med persisterende kognitive defekter

Tidlig intervensjon hjelper Intervensjon: Undervisning av personalet på kartlegging,preventive tiltak ( hvem er i risikogruppen, medikamentjusteringer), tidlig diagnostikk, og behandling, Samarbeid m. Pårørende Resultat: færre pasienter var delirøs på dag 7. Kortere liggetid Færre dødsfall

Akutte tilstander i palliasjon Aart Huurnink Lindrende Enhet Boganes sykehjem 27.09.11

Akutte tilstander i palliasjon Akutte tilstander som skyldes grunnsykdom Akutte tilstander som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi Akutte tilstander som skyldes andre sykdommer Akutte livskriser

Hvilke akutte tilstander har dere sett hos palliative pasienter den siste måned? Hvilke akutte tilstander har gjort inntrykk? Hvilke akutte tilstander ønsker du å ta opp i dag?

2007 ( og oppdatert i 2010) Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00021/nasjonalt_handlingsp_21509a.pdf

Gruppe A: Akutte tilstander Prioritet: Øyeblikkelig hjelp Følgende tilstander vil som regel kreve vurdering og intervensjon fra spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp: Intraktable symptomer (smerte, dyspnoe, kvalme osv) Manifest eller truende medullær tverrsnittslesjon Livstruende elektrolyttforstyrrelser - eks. hypercalcemi Vena cava superior syndrom Alvorlig luftveisobstruksjon Ileus og andre akutte abdominaltilstander Sepsis og andre alvorlige infeksjoner -eks. neutropen sepsis Blødning Trombose og emboli Malign hjertetamponade Akutt nyresvikt Akutt oppståtte psykiatriske komplikasjoner som for eksempel delirium og panikkangst Sammenbrudd i omsorgssituasjonen Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Gruppe B: Symptomlindring Prioritet: Innen 1-14 dager (kalenderdager) Denne kategorien vil gjelde pasienter med plagsomme symptomer og tilstander som trenger rask vurdering, men som ikke kan defineres som øyeblikkelig hjelp: Eksempler: Smertefulle skjelettmetastaser Trykksymptomer pga. hjernemetastaser Obstipasjon Obstruksjon av galleveier Obstruksjon i GI-tractus Kreftsår Ernærings- og væskebehandling Lymfødem Psykososiale problemer Terminal pleie Også når det gjelder terminal pleie, kan vurderingen fra spesialisthelsetjenesten være i form av innleggelse, tilsyn eller hjemmebesøk (terminal pleie i hjemmet). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Hastegrad Tidsfristen som settes, er tiden fra henvisningen mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. I tillegg vil de fleste intervensjoner haste for å begrense lidelse og bedre livskvalitet. For prioriteringen innad i hver kategori er systematisk og grundig kartlegging svært viktig, bl.a. gjennom bruk av kartleggingsverktøy som ESAS Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Akutte tilstander i palliasjon Grunn for å ta kontakt- øyeblikkelig hjelp 1. Ny oppstått problem 2. Akutt funksjonsvikt /endring 3. En kommer ikke i mål med symptomlindring - Smerter - Dyspnoe - Uro - Delir - Oppkast/kvalme - Diare - Kramper - Blødning - Syncope - Fall - Hevelse- trombosemistanke - Akutt funksjonssvikt /endring: slapphet, feber, hoste, - Den døende pasient

Håndbok Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/get file.php/unn%20- %20Intranett/Avdelinge r/kreftavdelingen/doku menter/hndbokpdf2007.pdf

Avansert håndbok Symptom management In Advanced cancer Robert Twycross 2009 Forlag: www.palliativedrugs.com

Vena cava superior syndrome Stokes Vanlige symptomer: Dyspnoe Hals og ansiktshevelse Hevelse på overkroppen og armene Følelse av å kveles Følelse av at hodet er fullt Hodepine Andre mulige symptomer Brystsmerter Hoste Svelgvansker Kognitiv svikt Hallusinnasjoner krampeanfaller krage Twycross, sympt. Man., 2009

Vena cava superior syndrome Stokes krage Vanlige funn ved undersøkelse: Utvidede vener på thorax Utvidede vener på halsvener Ansiktsødem Rask respirasjon Cyanose Ødem armene Hvis alvorlig: Laryngeal stridor Coma Twycross, sympt. Man., 2009

Årsaker vena cava superior syndrome Tumor i mediastinum Lungekreft Lymfomer Trombose utvikling i v. cava superior Diff. Diagnose: Venetrombose av store vener i samme område

Tiltak Høydose corticosteroider ( selv om evidensen ikke er overbevisende) Tumorrettet behandling : strålebehandling/cytostatika Evt. stenting.

Medulla kompresjon/ tverrsnittslesjon 3 % av kreftpasienter med metastatisk sykdom utvikler kompresjon av medulla spinalis eller cauda equina Mest hos kreft former som gir skjelettmetastaser: Hyppigste kreftsykdom: brystkreft prostatakreft og lungekreft (50%) Andre former: myelom, non-hodgkin lymfom, ca. renis (25%) Twycross, sympt. Man., 2009

Symptomer: Smerter > 90% Nedsatt kraft >75% Medulla kompresjon/ tverrsnittslesjon 2/3 har nedsatt gangfunksjon Sensibilitetsutfall >50% Nedsatt blærefunksjon > 40% Twycross, sympt. Man., 2009

Cervical nivå <10% Medulla kompresjon/ Thoracal nivå 60-80% tverrsnittslesjon Lumbosacral nivå 15-30% Flere enn 1 nivå: 30-50% Hvis det er delvis kompresjon kan symptomene være ensidige. Smertene kan forverres ved fleksjon av nakken, hoste, Twycross, sympt. Man., 2009

Medulla kompresjon/ tverrsnittslesjon Diagnose: tenk på at det kan være det Tiltak: Høydose corticosteroider MR, evt CT hvis MR ikke er tilgjengelig Stråleterapi Kirurgi Obs urinretensjon Twycross, sympt. Man., 2009

Malign obstruksjon Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen kan forårsakes både av - primære svulster i mage-tarmkanalen, - innvekst fra andre primærsvulster (for eksempel gynekologiskkreft) - og av metastaser (for eksempel fra brystkreft eller malignt melanom). Tarmobstruksjon inntreffer hos ca. 3 % av pasienter med langtkommen kreftsykdom. Det er en overhyppighet ved kolorektalcancer 15 20 % og ovarialcancer 25 40 %. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

malign obstruksjon Håndtering av i mage-tarmkanalen tar sikte på best mulig symptomkontroll basert på adekvat, men samtidig skånsom utredning av pasienten. Grunnlaget for behandlingen er å definere et realistisk behandlingsmål ut fra pasientens generelle tilstand, sykdomsstadium, konkrete undersøkelsesresultater samt forventet livslengde. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Pseudoobstruksjon Pseudoobstruksjon skyldes manglende eller nedsatt peristaltikk eller et relativt mekanisk passasjehinder. Det er mange årsaker til pseudoobstruksjon: Infiltrerende vekst av kreftceller i krøs, tarmvegg eller nervepleksuser. Metabolske forstyrrelser (frigjøring av cytokiner og neurohormonale peptider direkte fra tumorvev, aktivering av sentrale kvalmereseptorer, hypokalemi, hyperkalsemi, hypothyreose). Annet (inflammatorisk ødem, opioid-bivirkning, obstipasjon, vinalkakaloider (cytostatika), permanent svekkelse av glatt muskulatur gjennom uttretting, overvekst av candida Håndbok Lindrende behandling, Lindring i Nord, 2009

Tiltak Kirurgi må vurderes Men kontraindikasjon for abdominal kirurgi: Pasienten ønsker ikke inngrepet Redusert allmenntilstand Uttalt karsinomatose og/eller ascites Obstruksjon på flere nivåer Kort forventet levetid Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom Tidligere palliative kirurgiske inngrep Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Tiltak Stenting ( endoskopisk) PEG sonde (purkutan endoskopisk gastrostomi Medikamentell behandling

Ileuspumpe Analgetika: Morfin Spasmolytika: Butylskopolamin 60 100 mg/24 timer eller skopolamin 0,8 2,4 mg/24 timer. Antiemetika: Haloperidol 2,5 5 mg/24 timer og/eller ondansetron 8 mg Antisekretoriske midler: Octreotid 0,3 mg Deksametason 8 mg iv eller sc per døgn i separat pumpe kan gi ytterligere effekt. Håndbok Lindrende behandling, Lindring i Nord, 2009

hypercalcemi Vanlig ved malign sykdom (ca 5 %) Alvolrige Symptomer: Kvalme, oppkast Obstipasjon, ileus delir Andre symptomer: dehydrering,vekttap, anoreksi, polydipsi, tørste Hjertet: bradykardi, ulike arrytmier hyporefleksi, letargi, fatigue Tiltak: IV væske, bifosfonater Twycross, sympt. Man., 2009

Neutropen sepsis Kjemoterapi kan utløse infeksjoner med høy morbiditet og mortalitet. Kjemoterapi kan gi granulocytopeni < 0,5 x10 9 /l, ( ofte mellom 5.-10. dag etter kur) Feber av ukjent årsak hos pasienter med alvorlig granulocytopeni må behandles som sepsis.

Dyp vene trombose 5-10% av kreftpasienter rammes Vanligst lokalisert i under-ekstremitetene og i det lille bekken Symptomene: smerte, hevelse og varmeøkning. Diff.diagn.: overfladiske flebitter, lymfødem Symptomer ved lungeemboli: dyspnoe,takypnoe, takycardi,subfebril, brystsmerter, hemoptyse

Hjertestans På sykehjem: Litteraturen viser at sjansen for å overleve hjertestans er svært dårlig hos pasienter med metastatisk kreftsykdom, langtkommen demens og hos pasienter med alvorlig langtkommen hjertekarsykdom og alvorlig langtkommen nyresykdom. Dermed må resuscitering for denne pasientgruppen oppfattes som en ikke hensiktsmessig tiltak. Resuscitering av pasienter som ble funnet livløs har ikke hensikt ( non witnessed cardiac arrest) Brindley, Peter G., Markland, Darren M., Mayers, Irvin, Kutsogiannis, Demetrios J.,Predictors of survival following in-hospital adult cardiopulmonary resuscitation, CMAJ 2002 167: 343-348

Følgende pasienter på sykehjem skal under alle omstendigheter ikke resusciteres: Pasienter som er døende Pas som ved innleggelse eller under oppholdet er beskrevet som terminal eller preterminal Pas som på sykehuset var HLR- Pas som har fallert mye den siste tiden, og hvor en har hatt samtaler med pasienten og /eller med pårørende om at pasienten er alvorlig syk og at det sannsynlig er svært kort forventet levetid Pasienter som har uttalt at de ikke ønskerlivsforlengende behandling Pasienter som ikke ønsker innleggelse på sykehuset

Phone to needle responstid 1. Ny oppstått problem 2. Akutt funksjonsvikt /endring 3. En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra henvisningen mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

Er pasienten døende? Hva taler for? Hva taler imot? Har det noen konsekvenser? Hvordan skal jeg formidle dette?

Diagnose: døende bedring Pas er døende død sorgarbeid Diagnose pasienten er døende : en viktig klinisk ferdighet

Er pasienten døende? Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før

Utviklingen i terminalfasen Pas sykdomsutvikling er rask og uten tegn på effekt av behandling: pas føler seg mer og mer svak, og trøtt, og slapp mister interesse i mat og drikke ofte bare interessert i kontakt med de aller nærmeste.

Når døden nærmer seg, ser en ofte en del typiske endringer Økt søvnbehov Tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie Avtagende interesse for omgivelsene. Mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring Tiltagende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke Problemer med å ta tabletter First CJ, Doyle D. The terminal phase. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2003: 1117 34.

Hva vet pasienten om sin situasjon? Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, Tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene

St. Benedict, døde stående i 547

De siste 48 timer Ikke alle pasienter i terminal fase har alle funn : noen er oppegående til siste dag noen er våkne til de siste timene noen spiser og drikker til siste dag noen dør allikevel plutselig. hos noen varer terminalfasen mye lengre enn 48 timer.

Når terminal fasen varer lenger enn antatt Er avgjørelsen som er tatt om at pas er døende riktig? Hva må vurderes når terminal fasen drøyer : 4 dager - 2 uker Hva hvis pasient ikke er plaget? Hva er intensjonen med evt. tiltak informasjon til pårørende og personalet

symptomlindring Pas er optimalt smertelindret Pasienten er rolig og avslappet Pas opplevelese av tungpusthet lindres Pas er ikke plaget med uttalt surkling Pas har en fuktig og ren munn Pas opplever minst mulig ubehag knyttet til eliminasjon Pas har et godt leie Pas er ikke kvalm og kaster ikke opp

Mål : eventuell medikasjon Eventuell subkutan medikasjon for følgende symptomer er skrevet opp etter avd. prosedyrer: 2.1 smerter 2.2 forvirring/uro 2.3 surkling i luftveiene 2.4 kvalme og oppkast 2.5 dyspnoe

Symptomlindring hos døende Ble delmålene oppnådd? Hva var effekten av tiltakene? N=21, totalt 28 registreringer 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % ukjent ikke effekt effekt av tiltak delmål oppnådd 0 % smertefri ikke urolig puster rolig ikke surklet ikke kvalm fortløpende vurderinger av symptomer

Symptomlindring hos døende Ble delmålene oppnådd? Hva var effekten av tiltakene? N=21, totalt 28 registreringer 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % ukjent ikke effekt effekt av tiltak delmål oppnådd 0 % smertefri ikke urolig puster rolig ikke surklet ikke kvalm fortløpende vurderinger av symptomer

Mål: Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Dette innebærer at: Personell som kjenner pasienten ivaretar omsorgen. Medikamentell behandling vurderes. Pasienten sikres nærvær helt til døden har funnet sted.

Mulige utfordringer ved angst/uro og delir Angst og uro hos pasienten skaper angst og uro hos pårørende og personalet Samarbeid med pårørende og samarbeid blant personalet Personalet må gjenkjenne delir Angst/uro og delir kan ha flere årsaker Ingen plan for behandling av angst/uro Manglende erfaringer i bruk og vurdering av effekt og mulige bivirkninger av medikamenter

Hvordan når målet? Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Kan vi behandle årsaken til pas angst/uro/delir? Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Fast medikasjon ( ofte: subkutan pumpe ) Evt. Medikasjon ( ofte Midazolam) Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

Mål: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Dette innebærer at: Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. Symptomene: pustebesvær og surkling

Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin

Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin Evt- medikasjon oftest Morfin Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?

Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra?

Læringsmål: Kunnskap: den døende pasient symptomlindring Ferdigheter: å stille diagnose døende å sette i gang tiltak Kommunikasjon: pårørende, helsepersonell Holdninger: å være pro-aktiv å skape rom for refleksiv læring Å føle seg tryggere i møte med døende pasienter og pårørende

Takk for oppmerksomheten