Samfunnsøkonomisk lønnsomhet ved rehabiliteringstiltak Hva vet vi og hva trengs det mer forskning på? Eline Aas, UiO Rehabiliteringskonferansen 2010 Oslo, 1. juni 2010
Hovedtema: Hva er en helseøkonomisk evaluering? Hvorfor trenger vi en helseøkonomisk evaluering? Presentasjon av metoder Fokus på kost-effekt analyser Hvordan velge om vi skal ta i bruk en ny behandling (for eksempel teknologi eller behandlingskjede) Hva vet vi, og hva trengs det mer forskning på
Hva er en helseøkonomisk evaluering Ny teknologi og nye behandlingsformer kortere liggetid på sykehus og oppfølging i primærhelsetjenesten nytt rehabiliteringsopplegg lokalt versus på institusjon Dialyse hjemme versus sykehus Ulike opptreningsopplegg En evaluering av både kostnader og helseeffekter ved alternative/konkurrerende tiltak (to eller flere) Valg av komparator - viktig Hva skal vi velge?
Hvorfor er det behov for helseøkonomisk evalueringer? Tradisjonelt: klinisk effekt Knappe ressurser Må velge eller prioritere Dette handler ikke om å kutte penger, men å bruke det vi har best mulig Prioriteringsforskriften: Alvorlighet Klinisk effekt Forhold mellom helseeffekt og kostnader
Living situation: Independent living/home care or nursing home Fracture Internal fixation Hemiarthoplasty Complication Rehabilitation Rehabilitation Complication Living situation: Independent living/home care or nursing home Surgical complication Other complication Reoperation Treatment Frihagen, Waaler et al 2010
Ulike metoder Kost-nytte analyser (CBA) Kost-effektanslyser (CEA/CUA)
Kost-effekt analyser (CEA og CUA) Helseeffekten måles i en fast enhet (ikke-monetær) Forventet levealder (foretrukket) QALYs (foretrukket) Unngåtte reinnleggelser Resultatet: Kostnader/QALY Hvorvidt et tiltak skal tas i bruk, avhenger av hvor mye vi er villig til å betale for en helsegevinst (som en QALY)
Inkrementell kost-effekt ratio (ICER) Velge mellom konkurrerende behandlinger Opptatt av forskjeller mellom ulike behandlinger Inkrementell kost-effekt ratio (ICER) Differansen i kostnader mellom intervensjon og kontroll Differansen i helsegevinster mellom intervensjon og kontroll
Kost-effekt planet Ny behandling dyrere Betalingsvillighet Ny behandling mindre effektiv Ny behandling mer effektiv Ny behandling billigere Origo representerer komparator
Hvordan gjøre dette i praksis?
Måling av helseeffekt (QALY) Tar hensyn til at et helsetjenestetiltak både kan påvirke forventet levetid og livskvalitet Helserelatert livskvalitet måles på en skala 0 til 1 Helserelatert livskvalitet = 0,5 tilsvarer en helsetilstand som er 50% av perfekt helse QALY er et mål som består av tid og helserelatert livskvalitet: 1 år i perfekt helse er lik 1 QALY
Metoder for å måle QALYs VAS Visual analog scale EQ-5D 5 kategorier 3 nivåer 15D 15 kategorier 5 nivåer SF-6D 6 kategorier (ulike nivå) Kan utledes fra SF-36
100 75 50 VAS hvordan er din helse på en skala fra 0 til 100 25 0
EQ-5D (www.euroqol.org) 1. Gange (ingen, litt, sengeliggende) 2. Personlig stell (ingen, litt, ute av stand til) 3. Vanlige gjøremål (ingen, litt, ute av stand til) 4. Smerte og ubehag (ingen, moderat, sterk) 5. Angst og depresjon (ingen, noe, svært) Dette gir 243 ulike helsetilstander
Utregning av QALY Tabellen er hentet fra Gjelsvik (2003), J.A. Olsen (2006) inneholder også informasjon
Helsetilstand ved EQ-5D Svarene 12232 Tilsvarer: Ingen problemer med å gå Noen problemer med personlig stell Noen problemer med vanlige gjøremål Ekstreme problemer med smerte/ubehag Noen problemer med angst og depresjon EQ-5D (12232) = 1 0,081 0 0,104 0,036 0,386 0,269 0,071 = 0,053
15D (www.15d-instrument.net) 1. Bevegelighet 2. Syn 3. Hørsel 4. Pust 5. Søvn 6. Spising 7. Tale 8. Vannlating/ avføring 9. Vanlige aktiviteter 10. Mental funksjon 11. Ubehag og symptomer 12. Depresjon 13. Stress 14. Livskraft 15. Seksuell aktivitet
15D (2) 5 dimensjoner - Ingen problemer - Litt problemer - Betydelige problemer - Alvorlige problemer - Ekstreme problemer (eventuelt ute av stand til) 31 mrd ulike tilstander
SF-6D (www.shef.ac.uk/scharr/sections/heds/mvh/sf-6d) 1. Fysiske funksjoner 2. Rolle begrensninger 3. Sosiale funksjoner 4. Smerte 5. Mental helse 6. Vitalitet 4 til 6 nivå Om lag 18 000 helsetilstander.
Hvordan estimere helseeffekter Registrere helsetilstander på flere tidspunkt Baseline 3 md 6 md 12 md 24 md Summerer seg til gjennomsnitt for kontrollgruppen og intervensjonsgruppen på de ulike måletidspunktene
Kostnadene 1. Identifisering 2. Kvantifisering 3. Verdsetting
Identifisering Valg av perspektiv Helsesektoren Sykehuset Sykehuset og kommunehelsetjenesten Samfunnet Produksjonsgevinster Pårørende/pasient
Medisiner Utstyr Tid operasjon Antall besøk hos primærlege Besøk hos fysioterapibehandling Laboratorietester Kirurgi Personell Polikliniske konsultasjoner Sykehjem Hjemmesykepleie Hjemmehjelp Reisetid Andre sektorer
Kvantifisering Journaler Kostnadsdagbøker Litteratur Norsk pasientregister (www.sintef.no) Andre helseregistre Fastlegeregisteret Statistisk sentralbyrå (demografi, dødstidspunkt, trygd) NAV (www.nav.no) Ryggregisteret Ekspertvurdering Surveys
Verdsetting Hvordan skal ressursbruken måles/verdsettes Alternativkostnadprinsippet Kostnaden av å bruke en ressurs Verdien i nest-beste alternative anvendelse Hva brukes i praksis Priser på medisiner (felleskatalogen) Utstyr: Innkjøpspris DRG KPP Bruttolønn inklusive sosiale utgifter Statens regulativ (bruk av egen bil) Taxi (anbud) KOSTRA Lab (takster)
Velge mellom konkurrerende tiltak A) Ingen rehabilitering B) Rehabilitering (kombinasjon institusjon/hjemme) C) Rehabilitering hjemme Tilt ak Kostnad er Kostnad QALY QALY Kost/QALY ICER A 300000 300000 4 4 75000 B 350000 50000 5 1 70000 50000 C 480000 130000 8 3 60000 43333
Kost-effekt planet Ny behandling dyrere Betalingsvillighet C B Kostnader / QALY Ny behandling mindre effektiv A Ny behandling mer effektiv Ny behandling billigere
Hva vet vi og hva trenger vi mer forskning på?
Rehabilitering, RCT og HRQoL Health-related quality of life after coronary artery bypass grafting. The impact of a randomised controlled home-based intervention program. Lie I, Arnesen H, Sandvik L, Hamilton G, Bunch EH Konklusjon: HRQoL (SF-36) etter CABG økte over tid, men ingen signifikant klinisk relevant effekt I forhold til kontrollen.
Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Exercise training may offer important improvements in patients' health-related quality of life. Efficacy and costs of nutritional rehabilitation in muscle-wasted patients with chronic obstructive pulmonary disease in a community-based setting: a prespecified subgroup analysis of the INTERCOM trial. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Broekhuizen R, Geraerts-Keeris GJ, De Munck DR, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Kostnader etter 4 md: 1501 Euro høyere i intervensjonsgruppen, men ingen forskjeller etter 24 md. Sykehuskostnader var signifikant lavere i intervensjonsgruppen Euro 4724 Konklusjon: Denne pasientgruppen har en vedvarende positiv effekt av tiltaket.
A Short-Form Functional Capacity Evaluation Predicts Time to Recovery but Not Sustained Return-to-Work. Branton EN, Arnold KM, Appelt SR, Hodges MM, Battié MC, Gross DP. En kort-versjon av FCE virker å gi nyttig informasjon mht prediskjon av tid til bedring, men ikke for tilbakefall.
Cost-effectiveness of interventions based on physical exercise in the treatment of various diseases: A systematic literature review Eija Roine, Risto P. Roine, Pirjo R as anen, Ilkka Vuori, Harri Sintonen, Tiina Saarto International Journal of Technology Assessment in Health Care (2009) KONKLUSJON: Antall studier som viser kost-effekt av ulike treningsalternativer er begrenset. Det er store variasjoner i funnene. De mest overbevisende funnene ble gjort ved rehabilitering for hjertepasienter og ryggpasienter. Men, også for disse gruppene var resultatene motstridende.
Fra høsten 2008
Detaljer ved studien Informasjon samles inn ved oppstart etter 3 md og 12 md Helseeffekten måles: QALY Fall med alvorlighet
Kostnader Kostnader ved å gjennomføre intervensjonen Tid for fysioterapitrening i hjemmet Utstyr Opplæringskostnader Andre kostnader Besøk hos faslege, spesialister, innleggelser osv. Produksjonstap/gevinster
MST er strategisk bevegelses trening PST er styrketrening Kontrollen får vanlig behandling
Veien videre Stor etterspørsel RCT (kontrollgruppe) Mål helserelatert livskvalitet (i tillegg til andre relevante mål) Vær kritisk mht antall skjema Planlegg godt Mål effekt på relevante tidspunkt Kartlegg nøye aktiviteter under rehabiliteringen Viktig med en riktig kontroll Samle inn kostnader for alle nivå (ta gjerne med pårørende)