RUSMIDDELTESTING, HURTIGTESTER ELLER LCMS Ketil Arne Espnes Spes i allmennmedisin og klinisk farmakologi Overlege, avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital
Prøvemateriale Blod Substanser påvises vanligvis i kort tid etter inntak Brukes ved akutt intoksikasjon eller i tilfeller hvor pasient er synlig påvirket i prøvetakingsøyeblikket Egner seg lite til oppfølging av rusmiddelmisbruk over tid
Prøvemateriale Urin Foretrekkes som prøvemateriale Rusmidler påvises i lengre tid etter inntak Lettere å få et tilstrekkelig stort prøvevolum
Prøvemateriale Andre prøvematerialer Hår: Lang tid(?), Usikker tidsangivelse Spytt: Kort tid, Egner seg for noe, pris(?) Lettere å få et tilstrekkelig stort prøvevolum
Retningslinjer fra H-Dir for rusmiddelanalyser IS 2231: Medisinske prøver: Medisinsk diagnostikk og behandling. Sanksjonære prøver: Positivt svar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner.
Rusmiddelanalyse Diagnostikk og behandling (Medisinske prøver) Kontroll uten hjemling i lov (Sanksjonære prøver) Lovmessig hjemlede prøver
IS 2231 Rundskriv fra Helsedirektoratet Rettet mot Rekvirent Behandler Prøvetaker Analyselaboratorier
Generelle kvalitetskrav for IS 2231 Skriftlige prosedyrer Rekvirent må gi nødvendig informasjon til prøvegiver Prøvetaking og transport Mottak og prøvesikring av laboratoriet Kontroll Screeninganalyser Kvalitetskontroll Medisinsk bedømmelse og svarutgivelse
Sanksjonære prøver Skriftlig avtale anbefales Formålet med prøvetakingen Hvilke substanser skal analyseres Mulige negative sanksjoner ved positivt analyseresultat, manglende oppmøte eller manipulering Varigheten av avtalen Signert avtale kan kun endres skriftlig
Sanksjonære prøver Egne prøvesett som oppfyller kvalitetskravene i rundskriv IS 2231 Rekvisisjon m/spesialetikett Prøveglass; A, B Etiketter til forsegling Fraktkonvolutt
Hurtigtester - Prinsipp Immunologisk metode Antigen/antistoff-reaksjoner på spesialpreparerte teststrimler. Kvalitativ metode Mest utbredt Fargeomslag = negativ prøve
Prinsipp Immunologisk metode Antigen/antistoff-reaksjoner på spesialpreparerte teststrimler. Kvalitativ metode Mest utbredt Fargeomslag = negativ prøve
Prinsipp fort Farget antistoff Immobilisert testrusmiddel A Appliseringsbrønn Avlesningssone B Ikke rusmiddel= fargeomslag Appliseringsbrønn Avlesningssone Appliseringsbrønn Avlesningssone C Kilde: Ketil A. Espnes Rusmiddel = ikke fargeomslag
Påvisningsgrenser Den konsentrasjonen som det aktuelle stoffet må ha i urinen for at testen skal bli positiv Ulike påvisningsgrenser Høy påvisningsgrense Lav påvisningsgrense
Avlesning Avleser 1; BZO = positiv Avleser 2; BZO = negativ Kromatografisk analyse BZO = positiv
Avlesning Avleser 1; OPI = positiv Avleser 2; OPI = negativ Kromatografisk analyse OPI = negativ
LCMS Kromatogram
Falske positive resultater Test: Virkeligheten: Positiv Negativ Mirtazapin (Remeron ) og Citalopram (Cipramil ) kan gi utslag på benzodiazepiner. Valmuefrø (knekkebrød) og folkodin (Tuxi ) kan gi utslag på opiater.
Falske negative resultater Test: Virkeligheten: Negativ Positiv Gruppenivå Manglende utslag ved høye konsentrasjoner av amfetamin, cannabis eller benzodiazepiner Flere rusgivende opioider gir ikke utslag på vanlige opiat-tester
Dobbelsidig problematikk med falske positive og falske negative svar Amfetamin-test Kan gi utslag på efedrin (Efedrinmikstur ) og fenylpropanolamin (Rinexin ) Kan gi manglende utslag på metamfetamin og ecstasy
Sidemisbruk / manipulasjon Oxazepam (Sobril, Alopam ) Vanskelig å detektere bruk av andre benzodiazepiner Morfin (Dolcontin ) Vanskelig å detektere bruk av andre opiatholdige rusmidler
Tynn eller konsentrert urin Påvisning av et rusmiddel i urin er bla avhengig av om urinen er konsentrert eller tynn Vanskeligere å påvise rusmiddel i tynn urin Rusmiddel kan påvises i lengre tid i konsentrert urin enn i tynn urin Manipulasjon
LC-MSMS I laboratoriet (AKF) Væskekromatografi etterfulgt av to runder med massespektrometri Analyseres med konsentrasjonsstandarder, internstandard og kvalitetskontroller Finner urinens konsentrasjonsgrad målt ved kreatininkonsentrasjonen
I laboratoriet (AKF) Stoffene skilles først pga fysiske egenskapergjennomkromatografi Deretter sortering på molekylvekt Så spalting av molekyler og sortering etter hvilke fraksjoner som dannes
LC-MSMS I laboratoriet (AKF) Høy sikkerhet på at det stoffet vi sier vi finner er det som virkelig finnes i prøven Sikker konsentrasjonsbestemmelse i validert område Kan sammenholdes med kreatininkonsentrasjon og sammenlignes med tidligere prøver
Hva er fortynning Kreatinin som mål på hvor konsentrert urinen er Bedre enn alternativene? Kreatinin relativt stabil utskilt fra kroppen, avfallsprodukt fra muskelvedlikehold Avhengig av muskelmasse, påvirkes av muskelskader, faste (muskelforbrenning) Kreatinin <1,0 mmol/l = tynn urin Kreatinin <0,2 mmol/l = fortynnet (manipulert) urin
Rusmiddelanalyse Kreatinin Rutinemessig analyse av kreatinin i lab <1: Vanskeligere å påvise rusmiddel >40: Uttrykk for sykdomstilstander/ uttørking/ manipulering Vurdering av nytt inntak eller nedgangsverdi
Vanlige hurtigtester kan ikke påvise Z-hypnotika: Zopiklon (Imovane ) Zolpidem (Stilnoct ) Karisoprodol (Somadril ) Meprobamat (Anervan ) Metadon, buprenorfin (Subutex, Temgesic )
Vanlige hurtigtester kan ikke påvise forts Petidin Fentanyl Tramadol Oksykodon (OxyNorm /OxyContin ), Ketobemidon (Ketorax,Ketogan ) Hydromorfon (Paladon ) Dekstropropoksyfen GHB
Primærhelsetjenesten Kvalitetssikring av prøvesvaret vha negativ og positiv kontroll. Rutiner for oppfølging ved positive funn. Kostbart? Refusjon fra rikstrygdeverket? Endring av indikasjon
Barns rettigheter < 12 år Den med foreldreansvar har full kontroll 12-14 år Barnets mening skal høres. Legen vurderer 14-16 år Barnets mening skal tillegges stor vekt > 16 år Medisinsk myndig
Spørsmål
Ulike tester fører til forvirring?
Oppsummering Ved rusmiddelanalyser bør man følge kvalitetsrutinene i retningslinje IS 2231 Urin foretrekkes som prøvemateriale
Oppsummering Sanksjonære prøver: Positive svar kan medføre iverksetting av alvorlige, negative sanksjoner Det må foreligge skriftlig avtale mellom prøvegiver og behandler Prøvegiver må ha forstått hva avtalen innebærer
Oppsummering Hurtigtester gir raskt svar, men kan ha mange begrensninger!
Oppsummering Før bruk må man vurdere om det er riktig/forsvarlig å bruke hurtigtester for testing i den aktuelle situasjonen Hurtigtest med positivt svar kan ikke danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner (Jf IS 2231) Det må finnes rutiner for oppfølging ved positive funn
Takk for oppmerksomheten! www.stolav.no/farma