Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direktør for pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: 1. Risikovurdering med tiltaksplaner etter 3.tertial 2014 2. Utvalgte områder og kommentarer fra 3. tertial 2014 SAK 3/2014 LEDELSENS GJENNOMGANG 3. TERTIAL 2014 Forslag til vedtak: Styret tar ledelsens gjennomgang fra 3. tertial 2014 til etterretning. Oslo, den 5. februar 2015 Bjørn Erikstein
Oslo universitetssykehus HF styresak 3/2015 Side 2 av 6 Sammendrag Administrerende direktør har avholdt dialog- og oppfølgingsmøter (Ledelsens gjennomgang) med alle klinikkledere og deres avdelingsledere etter 3.tertial 2014 hvor klinikkenes resultater og utfordringsbilde etter 3.tertial 2014 ble diskutert. Ledelsens gjennomgang må sees i sammenheng med de månedlige resultatrapporteringene til styret. Administrerende direktørs vurdering og anbefaling God virksomhetsstyring krever godt samspill mellom pasienter, ansatte og ledelse, systemer, rutiner og arbeidsprosesser. Oslo universitetssykehus er en kompleks organisasjon som skal tilby god pasientbehandling innen trygge rammer. Intern styring og kontroll med fokus på systematisk forbedring utøves gjennom sykehusets etablerte kvalitetssystem. Det er administrerende direktørs vurdering at de etablerte rutiner for god virksomhetsstyring gir innsikt og kunnskap om organisasjonen og de resultater sykehuset leverer. Oslo universitetssykehus skal bygge kultur for forbedring. Dette er en kontinuerlig prosess som utvikles over tid. I en stor og kompleks organisasjon som Oslo universitetssykehus er det fortsatt til dels stor variasjon i de ulike avdelingers integrasjon og implementering av kvalitetssystemet. Med omfattende aktiviteter og tiltak er vurderingen at det er god bevissthet omkring det risikobildet sykehuset, har og at det arbeides systematisk på bred front. Faktabeskrivelse I 3. tertial fikk over 12 000 medarbeidere opplæring i forbindelse med nytt felles elektronisk pasientsystem PAS/EPJ. Fem år med ulike systemer er dermed over. Felles system gir sikrere pasientbehandling, bedre informasjonsflyt og samhandling mellom behandlere og er en milepæl i organisasjonen. Det betyr ikke at innføringen ikke samtidig har bydd på problemer for mange ansatte. Spesielt ansattes brukertilganger, som etter innføringen er i tråd med lovverket (Ref. Riksrevisjonen, dokument 3-214), har skapt betydelige vansker for mange. Gjennom avvikssystemet og andre kanaler blir dette fulgt opp og bedret fortløpende. Sykehusets ansatte har gjort en meget solid jobb men vil fortsatt måtte bruke tid på å tilpasse arbeidsrutiner og lære ny funksjonalitet. I forbindelse med innføringen av det nye pasientadministrative systemet, sendes det nå elektroniske pleie- og omsorgsmeldinger (PLO) til bydelene. Dette er innført med stor suksess, både sykehus og bydeler oppsummerer innføringen som en stor forbedring i samhandlingen mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. I oktober mottok sykehuset den første norske Ebola pasienten og det ble rettet stor oppmerksomhet mot behandling, kompetanse, beredskap og infrastruktur. Sykehuset fikk med denne pasienten testet i praksis det personalet er trent for. Sykehusets høysmitteisolat ble for første gang tatt i bruk siden åpningen i 2006. Sykehuset viste igjen den kompetanse og beredskap de ansatte har. Oslo universitetssykehus er et flerkulturelt sykehus. God kommunikasjon og informasjon til pasienter og pårørende er en forutsetning for god behandling. I samarbeid med Akershus universitetssykehus HF (Ahus) og Sunnaas sykehus HF har Oslo universitetssykehus etablert Tolkesentral. Hensikten er å legge til rette for bedre tolketjenester ved sykehusene gjennom å benytte kvalifiserte tolker, tettere oppfølging
Oslo universitetssykehus HF styresak 3/2015 Side 3 av 6 av bestillere og opplæring i kommunikasjon via tolk til helsepersonell. Bruk av kvalifiserte tolker og at helsepersonell kjenner til hvordan kommunisere med pasienter og pårørende via tolk er et viktig element i å ivareta pasientsikkerheten. Studier viser også at det bidrar til redusert liggetid og reduserte reinnleggelser. Erfaringer så langt tilsier at avdelingene er godt fornøyde med kvaliteten på tolkingen som formidles. Sykehusets brukerundersøkelser er i 3. tertial oversatt til de 8 mest brukte språk blant sykehusets pasienter. Det er for tidlig å si noe om resultatene men det viktigste ved sykehusets interne brukerundersøkelse er å gi pasienter og pårørende en direkte tilbakemeldingskanal on time til den avdelingen der pasienten har vært. Det gir avdelingene en direkte mulighet til forbedring der det er nødvendig. Det ligger for øvrig mye motivasjon i alle de positive tilbakemeldingene noe som også er viktig å tilbakeføre til de ansatte. Felles aldersgrense for overgang mellom barn og voksen på 18 år ble innført 3.tertial. Dette har gjennom lengre tid vært etterlyst gjennom pårørende foreninger og pasienter med spesielt sammensatte lidelser som krever ulike spesialiteter. Tilpasset aktivitet og kompetanse (bemanning) 24/7 er krevende i et sammensatt og stort sykehus som Oslo universitetssykehus. Gjennom 3. tertial er aktiviteten noe lavere i de somatiske tjenestene enn måltallet, samtidig som antall årsverk har økt. Ulike fagområder som bla patologi, radiologi, nyfødtintensiv og AMK har fått økt bemanning uten at det har vært mulig med tilsvarende nedtrekk på andre områder. Dette er først og fremst begrunnet i å sikre forsvarlig behandling. En samtidig økning i AML-brudd begrunnes til dels med innføringen av PAS/EPJ og for å sikre forsvarlig drift gjennom døgnet. Arbeidstilsynet har tett oppfølging av sykehuset relatert til AML-bruddene med fast rapportering og kvartalsvise møter. Øvrige tilsynsmyndigheter har 3. tertial hatt færre tilsyn sammenlignet med tilsvarende periode i 2013. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomførte et oppfølgingstilsyn i oktober. I sin rapport viser de til at sykehuset har hatt god effekt og bedret sin kompetanse i elektromedisinsk utstyr blant klinisk personell. Dette har vært et nødvendig og viktig pasientsikkerhetstiltak. Sykehuset fikk igjen avvik innen elektroområdet med fare for at det gjenopprettes sanksjoner i form av tvangsmulkt. Rapport avventes. Det henvises for øvrig til vedlegg 2 side 11. Som det fremgår av vedlegg 1 opprettholder Statens Helsetilsyn sin tvangsmulkt på 100 000 kroner i måneden frem til Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral når målet med en aksesstid på 90 % innen 10 sekunder og 100 % innen 20 sekunder. Det er iverksatt flere tiltak for å nå målet. Det er fortsatt økende trend i antall meldte hendelser i tilknytning til pasientbehandlingen. En del av økningen forklares med innføring av PAS/EPJ. Antall meldinger sier ikke noe om forekomst men noe om meldekultur. Positiv trend er bra da det fortsatt er variasjon i avdelingenes meldekultur. Det er også stor variasjon mellom avdelinger på implementering av handlingsplan for pasientsikkerhetsprogrammet og undersøkelsen for pasientsikkerhetskultur. Resultater følges opp gjennom lederlinjen, i det sentrale kvalitetsutvalget og gjennom erfaringsutveksling i kvalitetsrådgivernettverket mellom klinikkene. Antall alvorlige meldte hendelser er omtrent på samme nivå som tidligere. Hendelser uten konsekvens er over 50 %. Samme tendens ser vi innen HMS avvik. Det er fortsatt ikke mulig å definere hva som vil være et reelt nivå for Oslo universitetssykehus, men det er viktig å følge innbyrdes fordeling av kategoriene over tid og sikre at hendelsene medfører læring og forbedring.
Oslo universitetssykehus HF styresak 3/2015 Side 4 av 6 Tilbakemeldinger fra pasienter, brukere og samarbeidspartnere holder seg omtrent på samme nivå som foregående år. Det er å merke seg at utbetalingene til Norsk Pasientskadeerstatning har økt for Oslo universitetssykehus i 2014. Det er fagområdene gastroenterologisk kirurgi, svulster og kreftsykdommer, føde og ortopedisk kirurgi som har medført de største erstatningssummene. Ved foreløpig gjennomgang kan det se ut som om antall saker ikke har økt men utbetalingene i enkeltsaker er større. De ulike fagmiljøer vil bli bedt om å analysere dette nærmere. Antall saker avsluttet hos Fylkesmannen med brudd på helselovgivningen har økt markant i 3.tertial. Alle saker er gjennomgått i sykehusets ledergruppe og i tertialoppfølgingen med avdelinger og klinikker. Enkelte saker er av eldre dato og det er usikkert hva denne økningen beror på. Saken ble også diskutert i oppfølgingsmøte med Fylkesmannen i november uten at det er klar indikasjon på systematisk svikt. Administrerende direktør følger saken nøye og har styrket pasientsikkerhetsstaben som ledd i sin internkontroll. Det henvises for øvrig til vedlegg 2, side 30. Det er en økende forekomst av pasienter med multiresistente bakterier i sykehuset. Det gjelder både meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA), vankomycinresistente enterokokker (VRE) og multiresistente Gram negative stavbakterier. Dette er en nasjonal trend, men forekomsten er generelt signifikant høyere ved Oslo universitetssykehus HF enn nasjonalt, slik det er vist i vedlegg 2, tabell 7 og 8. Tallene for 2014 er ikke klare, men foreløpige tall viser en ytterligere økning. Handlingsplan for smittevern er nylig godkjent av administrerende direktør. Risikovurdering etter 3. tertial Som ved tidligere tertial viser effektvurderingene av forbedringstiltak at de risikoområder som er definert krever til dels store endrings- og forbedringstiltak. Som det fremgår av risikokartene i vedlegg 1 er årsaken og sammenhengen mellom de mange områder delvis et resultat av sykehusets dårlige standard både mht bygg og infrastruktur. Det er derfor å forvente at kortsiktige tiltak ikke endrer risikobilde vesentlig. Pasientbehandling Det er ingen større endringer i sykehusets risikobilde etter 3.tertial, men pågående tiltak endrer bildet noe i positiv retning. Nytt PAS/EPJ-system har en helt annen stabilitet og reduserer risikoen for uventet bortfall av sentrale kliniske systemer, samtidig som avviksregistreringer viser at det oppstår hendelser som kan bidra til forsinkelser/svikt. I tillegg er det gjennom 2014 arbeidet systematisk med tilrettelegging av arealer, utstyr og rekruttering av personell innenfor områdene operasjon, intensiv, AMK og radiologi som bidrar til å bedre risikobildet noe mht kapasitet innen disse områdene. Flere tiltak forutsetter imidlertid komplekse og tidkrevende prosesser som ikke gir målbare effekter i et kortsiktig perspektiv, men som forventes større effekt i 2015 I tillegg er det fortsatt betydelige utfordringer i sykehuset både med utilfredsstillende arealer, manglende kapasitet, gammelt utstyr og mangel på kompetent personell. Dette arbeides det videre med.
Oslo universitetssykehus HF styresak 3/2015 Side 5 av 6 Når det gjelder behandlingskapasitet, ventelister og fristbrudd, var risikobildet redusert tidlig på høsten etter en intens opprydding i ventelister, prosjekter for å redusere ventelister, avtaler med andre sykehus for å avhjelpe ventelister med mer. Overgangen til DIPS har dessverre fått negative konsekvenser for sykehusets ventelistebilde. Dette har nå stor oppmerksomhet. Sykehuset har utarbeidet flere pasientforløp og vil fortsette dette arbeidet. Et stort fokus mot slutten av året har vært forberedelse til innføringen av utredningspakker og pakkeforløp for kreft. Helsedirektoratet har utarbeidet fire pakkeforløp for de største kreftformene med implementering 1 januar 2015, og i løpet av 2015 vil 24 flere pakkeforløp bli ferdigstilt og implementert. Det innføres også en monitorering av forløpstider i pakkeforløpene. Etablering av forløpskoordinatorer er sentralt i dette arbeidet, samt etablering av tilstrekkelig utrednings- og behandlingskapasitet, ledelse og samhandling. Arbeidsmiljø Bygningsmassens tekniske standard meldes som hovedutfordring og til tross for svært mange oppgraderinger og forbedringer for pasienter og ansatte vil dette vedvare inntil mer permanente løsninger er etablert. Bygningsmessige tiltak gjennomføres i henhold til prioriterte planer, og skal imøtekomme pålegg fra Arbeidstilsynet, Branntilsynet og El-tilsynet. Når det gjelder HMS-avvik er det "Informasjon/samhandling som er den største avviksgruppen i 3. tertial. Dette skyldes hovedsakelig DIPS-innføringen og manglende svar eller lang svartid i telefontiden på poliklinikkene. Innen psykososialt/ organisatorisk arbeidsmiljø er det arbeidsbelastning og bedriftskultur som er de største utfordringene. Når det gjelder arbeidsbelastning arbeides det bredt og systematisk i alle klinikkene med å redusere brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Mange av tiltakene som OUS og enhetene har iverksatt er av langsiktig karakter. Etter 3. tertial iverksettes flere tiltak for å forsterke oppfølgingen av arbeidstidsbrudd i foretaket med særskilt oppfølging av utsatte enheter. Klinikkvise møter med alle avdelingsledere om arbeidstidsbestemmelsene og oppfølging av arbeidstidsbrudd er igangsatt, og skal gjennomføres i samtlige klinikker. I tillegg arbeider HR-staben med å forsterke kunnskapsgrunnlaget innen arbeidstidsbrudd og sikre erfaringsdeling fra enheter som har lykkes i å redusere arbeidstidsbrudd, samt gi veiledning til utsatte enheter om hvordan brudd kan unngås. Forskning, innovasjon og utdanning IKT-situasjonen for forskere har vært vanskelig over lang tid og har vært fulgt opp tett av sykehuset overfor Helse Sør-Øst. Det pågår et omfattende arbeid for å forbedre situasjonen, og sentralt i dette står to tiltak rettet mot forskning: 1) Prosjekt Regionale IKT-tjenester for forskning, 2) Etablering av Seksjon for Forskning og innovasjon i Sykehuspartner. I tillegg er modernisering av IKT-infrastrukturen til sykehuset en grunnleggende forutsetning for å tilby forbedrede tjenester. Oppgradering av nettverk skal skje fra og med våren 2015 og inn i 2016, noe som er nødvendig for å levere stabile og forbedrede tjenester. Det er etablert et stort antall nasjonale, regionale og lokale kvalitetsregistre på sykehuset. Det regionale fagsenteret for nasjonale kvalitetsregistre i Helse Sør-Øst, som er lagt til Oslo universitetssykehus, har styrket sin registerkompetanse med to registerrådgivere fra høsten 2014, for å bistå de nasjonale kvalitetsregistrene med database- og rapporteringsstøtte. Manuelle uttrekk av data er fortsatt svært ressurs- og kompetansekrevende for klinikkene. Det planlegges en pilot for bedre elektroniske løsninger for datafangst i 2015.
Oslo universitetssykehus HF styresak 3/2015 Side 6 av 6 Tilstrekkelig tid til forskning kombinert med klinisk virksomhet er fortsatt like krevende, gitt effektiviseringskravene klinikkene står overfor. Prioritering av mer tid til klinisk forskning er diskutert i ledermøtet i forbindelse med sak om sykehusets og klinikkenes forskningsfinansiering. Det er også tatt opp som en særskilt problemstilling fra sykehusets eksterne Scientific Advisory Board på ledersamling januar 2015. Dette er en risiko som på sikt kan gå ut over faglig utvikling og kvalitet i pasientbehandling og diagnostikk. Det er påkrevd med høy bevissthet om dette i klinikkene og i deres planlegging av virksomheten. Det er fortsatt ikke god nok kapasitet og logistikk for kliniske studier. Det er et langsiktig arbeid å forbedre logistikk og infrastruktur for kliniske studier vesentlig. Etterutdanningsaktiviteter, praksisplasser og veiledningskapasitet er for flere yrkesgrupper under sterkt press. Mangelfull veiledning dokumenteres også i evalueringer av spesialistutdanning for leger, som viser mange problemområder ved sykehuset. Klinikkene har gjennom 2014 meldt om press på tid til fagutvikling og etterutdanning i sine risikovurderinger. Det er fortsatt stor mangel på utdannede spesialsykepleiere innen flere områder, jf. risikobildet for pasientbehandling. Flere utdanningstiltak er iverksatt for å bedre situasjonen. Økonomi og infrastruktur Aktiviteten etter 3. tertial 2014 er noe lavere enn budsjett innenfor somatikken. Det er erfaringsmessig noe etterslep i registrering av medisinsk informasjon. Sykehusets økonomiske resultat avviker negativt med om lag 25 millioner kroner fra styringsmålet på rapporteringsdato for Helse Sør-Øst RHF den 20. januar. Resultatet er foreløpig, og det kan komme endringer før endelig resultat for 2014 rapporteres. Problemene med for lav investeringsgrad og fornying av medisinsk-teknisk utstyr og utbedring av bygningsmassen er fremdeles til stede selv om foretaket har hatt ett høyere investeringsnivå i 2013 og 2014. I behandlingen av økonomisk langtidsplan for årene 2015-2018 ble det derfor lagt til grunn en forsert plan for investeringer i medisinsk teknisk utstyr og bygg. Finansiering av et høyere investeringsnivå for budsjett 2015 enn budsjett 2014 lot seg ikke realisere innenfor foretaksgruppens samlede likviditet. For å sikre en god plan for forvaltning av bygg er det for mellomlang sikt søkt om lånefinansiering for årene 2016-2019. Store deler av bygningsmassen har et vedlikeholdsetterslep, og det er betydelige tilsynskrav innen brann, HMS og elektro som må håndteres. Det arbeides med en rekke tiltak for å lukke tilsynskravene og redusere risikoer. Det er et jevnt høyt antall kritiske feil i flere viktige IKT-applikasjoner. Dette vil først bedres når felles regionale prosjekter gjennomføres innen klinisk dokumentasjon og infrastruktur. Sykehusets hovedoperativ system (ikke servere) gikk ut av support fra Microsoft i april 2014, og det er en plan for utskifting i 2015. Det rapporteres fortsatt om vedvarende problemer innen leveranser, gjennomføring og kommunikasjon med Sykehuspartner fra de fleste klinikkene. Denne problemstillingen følges tett opp fra sykehusets ledelse. Det er dialog med Sykehuspartner om å sette et antatt leveransetidspunkt for alle tjenesteendringer. Status følges opp løpende, blant annet på kvartalsvise kundemøter. Dette har foreløpig ikke gitt forventete resultater. Administrerende direktør følger opp videre.