Forord. Sammendrag. 1 Innledning 1

Forord Hensikten med prosjektet er å undersøke om: - Sterilgods som hentes fra sterilsentral og blir fraktet gjennom sykehuskorridorer kan bli kontaminert underveis, og dermed øke faren for sykehusinfeksjoner ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling, St. Olavs Hospital. - Den eventuelle kontamineringen av sterilgods skjer inne på sterilsentralen, under transport eller ved lagring på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Prosjektet er en oppgave som inngår i Smitte-FOU ved Institutt for bioingeniør- og radiografutdanning, hvor smittespredning i sykehus har vært et gjennomgående tema. Tidligere prosjekter har vært fokusert på smitte i operasjonsstuene og har involvert St. Olavs Hospital og Innherred sykehus. Tidligere prosjektoppgaver ved bioingeniørutdanningen har omhandlet: Mikrobiologisk undersøkelse av medisinsk teknisk utstyr på operasjonsavdelingen Luftprøver og operasjonspersonalets bekledning Bakterieforekomst på ulike punkter i operasjonsstuene Prosjektet er gitt av 1. amanuensis Augusta Irene Kvam ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, institutt for bioingeniør- og radiografutdanning, som også har vært vår faglige veileder. Prosjektet ble utført i perioden 2. april til 30. mai 2002. Vi vil gjerne takke: Faglig veileder Augusta Irene Kvam Prosessveileder Anne Lise Hjertø Konstituert avdelingsleder ved sterilsentralen Ann M. Berg Personalet ved sterilsentralen, St. Olavs Hospital Avdelingssykepleier ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling Berit Engen Personalet ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling Trondheim 30.05.02 Dagny Merete Storholm Marte Rønning

Sammendrag Prosjektet har gått ut på å undersøke om sterilgods kontamineres under transport fra sterilsentralen til nevrokirurgisk operasjonsavdeling ved St.Olavs Hospital. Det er også gjort forsøk på å undersøke hvor den eventuelle kontamineringen skjer; etter sterilisering på sterilsentralen, under transport i korridoren eller ved lagring på nevrokirurgisk operasjonsavdeling? Det ble tatt luftprøver forskjellige steder inne på sterilsentralen, i korridoren og på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. På noen av stedene ble det tatt luftprøver før og under aktivitet. Åpne agarskåler ble plassert i traller som transporterer sterilgods fra sterilsentralen til nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Etter transport ble agarskålene inkubert og bakteriekoloniene identifisert. Det ble også tatt prøver til forskjellig tidspunkt av pakker som ble pakket på sterilsentralen og lagret på sterillager ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Resultatene av luftprøvene viste at mikrobeantallet på sterilsentralen lå godt innenfor anbefalte grenser på <100 CFU/m 3. I korridoren var mikrobeantallet svært høyt, på et av målestedene var gjennomsnittet over 800 CFU/m 3. På nevrokirurgisk operasjonsavdeling lå mikrobeantallet i luften på flere av målestedene over anbefalt grense for luftkvalitet. Dette gjaldt både på operasjonsstuene og birom til operasjonsstuene (skyllerom) hvor anbefalt grense er <10 CFU/m 3. Det var lite vekst på agarskålene plassert i trallene under transport. Prøver tatt av pakkene, som ble lagret på sterillageret ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling viste tendenser til at mikrober fester seg på emballasjen til sterilgodset. Bakteriekoloniene som ble identifisert var hovedsakelig apatogene hud- og støvbakterier, og flertallet var varianter av hvite stafylokokker. Dette er bakterier som kan gi sykdom hvis det kommer til på sterile områder på kroppen og hos mennesker med svekket immunforsvar. Ut i fra resultatene er det mest sannsynlig at den eventuelle kontamineringen av sterilgodset skjer på nevrokirurgisk operasjonsavdeling og ikke under transporten fra sterilsentralen. Vi vil ut i fra våre resultater anbefale at det blir utført flere undersøkelser på nevrokirurgisk operasjonsavdeling.

Abstract The aim of this project was to investigate the contamination of sterile goods by biological micro-organisms during their transportation from the central sterile area to the neurosurgery department at St. Olav Hospital, Trondheim. Specifically, this involved the identification of the likely locations for contamination and the nature of the contaminants. The method of undertaking such an investigation was via the systematic collection of air samples from strategic positions within the hospital. Air samples were taken from various positions in the central sterile area, in the corridors leading to the neurosurgery department and within the department itself. At some of these locations air samples were taken both prior to and during periods of activity. Sterile goods are transported from the central sterile area to the neurosurgery department via trolleys. Cultivation media was placed in these trolleys during transportation. The media was then incubated under the appropriate conditions and any bacterial growth identified. Samples were also taken at different times from the packaging of the sterile goods that had been prepared at the central sterile area and then stored at the neurosurgery department. The results of the air samples showed that the number of bacteria in the central sterile area was below the recommended limit of <100 CFU/m 3. The bacteria population recorded in the corridor was quite large, measuring above 800 CFU/m3 in some positions. The number of bacteria found in the air samples taken from the neurosurgery department, which included theatre and wards, was of great concern with numbers above the recommended limit of <10 CFU/m 3. Only a small number of bacteria grew on the cultivation media placed in the trolleys during transportation. Samples from the packages that had been stored at the neurosurgery department showed that bacteria have a tendency to adhere to the packaging of sterile goods. The identification of the bacteria showed mostly non-pathogenic skin and dust bacteria, primarily the staphylococcus species. This micro-organism can cause infections if introduced into sterile areas of the body, such as the blood supply, or if contact is made with immunosuppressed persons. The results of the study suggest that the most likely place where contamination of sterile goods occurs is actually within in the neurosurgery department and not during transportation. Therefore it is highly recommended that further studies be carried out within the neurosurgery department.

Innholdsfortegnelse Forord Sammendrag Abstract Innholdsfortegnelse I II III IV 1 Innledning 1 1.1 Nosokomiale infeksjoner 1 1.2 Smittekjeden 1 1.2.3 Smittestoff 1 1.2.2 Smittekildene 1 1.2.3 Smitteveiene 2 1.2.4 Det mottakelige individ 2 1.3 Vanlige mikroorganismer som finnes i sykehusmiljøet 3 1.3.1 Bakterier/hudens normalflora 3 1.3.2 Stafylokokker 3 1.3.3 Streptokokker 3 1.3.4 Gram positive staver/støvbakterier 4 1.3.5 Gram negative staver 4 1.3.6 Sopp 4 1.4 Tiltak for å forebygge sykehusinfeksjoner 5 1.4.1 Personell tiltak 5 1.4.2 Avfallshåndtering 5 1.4.3 Renholdstiltak 5 1.5 Sterilforsyningskjeden 6 1.5.1 Sterilsentralen ved St. Olavs Hospital 7 1.5.2 Rom i sterilforsyningskjeden 7 1.6 Korridor 9 1.7 Nevrokirurgisk operasjonsstue 9 1.7.1 Nevrokirurgisk operasjonsavdeling ved St. Olavs Hospital 9 1.7.2 Ventilasjon 10 1.7.3 Personalet 10 1.8 Problemstilling 10

2 Materiale og metode 11 2.1 Luftprøver 11 2.1.1 Utstyr 11 2.1.2 Prinsipp 11 2.1.3 Utførelse 11 2.1.4 Prøvetakingspunkter 11 2.2 Prøver under transport av sterilgods 13 2.2.1 Utstyr 13 2.2.2 Utførelse 13 2.3 Prøver av pakker som ble pakket på sterilsentralen og lagret på nevrokirurgisk operasjonsavdeling 14 2.3.1 Utstyr 14 2.3.2 Prinsipp 14 2.3.3 Utførelse 15 2.3.4 Prøvetakingstidspunkt 15 2.4 Identifisering av bakterier 15 3 Resultater 16 3.1 Luftprøver 16 3.2 Prøver under transport av sterilgods 19 3.3 Prøver av pakker som ble pakket på sterilsentral og lagret på nevrokirurgisk operasjonsavdeling 20 3.4 Identifisering av bakterier 20 4 Diskusjon 21 4.1 Konklusjon 22 5 Referanser 24 Vedlegg 1-5

1 Innledning 1.1 Nosokomiale infeksjoner (sykehusinfeksjoner) Nosokomiale infeksjoner er infeksjoner som pasienten har fått på sykehus eller annen helseinstitusjon, og som viser seg mens pasienten er innlagt eller etter utskrivelsen (1). På St. Olavs hospital ble det i år 2000 behandlet 43 190 pasienter, cirka 3000 av dem ble smittet av forskjellige sykehusinfeksjoner. Hvert år rammes på landsbasis 5 til 10 % av alle sykehuspasienter av sykehusinfeksjoner (2). Man regner med at 600 000 personer skrives ut fra norske sykehus per år, og at 7 % av disse får en sykehusinfeksjon, og dette utgjør ca. 45.000 sykehuspasienter (1). De hyppigste sykehusinfeksjonene er urinveisinfeksjoner, som står for ca. 36.4 %. De fleste av disse kommer fra katetirisering og instrumentering av urinveiene. Postoperative sårinfeksjoner utgjør 28.6 % av infeksjonene. Mens nedre luftveisinfeksjoner står for ca. 25.4 %. Infeksjoner i blodbanen utgjør 5% og opptrer i forbindelse med andre infeksjoner, eller fra intravaskulære katetre (venfloner og lignende). Prosenttallene er hentet fra en prevalensundersøkelse utført i 1997 (3,4). 1.2 Smittekjeden For å kunne forebygge infeksjonssykdommer, er det viktig å vite hva som bestemmer deres opptreden og utbredelse. Dette kan variere hos de ulike infeksjonssykdommer, men betingelsene for å kunne oppstå og spres er felles. Det må finnes et smittestoff, en smittekilde, en smittemåte og en smittemottaker (5). Smitte må ha sitt utgangspunkt i et smittestoff (mikroorganisme) som finnes i eller på en smittekilde. Smittestoffet rammer smittemottakeren via en smittemåte. Disse leddene er med på å danne smittekjeden (2). 1.2.1 Smittestoff: Er verten tilstrekkelig følsom kan hvilken som helst mikroorganisme være årsak til en infeksjon. Bakterier, virus og sopp er smittestoffene ved en infeksjon, og kan gi sykdom avhengig av en del faktorer. Mikroorganismens antall, dens evne til å fremkalle sykdom, menneskets evne til å produsere antistoffer, toksinproduksjonen (produksjon av giftstoffer som kan skade vertsorganismen) til mikroben og mikrobens følsomhet ovenfor behandlingsmidler som antibiotika og desinfeksjon er alle faktorer som spiller inn for å fremkalle sykdom. Det må også være forhold til stede for spredning av sykdom; overføringen av smittestoff til mottakeren må skje raskt, smittestoffet må overleve og eventuelt formere seg i løpet av den tiden den befinner seg på vei fra smittekilde til smittemottaker og smittestoffet må være i tilstrekkelig mengde til å gi sykdom. Smittestoffet må også kunne trenge inn i den menneskelig organismen, formere seg i vertsorganismen for så å komme seg videre til et nytt individ (5). 1.2.2 Smittekildene kan være mange. Alle mikroorganismer har et reservoar, et sted der de oppholder seg og formerer seg. Reservoaret er en smittekilde som ofte er dyr eller mennesker. Smittekilden kan skille ut eller direkte overfører smittestoffer. Smittekilden kan også dreie seg om infiserte døde gjenstander, vann eller matvarer. Inntørket biologisk materiale som blod, puss og sekret har gode vekstbetingelser for mikrober, og kan dessuten være en bestanddel av støv (1). Det vil alltid kunne overføres mikroorganismer til og fra hender som er i kontakt med pasienter og utstyr. Det samme kan skje via arbeidsklær til personalet, der det også finnes bakterieholdig hudavfall fra bærer av tøyet (2).

1.2.3 Smitteveiene er de veiene smittestoffet vandrer fra et reservoar til det finner en inngangsport hos et mottakelig individ. Veiene er mange og kan inndeles i: Kontaktsmitte, luftsmitte, tarm-munn-smitte, insektsmitte, inokulasjonssmitte og intrauterin smitte. Kontaktsmitte kan deles inn i direkte og indirekte kontakt. Direkte kontakt vil si at smittekilde og smittemottaker kommer i direkte kontakt med hverandre. Det kan skje ved for eksempel håndtrykk og stell av pasient. Indirekte kontakt er kontakt via et forurenset mellomledd som for eksempel håndklær, vannkraner og medisinske instrumenter (1). Ved luftsmitte spres smittestoffet ut i små dråper som pustes inn av smittemottaker, de infiserte dråpene kan holde seg svevende i flere timer, eller faller ned på gjenstander som smittemottaker bruker (en kombinasjon av luftsmitte og indirekte kontaktsmitte). Det varierer hvor ømfintlige de forskjellige bakteriene er for inntørking. Luftsmitte kan skje fra både friske og syke smittebærere. Det skjer ofte ingen smitteoverføring via normal respirasjon. I store bygninger som sykehus og hoteller kan luftsmitte skje via ventilasjonsanlegget (2). Tarm-munn-smitte kalles også fekaloral smitte. Smittestoffet utskilles gjennom tarmen (dyr eller mennesker) og smitteveien kan være for eksempel infisert vann eller matvarer som distribueres og smitter flere individer. Smitteveien kan også være kort, fra individ til individ, for eksempel via infiserte hender. Smittemåten er da samtidig en kontaktsmitte. Eksempler på denne smittemåten er infeksjoner forårsaket av E.coli, Salmonella, Shigella og kolerasbasillen (1). Ved inokulasjonssmitte føres smittestoffet direkte inn i smittemottakeren gjennom skadet hud og slimhinner. Smittestoffet blir på den måten innpodet i smittemottakeren (2). Smitte via denne veien er utilsiktet, det skjer ved et uhell eller ved mangelfull hygiene. Det kan for eksempel være ukjente personer som kommer til mottakelsen på et sykehus og er bærer av hepatitt-b, og smittestoff kan da overføres fra pasient til personell ved sprøytespisser eller annet utstyr. Inokulasjonssmitte er hyppig blant sprøytenarkomane som deler nåler. Smitteoverføring kan i sjelden tilfelle skje via blodtransfusjoner (1). Intrauterin smitte er smitte hvor foster får overført smittestoffer fra morens blod gjennom placenta (2). Dette gjelder for det meste infeksjoner som hepatitt B-virus, HIV og cytomegalovirus (1). 1.2.4 Det mottakelige individ er det siste leddet i smittekjeden. Et godt utviklet immunforsvar gjør at vi til daglig klarer å stå i mot angrep fra mikroorganismer som omgir oss overalt. Hos mennesker med generelt nedsatt immunforsvar er motstandskraften mot infeksjoner nedsatt og kan gi raskere sykdom. Nedsatt immunforsvar kan skyldes blant annet immunsuppessive midler eller cellegift. Den lokale resistensen mot infeksjoner kan også være nedsatt grunnet skadet hud og slimhinner etter forbrenninger, operasjonssår og sår på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser.

1.3 Vanlige mikroorganismer som finnes i sykehusmiljøet 1.3.1 Bakterier/hudens normalflora Hudens bakterieflora består hovedsakelig av gram positive aerobe og anaerobe bakterier, både kokker og staver, samt sopp. De gram positive kokkene tilhører slekten Staphylococcus og Micrococcus. Av gram positive staver er bakteriene fra slektene Corynebacterium og Propionebacterium dominerende. Gram negative staver finnes sjelden i hudfloraen. 1.3.2 Stafylokokker Stafylokokker er gram positive kokker og deles inn i to hovedgrupper på grunnlag om de produserer koagulase eller ikke. Gule stafylokokker produserer koagulase og den viktigste arten er Staphylococcus aureus. Hvite stafylokokker er koagulase negative og blant de mest vanlige artene er Staphylococcus epidermidis og Staphylococcus saprophyticus (6). Den normale hud- og slimhinneflora består av en del hvite stafylokokker, spesielt S. epidermis. Gule stafylokokker finnes på hud og i nesen hos mange friske mennesker, ca.10-30 % av befolkningen har slike mikrober over lenge tid. Opptil 70-90 % av alle mennesker er dessuten forbigående bærere av gule stafylokokker. Flest bærere finner en i sykehus, både blant personale og pasienter. Gule stafylokokker er invasive da de produserer en rekke toksiner, endotoksiner og eksoenzymer og kan gi sykdommer lokalisert i huden som overfladiske eller dype abscesser. De mest alvorlige invasive infeksjoner kan føre til bakteriemi og sepsis. Stafylokokker kan fremkalle sykdom hos mennesker med svekket immunforsvar eller når bakteriene får anledning til å invadere vevet via en skade i vertens naturlige hud- eller slimhinnebarriere. Mennesket selv er det viktigste smittereservoaret og smitten skjer som oftest fra person til person. Men på grunn av at stafylokokker hører til normalflora kan man også bli smittet fra egen flora. Puss fra infeksjonsområdet er spesielt smittefarlig, men også bærere av stafylokokkbakterier kan smitte andre. Smittemåten er som regel kontaktsmitte, men kan også være luftsmitte. Matforgiftning og urinveisinfeksjoner kan være forårsaket av stafylokokker. Stafylokokker kan dessuten kolonisere katetre og andre fremmendlegemer i kroppen for deretter å etablere seg i omliggende vev (5). 1.3.3 Streptokokker Streptokokker er gram positive kokker og inndeles etter hemolyseegenskaper. β-hemolyse gir klar sone i mediet. β-hemolytiske streptokokker inndeles i gruppene A og B. Av streptokokkinfeksjonene er ca.90 % forårsaket av β-hemolytiske streptokokker gruppe A. Ved penetrering gjennom rifter i hud kan den gi opphav til lokal inflammasjon, såkalte kjøttetende bakterier. Gruppe A kan gi neonatal infeksjon. De kan også forårsake urinveisinfeksjoner hos kvinner. α-hemolyse gir grønn sone i mediet. α-hemolytiske streptokokker omfatter grønne streptokokker som regnes som a-patogene og Pneumokokker som kan gi lungebetennelse. En del av streptokokkinfeksjonene skjer fra pasientens egen normalflora, mens andre kommer fra andre personer som eventuelt kan være fra friske smittebærere med streptokokker i halsen. Smitteoverføringen skjer enten via direkte kontakt eller dråpekontakt. Inngangsporten for smitten er som oftest luftveiene eller huden (6).

1.3.4 Gram positive staver/støvbakterier Bacillus: De fleste Bacillus arter er opportunistisk patogen og har relativ liten virulensfaktor. Bacillus er aerobe sporedannende gram positive staver og finnes stort sett i jord, luft og vann. Det er hovedsakelig to arter som kan gi alvorlige sykdommer, og det er B.anthracis (miltbrann) og B. cereus. Andre arter av Bacillus, som for eksempel B.subtilis, regnes som lite patogene for mennesker, men kan gi sykdom når den kommer inn i normalt sterile områder ved nærvær av fremmendlegemer som kateter og proteser (6). Korynebakterier: Slekten Corynebacterium er en ikke-spordannende gram positiv stav. Mange av artene forekommer som normalflora hos dyr og mennesker. Den mest betydningsfulle sykdomsfremkallende arten er C. diphtheriae, som er årsak til difteri. Det finnes også a- patogene korynebakterier hos mennesker både i luftveier og på huden. Disse kalles ofte difteroider (5). 1.3.5 Gram negative staver De Gram negative stavene er en meget stor gruppe bakterier. Det finnes både aerobe og anaerobe gram negative staver. Blant de aerobe gram negative stavene finnes slektene Enterobacteriaceae og Pseudomonas arter, som kan gi sykdom hos mennesker. Den mest vanlige Enterobacteriaceae som forårsaker sykehusinfeksjoner er E.coli, og gir urinveisinfeksjon. Pseudomonas infeksjoner ses ofte hos pasienter med nedsatt immunforsvar eller i forbindelse med forskjellige instrumenteringer og operative inngrep. De anaerobe gram negative stavene finnes som en del av normalfloraen i munnhulen, luftveier, tarmkanal og genitalia hos mennesker. Disse kan medvirke til infeksjoner som utgår fra munnhule, luftveier, tarmkanal og genitalia. De mest vanlige anaerobe gram negative staver er Bacteroides-slekten (6). 1.3.6 Sopp Sopp tilhører kongeriket Fungi. Sopp er større enn bakterier og alle sopparter kan formere seg ved sporer og danner hyfer. Man skiller mellom to morfologiske hovedtyper av sopp: gjærsopp og filamentøse sopp. 150 sopparter kan gi sykdom hos mennesker (5). Fotsopp, sopp i håret og sopp på huden er overfladiske soppsykdommer (dermatomykoser). Alvorlige soppsykdommer skyldes ofte langvarig antibiotikabehandling, som forstyrrer normalfloraen og gjør at sopp overtar, immunosuppresiv behandling i forbindelse med maligne sykdommer, dialyse, innsetting av proteser, økende bruk av kateter og forskjellige instrumenteringer. De patogene soppene hører til vår normalflora, og derfor er endogen smitte den hyppigste årsak til soppinfeksjon. Men smitte fra miljøet kan også skje ved inhalasjon av soppesporer (1).

1.4 Tiltak for å forebygge sykehusinfeksjoner I 1990 la Helsedirektoratet på oppdrag fra Sosialdepartementet fram en utredning om ny lov om vern mot smittsomme sykdommer. Og i 1995 ble Lov om vern mot smittesomme sykdommer vedtatt av Stortinget (smittevernloven). I smittevernloven er det også en paragraf om sykehusinfeksjoner, som påla sykehusene og sykehjemmene å utarbeide et infeksjonskontrollprogram som består av infeksjonsovervåking og infeksjonsforebygging (5). Sykehushygiene er en fellesbetegnelse på alle tiltak som tar sikte på å begrense forekomsten av infeksjoner hos pasienter og sykehuspersonell. De ulike tiltak har mangelfull vitenskapelig dokumentasjon på hvor effektive de er. Dette henger sammen med at problemene er komplekse, og det er mange forhold som virker inn på en gang. 1.4.1 Personell tiltak Håndhygiene er viktig, da overføring via hendene er en sentral del av smittekjeden i sykehus. Huden og slimhinnene er kolonisert av normalflora, både permanent og forbigående flora. Den forbigående floraen, som gule stafylokokker og gram negative stavbakterier, kan bringes videre til andre og det er derfor viktig med håndvask for å skylle bort bakteriene (1). Arbeidstøyet skal motvirke smitte av en selv og andre. Et sykehus har ofte spesielt arbeidstøy for ulike formål, for eksempel til personalet på operasjonsstuer eller laboratoriet. Ved enkelte formål kan det være aktuelt å bruke beskyttelsesfrakk over det vanlige arbeidstøyet. Det er vist at bruk av beskyttelsesfrakk i pleien av en infisert pasient kan redusere overføringen til andre pasienter med mer enn 90 %. Hårbeskyttelse er også aktuelt for å motvirke smitte, da bakterier kan sette seg i håret. Munnbind er også et hjelpemiddel, hvor hensikten er å hindre at personalets luftveisflora sprer seg til omgivelsene, og at personalet ikke skal inhalere patogene mikroorganismer i luften. Vaksinasjon av personalet er et aktuelt tiltak mot sykehusinfeksjoner, både personell og pasienter (5). 1.4.2 Avfallshåndtering Avfall kan inneholde mange smittestoffer og giftstoffer som kan gi sykdom hos mennesker. Sykehusdrift medfører at det blir produsert store mengder avfall. Dette må samles opp, transporteres og bringes vekk for lagring eller destruksjon. På sykehuset er det husholdningsavfallssystem og kloakkoppsamlingssystem. Sykehusene har dessuten mye risikoavfall som kommer fra avdelinger og laboratoriene. Det kan også være kjemisk avfall, som medikamenter, og det kan dreie seg om radioaktivt avfall. Alt avfallet tiltrekker seg ofte rotter, rotter kan overføre infeksjonssykdommer til mennesker (5). 1.4.3 Renholdstiltak Rengjørings-, desinfeksjons-, og steriliseringsprosedyrer er viktig i kampen mot sykehusinfeksjoner. Ethvert inngrep eller undersøkelsesprosedyre på en pasient, som medfører at man trenger gjennom den naturlige forsvarsbarrieren, innebærer en risiko for å påføre pasienten en infeksjon. For å unngå dette er det nødvendig å jobbe aseptisk, det vil si å benytte utstyr som er mikrobefritt og at den som utfører prosedyren arbeider slik at egne bakterier ikke overføres til pasienten. Instrumenter og annet utstyr som skal steriliseres må først gjennom en rengjøringsprosess, hvor utstyret blir desinfisert for så å bli sterilisert i

autoklaven. Desinfeksjonsprosessen dreper de fleste sykdomsfremkallende mikroorganismer, men dreper bare sjelden sporer. Ved sterilisering drepes alle mikroorganismer, også sporer. Sterilitet er nødvendig for utstyr som skal i kontakt med normalt sterile områder på kroppen. Til sterilisering blir det brukt både fysiske (varme) og kjemiske midler. Varme er det viktigste steriliseringsmidlet, da det er billig og nontoksisk. Bruk av mettet vanndamp er den mest effektive metoden og utføres i autoklaver. Til utstyr som ikke tåler varme brukes kjemiske stoffer i gassform. Gassen kombineres med varme og virker steriliserende. De kjemiske midlene som er mest brukt ved slik sterilisering er formaldehyd og etylenoksid. Stoffene påvirker både proteiner og nukleinsyrer slik at mikrobene dør. 1.5 Sterilforsyningskjeden I behandlingen av pasienter er det stort behov for sterile produkter, og for å kunne forebygge infeksjoner er sykehusene blant annet avhengig av at instrumenter og annet sterilt utstyr blir behandlet på en forsvarlig måte. De sterile produktene passerer gjennom mange ledd og håndteres av flere personer, som alle har sin funksjon innenfor hvert sitt område. Til sammen kalles disse prosessene sterilforsyningskjeden. Leddene i sterilforsyningskjeden består av en rekke delprosesser; desinfeksjon, rengjøring, sterilisering, lagring og transport (2). Innkjøp Varevurdering Avfall Oppbevaring Håndtering Sterilisering Rengjøring Desinfeksjon Pakking Vedlikehold Kontroll Figur 1.1. Sterilforsyningskjeden. Figuren viser hvordan de sterile produktene blir håndtert og distribuert i institusjonen, fra innkjøp til destruksjon (2).

Ved håndtering av sterile produkter må steriliteten holdes intakt. Dette krever korrekt håndtering av det enkelte produkt og forutsetter kunnskap om blant annet mikrobiologi og hygieniske prinsipper. Hver enkelt ansatt må også kjenne til de andre leddene i kjeden, samt at forskrift om smittevern, lov om internkontroll og de europeiske standardene må følges (2). 1.5.1 Sterilsentralen ved St. Olavs Hospital Ved sterilsentralen på St. Olavs Hospital jobber det mellom 7 og 8 personer i produksjonslokalene, samt 2 ledere og en merkantil medarbeider. Disse er bare sporadisk i lokalene. I tillegg 2 portører, men disse beveger seg sjelden i produksjonslokalene. De ansatte må i tillegg til vanlig arbeidsantrekk bruke hårbeskyttelse og de må være påpasselige med håndhygienen. Fordeling av ansatte i de ulike sonene: - 2 stk uren sone - 4 stk ren sone - 1 stk steril sone Sterilsentralen er ansvarlig for sterilisering av flergangsutstyr og lagring av engangsutstyr. Det brukte utstyret fraktes til sterilsentralen i traller på trucker. På uren sone (undertrykk) vaskes og desinfiseres utstyret. Deretter fraktes utstyret via rullebånd inn i ren sone (overtrykk) hvor utstyret legges i brikker (bestemte oppsett av utstyr til ulike operasjoner etc) og pakkes inn i 2 lag papir (se pkt 1.5.2). Deretter steriliseres utstyret i autoklaver ved vanndampsterilisering. Videre plasseres utstyret i traller til de ulike avdelingene. Grensen for hvor høyt bakterietall det kan være på sterilsentralen er 100 CFU/m 3. 1.5.2 Rom i sterilforsyningskjeden Rommene/arbeidssonene må plasseres i forhold til hverandre slik at det er mest gunstig i forhold til godsstrøm og prinsipper for arbeid som krever hygieniske foranstaltninger. Godsstrømmen for produkter som ikke er innpakket, skal i størst mulig grad være ensrettet fra uren sone mot ren sone. Dette for å ivareta renheten på produktet (2). Desinfeksjonsrom/Mottaksrom (uren sone): Dette er rommet/ sonen der det brukte medisinske utstyret kommer inn, desinfiseres, rengjøres, vaskes og tørkes. I dette rommet skal det være undertrykk i forhold til tilstøtende rom for å hindre spredning av kontaminanter. Pakkerom/Produksjonsrom (ren sone): Rommet/sonen hvor det medisinske utstyret inspiseres etter rengjøring, settes sammen, pakkes i steriliseringsemballasje og merkes. I dette rommet er produktene utsatt for påvirkning av partikler og annet forurensende materiale inntil de pakkes i emballasje. I dette rommet er det overtrykk i forhold til korridorer og mindre rene rom (2). Her er også autoklavene/sterilisatorene plassert. Når utstyret er pakket inn i emballasje plasseres det i kurver som videre settes i autoklaven hvor utstyret steriliseres etter følgende metode: (vanndampsterilisering) 120 C i 20 minutter 134 C i 5 minutter

Gjennomgående autoklaver/sterilisatorer fungerer som et skille mellom ikke sterile og sterile produkter. Pakking av sterilgods: Pakkemetoder for sterile produkter skal sikre at mikroorganismer ikke trenger inn til godset gjennom kanaler i emballasjen, eller kontaminerer godset etter sterilisering når pakken åpnes. Valg av pakkemateriale avhenger av artiklene som skal pakkes og steriliseringsmetoden. Mest vanlig er papir (non- woven) og tekstiler. Det stilles bestemte krav til alle typer pakkemateriale, blant annet må de ha tilstrekkelig motstandsdyktighet overfor fysiske og kjemiske hjelpemidler og fungere som effektiv bakteriebarriere. Standardisering av pakkemetoder er et viktig ledd i kvalitetssikringen, og spisse gjenstander må beskyttes slik at de ikke danner hull i emballasjen. Utpakkingen må hindre at innholdet blir usterilt. Det må kontrolleres at emballasjen er uskadd, tørr og lukket. Som en ekstra sikkerhet skal brikkene/utstyret pakkes i to lag atskilt emballasje (papir), for å hindre at det oppstår kanaler inn til godset slik at det blir usterilt. To lag emballasje minimaliserer sjansen for at godset blir kontaminert ved at det går hull på emballasjen. Sjansen for at innholdet blir kontaminert ved utpakking er også mindre når det er pakket i to separate lag. Lukking av sterile pakker skjer som oftest med tape, ofte indikatortape. Denne forandrer farge under steriliseringen. Hyssing og strikk bør ikke benyttes da disse kan ødelegge emballasjen. Alt pakket utstyr må merkes med innhold og dato. Til merking brukes tusj, stempel eller ferdigtrykte merkelapper. Utstyr pakket i to lag papir regnes for å være sterilt i tre måneder (2). Noe utstyr pakkes i folie. Også dette i to lag. Folien forsegles i en forseglingsmaskin, og utstyr holder seg sterilt i ett år ved denne pakkemetoden. Autoklavering: Autoklavering er oppvarming i vanndamp under trykk, gjerne 120 C eller høyere (1). Vanndamp gir en effektiv varmeoverføring som denaturerer essensielle cellesystemer. I prinsipp benyttes vanndamp med høy temperatur. Vann koker ved 100 C, og for å oppnå høyere temperatur må dampen fanges inn og trykket økes. Vanndampsterilisatorer er høytrykkskokere med passiv eller aktiv luftutdrivelse. Det må regelmessig kontrolleres at autoklaven fungerer optimalt, og dette gjøres vha sporeprøver. En luftstrøm som inneholder en definert mengde luftbårne sporer av Bacillus subtilis sendes gjennom pakkematerialet. Antall sporer som passerer skal da ikke overskride en fastsatt mengde (2). Dette er en kontroll på om autoklaven fungerer som den skal, og om eventuelle bakterier som kan være festet til utstyret vil kunne destrueres under steriliseringen. Sterillager (steril sone): Etter at utstyret er blitt sterilisert i autoklaven kommer det ut av autoklaven i sterillageret. Dette er også et lager for andre sterile produkter (engangsutstyr, sterilisert fra leverandør). I dette rommet er det overtrykk. Grovlager (trallelager): I dette rommet plasseres det sterile utstyret i trallene til de respektive avdelingene som har bestilt det utstyret som de har behov for. Trallene til de forskjellige avdelingene står på bestemte plasser. Utstyret kjøres ut til avdelingene på truck to ganger pr dag, eller ved behov.

Trallene er da dekket til med stofftrekk. Utstyret pakkes etter hvert som det blir klart, og står av og til i trallene over natta. Trallene dekkes til hvis de blir stående lenge før utkjøring, men står ellers åpne. Grovlageret ligger mellom sterillager og korridor. 1.6 Korridor Sterilgodset fraktes fra sterilsentralen til nevrokirurgisk operasjonsavdeling på truck. I korridoren er det høy aktivitet, både av sykehusansatte, pasienter, pårørende og trucker i løpet av dagen. All transport av blant annet mat, tøy, søppel og sterilgods fraktes gjennom korridoren, det meste i åpne systemer. Sterilsentral Søppelsjakt Torget Nevrokirurgisk avdeling Figur 1.2. Skisse over korridoren hvor sterilgods fraktes fra sterilsentral til nevrokirurgisk avdeling. 1.7 Nevrokirurgisk operasjonsstue På en operasjonsstue arbeider man under forhold der pasientens hudbarriere er brutt, og da er hygieniske forholdsregler svært viktig. Infeksjonene som pasienten blir påført på operasjonssalen kan komme fra personalet eller delvis smitte fra egen normalflora. Kontaktsmitte og luftsmitte er ofte smitteveien. Postoperative infeksjoner som står for 26.8 % av sykehusinfeksjoner oppstår i forbindelse med operasjoner, det er derfor viktig å forebygge smitte (5). 1.7.1 Nevrokirurgisk operasjonsavdeling på St. Olavs Hospital Operasjonsavdelingen er avskilt fra avdelingene på sykehuset. For å komme inn på operasjonsavdelingen må man gjennom yttergangen, her settes skittent og sterilt gods for henting. Ved inngangen til operasjonsavdelingen er det en garderobe hvor personalet skifter til avdelingsbundet arbeidsdrakt og sko. Persontrafikken inn og ut av operasjonsstuene er begrenset. I operasjonsavdelingen er det ulike renhetssoner. Operasjonsstuene med

tilgrensende birom er det reneste nivået i operasjonsavdelingen. CFU (colony forming units = bakterier som kan danne kolonier på fast dyrkningsmedium) som angir mikroantallet i luften, skal på operasjonsstuen ikke overskride <10 CFU/m 3. Dørene inn til operasjonsavdelingen og inn til operasjonsstuene skal holdes lukket. Antall personer i operasjonsstuen skal være på et minimum. Rengjøring etter operasjon utføres forskriftsmessig etter sykehusets prosedyrer. Operasjonsavdelingen steriliserer 50 % av utstyret sitt selv på eget skyllerom. Skyllerommet er delt inn i en ren og uren sone. På sterillageret lagres sterilt engangsutstyr og operasjonsbrikkene. 1.7.2 Ventilasjon Operasjonsavdelingen stiller strenge krav til ventilasjon. God ventilasjon senker bakterietallet ved at en økt luftmengde fortynner den forurensede luften. Den tilførte luften må ha en viss renhetsgrad. For operasjonsstuer anbefales det 20 luftvekslinger per time. All luft skal filtreres før den slipper inn i operasjonsstuene. Smittevernloven sier at ventilasjonen må være slik at luften ikke forurenses av mikrober fra sykehuset for øvrig, blant annet skal operasjonsstuen ha høyere trykk enn i korridor og andre områder. Alt luftinntak må være plassert høyt på vegg eller i taket, og luftuttak må være plassert nær veggen. Mengden og arter av mikrober i luften på operasjonsavdelingen er blant annet påvirket av menneskelig aktivitet, jo flere mennesker og jo mer aktivitet dess flere bakterier. En annen faktor er antall åpninger og passasjer av dører som ødelegger overtrykket i operasjonsstuen (5). 1.7.3 Personalet Personalet i en operasjonsavdeling skal ha ren arbeidsdrakt, som ikke skal anvendes utenfor avdelingen. Operasjonsteamet har steril operasjonsfrakk, sterile hansker, lue og kirurgisk munnbind for å forhindre smitte. Personer med bakterielle hudinfeksjoner skal ikke arbeide på operasjonsavdelinger. For å forhindre bakterieoverføring via hender utfører operasjonspersonalet kirurgisk håndvask, tørker seg med sterile håndklær og bruker sterile hansker. Ringer, armbånd og klokker benyttes ikke. Den preoperative kirurgiske håndvasken skal fjerne så mange bakterier som mulig, inkludert den permanente mikrobefloraen (5). 1.8 Problemstilling Vil bakterier og eventuelt sopp feste seg til sterilgodset/emballasjen under intern transport mellom sterilsentralen og nevrokirurgisk operasjonsavdeling på St. Olavs Hospital? Hvordan er luftkvaliteten på sterilsentralen, i korridoren og på nevrokirurgisk operasjonsavdeling, og hvordan påvirker mikrobeantallet kontamineringen av sterilgodset? Delproblemstilling: Er det mulig å finne ut hvor eventuell kontaminering skjer; etter sterilisering på sterilsentralen, under transport i korridoren eller ved lagring på nevrokirurgisk operasjonsavdeling?

2 Materiale og metode 2.1 Luftprøver Det ble tatt luftprøver for å undersøke luftkvaliteten i de ulike områdene hvor sterilgodset oppbevares/ fraktes. 2.1.1 Utstyr Air IDEAL fra Biomerieux, med filter Blodagar (tillaget ved avdeling for mikrobiologi, St. Olavs Hospital). 2.1.2 Prinsipp air IDEAL suger inn/samler de fleste partikler mellom 3 og 10 µm, dette er bakterier, sopp og andre mikrober. Instrumentet er designet slik at det konstant kommer ny, frisk luft inn i apparatet. Luften blåses ut på baksiden av maskinen (7). Blodagaren har et areal på 58 cm 2, og er et rikt medium tilsatt blod som er ideelt for isolering og dyrkning av kravstore bakterier. Svakt sur ph favoriserer hemolytiske reaksjoner, og dens innhold av blod gjør mediet rikt og gir mulighet for å påvise bakteriehemolyse (8). 2.1.3 Utførelse Det ble tatt 5-8 luftprøver inne på sterilsentralen, i gangen mellom sterilsentralen og nevrokirurgisk avdeling og ulike steder inne på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Blodagarskåler ble plassert i air IDEAL luftprøvetaker. Denne var stilt inn på 400 l, og suger 100 l/ minutt (+/- 10 l/min) så prøvetakingen tok ca 4 minutter. Luftprøvetakeren ble håndholdt, ca 110 cm over gulvet. På noen av prøvetakingsstedene ble det tatt 0- prøver, dvs før det var aktivitet i rommet. Dette for å kunne si noe om hvor mye den menneskelige aktiviteten har å si for luftkvaliteten. Agarskålene ble inkubert ved 30 C i 3 døgn før antall kolonier ble talt. CFU/m 3 ble avlest i tabell fra leverandør av luftprøvetaker, BioMeriuex. (Se vedlegg 1) 2.1.4 Prøvetakingspunkter Sterilsentral: - Pakkerom 1 - Pakkerom 2 - Sterillager (rommet hvor utstyret står etter at det har vært gjennom autoklaven)

Figur 2.1. Tegningen viser rominndelingen på sterilsentralen. Stedene hvor det ble tatt luftprøver er avmerket med X. Korridor - Ved start (rett utenfor sterilsentralen) - Torget (et åpent område hvor de forskjellige korridorene møtes) - Ved søppelsjakta (utenfor inngangen til nevrokirurgisk operasjonsavdeling) Sterilsentral ved start Søppelsjakt Torget Nevrokirurgisk avdeling Figur 2.2. Skisse over korridoren hvor sterilgods fraktes fra sterilsentral til nevrokirurgisk operasjonsavdeling. angir hvor luftprøver ble tatt. Nevrokirurgisk operasjonsavdeling

- I yttergang, utenfor operasjonsstue 3 (her lagres både sterilgods og skittent utstyr) - På sterillager - På instrumentlager - På skyllerom; uren sone og ren sone - Det ble tatt prøver på hver av operasjonsstuene, 2 prøver før operasjon (ca 40 cm fra ventilasjon) og 2 prøver etter operasjon (i nærheten av operasjonsbord). Figur 2.3. Tegningen viser rominndelingen på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Stedene hvor det ble tatt luftprøver er avmerket med X. 2.2 Prøver under transport av sterilgods Det ble plassert agarskåler på trallene som frakter sterilgods for å undersøke om transport førte til økt kontaminering av miljøet i trallene, og om avstanden fra gulvet hadde noe å si for kontamineringen. Forsøket ble gjort på to ulike tidspunkter, kl 7 og kl 12.30, for å undersøke om det var noen forskjell på kontamineringen. 2.2.1 Utstyr Blodagar Soppagar (tillaget ved avdeling for Mikrobiologi, St. Olavs Hospital). Soppagar; saboraud- glukose- agar er et rikt medium hvor sopp vokser og tilsetning av antibiotika hemmer bakterievekst. 2.2.2 Utførelse 6 blodagarskåler og 2 soppagarskåler ble plassert i ulike høyder på sterilgodstrallene før avgang fra sterilsentralen. 2 blodagarskåler (nr 1 og 2) og en soppagarskål ble plassert i øverste hylle ca 150 cm over gulvet, 2 blodagarskåler (nr 3 og 4) ble plassert i midterste hylle ca 96 cm over gulvet og 2 blodagarskåler og 1 soppagarskål ble plassert i nederste hylle ca 36

cm over gulvet. Forsøket ble utført til sammen 10 ganger, 5 ganger for hvert av tidspunktene. Trallene ble transportert på truck til nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Trallehjulene var ikke i kontakt med bakken, og trallen ble beskyttet fra oppvirvlet støv av en plate over hjulene på trucken. Transporten tok ca 1 minutt, og avstanden var ca 160 meter. Agarskålene ble hentet med en gang trallene var kommet inn på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Skålene ble inkubert 3 døgn ved 30 C og antall kolonier ble talt. Figur 2.2. Tralle til transport av sterilgods. 2.3 Prøver av pakker som ble pakket på sterilsentral og lagret på nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Det ble tatt prøver av juksepakker for å undersøke om og når bakterier og andre mikrober fester seg til emballasjen fra de pakkes på sterilsentralen og til de lagres på nevrokirurgisk sterillager. 2.3.1 Utstyr Count- Tact agarskåler fra BioMeriuex. 2.3.2 Prinsipp Count- Tact skålene har et areal på 25 cm 2 og har rutenett i bunnen. Agaroverflaten buer litt opp for at det skal være mulig å trykke den mot en overflate. Mediet som agaren består av inneholder fire forskjellige nøytraliserende komponenter som skal inaktivere mulige gjenværende desinfeksjonsmidler på den/de overflater som skal testes. Dette gjør det mulig å benytte dette mediet både før og etter at desinfisering av en overflate er utført (9). 2.3.3 Utførelse

På sterilsentralen ble en tom brikke pakket inn etter vanlig prosedyre, merket med tidspunktene 1-5 og autoklavert. Fulgte vanlig prosedyre for transport til nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Agaroverflaten ble holdt mot emballasjen i ca 10 sekunder (trykket skulle være 500 g). Agarskålene ble inkubert ved 30 C i 3 døgn før antall kolonier ble talt. 2.3.4 Prøvetakingstidspunkt 1. Etter pakking (før autoklavering) 2. Før utkjøring til nevrokirurgisk operasjonsavdeling 3. Ankomst nevrokirurgisk operasjonsavdeling 4. Etter 3 dager (på sterillager på nevrokirurgisk operasjonsavdeling) 5. Etter 1 uke (på sterillager på nevrokirurgisk operasjonsavdeling) 2.4 Identifisering av bakterier For å finne ut hvilke bakterier som dominerte, og om det var patogene bakterier blant disse ble koloniene identifisert ut ifra utseende og lukt. På noen av koloniene ble det utført en test, Staphaurex, for å avgjøre om det var hvite eller gule stafylokokker. Det ble også laget grampreparat av noen av koloniene.

3 Resultater 3.1 Luftprøver For å undersøke luftkvaliteten i områdene hvor sterilgodset oppbevares og fraktes ble det tatt luftprøver ved hjelp av air IDEAL luftprøvetaker (se pkt 2.1). Prøvene ble inkubert og antall kolonier talt og omregnet til CFU/m 3. (Se vedlegg 2) Sterilsentral CFU/m3 35 30 25 20 15 10 5 0 Ikke aktivitet, pakkerom1 Aktivitet, pakkerom1 Ikke aktivitet, pakkerom 2 Aktivitet, pakkerom 2 Ikke aktivitet, sterillager Aktivitet, sterillager Figur 3.1. Gjennomsnittlig bakterietall (5 målinger) pr m 3 luft i de ulike rommene på sterilsentralen. Før aktivitet vil si at prøven ble tatt før noen hadde begynt å arbeide i rommet. Etter aktivitet vil si at prøven ble tatt mens det pågikk arbeid i rommet. Resultatene viser at det er lite bakterier i lufta når det ikke er aktivitet i rommet, men at bakterietallet øker noe ved aktivitet.

Korridor CFU/m3 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Korridor, "ved start" Korridor, "torget" korridor, ved søppelsjakta Figur 3.2. Gjennomsnittlig bakterietall (10 målinger) pr m 3 luft ulike steder i korridoren mellom sterilsentralen og nevrokirurgisk operasjonsavdeling uavhengig av tidspunkt. Stedene hvor prøvene ble tatt er avmerket på figur under kapittel 2, pkt 2.1.2. Resultatene viser at det er høyest bakterietall ved torget og ved søppelsjakt. Nevrokirurgisk operasjonsavdeling 350 300 250 200 CFU/m3 150 100 50 0 Yttergang Sterillager Instrumentlager Skyllerom, ren sone Skyllerom, uren sone Figur 3.3. Gjennomsnittlig bakterietall (5-8 målinger) pr m 3 luft på ulike rom inne på nevrokirurgisk operasjonsavdeling uavhengig av tidspunkt. (Se pkt 2.1.2) Resultatene viser at det er mest bakterier i yttergang og på lagringsrommene.

Nevrokirurgisk operasjonsstue 100 90 80 70 60 CFU/m3 50 40 30 20 10 0 Operasjonsstue 1, før operasjon Operasjonsstue 1, etter operasjon Operasjonsstue 2, før operasjon Operasjonsstue 2, etter operasjon Operasjonsstue 3, før operasjon Figur 3.4. Gjennomsnittlig bakterietall (2 målinger) pr m 3 luft på de ulike operasjonsstuene før og etter operasjon. Unntak, stue 3, ingen prøver tatt etter operasjon da svært få operasjoner utføres på denne stuen. Resultatene viser at det er høyere bakterietall etter en operasjon enn før.

3.2 Prøver under transport av sterilgods. For å undersøke om miljøet i trallene kontamineres under transport, ble det ved utkjøring av sterilgods fra sterilsentral til nevrokirurgisk operasjonsavdeling plassert agarskåler på trallene ved ulike tidspunkt. (Se pkt 2.2) Transport av sterilgods på tralle Antall kolonier pr 58 cm2 6 5 4 3 2 1 0 Tralle øverst, ca. kl. 7 Tralle øverst, ca kl. 12.30 Tralle midten, ca kl. 7 Tralle midten, ca kl. 12.30 Tralle nederst, ca kl. 7 Tralle nederst, ca kl. 12.30 Figur 3.5. Gjennomsnittlig antall kolonier (5 målinger, se vedlegg 3) på skåler plassert i tralle for transport av sterilgods mellom sterilsentral og nevrokirurgisk operasjonsavdeling. Resultatene viser at sterilgods plassert nederst i trallene er mer utsatt for kontaminering enn sterilgods plassert høyere opp. Klokkeslett ser ikke ut til å ha noe å si for kontamineringen. Ingen oppvekst på soppagarskålene (Se vedlegg 5)

3.3 Prøver av pakker som ble pakket på sterilsentral og lagret på nevrokirurgisk operasjonsavdeling For å undersøke om mikrober fester seg til emballasjen under transport og lagring ble en tom brikke pakket etter vanlig prosedyre, og det ble tatt prøver av emballasjen ved forskjellige tidspunkt. (Se vedlegg 4) Juksepakke Antall kolonier pr 25 cm2 12 10 8 6 4 2 0 Etter pakking (før autoklavering) Før utkjøring (etter autoklavering) Ankomst nevrokirurgisk avdeling 3 dager 1 uke Figur 3.6. Antall kolonier på emballasjen ved de ulike tidspunkt. Pakkene ble plassert vilkårlig i hyllene på sterillager. Resultatene viser at bakterietallet er høyest før autoklavering. Før utkjøring (etter autoklavering) er bakterietallet på det laveste. Etter ankomst nevrokirurgisk operasjonsavdeling øker bakterietallet noe. 3.4 Identifisering av bakterier Bakteriene som dominerte var ulike varianter av hvite stafylokokker og blant disse dominerte Staphylococcus Citreus. Andre bakterier var Bacillus subtilis og Difteroider som begge er gram positive stavbakterier. I tillegg ble det funnet gram negative staver og muggsopp. Det ble ikke funnet gule stafylokokker.

Figur 3.7. Staphylococcus citreus. Figur 3.8. Muggsopp og forskjellige bakterier. 4 Diskusjon Resultatene fra sterilsentralen, se figur 3.1, viser at bakterietallet på de forskjellige rommene er godt innenfor grensen for tillatt luftkvalitet på sterilsentral, <100 CFU/m 3, både ved aktivitet og ikke aktivitet. På sterilsentralen er det til daglig 7-8 personer som arbeider i produksjonslokalene. De ansatte er fordelt på ulike renhetssoner hvor de forblir hele arbeidsdagen. Få mennesker i produksjonslokalet som har en begrenset arbeidssone i lokalet, fører til redusert bakterieslipp til luftmiljøet. Daglig renhold bidrar også til å holde lokalene rene. Det sterile utstyret kan antas å være sterilt når det forlater sterilsentralen. Resultatene, se figur 3.2, viser at det er jevnt høyt mikrobeantall i korridoren. Dette gjelder spesielt ved torget og utenfor søppelsjakta. I korridoren er det stor aktivitet. Her fraktes både søppel og skittentøy på truck i åpne systemer, og sykehusansatte, pårørende og pasienter beveger seg hyppig i korridorene. I korridoren utenfor sterilsentralen er aktiviteten lavere. Her er også bakterietallet betydelig lavere enn ved de to andre målestedene. Det høye mikrobeantallet skulle tilsi at sterilgods, som fraktes gjennom korridoren, kan bli kontaminert. Resultatene fra nevrokirurgisk operasjonsavdeling, se figur 3.3, viser at bakterietallet er høyest i yttergang og på de to lagerrommene. Yttergangen er plassert mellom korridoren og operasjonsavdelingen. Noen meter fra døra inn til yttergangen ligger døra inn til søppelsjakta. Begge dørene går jevnlig opp og gjør at luft og støv fra søppelsjakta og korridoren vil kunne strømme inn i yttergangen. Gjennom yttergangen er det også mye ferdsel av sykepleiere, leger, portører og pasienter. I tillegg plasseres både skittent og sterilt gods i yttergangen, og oppbevares der fram til det blir hentet. Det høye mikrobeantallet skulle tilsi at sterilgods som oppbevares i yttergangen, kan bli kontaminert. Sterillageret er opprinnelig et tilfluktsrom. Her oppbevares alle brikkene som benyttes under operasjonene. Ventilasjonen i rommet er dårlig. Rommet mangler dør og dette gjør at det blir gjennomstrømming av luft, som kan føre med seg støv og bakterier, fra nærliggende korridor. Det var jevn aktivitet av sykepleiere og leger gjennom hele dagen, som henter brikker før operasjon. Det høye mikrobeantallet skulle tilsi at sterilgods kan bli kontaminert under lagring. På skyllerom er det høyest aktivitet under og etter operasjon, mens det ellers er ganske lav aktivitet. Fra skyllerommet er det dører inn til operasjonsstuene, og under operasjon kan det være stor ferdsel til og fra skyllerommet. Det er ikke fysisk skille mellom ren og uren sone, dette kommer tydelig frem på resultatene. Resultatene ligger over 10 CFU/m 3 som er grensen for birom til nevrokirurgiske operasjonsstuer. Resultatene fra de nevrokirurgisk operasjonsstuene, se figur 3.4, viser at CFU/m 3 var høyere enn tillatt verdi (<10 CFU/m 3 ) for nevrokirurgisk operasjonsstue både før og etter operasjon. På en nevrokirurgisk operasjonsstue opereres det ofte i sterile områder på kroppen, som hjernen og ryggsøylen. Bakterier som i utgangspunktet er apatogene kan forårsake alvorlige infeksjoner hvis de kommer i kontakt med disse områdene. Et høyt bakterietall i luften er dermed ikke å foretrekke. Luftprøvetaker ble holdt ca 40 cm fra ventilasjon ved prøvetaking før operasjon. Avdelingen har hatt problemer med ventilasjonsanlegget. Det er anbefalt 20 luftvekslinger per time på operasjonsstuer. På nevrokirurgisk operasjonsstue er det derimot kun 10 luftvekslinger per time på de to største operasjonsstuene (operasjonsstue 1 og

operasjonsstue 2) og 8 luftvekslinger per time på den minste operasjonsstuen (operasjonsstue 3). Avdelingen ligger i gamle og slitte lokaler, som kan gjøre det vanskelig å holde det rent. Under en operasjon vil det være flere faktorer som påvirker mikrobeantallet i luften. Den viktigste faktoren er bakterieslipp fra personalet og pasientene. Temperatur, fuktighet, plassering av operasjonsutstyr og ventilasjon påvirker også mikrobeantallet under operasjon. Disse faktorene ble ikke undersøkt i dette prosjektet. Resultatene for transport av sterilgods på tralle, se figur 3.5, viser at miljøet i trallene utsettes for lite kontaminering fra omgivelsene (korridoren). Det sterile utstyret som er plassert i de nederste hyllene er mer utsatt for kontaminering fra omgivelsene og dette kan skyldes støv som virvles opp fra bakken. Teppet som dekker trallene dekker ikke alltid hele den nederste hyllen og kan føre til at mikrober fra omgivelsene fester seg på utstyret. Antall kolonier er derimot så lavt også på de nederste hyllene at dette ikke er et problem. Miljøet i korridoren, hvor trallene blir transportert, har et høyt mikrobeantall (se over) som skulle tilsi at det kunne feste seg mikrober på emballasjen til sterilgodset. Teppet og den korte transporttiden ser ut til å forhindre kontaminering fra omgivelsene. Under transporten ble agarskålene noen ganger forflyttet rundt i kurven hvor brikkene lå av, og kan være en feilkilde som gir for høye eller lave resultater. Resultatene for juksepakkene, se figur 3.6, viser at kolonitallet er høyest etter pakking, lavest før utkjøring og ved ankomst for så å stige ved lagring. De innpakkede brikkene ligger på sterillageret til de skal brukes under operasjon. Brikkene blir hentet av sykepleiere før operasjon til operasjonsstuen, hvor emballasjen blir tatt av og lagt på bordet under brikken. Pasienten er da ofte i rommet. Mikrobene som har festet seg til pakken kan da spres i rommet ved utpakking og forårsake kontaminering til omgivelsene. Resultatene er gjennomsnittet av tre juksepakker, for å kunne gi et reproduserbart resultat burde det muligens vært lagd flere juksepakker. Men resultatene viser en klar tendens til at mikrober fester seg til emballasjen ved lagring. Identifiseringen av bakterier viste at på de forskjellige målestedene var det meste apatogene støv- og hudbakterier. Flertallet av bakteriene var Staphylococcus citreus som er en vanlig hudbakterie. Det ble også funnet små mengder med muggsopp. Dette er mikrober som er ufarlige for friske mennesker, men som kan gi sykdom hvis de kommer til på sterile områder på kroppen, ved operasjoner og lignende, og hos mennesker med svekket immunforsvar. 4.1 Konklusjon Mikrobeantallet i luften på sterilsentralen var som forventet godt innenfor grensen på 100 CFU/m 3. Sterilgodset var sterilt når det forlot sterilsentralen. I korridoren var mikrobeantallet i luften svært høyt, og kunne være en kilde til kontaminering av sterilgodset. Prøver av juksepakker og prøver av miljøet i trallene viste derimot at kontamineringen var svært liten under transport. Mikrobeantallet i luften på nevrokirurgisk operasjonsavdeling var overraskende høyt, og lå godt over 100 CFU/m 3 både i yttergang, sterillager og instrumentlager. På skyllerommet og operasjonsstuene lå mikrobeantallet over anbefalt grense på <10 CFU/m 3, både før og etter operasjon. Mikrobene som ble identifisert var apatogene hud- og støvbakterier, som kan gi sykdom hvis de kommer til på sterile områder på kroppen og hos mennesker med svekket immunforsvar.